menİskÜs lezyonlarina gÜncel yaklaŞim · saudi med j. 2006 jun;27(6):854-7. saygi b, yildirim...

Doç. Dr. Tahsin BEYZADEOĞLU

Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Ortopedi ve Travmatoloji AD.

MENİSKÜS LEZYONLARINAMENİSKÜS LEZYONLARINA

GÜNCEL YAKLAŞIMGÜNCEL YAKLAŞIM

• %75’i su

• %20’si Tip I kollajen

• %5’i proteoglikan, GAG, elastin

– Sirkumferansiyel lifler (1/3 perifer)

– Radial lifler (2/3 santral)

Menisküs’ün GörevleriMenisküs’ün Görevleri• Eklem stabilitesi

• Şok emilimi

• Yük aktarımı

• Eklemin uyumu

• Propriosepsiyon

• Kıkırdak beslenmesi (lubrikasyon)

MENİSKÜS YIRTIKLARI

YIRTIK ÇEŞİTLERİYIRTIK ÇEŞİTLERİ

http://www.ajronline.org/cgi/content/full/180/1/93/FIG1




• MR’ı mutlaka kendiniz değerlendirin.

• Yırtık paterni isimlendirmesinde

radyologlar farklılık gösterebilir

RADYOLOJİK TERMİNOLOJİ RADYOLOJİK TERMİNOLOJİ BİRLİĞİBİRLİĞİ

RADYOLOJİRADYOLOJİ




KOVA SAPI YIRTIKKOVA SAPI YIRTIK

HUMPHREYHUMPHREY(Anterior Meniskofemoral Ligament)(Anterior Meniskofemoral Ligament)

WRISBERGWRISBERG(Posterior Meniskofemoral Ligament)(Posterior Meniskofemoral Ligament)

İNTERMENİSKAL LİGAMENTİNTERMENİSKAL LİGAMENT

• %25’den fazla menisektomi yapılanlar ve menisküs tamiri yapılan olgularda direkt veya indirekt MR Artrografi yapılmalıdır

Preop Postop (doğru yorum - yırtık değil)

ROOT (KÖK) YIRTIKLARIROOT (KÖK) YIRTIKLARI


• Lat. Menisküs• ÖÇB ile sık.• MFL sağlam olabilir

• Kök yırtıklarının rezeksiyonu, menisküs

‘hoop tension - strain’ kaybına yol açar.

• Kök yırtıklarını ve geniş radial yırtıkları,

dikemeyecekseniz rezeke etmek için

ameliyat etmeyiniz.


• Med Men. kök yırtığı menisküsün ekstrüde

olmasına yol açar

• Menisküs biyomekanik özelliklerini yitirir

• Tamir edilince yük dağılımı tekrar düzelir

• Tamirde belirgin daha iyi sonuç

• Cerrahi sırasında korunmasına dikkat edilmelidir

MENİSKÜS YARALANMASIMENİSKÜS YARALANMASI

TEMEL PRENSİP

MÜMKÜNSE KORU !

• ÖÇB ile birlikte olan

– Lat. Men. Arka boynuz

– Lat. Men. Stabil radial flep

– Periferik veya 1/3 arka (popliteus’dan 1 cm uzak)

SADECE ABRAZYON ile İYİLEŞİR

• Parsiyel veya subtotal menisektomi

dejeneratif eklem hastalığına yol açar.

• ABD’de en çok yapılan artroskopik cerrahi,

parsiyel menisektomidir.

• Finite Element Analizi• İdeal skafold arayışı

• Menisektomi, temas yüzeyi ve

sürtünmenin artması ile kıkırdak hasarına

yol açmaktadır

KÖTÜ SONUÇTA PROGNOSTİK FAKTÖRLER:• Total menisektomi veya periferik rim eksizyonu

• Lateral menisektomi

• Dejeneratif yırtık

• Mevcut kıkırdak hasarı

• Yüksek BMİ

• Mevcut el osteoartriti (genetik predispozisyon)

• Parsiyel menisektomi 8-16 yıl sonrasında

• Radyolojik OA bulguları gelişmektedir

• Klinik OA bulguları ise daha az görülmektedir.

ÖÇB cerrahisi sonrası OA’da etkili faktörler:

• Menisektomi

• Kıkırdak hasarı

• Patellar tendon grefti

• Zayıf kuadriseps

• Menisektomi OA riskini

belirgin arttırmaktadır

• Kaybedilen menisküs

yerine konulmalı veya hiç

alınmamalıdır

MENİSKÜS TAMİRİMENİSKÜS TAMİRİ• İlk kez 1885’de Annandale tanımlamış.

– Annandale T. An operation for displaced semilunar cartilage. Br Med J. 1885;1:779.

• Açık tamir• Dıştan içe• İçten dışa• Hepsi içeride

MENİSKÜS TAMİRİMENİSKÜS TAMİRİ

• Halen altın standart:

– İçten dışa vertikal matris dikiş

– İzole menisküs yırtığında %60-80 başarıı

– ÖÇB ile beraber tamirde %90 başarı

MENİSKÜS DAMAR ve SİNİRMENİSKÜS DAMAR ve SİNİR• Perifer: %10-30’u vasküler

• (med-lat genikulat arter)

• Lat. Men. Popliteal hiatus rölatif avasküler

• Santral: sinoviyal sıvıdan beslenir

• Periferde miyelinize ve nonmiyelinize sinir

lifleri ve serbest sinir uçları, Substance P

içeren perivasküler sinirler

MENİSKÜS VASKÜLERİTESİMENİSKÜS VASKÜLERİTESİ

• Perifer 3 mm vasküler: Red-red

• Meniskokapsülere 5 mm: White-white

• Arası: Red-white

– DeHaven KE. Decision-making factors in the

treatment of meniscal lesions. Clin Orthop

Relat Res. 1990;252:49-54.

MENİSKÜS TAMİRİMENİSKÜS TAMİRİKARAR VERMEKARAR VERME

POZİTİF• Yerleşim zonu: red-red, red-white• Longitüdinal-vertikal yırtık• Kova sapı yırtık• Menüskokapsüler seperasyon

NEGATİF?• Dejeneratif kompleks• Horizontal klivajı olan• Flep• Radial• Rehabilitasyona uygun hasta• ÖÇB yetmezliği

MENİSKÜS TAMİRİMENİSKÜS TAMİRİKARAR VERMEKARAR VERME

İÇTEN DIŞA TAMİRİÇTEN DIŞA TAMİR

DIŞTAN İÇE TAMİRDIŞTAN İÇE TAMİR

HEPSİ İÇERİDE TAMİRHEPSİ İÇERİDE TAMİR

• 1. nesil: 1991: dikiş geçirme kancaları

• 2. nesil: T-fix: yetersiz güç• 3. nesil: Bioabsorbable: dart, ok,

vida vs.• 4. nesil: Fast-T-Fix, Rapid-Loc,

Cinch vs.

• Pek çok hastada kısmi iyileşme var, ancak klinikleri iyi ve reoperasyon oranı düşük

MENİSKÜS ALLOGREFT MENİSKÜS ALLOGREFT TRANSPLANTASYONUTRANSPLANTASYONU

•Geçirilmiş menisektomi

•Protez için yaşı genç hasta

•Tek kompartmanda ağrı

•Sınırlı kıkırdak hasarı

•Düzgün dizilim

•Stabil diz

Endikasyon

• Kontrendikasyon:

– İnflamatuar veya ağır sistemik hastalık

– VKİ > 30

– İmmün yetmezlik

– İleri dejeneratif eklem hastalığı

– İmmatür iskelet (rölatif)


• Artroskopik


• Kemik ile artroskopik veya açık


ALLOGREFT EKSTRÜZYONUALLOGREFT EKSTRÜZYONU

ALLOGREFT NASIL SAKLANIR?ALLOGREFT NASIL SAKLANIR?

• Kuru-Liyofilize dondurulmuş

– Menisküs büzüşüyor, retrakte oluyor

– Artık kullanılmıyor

• Taze dondurulmuş:

– -80’de dondur, hücreler ölür ama kollajen yaşar??

• Cryopreservation:

– En sık kullanılan metot

– -180 derece

– Gliserol ve Dimetilsülfoksid eklenir (antifreeze)

– Hücre membranı ve fibrokondrositler yaşar

– Biyomekanik değişmez


• Taze

– Hastalık geçme riski

– Alıcı kanında 15 gün bekletiliyor

– Fonksiyonel ve en canlı hücreler


• Asellüler allogreftler

• İmmünojenik proteinler de ekarte edilmiş

• Hücre ekimi ve kültürü için uygun scaffold

• Asellülerize edilen allogreftlerin

biyomekanik özellikleri ve kollajen dizilimi

değişmiyor.

• Allogreftler skaffold olarak kullanılabilir.

Hyalorunik asit + Polikaprolakton

• Poröz polimer implant Poliüretan-polikaprolakton)

• Yabancı cisim reaksiyon yok• Kapsül oluşmamış• Fibröz – kıkırdak benzeri doku ile örtünmüş

Postop 2. yıl Kontrol (OA +) Suni menisküs(OA -)

• Uygun menisküs skafoldu arayışı

• Yuvarlak fibrokondrositler (santral)

• Çıkıntılı fibroblast benzeri menisküs

hücresi (perifer)

• Hücre kültürü

• Kondrosit hücreleri ekilmiş menisküs skafoldu avasküler zona tamir edilmiş.

• 16 merkezde, 26 cerrah• 311 hasta (CMI vs Menisektomi)

• MR’da CMI, 2-5 yılda normal görünüme ulaşıyor

• Bir çok olguda CMI hacmi azalıyor

• Postop 5. yıl• Hacmi azalan ama iyileşen CMI

ACTIFIT (Poliüretan)ACTIFIT (Poliüretan)

PCL-Hyaff Meniscus ScaffoldPCL-Hyaff Meniscus ScaffoldPolikaprolakton-Hyaluronik AsitPolikaprolakton-Hyaluronik Asit

• Sinovyadan elde edilen kök hücreler• Direkt diz içi enjeksiyon

• Avasküler zon tamirlerinde deneysel başarı var

• Gen tedavisi menisküs lezyonlarının

tedavisinde deneysel düzeyde iyi

sonuçlara sahiptir.

• Menisküs üretimi için örnekler farklı

dokulardan da alınabilir

• Menisküs yırtıkları ve OA’da sinoviyal

sıvıda IL-1 (proinflamatuar sitokin) artar

• Yaralanmanın 6. gününde normal

seviyeye döner

• Invivo, akut inflamasyon, menisküs

iyileşmesini geciktirir.

• IL-1 menisküs iyileşmesini ve iyileşen dokunun gücünü azaltıyor.

• Intraartiküler MMP inhibitörleri kıkırdak hasarını azaltmanın yanında, menisküs iyileşmesini kolaylaştırırlar (Cipemastat-Trocade -- - yan etki çok)

• Lokal Vasküler Endotelial GF ile kaplı

Ethibond ile tamir, iyileşmeyi arttırmıyor

• PRP eklenen menisküs tamiri grubunda belirgin

daha iyi histoloji

• PRP menisküs defekt tamirlerinin iyileşmesini

arttırır

TARTIŞMATARTIŞMA

MENİSKÜS YIRTIĞI = MENİSKÜS YIRTIĞI = CERRAHİ Mİ ?CERRAHİ Mİ ?

• Hikayesinde ve fizik muayenesinde

mekanik bulgusu olmayan

• Günlük aktivitesini ve spor aktivite düzeyini

etkilemeyen

• Akut travma hikayesi olmayan hastalarda

konservatif tedavi tercih edilmeli

MENİSKÜS YIRTIĞI TEK MENİSKÜS YIRTIĞI TEK BAŞINA AĞRI NEDENİ BAŞINA AĞRI NEDENİ

MİDİR?MİDİR?

Menisküs yırtığında;• Sinovit• Kapsüler inflamasyon ağrı yapar

• Romatoloji yayını• Taze kadavra• OA ile meniskal vasküler ve sinir artışı• Menisküs denervasyonu ağrıyı azaltabilir.

MENİSKÜS YIRTIĞI TEK MENİSKÜS YIRTIĞI TEK BAŞINA AĞRI NEDENİ BAŞINA AĞRI NEDENİ

MİDİR?MİDİR?

MENİSKAL EKSTRÜZYON MENİSKAL EKSTRÜZYON GÖSTEREN HASTALAR GÖSTEREN HASTALAR

AMELİYAT EDİLMELİ Mİ?AMELİYAT EDİLMELİ Mİ?

• Menisküsler ekstrüde olduğundan eklem

daralmaya başlamaktadır.

• Kıkırdak sanıldığı kadar incelmemiştir.

• Menisektomi, eklem mesafesindeki

daralmayı ve kıkırdak hasarını hızlandırır

PROFESYONEL SPORCUDA PROFESYONEL SPORCUDA MENİSKÜS YARALANMASIMENİSKÜS YARALANMASI

• Menisektomi vs Tamir

• Sporcunun yaşı

• Oynadığı lig seviyesi?

• Sporcu / Klüp beklentileri

• Tedaviye uyum

TÜRKİYE’DEN MENİSKÜS TÜRKİYE’DEN MENİSKÜS YAYINLARIYAYINLARI

• Pubmed: Meniscus ve Turkey• 44 yayın

MENİSKÜS TAMİRMENİSKÜS TAMİRDeneysel ve Klinik Çalışma - 1Deneysel ve Klinik Çalışma - 1

Gunes T, Bostan B, Erdem M, Asci M, Sen C, Kelestemur MH. Biomechanical evaluation of arthroscopic all-inside meniscus repairs. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009 Nov;17(11):1347-53.

Ceyhan T, Aşik M, Atalar AC, Apohan NK. [Analysis of degradation failure of poly L-lactic acid fixators used in meniscus tears]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2008 Aug-Oct;42(4):284-8

Haklar U, Kocaoglu B, Nalbantoglu U, Tuzuner T, Guven O. Arthroscopic repair of radial lateral meniscus [corrected] tear by double horizontal sutures with inside-outside technique. Knee. 2008 Oct;15(5):355-9.

Kocabey Y, Taser O, Nyland J, Doral MN, Demirhan M, Caborn DN, Sarban S. Pullout strength of meniscal repair after cyclic loading: comparison of vertical, horizontal, and oblique suture techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2006 Oct;14(10):998-1003.

Asik M, Atalar AC. Failed resorption of bioabsorbable meniscus repair devices. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002 Sep;10(5):300-4

MENİSKÜS TAMİRMENİSKÜS TAMİRDeneysel ve Klinik Çalışma - 2Deneysel ve Klinik Çalışma - 2

Karaoglu S, Duygulu F, Inan M, Baktir A. Improving the biomechanical properties of the T-fix using oblique direction: in vitro study on bovine menisci. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002 May;10(3):198-201.

Aşík M, Sener N. Failure strength of repair devices versus meniscus suturing techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002 Jan;10(1):25-9.

Aşik M, Sener N, Akpinar S, Durmaz H, Göksan A. Strength of different meniscus suturing techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(2):80-3.

Beyzadeoglu T, Gokce A, Bekler H. Osteochondritis dissecans of the medial femoral condyle associated with malformation of the menisci. Orthopedics. 2008 May;31(5):504.

Utkan A, Ozkan G, Köse CC, Ciliz DS, Albayrak AL. Congenital absence of the medial meniscus associated with lipoma arborescens. Knee. 2010 Jun;17(3):258-60.

Saygi B, Yildirim Y, Senturk S, Sezgin Ramadan S, Gundes H. Accessory lateral discoid meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Dec;14(12):1278-80.

Cetik O, Cirpar M, Eksioglu F, Uslu M. Simultaneous bucket handle tear of both medial and lateral menisci of a knee with chronic anterior cruciate ligament deficiency. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Apr;14(4):356-9.

Karahan M, Erol B. Accessory lateral meniscus: a case report. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1973-6.

Erginer R, Yücel I, Oğüt T, Kesmezacar H, Babacan M. Medial meniscus anterior horn cyst: arthroscopic decompression. Arthroscopy. 2004 Jul;20 Suppl 2:9-12.

ANOMALİ vsANOMALİ vsOlgu Sunumu - 1Olgu Sunumu - 1

Oğüt T, Kesmezacar H, Akgün I, Cansü E. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents: 4.5 year follow-up. J Pediatr Orthop B. 2003 Nov;12(6):390-7.

Tetik O, Doral MN, Atay OA, Leblebicioğlu G, Türker S. Partial deficiency of the lateral meniscus. Arthroscopy. 2003 May-Jun;19(5):E42.

Atay OA, Aydingöz U, Doral MN, Tetik O, Leblebicioğlu G. Symptomatic ring-shaped lateral meniscus: magnetic resonance imaging and arthroscopy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002 Sep;10(5):280-3.

Pinar H, Akseki D, Karaoğlan O, Ozkan M, Uluç E. Bilateral discoid medial menisci. Arthroscopy. 2000 Jan-Feb;16(1):96-101.

Akgün I, Heybeli N, Bagatur E, Karadeniz N. Bilateral discoid medial menisci: an adult patient with symmetrical radial tears in both knees. Arthroscopy. 1998 Jul-Aug;14(5):512-7.

Pinar H, Akseki D, Bozkurt M, Karaoğlan O. Dislocating anterior horn of the medial meniscus. Arthroscopy. 1998 Apr;14(3):246-9.

ANOMALİ vsANOMALİ vsOlgu Sunumu - 2Olgu Sunumu - 2

MENİSKÜSMENİSKÜSDeneysel, Radyoloji, Anestezi vs.-1Deneysel, Radyoloji, Anestezi vs.-1

Akkaya T, Ersan O, Ozkan D, Sahiner Y, Akin M, Gümüş H, Ateş Y. Saphenous nerve block is an effective regional technique for post-menisectomy pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Sep;16(9):855-8.

Ozkoc G, Circi E, Gonc U, Irgit K, Pourbagher A, Tandogan RN. Radial tears in the root of the posterior horn of the medial meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Sep;16(9):849-54.

Ciliz D, Ciliz A, Elverici E, Sakman B, Yüksel E, Akbulut O. Evaluation of postoperative menisci with MR arthrography and routine conventional MRI. Clin Imaging. 2008 May-Jun;32(3):212-9.

Akgun U, Kocaoglu B, Orhan EK, Baslo MB, Karahan M. Possible reflex pathway between medial meniscus and semimembranosus muscle: an experimental study in rabbits. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Sep;16(9):809-14.

Uysal M, Akpinar S, Bolat F, Cekin N, Cinar M, Cesur N. Apoptosis in the traumatic and degenerative tears of human meniscus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Jul;16(7):666-9.


Atay OA, Pekmezci M, Doral MN, Sargon MF, Ayvaz M, Johnson DL. Discoid meniscus: an ultrastructural study with transmission electron microscopy. Am J Sports Med. 2007 Mar;35(3):475-8.

Aydin AT, Ozcanli H. [The "wheel track" technique in lateral meniscus surgery: a technical note]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2006;40(4):338-41.

Bamac B, Ozdemir S, Sarisoy HT, Colak T, Ozbek A, Akansel G. Evaluation of medial and lateral meniscus thicknesses in early osteoarthritis of the knee with magnetic resonance imaging. Saudi Med J. 2006 Jun;27(6):854-7.

Saygi B, Yildirim Y, Berker N, Ofluoglu D, Karadag-Saygi E, Karahan M. Evaluation of the neurosensory function of the medial meniscus in humans. Arthroscopy. 2005 Dec;21(12):1468-72.

Cevikol C, Karaali K, Esen G, Apaydin A, Ozenci M, Senol U, Bircan O. [MR imaging of meniscal tears at low-field (0.35 T) and high-field (1.5 T) MR units]. Tani Girisim Radyol. 2004 Dec;10(4):316-9.


Akseki D, Ozcan O, Boya H, Pinar H. A new weight-bearing meniscal test and a comparison with McMurray's test and joint line tenderness. Arthroscopy. 2004 Nov;20(9):951-8.

Bozkurt M, Elhan A, Tekdemir I, Tönük E. An anatomical study of the meniscofibular ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004 Sep;12(5):429-33.

Erbagci H, Gumusburun E, Bayram M, Karakurum G, Sirikci A. The normal menisci: in vivo MRI measurements. Surg Radiol Anat. 2004 Feb;26(1):28-32.

Eren OT. The accuracy of joint line tenderness by physical examination in the diagnosis of meniscal tears. Arthroscopy. 2003 Oct;19(8):850-4.

Boya H, Pinar H, Gülay Z, Oktay G, Ozer E. Clinical and arthroscopic features of meniscal tears and a search for the role of infection in histologically confirmed meniscal mucoid degeneration. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004 Jul;12(4):294-9.

Atay OA, Doral MN, Leblebicioğlu G, Tetik O, Aydingöz U. Management of discoid lateral meniscus tears: observations in 34 knees. Arthroscopy. 2003 Apr;19(4):346-52. Review.


Asik M, Sen C, Taser OF, Alturfan AK, Sozen YV. Discoid lateral meniscus: diagnosis and results of arthroscopic treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003 Mar;11(2):99-104.

Aydin AT, Ozenci AM, Ozcanli H, Ozdemir H, Urgüden M. The reference point to measure the anterior intermeniscal ligament's thickness: an MRI study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002 Nov;10(6):343-6.

Erbagci H, Yildirim H, Kizilkan N, Gümüsburun E. An MRI study of the meniscofemoral and transverse ligaments of the knee. Surg Radiol Anat. 2002 May;24(2):120-4.

Aydingöz U, Kaya A, Atay OA, Oztürk MH, Doral MN. MR imaging of the anterior intermeniscal ligament: classification according to insertion sites. Eur Radiol. 2002 Apr;12(4):824-9.

Atik OS, Erdogan D, Omeroglu S, Tali T, Korkusuz F, Uslu MM, Eksioglu F. Histological and magnetic resonance imaging alterations after irradiation of meniscus using Holmium:YAG laser. J Clin Laser Med Surg. 2001 Oct;19(5):245-50.

Atay OA, Doral MN, Aksoy MC, Tetik O, Leblebicioğlu G. Arthroscopic partial resection of the discoid meniscus in children. Turk J Pediatr. 1997 Oct-Dec;39(4):505-10.

TEŞEKKÜR EDERİM

menİskÜs lezyonlarina gÜncel yaklaŞim · saudi med j. 2006 jun;27(6):854-7. saygi b, yildirim...

Documents