KANSERLİ HASTADA KANSERLİ HASTADA AĞRIYA YAKLAŞIMAĞRIYA YAKLAŞIM

Dr. Fuat DEMİRELLİDr. Fuat DEMİRELLİ

Sağlık Slaytları İndir

http://hastaneciyiz.blogspot.com

Kanserli hastalarda ağrı gerçekten Kanserli hastalarda ağrı gerçekten önemli bir sorun mu?önemli bir sorun mu?

•Kanserli hastaların Kanserli hastaların

– % 20-50’sinde ilk başvuruda, % 20-50’sinde ilk başvuruda,

– % 30-40’ında tedavi sırasında, % 30-40’ında tedavi sırasında,

– %75-90’ında terminal dönemde AĞRI %75-90’ında terminal dönemde AĞRI vardırvardır

Hastanın “kanseri kadar” ağrısı Hastanın “kanseri kadar” ağrısı da yeterli ilgiyi görüyor mu?da yeterli ilgiyi görüyor mu?

• ASLINDA HAYIRASLINDA HAYIR– Kanserli olguların %90’ında basit Kanserli olguların %90’ında basit

yöntemlerle ağrı giderilebiliryöntemlerle ağrı giderilebilir– Ancak hastaların çoğunluğu yetersiz Ancak hastaların çoğunluğu yetersiz

tedavi edilmektedirtedavi edilmektedir

Ağrı ve eşlik edebilecek diğer Ağrı ve eşlik edebilecek diğer

semptomların kontrol edilememesi veya semptomların kontrol edilememesi veya

ÖNEMSENMEMESİÖNEMSENMEMESİ

•Hastaların gHastaların günlük aktivitesiünlük aktivitesini bozmaktani bozmakta

•DDuygusal yaşamı, uygusal yaşamı, mmotivasyonu, aile ve otivasyonu, aile ve

yakınları ile etkileşimiyakınları ile etkileşiminini olumsuz olumsuz

etkilemektedir.etkilemektedir.

Yetersiz ağrı tedavisi hastaların Yetersiz ağrı tedavisi hastaların yaşam kalitesini olumsuz yaşam kalitesini olumsuz etkilemektediretkilemektedir

Hasta ve yakınları için AĞRIHasta ve yakınları için AĞRI::

– ÖLÜMÜNÖLÜMÜN kendisinden bile daha kendisinden bile daha

büyük bir korku kaynağıdır.büyük bir korku kaynağıdır.

Kanser Ağrısı -Ölüm Kanser Ağrısı -Ölüm KorkusuKorkusu

KorkuKorku

AnksiAnksiyyeteete

IIzdırazdırappÇaresizlikÇaresizlik

İrritabiliteİrritabilite

BaşkalarınaBaşkalarınabağımlı olmabağımlı olma

Kişisel özgürlüklerinKişisel özgürlüklerinkaybı kaybı DepresyonDepresyon

UmutsuzlukUmutsuzluk

ÖfkeÖfke

ÖLÜMÖLÜM

Ağrı tedavisindeki eksikliklerAğrı tedavisindeki eksiklikler

• Hastayla ilgili sorunlarHastayla ilgili sorunlar

• Doktorla ilişkili problemlerDoktorla ilişkili problemler

• Sistem sorunlarıSistem sorunları

• Tedavi olanaklarının bilinmemesiTedavi olanaklarının bilinmemesi

• Kanserde ağrı olmasının doğal Kanserde ağrı olmasının doğal sayılmasısayılması

Hastayla ilişkili ağrı tedavisinde Hastayla ilişkili ağrı tedavisinde yetersizlikleryetersizlikler

Doktorla ilişkili sorunlarDoktorla ilişkili sorunlar

• BBilgiilgi eksikliği eksikliği

• Dozların az verilmesiDozların az verilmesi

• Tolerans ve bağımlılık korkusuTolerans ve bağımlılık korkusu

• İlacın tam anlaşılamamasıİlacın tam anlaşılamaması

Opioid Tedavisi İle İlgili Sorunlar Ve Opioid Tedavisi İle İlgili Sorunlar Ve Yanlış AlgılamalarYanlış Algılamalar

OPIOFOBİYetersiz tedavi

Bağımlı olma korkusuDoktor reçete etmez

Eczacılar hastayı uyarırAile bireyleri hastayı uyarır

Hekim OpiofobisiHekim Opiofobisi

• Morfin ölmek üzere olan Morfin ölmek üzere olan

hastalara verilirhastalara verilir

• Ölümü çabuklaştırırÖlümü çabuklaştırır

• EtkisizdirEtkisizdir

• Solunum depresyonuna yol Solunum depresyonuna yol

açaraçar

• İstenmeyen yan etkileri çokturİstenmeyen yan etkileri çoktur

• Tolerans, fiziksel bağımlılık, Tolerans, fiziksel bağımlılık,

psikolojik bağımlılık yaparpsikolojik bağımlılık yapar

Sistem ile ilişkili problemlerSistem ile ilişkili problemler

• İlaçların ulaşılabilirliğiİlaçların ulaşılabilirliği

• İlaç yönetmelikleriİlaç yönetmelikleri

• Araştırma desteğiAraştırma desteği

• Kanuni düzenlemelerdeki eksikliklerKanuni düzenlemelerdeki eksiklikler

a

AĞRI ÖZELLİKLERİAĞRI ÖZELLİKLERİ

YaygınViseral

Somatik

Altta yatan hastalık

Akut

Kronik

Lokal

Sempatik

• Tümöre bağlı nedenler Tümöre bağlı nedenler 70%70%

• Tedaviye bağlı nedenler Tedaviye bağlı nedenler 20%20%

• Diğer Diğer 10%10%

Kanserde Ağrı NedenleriKanserde Ağrı Nedenleri

Kanserde ağrı sendromlarıKanserde ağrı sendromları

• Kemik ağrısıKemik ağrısı

• Başağrısı ve fasiyal ağrı sendromlarıBaşağrısı ve fasiyal ağrı sendromları

• Sinir sistemi lezyonlarına bağlı ağrı Sinir sistemi lezyonlarına bağlı ağrı sendromlarısendromları

• Viseral ağrı sendromlarıViseral ağrı sendromları

• Pelvik ve perineal ağrıPelvik ve perineal ağrı

Kemik ağrısıKemik ağrısı

• Kafa tabanı ağrı sendromlarıKafa tabanı ağrı sendromları

• Vertebral sendromlarVertebral sendromlar– Epidural spinal kord kompresyon riski!!!!Epidural spinal kord kompresyon riski!!!!

• Difüz kemik ağrısıDifüz kemik ağrısı– Multipl metastazMultipl metastaz– Kemik iliği infiltrasyonuKemik iliği infiltrasyonu

• Fokal kemik ağrısıFokal kemik ağrısı– Uzun kemiklerUzun kemikler– KotlarKotlar– Pelvis kemikleriPelvis kemikleri

Kanserli hastada yeni ortaya Kanserli hastada yeni ortaya çıkan baş ağrısıçıkan baş ağrısı

• Beyin metastazıBeyin metastazı• Kranyum metastazıKranyum metastazı• Leptomeningeal metastazLeptomeningeal metastaz• Vasküler lezyonlarVasküler lezyonlar

– Serebral hemorajiSerebral hemoraji– Serebral infarktSerebral infarkt– Subdural hematomSubdural hematom– Tümöre bağlı subdural efüzyonTümöre bağlı subdural efüzyon

Kanserli olgularda yüz ağrısıKanserli olgularda yüz ağrısı

• Fasiyal nevraljiFasiyal nevralji– Baş-boyun tümörleriBaş-boyun tümörleri– Kafa tabanı metastazlarıKafa tabanı metastazları– Leptomeningeal tutulumLeptomeningeal tutulum

• Baş-boyun tm’lerinde görülen mukoza-cilt Baş-boyun tm’lerinde görülen mukoza-cilt infiltrasyonlarıinfiltrasyonları

• Maksilla ve mandibulaya ait kemik Maksilla ve mandibulaya ait kemik lezyonlarılezyonları

• Sinüs infeksiyonlarıSinüs infeksiyonları• Akciğer tümörlerinde yüzde görülen Akciğer tümörlerinde yüzde görülen

yansıyan ağrıyansıyan ağrı

Viseral-retroperitoneal ağrı Viseral-retroperitoneal ağrı sendromlarısendromlarıSendrom Ağrı özelliği• Ösefageal-mediastinal ağrı Retrosternal-epigastrik

• Diyafragma infiltrasyonu Omuz ağrısı

• Pankreas-üst abdomen tm

epigastrik ağrı Sırta yayılan

• Adrenal mtz/retroperitoneal LAP Öne boşluklara vuran ağrı, bel ağrısı

• KC kapsül gerilme ağrısı sağ üst kadran, sağ omuz-boyun ağrısı

• Difüz abdominal ağrı Kramp tarzında

• Splenomegaliye bağlı sol üst kadran ağrısı

• Mesane irritasyonuna bağlı suprapubik ağrı Spazm ve tenezm

• Perineal ağrı

Tedaviye veya girişimlere bağlı Tedaviye veya girişimlere bağlı akut ve subakut ağrı akut ve subakut ağrı sendromları Isendromları I• Interkostal plevral kateter tatbikiInterkostal plevral kateter tatbiki• Kimyasal plöredesisKimyasal plöredesis• Biliyer stentBiliyer stent• Perkütan nefrostomiPerkütan nefrostomi• Ösofagusa stent tatbiki ve dilatasyonÖsofagusa stent tatbiki ve dilatasyon• Özel kemoterapi uygulamalarıÖzel kemoterapi uygulamaları

– KemoembolizasyonKemoembolizasyon– İntraperitoneal kemoterapiİntraperitoneal kemoterapi– İntratekal metotreksatİntratekal metotreksat

Tedaviye veya girişimlere bağlı Tedaviye veya girişimlere bağlı akut ve subakut ağrı akut ve subakut ağrı sendromları IIsendromları II• Sistemik kemoterapiSistemik kemoterapi

– MukozitMukozit– Nörotoksik ajanlara bağlı çene, bacak ve karın Nörotoksik ajanlara bağlı çene, bacak ve karın

ağrısıağrısı– G-CSF’e bağlı yaygın kemik ağrısıG-CSF’e bağlı yaygın kemik ağrısı

• Hormonal tedaviHormonal tedavi– Prostat kanserinde LHRH’a bağlı alevlenmeProstat kanserinde LHRH’a bağlı alevlenme

• RadyoterapiRadyoterapi– Oral mukozit, özofajit, rektit, sistitOral mukozit, özofajit, rektit, sistit– Brakyal pleksopatiBrakyal pleksopati

Kanser tedavisiyle ilişkili kronik Kanser tedavisiyle ilişkili kronik ağrı sendromları Iağrı sendromları I

• Postoperatif insizyon ağrılarıPostoperatif insizyon ağrıları

• Postoperatif nöropatik sendromPostoperatif nöropatik sendrom– Post-mastektomiPost-mastektomi– Post-torakotomiPost-torakotomi– Rektal amputasyon sonrasıRektal amputasyon sonrası– Ekstremite amputasyonu sonrasıEkstremite amputasyonu sonrası

Kanser tedavisiyle ilişkili kronik Kanser tedavisiyle ilişkili kronik ağrı sendromları Iağrı sendromları I

• Radyoterapi sonrası görülen kronik sendromlarRadyoterapi sonrası görülen kronik sendromlar– Enterit, sistitEnterit, sistit– Dermatit ve kas fibrozuDermatit ve kas fibrozu– OsteoradyonekrozOsteoradyonekroz– Brakyal ve lumbosakral pleksusun radyasyon fibrozuBrakyal ve lumbosakral pleksusun radyasyon fibrozu– Radyasyon miyelopatisiRadyasyon miyelopatisi

• Kemoterapi sonrası kronik sendromlarKemoterapi sonrası kronik sendromlar– Aseptik kemik nekrozuAseptik kemik nekrozu– Difüz polinöropatiDifüz polinöropati

Sinir sistemi infiltrasyonuna Sinir sistemi infiltrasyonuna bağlı ağrıbağlı ağrı• Mononöropati

– Interkostal (göğüs duvarı infiltrasyonu)– Femoral– Obturator– N. ischiaticus

• Radikülopati• Ağrılı polinöropati• Pleksopati

– Brakyal– Lumbosakral– Servikal

• Kranyal sinir tutulumu• Epidural spinal kord kompresyonu• Tümörle ilişkili baş ağrısı

– Kafa tabanı dışındaki kranyum kemiğindeki lezyonlar– Intrakranyal tümöre bağlı baş ağrısı

Kansere Bağlı Özel Send. Kansere Bağlı Özel Send. ( < % 10 )( < % 10 )

• Paraneoplastik sendromlarParaneoplastik sendromlar

• Yatak yaraları, kabızlık, rektal Yatak yaraları, kabızlık, rektal spazm, spazm,

mesane spazmımesane spazmı

• Postherpetik nevraljiPostherpetik nevralji

Kronik kanser ağrısı sadece Kronik kanser ağrısı sadece onkoloji uzmanının sorunu mu?onkoloji uzmanının sorunu mu?

Aile hekimi

İç hastalıkları

ortopedist

jinekolog

pratisyen

Nöroşirürji uzm.

psikiyatrist

Anestezi uzm.ONKOLOG

• Nöropatik AğrıNöropatik Ağrı

• ““Arada” ağrı (breakthrough pain)Arada” ağrı (breakthrough pain)

• Psikososyal stressPsikososyal stress

• Hızlı tolerans gelişimiHızlı tolerans gelişimi

• Alkol/ilaç bağımlılık hikayesiAlkol/ilaç bağımlılık hikayesi

Ağrı Tedavisinde Kötü Ağrı Tedavisinde Kötü Prognostik FaktörlerPrognostik Faktörler

KANSERLİ OLGULARIN VE AYNI KANSERLİ OLGULARIN VE AYNI ZAMANDA BU İŞLE UĞRAŞAN ZAMANDA BU İŞLE UĞRAŞAN

HEKİMLERİN AĞRIYA BAKIŞ AÇISIHEKİMLERİN AĞRIYA BAKIŞ AÇISI

KLİNİĞİMİZDE HALEN DEVAM KLİNİĞİMİZDE HALEN DEVAM EDEN ÇALIŞMANIN ÖN EDEN ÇALIŞMANIN ÖN

SONUÇLARISONUÇLARI

ÇALIŞMANIN DİZAYNIÇALIŞMANIN DİZAYNI

• Polikliniğe başvuran kanserli tüm olgulara Polikliniğe başvuran kanserli tüm olgulara 24 sorudan oluşan anket formları verildi24 sorudan oluşan anket formları verildi

• Anket formlarının hastalar tarafından Anket formlarının hastalar tarafından doldurulmasına özen gösterildidoldurulmasına özen gösterildi

• AMAÇ:AMAÇ:– Ağrının ve farklı ağrı tedavilerinin kanser Ağrının ve farklı ağrı tedavilerinin kanser

hastaları tarafından ne şekilde algılandığıhastaları tarafından ne şekilde algılandığı– ““Hastaların bakış açısı” ile kanserli hastayla Hastaların bakış açısı” ile kanserli hastayla

uğraşan doktorların ağrıya verdiği önemin uğraşan doktorların ağrıya verdiği önemin saptanmasısaptanması

ağrısı olanlar61% (n=216)

ağrısı olmayanlar39% (n=139)

Ön sonuçlar: n=368Ön sonuçlar: n=368Kanser tanısıyla izlenen hastalarda ağrı Kanser tanısıyla izlenen hastalarda ağrı oranıoranı

KANSERLİ OLGULARIN EĞİTİM KANSERLİ OLGULARIN EĞİTİM DURUMUDURUMU

üniversite mezunu

15%

lise mezunu23%

ortaokul mezunu9%

ilkokul mezunu38%

okur-yazar3%

Okuma-yazma bilmeyen

12%

analjezik kullanan

63%

analjezik kullanmay

an37%

Ağrısı olan olguların Ağrısı olan olguların analjezik kullanım oranlarıanaljezik kullanım oranları

Analjezik Analjezik Kullanan %63Kullanan %63

Analjezik Analjezik KullanmayanKullanmayan

%37%37

diğer nedenler23%

bürokratik nedenler

1%

ekonomik nedenler

5%

Hekimin tavsiye etmesi fakat hastanın

reddi6%

Hastanın ağrısını

söylememesi15%

Hekimin gerek

görmemesi50%

Analjezik kullanmayanların Analjezik kullanmayanların başlamama nedenleribaşlamama nedenleri

Kanser hastalarını izleyen Kanser hastalarını izleyen hekimlerin ağrıya verdikleri hekimlerin ağrıya verdikleri önem eşit düzeyde mi?önem eşit düzeyde mi?

35,2

20,4 18,2

6,7

50

11,5

19,2

1,9

0

10

20

30

40

50

60

Medikal Onkologlar G. Cerrahlar İç Hastalıklarıuzman/asistanlar

Radyasyononkologları

%

Ağrısı olan hastaları değerlendiren hekimlerin tüm hekimler içindeki oranı

Ağrısı olan hastalara ağrı kesici tedavi başlayan hekimlerin tüm hekimler içindeki oranı

Bilgilendirmeyenler

53%

Bilgi verenler

47%

Doktorlar analjezik kullanımı esnasında Doktorlar analjezik kullanımı esnasında hastayı yeterli düzeyde bilgilendiriyor hastayı yeterli düzeyde bilgilendiriyor mu?mu?

Durogesic4%Morfin

5%

Contramal11%

NSAID46%

Parasetamol + kodein

11%

Parasetamol23%

Kanserli hastaların ağrı Kanserli hastaların ağrı tedavisinde ilk kullanılan tedavisinde ilk kullanılan analjezikanaljezik

Kanserli olgular analjezikleri Kanserli olgular analjezikleri düzenli olarak kullanıyor mu?düzenli olarak kullanıyor mu?

DüzenliaralıklarlakullanımLüzumuhalindekullanım

Kanserli hastalara analjezik Kanserli hastalara analjezik öneren doktorların önerileri öneren doktorların önerileri hangi doğrultuda?hangi doğrultuda?

Düzenli aralıklarla kullan

55%

Ağrın olduğu zaman kullan

45%

Evet duyuyorum

23%

Hayır duymuyorum

77%

1

2

Narkotik analjezik kullanımında Narkotik analjezik kullanımında tedirginlik duyan hasta oranıtedirginlik duyan hasta oranı

Diğer12%

Teminindeki sorunlar

12%

Zamanla etkisinin

azalmasından korkma

19%

Bağımlılık korkusu

19%

Yan etkiler38%

Narkotik analjezik Narkotik analjezik kullanımındaki tereddüt kullanımındaki tereddüt nedenlerinedenleri

Hekiminiz ağrınıza yeterince önem veriyor mu ?

HAYIR14%

EVET86%

AĞRIYI GİDERMEK AĞRIYI GİDERMEK

İLAHİ BİR İLAHİ BİR

SANATTIRSANATTIR

HİPPOCRATESHİPPOCRATES

VE HIPPOCRATES SONRASIVE HIPPOCRATES SONRASI

21. YÜZYILDA 21. YÜZYILDA

Dr DECLAN WALSHDr DECLAN WALSH

Sağlık Slaytları İndir

http://hastaneciyiz.blogspot.com