11

KARIN AĞRISINA YAKLAŞIM

Araş.Gör.Dr. Tülay Araş.Gör.Dr. Tülay AltınelAltınel

TÜTF Aile Hekimliği ADTÜTF Aile Hekimliği AD

06.03.200606.03.2006

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com

22

AMAÇAMAÇ

Katılımcıların “Karın Katılımcıların “Karın ağrısına yaklaşım” ağrısına yaklaşım” konusunda konusunda bilgilendirilmeleri bilgilendirilmeleri amaçlanmıştıramaçlanmıştır

33

Öğrenim HedefleriÖğrenim Hedefleri

Karın ağrısının patofizyolojisini Karın ağrısının patofizyolojisini öğrenmeleriöğrenmeleri

KA etiyolojisini irdeleyebilmeleriKA etiyolojisini irdeleyebilmeleriKA klinik değerlendirmesini yapıp KA klinik değerlendirmesini yapıp

zamanında tanı koyabilmelerizamanında tanı koyabilmeleriKA ayırıcı tanısını yapabilmeleriKA ayırıcı tanısını yapabilmeleriKarın ağrılı hasta yönetimini Karın ağrılı hasta yönetimini

öğrenmeleri ve gerektiğinde doğru öğrenmeleri ve gerektiğinde doğru sevk kararı alabilmelerisevk kararı alabilmeleri

44

Karın ağrısıKarın ağrısı: Karın içi veya başka : Karın içi veya başka sistemleri ilgilendiren çeşitli hastalıkların sistemleri ilgilendiren çeşitli hastalıkların seyri sırasında karşılaşılan bir seyri sırasında karşılaşılan bir semptomdursemptomdur

Ağrı,cerrahi yada medikal bir acilin Ağrı,cerrahi yada medikal bir acilin habercisi olabilir.habercisi olabilir.

Tedavi edilmesi ve morbiditenin Tedavi edilmesi ve morbiditenin önlenmesi için zamanında tanı konması önlenmesi için zamanında tanı konması önemlidir.önemlidir.

55

EPİDEMİYOLOJİ-IEPİDEMİYOLOJİ-I

Karın ağrısı (KA),hemen herkesin Karın ağrısı (KA),hemen herkesin yaşamı boyunca en az bir kez yaşamı boyunca en az bir kez karşılaştığı bir durumdurkarşılaştığı bir durumdur

Hastanelere gelen hastaların %5 inde Hastanelere gelen hastaların %5 inde karın ağrısı mevcut.Bunların:karın ağrısı mevcut.Bunların:

- %15-20’sinde cerrahi girişim- %15-20’sinde cerrahi girişim - %40 sebebi ? (nonspesifik KA)- %40 sebebi ? (nonspesifik KA) - %7’si gastroenterit tanısı almakta- %7’si gastroenterit tanısı almakta - Diğer - Diğer

66

EPİDEMİYOLOJİ-IIEPİDEMİYOLOJİ-II

Acil servise Acil servise başvuranların %10-başvuranların %10-15’inde KA var15’inde KA var

KA,acil servise geliş KA,acil servise geliş nedenleri arasında nedenleri arasında 6. 6. sıradasırada, , tüm medikal tüm medikal acillerin de 4. nedeni.acillerin de 4. nedeni.

KA’lı hastaların KA’lı hastaların %75’i %75’i 18- 45 yaş arası18- 45 yaş arası

KA kadınlarda daha KA kadınlarda daha sıksık.(K/E oranı 2/1).(K/E oranı 2/1)

BilinmeyenBilinmeyen

GastroenteritGastroenterit

PIDPID

İYEİYE

NefrolitiyazisNefrolitiyazis

ApandisitApandisit

KolesistitKolesistit

Barsak obstruksiyonuBarsak obstruksiyonu

KonstipasyonKonstipasyon

ÜlserÜlser

DiğerDiğer

%41%41

%8%8

%7%7

%5%5

%4%4

%4%4

%3%3

%3%3

%2%2

%2%2

%22%22

77

NEDENNEDEN SIKLIKSIKLIK

Akut kolesistitAkut kolesistit

MaligniteMalignite

Barsak obstruksiyonuBarsak obstruksiyonu

NonspesifikNonspesifik

ÜlserÜlser

DivertikülitDivertikülit

HerniHerni

PankreatitPankreatit

ApandisitApandisit

DiğerleriDiğerleri

%26%26

%13%13

%11%11

%10%10

%8%8

%7%7

%5%5

%4%4

%4%4

%13%13

Hospitalize Erişkin Hastalarda KA Nedenleri

88

FİZYOPATOLOJİFİZYOPATOLOJİ

Viseral (splaknik) Viseral (splaknik) ağrıağrı

Somatik (parietal) Somatik (parietal) ağrıağrı

Yansıyan (vuran) Yansıyan (vuran) ağrıağrı

99

KLİNİK SINIFLAMAKLİNİK SINIFLAMA

Akut abdominal ağrıAkut abdominal ağrı Kronik abdominal ağrıKronik abdominal ağrı Rekürrent abdominal Rekürrent abdominal

ağrıağrı

1010

ETYOLOJİ ETYOLOJİ

1.GASTROİNTESTİNAL SEBEPLER

GastroenteritisApandisitMesenterik lenfadenitKabızlık Karın travması Barsak obstrüksiyonuPeritonit Besin zehirlenmesiPeptik ülser Meckel divertikülüİnflamatuvar barsak h.Laktoz intoleransıParaziter hast.

3.GENİTOÜRİNER SEBEPLERÜriner sistem hastalıklarıÜriner kalkülDismenoreMittelschmerzPelvik inflamatuvar hastalıkDüşük tehdidiEktopik gebelik Overyan/testiküler torsiyonEndometriyozisHematokolpoz

2.KARACİĞER, DALAK VE BİLİYER SİSTEM HASTALIKLARI

Hepatit KolesistitKolelitiazisDalak infarktıDalak rüptürüPankreatit

4.METABOLİK HASTALIKLAR

Diyabetik ketoasidozHipoglisemiPorfiriAkut adrenal yetmezlik

5.HEMATOLOJİK HASTALIKLAR Orak hücreli anemi Henoch-Schönlein p. HÜS 6.PULMONER SEBEPLER

PnömoniDiyafragmatik plörezi

7.İLAÇ VE TOKSİNLEREritromisinSalisilatlar,NSAİKurşun

zehirlenmesiBöcek ısırığı8.DİĞERİnfantil kolikFonksiyonel ağrıFaranjitAnjionörotik ödemFMF

1111

AKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-IAKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-I

1.ABDOMİNAL KAYNAKLI Pariyetal peritoneal inflamasyonu -Kimyasal iritasyon -Bakteriyal

kontaminasyon

Organ lümeninin mekanik obstrüksiyonu

-Barsak obst. - Safra yolları obstr. - Üreter obstr.

Vasküler bozukluklar (Emboli/tromboz,Abdominal aort anevrizma (Emboli/tromboz,Abdominal aort anevrizma rüptür ,Orak hücreli anemi)rüptür ,Orak hücreli anemi)

Karın duvarıKarın duvarı (kas travması/enfeksiyon, (kas travması/enfeksiyon, H.Zoster, H.Zoster, mezanter torsiyonu) mezanter torsiyonu)

1212

AKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-IIAKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-II

2.EKSTRAABDOMİNAL KAYNAKLI Toraks ( alt lop pnomonisi,koroner oklüzyon) Kolumna vertebralis (artritrere bağlır radikülit,

vertebral disk infl.)Genital (testis torsiyonu)

3. 3. METABOLİK KAYNAKLI Üremi,Diyabetik ketoasidoz, Porfiri,Alerjik Üremi,Diyabetik ketoasidoz, Porfiri,Alerjik

fakt.,kurşun zehirlenmesi, Epilepsifakt.,kurşun zehirlenmesi, Epilepsi

1313

ETİYOLOJİETİYOLOJİ

1414

KLİNİK DEĞERLENDİRME

Öykü Fizik muayene Laboratuvar

çalışmaları Görüntüleme

yöntemleri Özel çalışmalar

1515

ÖYKÜÖYKÜ Hikaye çok iyi alınmalıdır:Hikaye çok iyi alınmalıdır:

Yaş Yaş AğrıAğrı : : ağrının başlama şekli,karakteri, şiddeti,

lokalizasyonu,yayılımı,süresi,sıklığı.. Ağrıyı artıran yada azaltan faktörlerAğrıyı artıran yada azaltan faktörler Eşlik eden semptomlarEşlik eden semptomlar ÖzgeçmişÖzgeçmiş SoygeçmişSoygeçmiş AlışkanlıklarAlışkanlıklar (sigara,alkol,kokain,eroin…) (sigara,alkol,kokain,eroin…) Yakın zamandaYakın zamanda travma öyküsütravma öyküsü Jinekolojik öyküJinekolojik öykü (SAT,seksüel akt.,anormal (SAT,seksüel akt.,anormal

akıntı,OKS) akıntı,OKS) İlaç kullanımıİlaç kullanımı

(NSAİ,steroid,eritromisin,aspirin,fenitoin)(NSAİ,steroid,eritromisin,aspirin,fenitoin)

1616

Epigestrium PÜ, pankreatitt, MI, gastrit, alt lob pnomonisiSol hipokondrium Renal kolik, İYE,splenik infakt

Alt abdomen Kalın barsak ostr.

Sol ingiunal divertikülit

Hipogastrik (suprapubik) Ektopik gebelik rüptürü , PID,over kist rüptürü,akut salpenjit,over tosdiyonu

Sağ hipokondrium Hepatit,kolesistit,biliyer kolik,kolanjit

Periumbilikal İnce barsak obstr., apandisit,aort an.rüp, mezanter arter oklü

Sağ ingiunal apandisit,Crohn H., Meckel divertiküliti

Kasık testis torsiyonu, İB obstr.(herni)

Akut Karın Ağrısı Lokalizasyonu

1717

Kronik Karın Ağrısı LokalizasyonuKronik Karın Ağrısı Lokalizasyonu

1818

Ağrının karakteri:Ağrının karakteri:

• Ağrının yayılımı: Safra kesesi hst Sırt ve sağ skapula Diafragma iritasyonu OmuzaÜreter ve gonadal hst. KasığaPankreas,sakrum,retroperitoneum hst. SırtaGÖR,PÜ,hiyatal herni Göğüse

1919

Eşlik eden semptomlarEşlik eden semptomlar KusmaKusma:İYE,gastroenteriter,barsak obst.,apandisit:İYE,gastroenteriter,barsak obst.,apandisit Kanlı ishalKanlı ishal: İBH,divertikülit,invaziv gastroenterit: İBH,divertikülit,invaziv gastroenterit Dizüri+poliüriDizüri+poliüri:İYE,pelvik :İYE,pelvik

apandisit,divertikülit,salpenjitapandisit,divertikülit,salpenjit ÖksürükÖksürük: Pnomoni, tonsillit: Pnomoni, tonsillit Kilo kaybı: Kilo kaybı: Tm.,İBH,iskemik barsak hast.Tm.,İBH,iskemik barsak hast. Hematüri: Hematüri: ürolitiyazis,HÜS,Henoch-Schönlein p…ürolitiyazis,HÜS,Henoch-Schönlein p… Alt GİS kanaması:Alt GİS kanaması: Meckel D.,invajinasyon,tm. Meckel D.,invajinasyon,tm.

Etkileyen faktörlerEtkileyen faktörler

Öne eğilmekle azalan,yemekle artan ağrı Öne eğilmekle azalan,yemekle artan ağrı PankreatitPankreatit

Yemekle ve/veya antiasitlerle azalan ağrı Yemekle ve/veya antiasitlerle azalan ağrı PÜPÜ

2020

FİZİK MUAYENEFİZİK MUAYENE

Genel görünümGenel görünüm Vital bulgular (TA,nabız,ateş,KTA..)Vital bulgular (TA,nabız,ateş,KTA..) Abdominal muayeneAbdominal muayene Rektal muayene Rektal muayene

(kitle,hassasiyet,kanama,prostat)(kitle,hassasiyet,kanama,prostat) Pelvik,jinekolojik muayenePelvik,jinekolojik muayene Tam bir FM (özellikle KVS ve respiratuar s.)Tam bir FM (özellikle KVS ve respiratuar s.)

2121

Abdominal MuayeneAbdominal Muayene

İnspeksiyon:İnspeksiyon: distansiyon,peristeltizim,travma izi,renk distansiyon,peristeltizim,travma izi,renk değişikliği,skar,venlerde dilatasyon.. değişikliği,skar,venlerde dilatasyon..

Ameliyat skarıAmeliyat skarı Distansiyon Distansiyon Barsak obstruksiyonu (ileus) PeristaltizmPeristaltizm Gullen b. (umlikusta ekimoz) Gullen b. (umlikusta ekimoz) --PankreatitPankreatit Grey-Turner b.(yanlarda ekimoz) Grey-Turner b.(yanlarda ekimoz) --Travma

Caput meduza(umlikus çevresi dilate venler) Caput meduza(umlikus çevresi dilate venler) KC hst..

2222

Oskültasyon:Oskültasyon: hipo/hiper/normoaktif barsak sesleri.. hipo/hiper/normoaktif barsak sesleri..

Hipoaktiv BS: Hipoaktiv BS: Peritonit

Hiperakut BS: Hiperakut BS: Gastroenterit

Tiz ve mekanik BS: Tiz ve mekanik BS: İleus

Palpasyon : Palpasyon : kitle,organ kitle,organ büyüklüğü,hassasiyet,rijiditebüyüklüğü,hassasiyet,rijidite rebaund,istemsiz defans…rebaund,istemsiz defans…

Epigastriumda pulsatil kitle: Epigastriumda pulsatil kitle: Aort anevrizması

Sağ hipokonriyum hassasiyeti+kitle: Sağ hipokonriyum hassasiyeti+kitle: Akut kolesistit

Rijidite,defans,rebaund: Rijidite,defans,rebaund: Akut batın

2323

Perküsyon: Perküsyon: Değişen matite ve sıvı Değişen matite ve sıvı dalgası: dalgası: Asit Traube Traube kapalılığı: kapalılığı: Splenomegali

KVAH :KVAH : Piyelonefrit,nefrolitiyazis

2424

İnce barsak İnce barsak obstuksiyonuobstuksiyonu

2525

2626

LABORATUVARLABORATUVAR

Semptom ve klinik bulgulara göre seçilmeliSemptom ve klinik bulgulara göre seçilmeli Tetkilere TKS ve idrar analizi ile başlanılabilirTetkilere TKS ve idrar analizi ile başlanılabilir

TKS TKS (lökositoz,trmbositopeni,anemi..)(lökositoz,trmbositopeni,anemi..)

Lokositoz: Lokositoz: Apandisit(%75),A.pankreatit,

kolesistit,piyelonefrit,gastroenterit… Anemi: Talasemi, OHA,akut/kronik kan

kaybı Trombositopeni: HÜS

2727

TİT TİT (bakteriürü,piyüri,hematüri,glikozüri, (bakteriürü,piyüri,hematüri,glikozüri, proteinüri,ketonüri,idrar proteinüri,ketonüri,idrar

rengi,pnömaturi)rengi,pnömaturi)

BakteriüriBakteriüri Piyüri Piyüri İYE , ürolitiyazis Hematüri Hematüri

Hematüri+proteinüri Hematüri+proteinüri Henoch-Schönlein P.

Glikozüri Diyebet , sepsis

Ketonüri Diyabetik ketoasidoz, uzun süren açlık

Pnomatüri Pnomatüri FistülFistül

Şarap rengi idrar Şarap rengi idrar PorfiriPorfiri

2828

Gaitada gizli kan:Gaitada gizli kan:üst GİS kanaması üst GİS kanaması Gaitada kanGaitada kan :İBH,tm,intusepsiyon,MAO.. :İBH,tm,intusepsiyon,MAO.. Biyokimyasal tetkiklerBiyokimyasal tetkikler (İSE,BUN,kreatinin,KŞ, (İSE,BUN,kreatinin,KŞ, KCFT,amilaz,AKG,CK-MB)KCFT,amilaz,AKG,CK-MB) ββ HCG HCG

Amilaz yüksekliği:Amilaz yüksekliği: pankreatit,perfore PÜ,barsak pankreatit,perfore PÜ,barsak nekrozu,rüptüre ektopik gebelik,rüptüre safra nekrozu,rüptüre ektopik gebelik,rüptüre safra kesesi ampiyemi,rüptüre aort kesesi ampiyemi,rüptüre aort anevrizması,tükrük bezi hst…anevrizması,tükrük bezi hst…

2929

Pankreatitden şüphe edildiğinde:Pankreatitden şüphe edildiğinde: AMİLAZ KRAETİNİN KLİRENS ORANIAMİLAZ KRAETİNİN KLİRENS ORANI

İdrar amilazı x Serum kreatiniİdrar amilazı x Serum kreatini

Serum amilazı x İdrar kreatini Serum amilazı x İdrar kreatini X 100

•Sonuç > %5 ise Sonuç > %5 ise PANKREATİT PANKREATİT •Amilaz,akut pankreatitte üst sınırın 5 katı olabilirAmilaz,akut pankreatitte üst sınırın 5 katı olabilir

3030

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMERİGÖRÜNTÜLEME YÖNTEMERİ

Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafiAyakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi

Hava-sıvı seviyesiHava-sıvı seviyesi

Sentinal loop Sentinal loop İntestinal obstruksiyon

Gazsıs karınGazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI

KOYDURUR

Diafram altı serbest hava Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümü İnvajinasuonİnvajinasuon

Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşıRadyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşı

Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafiAyakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi

Hava-sıvı seviyesiHava-sıvı seviyesi

Sentinal loop Sentinal loop İntestinal obstruksiyon

Gazsıs karınGazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI

KOYDURUR

Diafram altı serbest hava Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümü İnvajinasuonİnvajinasuon

Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşıRadyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşı

Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafiAyakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi

Hava-sıvı seviyesiHava-sıvı seviyesi

Sentinal loop Sentinal loop İntestinal obstruksiyon

Gazsıs karınGazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI

KOYDURUR

Diafram altı serbest hava Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümü İnvajinasuonİnvajinasuon

Radyoopak taş : Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşıÜriner s. veya safra kesesi taşı

31

Sigmoid volvulus Barsak obstrüksiyonu

32

İleus

33

Diafragma altı serbest hava

3434

PA Akciğer GrPA Akciğer GrBatın ve/veya Renal USGBatın ve/veya Renal USGEndoskopik görüntülemeEndoskopik görüntülemeCTCTKolesistografiKolesistografiEKGEKG

3535

CERRAHİ KONSÜLTASYON ENDİKASYONLARI

Şiddetli ya da artan karın ağrısı ve giderek kötüleşme

Safralı yada fekalitli kusma İstemsiz abdominal defans/rijidite Rebaund Yaygın timpanili belirgin abdominal distansiyon Akut sıvı yada kan kaybı bulguları Ciddi karın travması Ağrının cerrahi sebeplerinden şüphelenilmesi Etiyolojisi belli olmayan karın ağrısı

3636

KARIN AĞRILI HASTANIN YÖNETİMİKARIN AĞRILI HASTANIN YÖNETİMİ

Tedavi altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır.

Çoğu hastada tanıda anahtar, geniş süre boyunca aynı

hekim tarafından fizik muayenenin tekrar edilmesidir.

Geleneksel olarak karın ağrısında analjeziklerin

kullanımından kaçınılır.

Bunun yanında pek çok prospektif çalışmada orta doz

narkotik analjeziklerin akılcı kullanımı periton bulgularını

gizlemeden, hastanın daha iyi koopere olduğunu, FM yi de

daha güvenilir kıldığını göstermiştir. .

3737

Öykü/FM

Peritonitle beraber şok? Resusitasyon td. Başlanır (IV sıvı,NGS,O2..)

Protokole göre antibiyotik td. verilir

Acil cerrahi kons.

+

Laboratuvar,Abd/ac gr.,EKG,

-

Şoksuz peritonit? Cerrahi problem?- -

Araştırmalara devam/ilgili servise sevk

Acil cerrahi konsultasyon

+ +

CT,USG,İVP…

Hastanede td. gerekir mi?

+

Cerrahi pol. Sevk?

-

Uygun td.,takip Veya ilgili pol.sevk

sevk+

-

3838

KAYNAKLARKAYNAKLAR

1. www.jaapa.com/articles/ Evaluating acute abdominal pain in adults

2. http://parder.abi00.de/dersler/aab.html,NMS,, Gastrointestinal Gastrointestinal

EmergenciesEmergencies 3. http://www20.uludag.edu.tr/

4. Semptoma Yönelik Tanı El Kitabı,H.Harold Friedman, Karın Ağrısı,S:168-175

5. Texbook of Family Medicine,John W.Saultz,Chapter 18, Abdomimal pain :253-262

6. http://www.turkcast.net/makale :Karın ağrısı ve karın ağrılı çocuğa yaklaşım

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com