PEDİATRİK ASTIM TANI VE PEDİATRİK ASTIM TANI VE

TEDAVİSİNDE PRATİK VE GÜNCEL TEDAVİSİNDE PRATİK VE GÜNCEL

YAKLAŞIM YAKLAŞIM

Vaka örnekleri Vaka örnekleri

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp FakültesiFakültesi

Çocuk Alerji Bilim DalıÇocuk Alerji Bilim DalıDoç Dr Zeynep TamayDoç Dr Zeynep Tamay

• 5 yaşında erkek çocuğu• Şikayet: Öksürük, ateş• Öykü

– 15 gün önce iki-üç gün süren ateş ve öksürüğü olan hastaya evde 5 gün oral amoksisilin-klavuonat verilmiş ve ateşi düşmüş.

– Bir hafta sonra ateşinin tekrar yükselmesi ve öksürüğünün devam etmesi üzerine özel bir hastaneye götürülen hasta yatırılmış.

• Özgeçmiş: • 3 yaşındayken 4-5 kez hışıltılı atakları olmuş, o dönem

evde nebulizatör ile aralıklı ventolin ve 2 ay süre ile montelukast kullanmış. Sonrasında profilaktik tedavi almamış ve herhangi bir şikayeti olmamış

• Bu yıl sonbaharda yuvaya başladıktan sonra sık solunum yolu enfeksiyonu geçiriyor. Son 3 aydır sık antibiyotik kullanıyor ve tekrarlayan öksürükleri var

• Aşıları tam, 3 hafta önce suçiçeği aşısı yapılmış.

• Soygeçmiş:

• 10 yaşındaki ablası daha önce bronşiyal astım tanısıyla inhale kortikosteroid kullanmış, şu an kullanmıyor

• Baba daha önce bronşiyal astım tanısı almış, profilaktik ilaç kullanmıyor

Hastaneye yatışta fizik Hastaneye yatışta fizik muayene bulgularımuayene bulguları

• Tartı: 22 kg (75-90 p)• Boy: 110 cm (50-75 p)

• Ateş: 39C DSS: 44 NDS: 120 TA:100/70 mmHg

• Genel durum orta; taşipneik, dispneik; sağ üst lobda krepitan raller; tüm alanlarda ekspiratuar ve inspiratuar sibilan raller(+).

Laboratuar bulgularıLaboratuar bulguları• Tam kan sayımı: WBC: 18.000 /mm3 Hb: 12,8 g%dl

Htc: 37% Plt: 380.000/mm3• Periferik yayma: %80 PNL, %15 lenfosit; %5

eozinofil• ESR: 80 mm/h• CRP: 60 (N<0,5 mg/dl)• Kan biyokimyası: Normal

Hastaneye başvuruda akciğer grafisi

Ne yaparsınız?Ne yaparsınız?1. Parenteral antibiyotik, antipiretik ve

salbutamol2. Parenteral antibiyotik, antipiretik,

salbutamol ve toraks BT3. Parenteral antibiyotik, antipiretik,

salbutamol ve kemik iliği aspirasyonu

• Öksürük, ateş• Bir hafta önce

solunum yolu enfeksiyonu geçirme

• Son 3 aydır sık solunum yolu enfeksiyonu öyküsü

• Taşipne, dispne• Oskültasyon bulguları• Daha önce geçirilmiş

hışıltılı ataklar ve montelukast kullanımı

• Atopi için pozitif aile öyküsü

• Pozitif akut faz reaktanları

• Göğüs grafisi bulguları

Pozitif bulgularPozitif bulgular

• Yatırıldığı hastanede seftriakson ve

klaritromisin başlanıyor, günde 4 kere

nebulizatör ile ventolin veriliyor.

• Bir hafta sonunda radyolojik görünümde

belirgin değişiklik olmaması nedeniyle

ailenin isteğiyle hastanemize ileri tetkik ve

tedavi için gönderiliyor

Fizik muayeneFizik muayene::

• Tartı: 21 kg (75-90 p)

• Boy: 110 cm (50-75 p)

• Ateş: 36C NDS: 92 DSS: 24

• Genel durum iyi, şuur açık, solunum rahat, dinlemekle sağda yaygın sibilan raller var, ekspiryum uzun.

• Diğer sistem bulguları normal

Laboratuar tetkikleriLaboratuar tetkikleri

Laboratuar tetkikleriLaboratuar tetkikleri

• CRP: 1 mg/dl (N <0.5 mg/dl)

• ESR: 11 mm/s

• Serum biyokimyası: Normal sınırlarda

• TİT: normal

• Ön tanınız nedir?

• Tedaviniz ne olurdu?

• Ön tanı: Bronşiyal astım + pnömoni

• Tedavi: Seftriakson + klaritromisinSistemik steroidNebulize ventolin

Laboratuar tetkikleriLaboratuar tetkikleri• PPD: 0 mm (4 mm.lik BCG izi var)

• IgA: 123 mg/dl

• IgM: 195 mg/dl

• IgG: 1023 mg/dl

• IgE: 206 IU/l

• Ter testi: 20 mmol/L

• Dışkıda yağ (-), kimotriptik aktivite: normal sınırlarda

• AMS-ARB (3 kez): negatif

• Anti-mycoplasma IgM: negatif

• Tanı: Bronşiyal astım + geçirilmiş toplum kökenli pnömoni

• Tedavi: inhale kortikosteroid

Vaka 2Vaka 2• 18 aylık erkek çocuğu acile öksürük,

hışıltı ve nefes almada güçlük şikayetiyle getirildi.

• 8 aylığa kadar belirgin bir şikayeti olmayan hastanın 8 aylıktan itibaren aralıklı ancak sık olarak alt solunum yolları ile ilgili semptomları oluyor

Vaka 2• Annesi her ataktan önce tipik olarak

burnunun aktığını, sonra öksürük eklendiğini, 12 saat içinde de hışıltı ve nefeste zorlamasının başladığını söylüyor.

• Çocuğun bazen çok oynadığında öksürükleri oluyormuş

• Özgeçmiş: NSD, miadında; DT: 3600 gr, anne sütü almamış, aşıları ayına uygun

• Aile öyküsü: Özellik yok; anne 5 yıldır sigara içiyor; hamile iken de sigara kullanmış, hala da evin balkonunda içiyor; tek çocuk

Fizik muayene:• Tartı: 25 p

• Boy: 25 p

• Ateş: 37C DSS: 42 NDS:100

• Genel durumu iyi. Hafif solunum sıkıntısı var; hafif subkostal çekilmeleri var; dinlemekle yaygın ekspiratuar sibilan raller (+). Diğer sistem muayeneleri normal.

• TKS: WBC: 12.000 /mm3 Hb: 11,5 g%dl

Htc: 33% Plt: 200.000/mm3• Periferik yayma: %20

PNL, %78 lenfosit; %2 eozinofil

• ESR: 15 mm/h

• CRP: 0,9 (N<0,5 mg/dl)

• Kan biyokimyası: N

• 8 aylıktan itibaren

virüsün tetiklediği

hışıltılı ataklar,

• Annenin sigara içiyor

olması,

• Solunum sıkıntısı

• Egzersizle öksürük

• Oskultasyon bulguları

•Göğüs grafisi bulguları

Pozitif bulgularPozitif bulgular

Epizodik hışıltı

6 yaştan önce düzelme

Okul çağında devam sonrasında düzelme

Çoklu-uyaranla tetiklenen hışıltı

• Epizodik (viral) hışıldayanlar (episodic viral wheeze/intermittent wheeze)

Geçici erken hışıldayanlar

Non-atopik hışıldayanlar

• Çoklu uyaranla hışıldayanlar (astım) (multiple trigger wheeze)

(virus, ağlama, gülme, egzersiz, allerjenler, nem)

Atopik astım

Hışıltılı bebeklerin %60’ı

Semptomlar ilk yaşta başlar

Ataklar 3-5 yaşlarda biter

Ailede astım öyküsü YOK

Aile ve çocukta allerji YOK

Virüslerin tetiklediği hışıltılı ataklar

Risk faktörleri

Sigara (hamilelikte, postnatal)

Premature doğum

Genç annelerin çocukları (düşük

doğum tartısı)

İlk aylarda yuvaya giden

çocuklar

Evde büyük kardeşi olanlar

Biberonla beslenme

Erkek cinsiyet (kız havayolu >

erkek havayolu)

Geçici erken

hışıldayanlar

Non-atopik hışıldayanlar

0-3 yaş hışıltılı çocukların %20 ’si

Kışın virüslerin tetiklediği hışıltılı ataklar

0-1 yaş arası RSV-ASYE geçirenler

Postnatal SFT: normal

11. yaşta SFT’de hafif düşüş (+); BD’e yanıtlı

Daha hafif seyirli

Ön tanıÖn tanı• Tanı: Virusun tetiklediği hışıltılar

• Tedavi: oral montelukast inhale KS Episodik inhale KS/LTA ?

Vaka 3Vaka 3

• 8 yaşında, erkek hasta• İki yaşında iken allerjik bronşiti olduğu söylenmiş; iki

–üç yıl aralıklı astım tedavisi görmüş; 1 yıl evde nebulizerle ilaç kullanmış; ara ara İKS, LTA kullanmış

• Son 4 yıldır iyileşmiş; astım ilacı kullanmıyormuş• Altı ay önce üşüttüğü için bronşit olmuş; 1 gün

hastanede yatmış; çıkarken İKS verilmiş

• Ancak ilaç kullanmasına rağmen biraz koşunca öksürükleri var; okullar açıldığından beri, iki aydır çok sık hasta oluyor

Ne yapalım?

1. İKS’in dozunu arttıralım

2. İKS yerine LTA kullanalım

3. LTA ekleyelim

4. İKS/ LABA kombinasyonuna geçelim

Astım tanısını almış, ilaç kullanıyor

Astımı kontrol altında mı?

Astım kontrol basamakları

Klinik kontrol

ÖzelliklerKontrollü

(Aşağıdakilerin hepsi)

Kısmen kontrollü(hafta içi herhangi

birisinin olmasıKontrolsüz

Gündüz semptomları: hışıltı, öksürük, zor

soluma

Yokhaftada ≤2

Haftada > 2

Haftada ≥3 kısmen kontrollü astımın özelliği

Gece semptomları / gece uyanma Yok

(±)

Aktivitelerin kısıtlanması Yok (±)

Bronkodilatörlere gereksinim

Yok haftada ≤ 2

Haftada > 2

Solunum fonksiyon testi

(PEF or FEV1) Normal < 80%

Risk Sistemik KS gerektiren ataklar Yok Yılda ≥ 1

Haftada 1

Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5Basamak 1

Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü

Gerektiğinde 2 agonist

Gerektiğinde 2 agonist

Kontrol edici ilaç

seçenekleri

Birini seç Birini seç Ekle Ekle

Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA

Orta-yüksek doz ICS+ LABA

Oral KS

LTRA Orta veya yüksek doz ICS

Düşük doz ICS

+ LTRA

LTRA

Teofilin

Anti-IgE

Düşük doz ICS

+ Teofilin

ARTTIRAZALTBASAMAK TEDAVİSİ

GINA 2010

• Ahmet’in aracı tüp kullanmadığını öğreniyorsunuz

• Annesi çocuğun ilacı iyi çektiği düşünüyor; onun için aracı tüp kullanmyor

• Yanınızda yaptığında doğru teknikle yapılmadığını görüyorsunuz

Astım kontrol altında değilseAstım kontrol altında değilse

• Yanlış tanı

• Tedaviye uyumsuzluk

• Yetersiz inhalasyon tekniği (araç seçimi)

• Eşlik eden hastalık (alerjik rinit; GER)

• Sigara

• Tedaviye yanıtta bireysel farklılıklar (astım fenotipleri)

Haughney J. et al.Respiratory Med. 2010;1-9

Yanlış anlama, bilgi eksikliği

İnhalerlerin kullanımındaki zorluklar

Karmaşık reçeteler

Yan etkilerden korkma

Farklı beklentiler

Hastalığı ciddiye almama

GINA