Yrd. Doç. Dr. Şule AKINBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

1

2

İMMÜNOİMMÜNONÜTRİSYONNÜTRİSYON

POSTOPERATİF DÖNEM

SEPSİSMODS

TRAVMAARDS

4

Tonsil veAdenoidler

Timus

AppendiksLenf Nodları

LenfatikDamarlarKemikİliği

Lenf Nodları

Dalak

Peyer Plakları

İMMÜNİMMÜNSİSTEM SİSTEM YAPILARIYAPILARI

Tonsil veAdenoidler

Timus

AppendiksLenf Nodları

LenfatikDamarlarKemikİliği

Lenf Nodları

Dalak

Peyer Plakları

İMMÜNİMMÜNSİSTEM SİSTEM YAPILARIYAPILARI

KÖK HÜCRE LENFOİD ÖNCÜLER

MİYELOİD ÖNCÜLER

B lenfosit

T lenfosit

Doğal Öldürücü

Eritroid seri

Granülosit-makrofaj serisi

Megakaryositler

Eozinofilik seri

Bazofilik seri

Eritrositler

Bazofiller

Trombositler

Eozinofiller

Nörofiller ve monositler

7

Toksik uyarı

Adhezyon

TNFIL-1,2,6,8,10,15IFN-Oksijen radikalleriPAFProteazlarProstaglandinlerLökotrienlerBradikinin

Mikrotrombozis

İnterlökin-1

Tümör Nekrozis Faktör

YARA• Enfeksiyon• Travma• Hipoksemi• Hipoperfüzyon

KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ

YARA• Enfeksiyon• Travma• Hipoksemi• Hipotansiyon

PMNL Aktivasyonu

KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ

YARA• Enfeksiyon• Travma• Hipoksemi• Hipotansiyon

PMNL Aktivasyonu

Oksidatif stres

KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİKRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ

Mitokondriyal disfonksiyon

Anahtar besin eksikliği(örn. glutamin, selenyum)

Koagülasyon / Kompleman aktivasyonu

Serbest Oksijen Radikalleri (SOR)oluşumu

Endotel disfonksiyonu

Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerinolgunlaşması

YARA• Enfeksiyon• Travma• Hipoksemi• Hipotansiyon

PMNL Aktivasyonu

Oksidatif stres

Doku = Hasar

ÖLÜMOrgan = Yetersizlik

KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ

Mitokondriyal disfonksiyon

Anahtar besin eksikliği(örn. glutamin, selenyum)

Koagülason / Kompleman aktivasyonu

Serbest Oksijen Radikalleri (SOR)oluşumu

Endotel disfonksiyonu

Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerinolgunlaşması

Hücresel = Biyoenerjik yetersizlik

YARA• Enfeksiyon• Travma• Hipoksemi• Hipotansiyon

PMNL Aktivasyonu

Oksidatif stres

Doku = Hasar

ÖLÜMOrgan = Yetersizlik

KRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİRİTİK HASTALIK FİZYOPATOLOJİSİ

Mitokondriyal disfonksiyon

Anahtar besin eksikliği(örn. glutamin, selenyum)

Koagülason / Kompleman aktivasyonu

Serbest Oksijen Radikalleri (SOR)oluşumu

Endotel disfonksiyonu

Sitokin, NO ve diğer mediayatörlerinolgunlaşması

Hücresel = Biyoenerjik yetersizlik

GIS’in Rolü

İNTESTİNAL EPITEL

SIRS

Bakteri

DDİİSTAL ORGAN STAL ORGAN HASARLANMASIHASARLANMASI

14

15

Mukozal Bariyer Bütünlüğü

İnflamasyon

Hücresel İmmün Foksiyon

Oksidatif Stres BESİN

16Hotchkiss NEJM 2003;348:138

Arginin

Glutamin

n- 3 (Omega – 3) yağ asitleri

Antioksidanlar , Nükleotidler

Sülfür aminoasitleri, öncüleri ve diğer thiol bileşenleri (N asetil sistein – NAS, methionin vb)

17

18

HANGİ HASTADA HANGİ HASTADA HANGİ PREPERAT?HANGİ PREPERAT?

ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enter Nutr 2002; 26: 1-138

Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73

Kreyman KG, Simpson F, the Australian and New Zeland Intensive Care Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a bi-national guideline development conference. Carlton: Australian and New Zealand Intensive Care Society; 2005

Kreyman KG, Berger MM, Deuts NE. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23

19

ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enter Nutr 2002; 26: 1-138

Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73

Kreyman KG, Simpson F, the Australian and New Zeland Intensive Care Society Clinical Trials Group. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a bi-national guideline development conference. Carlton: Australian and New Zealand Intensive Care Society; 2005

Kreyman KG, Berger MM, Deuts NE. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006; 25: 210-23

20

Şiddetle Önerilir:

Araştırmanın onayında hiçbir şüphe yoksa Önerilir:

Kanıt destekleyici ancak güvenlik, kullanılabilirlik ve maliyette minör belirsizlik varsa

Düşünülebilir:

Destekleyici kanıt zayıfsa ve/veya güvenlik, kullanılabilirlik ve maliyette majör belirsizlik varsa

Önerilmez (örn. Yetersiz veri):

Uygunsuz veya çelişkili kanıt varsa

21

22

ARGİNİN’İN METABOLİK ETKİLERİARGİNİN’İN METABOLİK ETKİLERİ

enteral / parenteral kullanım

L-Arginin L-SitrüllinL-Ornitin

Poliamin sentezi • Putresin• Spermidin• Spermine

Hormon salınımı

• GH • IGF• İnsülin• Glukagon• Prolaktin• Katekolaminler

Üre

Azot bileşikleri

• Nitrik oksid• Nitrit• Nitrat

Suchner Brit J Nutrition 2001

cNOS

cNOS + iNOS

Ar g

inin

e b

ağ

lı

NO

olu

şum

un

un

etk

ileri

Zar

arl

ıY

arar

lı

Arginine / NO varlığı

OptimalNO-Dengesi

- Hemodinamik instabilite- Immun süpresyon- Sitotoksisite- Organ disfonksiyonu

- Mikrosirkülasyon - İmmünite

Suchner Brit J Nutrition 2001

1.18 (0.88,1.58)Bütün ÇalışKritik Hasta ile Elektif Cerrahi Hastaların Karşılaştırılması (22 Çalışma)

MORTALİTE

ENFEKSİYÖZKOMPLİKASYONLAR

HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ

Yararlı İmmünonütrisyon Zararlı İmmünonütrisyon

JH

LKLKHJ

Heyland JAMA 2001;286:944

ILHLHH

ELEKTİF CERRAHİDE ARGİNİNELEKTİF CERRAHİDE ARGİNİN

ILHLHH

Çok merkezli Randomize Çift-kör 326 kritik hasta

26

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Mortalite

ImpactKontrol

Crit Care Med 1995;23:436

p=0.055

Çok merkezli Randomize 39 kritik hasta EB

+ Arginin

+ Balık yağı

+ Vitamin E ve Karoten

+ Zn, Se PN

27

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Mortalite

Arginin

PN

Bertolini Intesive Care Med 2003;29:834

p=0.03

Çok merkezli Randomize Enfeksiyon ve APACHE > 10 181 kritik hasta YBÜ mortalitesi

28

0

5

10

15

20

25

30

35

Mortalite

ImpactKontrol

Benefit in subgroup APACHE II<15

Galban Crit Care Med 2000; 28:643-648

p=0.05

29

30

GLUTAMİN’İN POTANSİYEL YARARLI GLUTAMİN’İN POTANSİYEL YARARLI ETKİLERİETKİLERİ

EnterositlerEnterositlerİçin Yakıtİçin Yakıt

LenfositlerLenfositleriçin Yakıtiçin Yakıt

NNükleotid ükleotid SSentezientezi

İİntestinalntestinalMuMukkoozalzalBariyerinBariyerinDevamıDevamı

Hücresel Hücresel İmmün İmmün Fonksiyonun Fonksiyonun DevamıDevamı

TCA Fonksiyonunun TCA Fonksiyonunun KorunmasıKorunması

Serbest Radikallerde Azalma (Anti-inflamatuvar etki)

GlutatGlutatyon yon SSentezientezi

GLNGLNpoolpool

GlutaminTedavisi

Isı ŞokIsı Şok ProteinindeProteininde

ArtmaArtma

Anti-katabolik Anti-katabolik etkietki

Kas KitlesininKorunması

Enterik BakteriEnterik Bakteriveya Endotoksin veya Endotoksin Translokasyonunda Translokasyonunda AzalmaAzalma

Enfeksiyon Enfeksiyon Komplikasyonunun Komplikasyonunun AzalmasıAzalması

İnflamatuvar Sitokinlerde İnflamatuvar Sitokinlerde AzalmaAzalma

HücreselEnerji Kaynağında Artma - ATP

GLNGLNHavuzuHavuzu

Kritik HastalıkKritik Hastalık

a

Enteral glutamin Yanık Hastalarında;

Plazma glutamin düzeyi Permeabilite Endotoksin düzeyi Gram (-) bakteri enfeksiyonu Hastanede kalış süresi Mortalite

Wischmeyer CCM 2001 29:2075

Garrell and Zhou JPEN 2003 27;241

10 Randomize klinik çalışma 1007 Kritik hasta (cerrahi veya kanser olmayan) Glutamin (EB, PB) veya plasebo Klinik olarak önemli iyileşme (mortalite ve enfeksiyon)

Novak, Heyland Crit Care Med 2002:30:2022

10 Randomize klinik çalışma 1007 Kritik hasta (cerrahi veya kanser olmayan) Glutamin (EB, PB) veya plasebo Klinik olarak önemli iyileşme (mortalite ve enfeksiyon)

Novak, Heyland Crit Care Med 2002:30:2022

Mortalite Enfeksiyon

EB 0.80 (0.45-1.43)

p=0.50

0.83 (0.64-1.08)

p=0.16

PB 0.71 (0.50-0.99)

p=0.04

0.85 (0.54-1.33)

p=0.50

35

36

N-3 Yağ Asitlerinin ana besin kaynağı N-3 Yağ Asitleri

o Hücre yüzeyi fonksiyonlarınıo Hücre-hücre etkileşiminio Sitokin salınımınıo Enerji teminini

o Lipid mediyatörlerini ÜRETİR

• Platelet agregasyonunu • Kan pıhtılaşmasını • Lökosit kemotaksisini • Pro-inflamatuvar yanıtı

DÜZENLER

Membran fosfolipid kompozisyonunu etkiler

Peroksizomal proliferatör ile aktive olan reseptörlerin agonistidir

Nükleer B/IkB’i stabilize eder (inflamasyonda yer alan gen aktivasyonunun süpresyonu)

38

Gadek Crit Care Med 1999;27:1409

p=0.03 p=0.17p=0.02

Randomize, Çift-kör çalışma AAH’sı ve BAL (+) olan 146 hasta Deneysel: Oxepa® Kontrol: Yüksek yağlı diyet

40

41

SOR

TÜKETİMİSOR

ÜRETİMİ

Antioksidan enzimSOR artığı

Vitamin/kofaktörtükenmesi

Enfeksiyonİnflamasyon

İskemi

SOR Üretimi > SOR Tüketimi - Organ foksiyonu- İmmün fonksiyon- Mukozal bariyer fonksiyonu, bozulur

KOMPLİKASYON VE ÖLÜM

OKSİDATİFSTRES

NEDEN ANTİOKSİDAN?NEDEN ANTİOKSİDAN?

Endojen antioksidan savunma mekanizmaları • Enzimler - superoksid dismutaz - katalaz - glutatyon peroksidaz - glutatyon redüktaz

• Sülfidril grup vericileri (glutatyon)• Vitamin E, C ve Karoten

+ kofaktör Zn ve Se

11 Randomize Klinik Çalışma Tekli beslenme (selenyum) ve kombinasyon stratejileri

(selenyum, bakır, çinko, Vit A, C ve E, NAS) Farklı yollardan uygulama (iv, parenteral, enteral ve oral) Hastalar:

- Cerrahi, travma, kafa travması

- SIRS, Pankreatit, Pankreatik nekroz

- Yanık

- Medikal

- Sepsis MORTALİTE üzerine olan etkilerinde FARK YOK

Heyland DK. Intensive Care Med 2005; 31: 327-37

MORTALİTE

45

46

Derecelendirme Önerileri

A En az 2 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş

B En az 1 adet I. düzey araştırma ile desteklenmiş

C Sadece II. düzey araştırmalar ile desteklenmiş

D En az 2 adet III. düzey araştırma ile desteklenmiş

E IV. veya V. düzey kanıt ile desteklenmiş

47

Elektif üst GI cerrahi hastalarında

Orta düzeyde sepsisi olan hastalarda

(APACHE II<15)

Ağır sepsisi olan hastalarda immün modüle edici formüller zararlı olabilir, bu nedenle önerilmezler

Travmalı hastalarda

48

A

B

A

B

ARDS’si olan hastalarda (-3 yağ asitleri

ve antioksidanlar içeren formüller)

Yanıklı hastalarda yetersiz veri nedeniyle immün modüle edici formüller ile ilgili bir öneri mümkün değildir

Yanık hastalarında Cu, Se ve Zn gibi eser elementler standart dozdan daha yüksek miktarlarda verilmelidir

49

B

A

EB tolere edemeyen yoğun bakım hastalarında arginin, nükleotidler ve -3 yağ asitleri ile zenginleştirilmiş formüller ile immün modüle edici beslenme uygulanmamalıdır

50

B

Aşağıdaki durumlarda standart EB formülüne Glutamin eklenmelidir:

o Yanık hastaları o Travma hastaları

o Heterojen veya cerrahi kritik hasta gruplarında glutamin ile beslenmeyi destekleyecek yeterli veri yoktur

51

A

A

52

ÜRÜNLERÜRÜNLER

Hangi Ürün?

Hangi Hastada?

Hangi zamanda?

Ne kadar süre ile?

53

Beslenme ilk 24-48 saatte başlatılmalı

Kritik hastalığın iyileşme süresinde 20-25 kcal/kg

Enteral yolla beslenebilen hastalarda EB tercih edilmeli

Arginin, -3 yağ asitleri ve nükleotidlerin, elektif üst GI cerrahi, orta düzeyde sepsis ve travmada standart formüllerden üstün olduğu unutulmamalı

Glutamin, kritik bakım gerektiren elektif cerrahi, yanık ve travma hastalarında standart enteral formüle eklenmeli

54