ATEŞLİ ÇOCUKLARA YAKLAŞIM

Prof Dr.Yücel Taştan Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD

Vücut ısısı yüksek ‘Merkezi ısı ayarı’nın yükseğe

ayarlanması ile birlikte olan vücut ısısındaki artışa ‘ateş’ denir.

‘Merkezi ısı ayarı’nda değişme olmaksızın vücut ısısı artışına hipertermi denir.

41 41 41

40 Set point

40 Vücut ısısı

40 Vücut ısısı

39 39 39

38 38 38

37 37 37

Set point

36 Vücut ısısı

Set point

36

35 35 35

Normal Ateş Hipertermi

Vücut ısısı 38°C (rektal)

Çocuklar ne zaman ateşli olarak kabul edilir ?

İnfeksiyon mu ? Viral mi ? Bakteriyel mi ?

Ağır bir enfeksiyon mu ? Basit bir enfeksiyon mu ?

Akut ateşli durumlarda

Çocuklarda akut ateşe neden olan infeksiyonlar

VİRAL HASTALIKLAR

Sepsis

İYE

Menenjit

Pnömoni

Gizli bakteriyemi

Ateşli çocuklara yaklaşım

Öykü-ayrıntılı•Mevsim•Tatil•CBE riski yüksek olanlar

•Yaş

•Ateş ve döküntü

•Ateş-yalancı ateş ?•Ateşin düzeyi•Ateşin süresi•Ateşin tipi•Tekrarlayan ateş

• Klinik Bulgular• Laboratuvar bulguları

Ateş;

Düzeyi; 39-39.4 C %1-2 CBE

>40.5 C %5-26 CBE

SüresiAkut ateş; ateşin odağı belli ateşin odağı belli değilNedeni bilinmeyen ateş;

Tekrarlayan ateş

Ateşin tipi

Ateşli çocuklarda YAŞ’ın önemi

SınıflamaA-YenidoğanB-1-3 ayC-3 ay-3 yaşD-3 yaşın üstüNeden; İmmün olgunlaşma ? Etiyolojik etkenlerin değişimi

Doğum çevresi Aile çevresi Sosyal çevre

Aşı

Ateşin süresi

A-Akut ateş:Beş (5-10gün) günden kısaAteş odağı belli olanAteş odağı belli olmayan

B-Nedeni belli olmayan ateş : 15 günden fazla süren günde en az bir kez ateşi (38.5°C) olup etiyolojisi belli olmayan C-Periyodik ateş

Uzamış ateş

1-İnfeksiyonlarA-Merkez Sinir Sistemi

Bakteriyel menenjitAnsefalit

B-Üst Solunum Yolları Akut epiglottitRetrofarinjial abseDifteri (az) Krup Sendromu

C-Alt Solunum YollarıAğır pnömoniTüberküloz,

D-Kardiyak Miyokardit Bakteriyel endokardit Süpüratif perikarditE-Gastroentestinal

AGE,Apandisit,Peritonit F-Kas-iskelet sistemi

Nekro. miyozit/fasitis G-Üriner enfeksiyon

H-Sistemik infeksiyon Meningokoksemi, Sepsis Toksik şok sendromu

AKUT ATEŞ;Yaşamı tehdit edebilecek hastalıklar

2.Kollajen-Vasküler hastalıklar ARA,

Kawasaki, Stevens-Johnson send.

3.Diğer nedenlerTirotoksikoz,Sıcak çarpmasıZehirlenmeler

(atropin,aspirin,amfetamin,kokain )Malin hastalıklar

Yaşamı tehdit edebilecek...

Nedeni bilinmeyen ateş nedenleri (NBA)

1-Atipik gidişli infeksiyonlar İYE,ÜSYE,CMV,EBV,ARAPnömoni, Menenjit,

2-İnfeksiyonlarOsteomiyelit,Septik artrit Piyelonefrit,Endokardit,TBC, Brusella,Sıtma,SalmonellaSpiroket, Riketsiya

Gizli abse,

3-Kollajen hastalıklar

JRA,SLE4-Maliniteler

Lösemi,Lenfoma,Nöroblastom

5-DiğerCrohn, İlaç ateşi,Serum hast, Sarkoidoz, Ektodermal displazi

Yalancı ateşMortalite %6.1-9

NBA-Feigin

(1930-2004)2475 hasta, 965’i 21 yaşından küçük1-İnfeksiyöz hastalık %472-Kollajen-Vasküler %203-Malinite %8.54-Diğer(histiositoz,ektodermal displazi,familial disotonomia)

%3.75-Tanı yok %20

Periyodik ateş

Ateş, ataklar halinde tekrarlayan bir hastalığın temel belirtisidir

Atak sırasında görülen diğer belirtiler, beklenen benzer belirtilerdir

Atakların süresi günler veya haftalar sürebilir

Ataklar arasında tam iyileşme olur Ataklar ‘kurulmuş saat’ gibi aynı

sürede veya ‘düzensiz’ aralıklarla tekrarlar

Çocuklarda Periyodik Ateş (Cassidy;Pediatric Rheumatology,2005)

İnfeksiyözHastalıklar

RomatizmalHastalıklar

SiklikHemopoez

Herediter Oto-inflamatuvar Hastalıklar

İdiyopatik

Brusella JIA(sistemik) Herediter FMF PFAPA

Relapsing Fever

Behçet Kazanılmış (nötropeni)

Kriyopirinopati

Rat-bike SLE FCAS

Sıtma Crohn Hast. MWS

Tekrarlayan polikondrit

NOMİD/CİNCA

TRAPS

HIDS

Otoinflamatuvar hastalıklar filogenetik olarak daha eski olan doğal immunitenin doğuştan olan bozuklukları nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

İnflamatuvar yanıtı düzenleyen proteinleri kodlayan genlerdeki mutasyonlar farklı monojenik otoinflamatuvar hastalıklara neden olmaktadır

Temel klinik belirtiler, inflamasyonun ana sitokini olan IL-1β’nın genellikle aşırı salınımından kaynaklanır

Ataklar arasında hiçbir belirti yoktur

Oto-inflamatuvar hastalıklar

Ne zaman oto-inflamatuvar hastalık düşünülmeli ?

Düzenli veya düzensiz aralıklarla tekrarlayan ateş atakları (6 aydan fazla )

Bir neden olmadan atağın aniden başlaması ve kendiliğinden sonlanması

Ataklara eşlik eden belirtilerin benzer olması Solunum sistemine ait belirtilerin olmaması Ataklarda anemi, lökositoz, nötrofili, trombositoz ve

akut faz yanıtlarının artması Ataklar arasında tam iyilik hali Otoantikor ve antijen spesifik T hücrelerinin

olmaması İnfeksiyon, allerji ve immun yetersizliğin olmaması

Ateşli çocuklarda fizik muayene...

FM: Ayrıntılı-Sistematik

Amaç: 1-Genel durumu değerlendirmek

Ağlamanın kalitesi Çocuğun aileye davranışı Bilinç durumu Deri rengi Hidrasyon durumu Çevreye ilgisi

2-Ateş odağını saptamak

Genel Durumun Değerlendirilmesi ?

Subjektif: GD iyi GD orta (hasta görünümlü)GD kötü (toksik),

Objektif : Doku perfüzyonu KDZ 2snTA

Bilinç durumu: Letarjik, uykuya eğilim Huzursuzluk-irritabilite

Hipotoni, hipertoni Bilinç değişikliği

Koma

Ateşi var ve genel durumu iyi

Gülen-oynayan, kuvvetli ağlayan ama teskin edilebilen

Beslenmesi iyi,

Dehidratasyonu yoktur

Derisi pembe-sıcaktır

Solunum sıkıntısı yoktur

Ateşi var GD orta

Kısa süreli gülerler,huzursuzdurlar , beslenmesi iyi değildir, günlük aktiviteleri azdır.

Hafif-orta dehidratasyon vardır Fakat periferik dolaşımları iyidir

Ateşi var GD kötü;Ağır Hasta-TOKSİK

Huzursuz, çevreye ilgisi az, sürekli ağlayanlar

Peteşi-purpurası olanlar Ağır dehidratasyonlular Periferik dolaşımı bozuk,etrafı soğuk

olanlar Deri rengi soluk ve beneklenmeleri

olanlar Solunumu artmış(>60/dak), siyanoz veya

apnesi olanlar

Hastanın GD göre CBE riski

İyi görünümlü olanlarda <%3Hasta görünenlerde <%26Tosik olanlar <%92

Genel değerlendirme Yaşamsal belirtiler:

KTA –BradikardiRelatif bradikardiBradikardi

-TaşikardiRelatif taşikardi

Solunum sayısıTA NabızKDZ

• Bilinç durumu• Turgor• Terleme ????

CBE sepsis riski yüksek olan çocuklar

Tüm ateşli yenidoğanlar GD iyi olmayan (toksik olanlar) İmmün yetersizliği olanlar İmmünsupressif tedavi altındakiler Hemorajik döküntü Orak hücreli anemili, splenektomili Hiperpireksi (41.0 ºC ) Malnütrisyonu olanlar Aşılanması tam olmayanlar Yakın zamanda antibiyotik alanlar Dehidratasyonu olanlar Ülke içi-ülke dışı tatilden dönenler

Ateş odağının araştırılması

Ayrıntılı FİZİK muayene Meninjiyal iritasyon bulguları ?

Solunum sistemi, Kardiyovasküler sistem Döküntü:

Viral hastalıklarPeteşiyal döküntüVaskülit

Konjuktivit ?? Lenfadenopati, Kulak muayenesi, Batın Kas ve iskelet sistemi,

Muayeneyi tekrarla…

Lab. araştırmasıBakteriyel?, Viral ?

Hemogram BK (5-10bin/mm3) Mutlak nötrofil sayısı

( >10bin) Band/Nötrofil oranı

(>0.2 ) Toksik granülasyon Trombosit sayısı Malinite İdrar ve dışkı inceleme

Akut Faz Yanıtları

C-reaktif protein

Sedimantasyon;100mm/h Kollagen doku-vaskülit

Prokalsitonin

Sitokinler

Mikrobiyolojik Tanı Diğer testler

Antijen testi (sensitivite düşük)

GELECEKTE Polimeraz zincir

reaksiyonu (PCR) ile DNA tayini

Altın standart

Normalde steril olması gereken yerlerde bakteri üretilmesi

Ateşli çocuklarda tedavi yaklaşımı

A- Semptomatik tedavi;

AMAÇ: ÇOCUĞU RAHATLATMAK

B-Belirlenen ateş nedeninin tedavisi;

AMAÇ: ETiYOLOJİYE YÖNELİK TEDAVİ

A- Ateşin semptomatik tedavisiTemel ilke çocuğun rahatılması

Hafif ateş (<39ºC,kulaktan)Giysiler çıkarılır veya ince giydirilir,Fazladan sıvı verilir, Ilık su uygulaması,

Soğuk uygulama ?

Yüksek ateş ( >39ºC,kulaktan )Antipiretikler

Parasetamol (10-15mg/kg,oral,4-6 saat)AspirinIbuprofen (5-10mg/kg,6-8 saat)Ardışık tedavi tartışmalı( Parasetamol+İbufen)Nonsteroidal anti-enflamatuvarDantrolen (malin hipertermi, kas kasılmasını önler)

Kortikosteroidler

Semptomatik ateş tedavisi

Ateşin 41ºC’den yüksek olması genellikle infeksiyon dışı nedenlerden kaynaklanır.

Sağlıklı çocuklarda 39ºC’nin altında ateş düşürücü gerekmez

Ateş düşürücüler öncelikli olarak kronik kardiyopulmoner, metabolik, nörolojik hastalığı olanlar ve ateşli konvülziyon öyküsü olanlarda kullanılmalıdır.

Semptomatik ateş tedavisine yanıt alınması ciddi bakteriyel infeksiyonlarla viral infeksiyonların ayırıcı tanısında faydalı değildir.

B-Akut ateşli çocuklarda nedene yönelik tedavi

GENEL İLKE GD iyi olmayan (toksik) tüm çocuklar

sepsis gibi, Ateş odağı saptanmış ise ona yönelik

tedavi Ateş odağı saptanamamış ise;

Yaşa göre tedavi yaklaşımı değişir.

Bulaşma: Anne/doğum kanalı,doğum çevresi

Etkenler : Bakteriyel Grup B streptokok (GBS), (prematüre) Gram (-) enterik mikroorganizmalar, L. monocytogenes, Viral Enterovirüs Herpes simplex

Ateşli YD’larda enfeksiyonlar

Ateşli YD’lara (0-28) yaklaşım

Ateşli bütün yenidoğanlar Hastaneye yatırılmalı, SEPSİS araştırılmalı (%13 bakteriyel sepsis)

Kültür sonuçlanıncaya kadar

Ampirik antibiyotik tedavisi (IV);0-15 günlük : Ampisina+Gentamisin Büyüklerde : Ampisina+3.kuşak sefalosporin

Yaş; Yenidoğanlar (0-28)

Ateşli YD’ların %12-18’i CBE’dir%39 menenjit,%10 menenjit dışı fokal,%7 sepsis

CBE riski düşük yenidoğanlar Rochester kriteri Boston kriteri Philadelphia kriteri

Sepsis araştırması BK sayısı ? Hemokültür İdrar tahlili ve kültürü BOS incelemesi Akciğer grafisi( solunum sistemi bulguları var ise) Dışkı (ishali var ise)

Viral infeksiyon düşünülmesi yukarıdaki araştırmanın yapılmasını önlemez

Yaşı 28-90 gün olanlara yaklaşım

Ateş odağı belirlenenler Ateş odağı belirlenememiş

olanlar GD kötü olanlar GD iyi olanlar

Yaşı 28-90 gün olan çocuklar :

Bulaşma: Aile ve sosyal çevreden Bakteriyel :

S. Pneumoniae, H. İnfluenzae, GBS

Viral: Enterovirüs, Herpes simplex

Aşılanma

Yaşı 28-90 gün olan çocuklar

Bu yaştaki çocukların hepsine sepsis araştırması yapılmalı ve hastaneye yatırılmalı mıdır ???

Yaşı 28-90 gün olanlarda akut ateşe yaklaşım

GD kötü GD iyi

•Hastaneye yatır

•SEPSİS araştır

•Tedavi başla.

CBE riski ?

Risk yüksek: Hastaneye yatır Sepsis araştır Tedavi başla

Risk düşük ise Ayaktan izle

( CBE riski %1)

28-90 günlüklerde düşük CBE riski GD iyi, ateş odağı yok

Rochester; CBE %160 günden küçüklerde

Klinik Daha önce sağlıklı GD iyi ve ateş odağı

yok

Laboratuvar ; BK : 5-15.000/mm3, Bant sayısı <1.500/mm3 İdrar Gram boyama (-) İdrarda BK<5/alan Dışkıda BK<5 /alan

BOS incelemesi önerenler;Boston; 1-3ay,ateş>38C, BK>20.000) CBE riski %5.4Philadelphia; 29-56 gün,ateş>38.2, CBE riski %8-10

3-36 aylık olan akut ateşli çocuklar

Ateş nedeni saptananlar Ateş odağı saptanamayan GD kötü olanlar Ateş odağı saptanamayıp

GD iyi olan ve ateşi ≤39.0ºC’ GD iyi ve ateşi ≥39.0ºC’

Akut ateşli 3-36 aylık çocuklarda Ateş odağı belirlenememiş ise

GD iyi değil-Toksik görünüyor ise Hastaneye YATIR, Sepsis ARAŞTIR Kültürler sonuçlanıncaya kadar İntavenöz ANTİBİYOTİK

Yaş 3-36 ay; Ateş odağı belirlenememiş

GD iyi ve Ateşi <39.0°C ise Araştırma ve tedaviye gerek

yok, Antipiretik verilebilir

Aileyi uyar: -Ateşli ise 48 saat sonra KONTROL

-Kötüleşme olursa DEĞERLENDİR

İdrar tahlili (%2-4)

Yaşı 3-36 ay; (hib ve pnömokok aşı öncesi )Ateş odağı belirlenememiş ise

GD iyi ve Ateşi 39.0°C ise Gizli bakteriyemi:( %5 ) S. pneumonia (%85), H.influenzae (%10) N. menengitis (% 3)

Gizli bakteriyemisi olanların ancak %6-10’unda Menenjit gelişiyor

AŞILAR…

3-36 aylık akut ateşli çocuklar *Öncesinde sağlıklı *

GD iyi,

Odak yok,ATEŞ>39c

Gizli İYE1-Tüm<6 ay2-Kız<24 ay ve riskli

•Ateş>2 gün•Yaş<12 ay•Beyaz ırk•Ateş odağı yok

3-Sünnetsiz<12 ay4-Ateş 38.3-38.9, 2 risk faktör

GizliBakteriyemi

Gizli pnömoni•Solunum sorunu?•Akciğer grafisi

•Ateş>39•Bk>20.000mm3

Isimine P Emerg Med Clin N Am-2007

Gizli bakteriyemi riski (3-36 ay)

Yüksek risk <2 Pnömokok aşısı Ateş>40C Meningokoklu ile temas Peteşi Uzun süreli AGE İdrar testinde (+)<18 ay

Düşük risk >2 Pnömokok

aşısı yapılmış Risk kriteri yok

ARAŞTIRMA YOK

1-Yaklaşım;Hemokültür2-Yaklaşım;Hemokültür,Kan sayımı

GD iyi,Öncesinde sağlıklı

Odak yok,ATEŞ>39c

Gizli İYE1-Tüm<6 ay2-Kız<24 ay ve riskli

•Ateş>2 gün•Yaş<12 ay•Beyaz ırk•Ateş odağı yok

3-Sünnetsiz<12 ay4-Ateş 38.3-38.9, 2 risk faktör

GizliBakteriyemi

Gizli pnömoni•Sol sorunu?•Akciğer grafisi

•Ateş>39•Bk>20.000mm3

Üç yaşından büyük olan akut ateşli çocuklara yaklaşım

Genellikle ateş odağı belirlenebilir En sık lokalize enfeksiyonlar görülür, Kollajen-vasküler hastalıklar bu yaşlarda

sık görülür, Meningokoksemiye dikkat !

Nedeni belli olmayan ateşli çocuklara yaklaşım

Ayrıntılı öykü Ayrıntılı fizik muayene

Gelişimi değerlendir Dikkatli muayene Terleme Oftalmolojik muayene

Bulber konjuktivit Palpebral konjuktivit Pupiller konstriksiyon yokluğu ( hipotalamik

disfonksiyon) Göz yaşı ve korneal refleks olmayışı (Familial disotonomi

Ağızda ülser, ekzantem, eklemde anormallik, lenf bezi Ateşle birlikte ortaya çıkan herpetik lezyon ? Kemik ve kas ağrıları Rektal muayene

NBA’te ileri tetkik

Kan sayımı,periferik yayma incelemesi Sed, CRP Kan biyokimyası (ürik asit özellikle) İmmunglobulinler PPD Akciğer grafisi, diğer tetkikler şüphe üzerine BOS’un biyokimyasal incelemesi,

BOS Kültürü ,PCR incelemesi Viral araştırma (PCR,Serolojik) Hemokültür Kemik iliği incelemesi ve kültürü İdrar tahlili ve kültürü Serolojik testler Biyopsi

NBA’e yaklaşım

Hasta hastaneye yatırılır Hastanın durumuna göre uzun

süre aldığı antibiyotikler kesilir Antibiyotikler ateş düşürücü değildir Antibiyotik ateşi ? (72 saat)

Tetkikler alınır Sonra gerekiyorsa ateş tedavisi

başlanır Araştırma sonuçlarına göre tedavi

ÖZET

Dikkatli ve ayrıntılı muayene Yakın İzlem