1

1

TANISAL YAKLAŞIM İLE KARIN MUAYENESİ

Prof.Dr.M.ENVER DOLAR ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI

2

2

İÇİNDEKİLER Önsöz A.Giriş 1.Karın anatomisi 2.Karnın topografik anatomisi 3.Hasta muayene pozisyonları B.Karnın fizik muayenesi 1.İnspeksiyon a. İnspeksiyon tekniği ve hasta pozisyonu b.İnspeksiyon bulguları 1.Karnın konturu 2.Karın derisi 3.Göbekte değişiklikler 4.Sistemik ve lokal deri hastalıklarında lezyonlar 5.Karın derisinde nodüller 6.Venlerde belirginleşme ve kollateral venöz damarlar 7.Görünür pulzasyon 8.Görünür peristaltizm 9.Karın solunumunda değişme 2.Palpasyon a.Hasta pozisyon ve muayene yöntemleri b.Palpasyon tekniği 1.Yüzeyel palpasyon 2.Derin palpasyon c.Yüzeyel palpasyon bulguları 1.Karın duvarının durumu 2.Karında aşırı duyarlılık (Hiperestezi) 3.Krepitasyon 4.Palpasyona direnç d.Derin palpasyon bulguları 1.Direkt hassasiyet 2.İndirekt hassasiyet (Rebound bulgusu) 3.Sarsıntı (markle) bulgusu 4.Organlara özgü ağrılı noktaların saptanması 3.Karnın bölgelere göre palpasyonu a.Sol üst kadranın palpasyonu 1.Sol üst kadranda kitle b.Sağ üst kadranın palpasyonu 1.Sağ üst kadranda kitle c.Epigastrik kitle d.Alt paramedian kitle e.Sağ alt kadranda (çekum bölgesinde) kitle f.Sol alt kadranda (sigmoid bölgesinde) kitle g.Suprapubik kitle h.Sığ karın boşluğu k.Kasıkta kitle ı.Tanımlanamayan kitleler

3

3

4.Perküsyon a.Perküsyon tekniği b.Asit muayenesi c.Karaciğer perküsyonu d.Dalak perküsyonu 5.Oskültasyon a.Peristaltik sesler b.Yutma sesi c.Abdominal üfürümler d.Karaciğer kist hidatiğinin dinlenmesi e.Fetal kalp seslerinin dinlenmesi 6.Alt abdomenin muayenesi a.Muayene pozisyonları b.Pelvik kitleler c.Anus ve rektumun muayenesi 1.Perinenin inspeksiyonu 2.Anal palpasyon 3.Rektal palpasyon 4.Prostat ve muayenesi 7.Karın organlarını ayrı ayrı muayenesi a.Abdomimal distansiyon b.Mide c.İnce barsaklar d.Kolon e.Dalak f.Karaciğer g.Safra kesesi h.Böbrekler ı.Pankreas k.Karın fıtıkları 1.Muayene tekniği 2.Karın fıtıklarının tipleri 8. Akut karın sendromunda kullanılan özel testler ve manevralar

4

4

ÖNSÖZ Hekimlik hasta insanları iyi etme bilim ve sanatıdır. Bu sanatı en iyi şekilde icra edile-

bilmek için yeterli bilgi ve donanıma ihtiyaç vardır. Hastalara yaklaşımın en önemli aşamaları, hikaye alma, fizik muayene ve diğer tanı araçları ile hastalık hakkında doğru semptom ve bul-guların elde edilmesidir. Doğru tanı ancak bu yanlışsız ve tam olarak elde edilen verilerin doğru yorumlanması ve tek tek parçaların bir araya getirerek bir bütün oluşturulması ile ortaya çıkar. Başarılı bir tedavi de ancak doğru tanı üzerine kurulabilir.

İnsan vücudunda normal ve hastalıklı organ ve sistemlerden veri elde etmenin bir yolu da fizik muayenedir. Karın muayenesinin doğru ve yeterli veri elde edilecek şekilde yapılması-nın gerek karın içi gerekse de karın dışı hastalıklarının tanısında çok büyük önemi vardır. Bu nedenle bu kitapta karın muayenesi bir bütün olarak ele alınmış ve bulguların ayrıcı tanısına ve klinik önemine de yer verilmiştir. Bu kitabın hekimliğe yeni adım atan tıp öğrencilerine ve pratisyen hekimlere hatta uz-manlık öğrencilerine bir başvuru kitabı olarak yaralı olacağını umuyorum. Bu kitabın hazırlanması sırasında bana desteğini eksik etmeyen eşim Dr.Dilek Dolar’a teşekkür ederim. Prof.Dr.M.Enver Dolar UÜTF Gastroenteroloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi

5

5

GİRİŞ Karın bir bütündür. Bu nedenle, karın içindeki organ hastalıklarına tanı koymak, karnın her yerinin muayenesi ve gerek karna ait, gerekse de karna yansıyan semptomların yorumlan-ması ve değerlendirilmesi ile mümkün olur. Karın içinde sindirim, ürogenital, endokrin, vaskü-ler ve lenfatik sistem gibi birçok sisteme ait organ ve yapılar ile bazı boşluklar yer alır. Karın anatomisi: Gövdenin diafragma altında kalan ve kasıklara kadar olan kısmı-na karın denir. Karın boşluğunun ön ve yanlarını kaslar, tavanını diafragma, arkasını lomber vertebralar, vertabra yanlarındaki kaslar (psoas ve quadratus lumborum) ve iliak kemiklerin arka kısımlar ile sakrum kemiği, tabanını ise pelvis kemikleri oluşturur. Periton zarı, karın du-varının iç yüzünü (parietal periton) ve periton içindeki organların üstünü (visceral periton) tamamen sarar. Karın içinde periton boşluğu ve retroperitoneal (periton arkası) alan olmak üzere iki bölge bulunur. Mide, karaciğer, dalak, safra kesesi ve safra yolları, uterus ve overler ince ve kalın barsaklar peritonun içinde, pankreas, duodenumun büyük kısmı, böbrekler, sürre-nal bezi, üreterler, mesane, prostat, rektum, abdominal aorta, vena cava peritonun arkasında (retroperitoneal) yerleşmişlerdir. Karın içindeki kitlelerin değerlendirilmesinde hangi organların solid veya içi boş oldu-ğunun bilinmesi gereklidir, çünkü her birinin ayırıcı fizik bulguları vardır. Solid organlar: kara-ciğer, dalak, adrenaller, pankreas, overler ve uterustur. Bu organların hemen hepsi glandüler parankimden oluşurlar ve büyüdüklerinde bile karakteristik şekillerini büyük oranda korurlar. İçi boş organlar: mide, ince ve kalın barsaklar, safra kesesi, ve mesane dir. Bu organlar normal-de palpe edilemezler fakat lezyonları hissedilebilir. Gaz ve sıvı bu organları distansiyona uğra-tırsa hem şekilleri değişebilir hem de daha kolay hissedilebilirler. Karnın anatomik topografisi: Gastrointestinal semptomların ve fizik bulguların yerlerinin saptanması ve gözlem kaydı için, karının belirli topografik bölgelere ayrılması büyük kolaylık sağlar. Bu amaçla klasik sis-tem ve kadran sistemi olmak üzere iki yöntem uygulanır. Kadran sistemi daha basit olmakla birlikte klâsik sistem en çok kullanılan yöntemdir. Bu nedenle her ikisinin de bilinmesinde yarar vardır. 1.Kadran sistemi: Göbekten geçen dikey ve yatay iki çizgi karını dört kadrana ayırır.(Şekil 1a) 2.Klasik sistem: Kosta yayının en altından ve spina iliaca superior’lardan geçen iki yatay ve m.rektus’ların dış kenarlarından (veya bu kenarlar belirgin değilse klavikulaların ortasından) indirilen iki dikey çizgi ile karın dokuz bölgeye ayrılır. (şekil 1b) Ortada yukardan aşağıya, epigastrium, umblikus, hipogastrium, yanlarda sağda ve solda çift olmak üzere sıra ile hipokod-rium, lomber ve inguinal bölgeler bulunur. Karın organları önde ve arkada olmak üzere iki planda yer almıştır. Ön planda mide, dalak, karaciğer, ince ve kalın barsaklar ve mesane, arka planda ise, böbrekler, böbrek üstü bezleri, üreterler, overler ve uterus bulunur. Bu planlardaki organların karın bölgelerine göre projeksiyonları şekil 2 de gösterilmiştir.

Hasta muayene pozisyonlar: Supine (Decubitis dorsalis): Sırt üstü yatar pozisyon Prone (Decubitis ventralis): Yüzü koyun yatar pozisyon

6

6

Fowler pozisyonu: Hasta bel bölgesinden gövde fleksiyonda olacak şekilde yarı oturur pozis-yondadır. Diz-dirsek veya göğüs pozisyonu: Yüzü koyun şekilde alın ve göğüs yere dayanmış ve kalça yukarıda (secde eder gibi) ve her iki dirseğin üzerlerine dayanılarak alınan pozisyon (şekil 3a) Decubitis lateralis: Yan yatar pozisyon Sims pozisyonu ( Sol decubitis lateralis- Sol yan yatar pozisyon ): Hasta sol yanı aşağı gelecek şekilde yatar sol yani altta kalan bacak düz durumda olduğu halde üstteki sağ bacağı karnına doğru çeker (şekil 3b). Litotomi (Jinekolojik) pozisyonu: Sırt üstü yatar şekilde kalça yere dayanmış semifleksiyonda ve her iki diz fleksiyonda ve yanlara açık pozisyondır (şekil 3c). Çömelme pozisyonu: Hasta iki ayağı üzerinde çömelmiş pozisyondadır. Fetus pozisyonu: Hasta sırt üstü yatar uyluklarını mümkün olduğu kadar karnına yaklaştırır elleri ile dizlerini tutarak karnına doğru çeker (şekil 3d).

KARNIN FİZİK MUAYENESİ Bütün diğer organ sistemlerinde olduğu gibi karın muayenesinde de klasik 4 muayene yöntemi aşağıdaki sıra ile arka arkaya uygulanır. 1.Gözlem (inspeksiyon), 2.Dinleme (oskül-tasyon), 3.Elleme (palpasyon), 4.Vurma (perküsyon), Bu değişik yöntemler patolojik değişik-liklerin ancak belirli niteliklerini açıklayabildiğinden, her birinin ayrı ayrı sağladığı verilerin sen-tezi yapılmak suretiyle tümsel bir tanıya varılabilir. Karnın tam ve ayrıntılı muayenesi gerçekten zordur. Toraks ile karşılaştırıldığında ka-rında daha fazla organ ve hastalık sebebi olabilecek yer mevcuttur. Karın muayenesi diğer bölgeler kadar belli kurallara bağlı değildir. Saptanan bazı bulgular rutinin dışına çıkılarak özel bir takım manevra ve muayene usullerinin uygulanmasını gerektirebilir.

Abdominal hastalıkların tanısında ayrıntılı ve geniş bir anemnez de (özellikle abdominal ağrının, karakteri, yayılımı, eşlik eden diğer semptom ve bulguların varlığı vs.) iyi bir karın mua-yenesinin destekleyicisi, tamamlayıcısı ve yol göstericisidir. Karın ön duvarı , deri ile periton arasında yer alan kuvvetli kas ve fasyalardan yapılmış-tır. İstirahat halinde arka üstü yatarken yumuşak olan bu duvar kalkarken olduğu gibi kasıldığın-da çok setleşir. Bu nedenle bazı özel amaçlı manevralar dışında karın muayenesi hasta arka üstü yatarken yapılır. Hasta sakin ve gevşek yatmalı, başı rahatça biraz yükseltilmiş olmalıdır. Kifozi-si olan hastaların baş ve omuzları daha fazla yükseltilmelidir. Ortopnesi olan hastalarda gövde daha fazla yükseltilmeli ve arkadan desteklenerek karın kaslarının gevşemesi sağlanmalıdır. Muayene masası yatay, üzeri düz, az yumuşak ve doktorun eğilmesini gerektirmeyecek yüksek-likte (85-90’ cm) olmalıdır. Muayene masası hekim tercihen hastanın sağında duracak şekilde yerleştirilmelidir. Sağ elini kullananlar hastanın sağında, sol elini kullananlar da solunda durarak muayeneye başlaması uygun olur. Muayene esnasında hasta ayaklarını düz uzatmış olarak arka üstü yatar. Karın sert ise diz karına doğru bükülebilir. Bunun dışında dizlerin bükülmesi karın alanını küçülttüğünden ve iyice soyunmamış hastalarda çamaşırların karına yığılmasına neden olduğundan çoğunlukla tercih edilmemektedir. Muayene ılık bir ortamda ve yeterli örtünme yapıldıktan sonra yapılmalıdır. Hasta mutlaka pubis ve inguinal bölgeler serbest kalacak şekilde soyunmalıdır. Muayene bulgularının kaydı: Hastanın gerek ilk muayene gerekse de takibi esnasında sapta-nan bulgular ve özellikleri ile bulgulardaki değişikliklerin hepsi eksiksiz, yeterli bilgileri içerecek şekilde ve kronolojik olarak; saat, gün ve tarih belirtilerek kaydedilmelidir.

7

7

İNPEKSİYON (KARNIN GÖZLENMESİ) Sıklıkla yapıldığı gibi bu muayene yöntemi atlanarak doğrudan hastanın karnına eller konarak palpasyona başlanması yanlıştır. Hekim bilinçli olarak kendini disipline edip inspeksi-yon işlemine zorlamalı ve bu alışkanlığı edinmelidir. İnspeksiyon Tekniği ve Hasta Pozisyonu: İnspeksiyon iyi bir ışık altında yapılmalı-dır. Mümkün olduğu kadar tek bir ışık kaynağı olmalı ve ışık doğrultusu hastanın ayak ucun-dan başına veya karşıdan karın üzerinden hekime doğru olmalıdır. Hekim hastanın sağ yanına bir sandalyeye başı hastanın karnından hafif yüksekte olacak şekilde oturmalı ve dikkatini karın üzerine yoğunlaştırarak gereğinde dakikalarca incelemelidir (görünür peristaltizm, pulzasyon veya kitleleri saptamak için). Hem ayakta hem de sırt üstü yatarken karın ve dış genital or-ganlar gözden geçirilmelidir. Rutin muayene yapılırken genital bölgenin muayenesi ihmal edil-mektedir. Doğru olanı hastanın külotunu çıkarması ve bir örtü ile örtülmesidir. Külotla yatıldığı zamanda hastanın sıkılmaması ve kendini rahat hissetmesi için genital bölge ve uyluklar örtül-melidir.

İnspeksiyon Bulguları: 1.Karnın konturu: Normal ağırlıkta bir insanın karnı göbek çevresinde hafifçe kabarıktır. Bu göbek platosundan iki yana doğru hafif bir iniş vardır, bunlara yan kanallar denir. Göbek çukuru prosesus ensiformis ile pubis arasındaki uzaklığın ortasına rastlar. Karın erkeklerde da-ha fazla olmak üzere solunum hareketlerine eşlik ederek iner, kalkar (şekil 4). a.Gevşek karın: Yatarken düz, ayakta sarsık ve pörsük bir görüntü verir. Genellikle hızlı zayıf-lamalarda ve çok doğum yapmış kadınlarda, astenik yapılı ve organları düşük (viseroptoz) kişi-lerde görülür. b.Çökük karın (Scaphoid abdomen): Karın duvarı yukarıda kostal açıya, aşağıda ilial kanatlara ve altta vertabralara doğru çökmüştür. Abdominal içerik daha belirgin görülür ve normalden daha iyi hissedilir. Hekim normalde palpe edilmeyen organların önemsiz olan ayrıntılarına karşı dikkatli olmalıdır. Çökük karın ileri malnitrüsyon, sıvı kaybı, ağır enfeksiyon hastalıkları, çeşitli nedenlere bağlı kaşeksi durumlarında, tetanos ve bazen peritonitlerde görülür. Bu son iki du-rumda karın aynı zamanda sert ve ağrılıdır. c.Karında şişlik: Bölgesel veya genel olabilir. Lokal kabarıklıklarda karnın o bölgesini kabar-tan bir oluşum karın duvarında veya karın içinde yer almış olabilir: Örneğin karın duvarındaki tümörler, fıtıklar, gebelik, myomlar, dalak veya karaciğer gibi organların aşırı büyümeleri, me-sanenin aşırı dolu olması gibi. Genel kabarıklık karın boşluğuna sıvı (asit), hava (pnömoperito-neum), kan (Hemoperitoneum) dolmasından veya ince ve/veya kalın barsakta aşırı gaz toplan-masından olabilir. İlerlemiş gebelik, çok büyük over kistleri, çok büyümüş dalak ve karaciğer de karnı genel olarak büyütebilir. En sık rastlanan sebeplerden biri ise şişmanlık nedeni ile karın duvarında ve karın içinde yağ toplanmasıdır. Psikonörotik genç kadınlarda aşırı lordoz pozis-yonu sonucu karnın geçici olarak şişirilmesi haline histerik proptosis denir. d.Linea albada yarık ( diastasis rekti): İki abdominal rektus kası normal birleşme yerlerinden ayrılmıştır. Çoğunlukla çok doğurmuş kadınlarda gerilmeden ötürü olur. Bunu dışında karını büyüten ve intraabdominal basıncı arttıran diğer nedenler (asit, büyük kistler ve tümörler) veya musküler tonusun kaybolduğu durumlarda ve konjenital olarak oluşabilir. Hasta yatarken ba-kıldığında anormallik yoktur. Arka üstü yatan hasta kalkarken veya öksürürken orta çizgide epigastriumdan göbeğe bazen daha aşağıya uzanan geçici bir kabarıklık halinde görülür. e. Herniler (fıtıklar): Genellikle ayakta veya zorlanınca görülürler, fakat bazen yatarken de görülebilirler. Daha iyisi öksürürken palpe ederek; fıtık, fıtık deliği ve fıtığın içeri itilip itil-mediği araştırılır (şekil 5). En sık rastlana herniler: 1) epigastrik bağ dokusu hernileri: bunlar orta çizgide sert ufak (0.5-2.5cm) bağ dokusu ve yağ topaklarıdır. Gerçek herni değillerdir, periton keseleri yoktur. Bas-

8

8

makla ve gerilmekle ağrılıdırlar , bu herniler epigastriumda ağrı yaparak birçok sindirim sistemi hastalığını ( peptik ülser, safra kesesi taşları) taklit edebilirler. 2) Göbek hernisi : ileride geniş olarak anlatılılacaktır. 3) İnguinal, femoral ve skrotal herniler: adını aldıkları bölgelerde zorlanınca ve ayakta meyda-na çıkan basmakla ağrılı yumuşak kabartılar halinde görülürler. Basmakla içlerinde sıvı-hava sesi alınabilir. Yapışıklık yoksa içeri sokulabilir. Boğulmuş (strangüle) herniler çok ağrılı, mor şiş, ödemli kitleler halinde görülür. Şiddetli ve akut karın ağrısı, gaz ve gaita retansiyonu, bu-lantı ve kusmadan yakınan her hastada inguinal ve skrotal bölge mutlaka muayene edilmelidir. 2.Karın derisi: Karın derisinde sindirim sistemi hastalıkları veya sistemik hastalıklarla ilgili lokal veya genel belirtiler görülebilir. a. Cutis marmoratus: Karın derisindeki dalgalı morluklardır. Ağrıyan yerlere sıcak uygulamak-tan ötürü (sıcak su torbası, termofor, kiremit, ütü vs.) oluşabilir veya daha önce geçirilmiş hastalıklara işaret eder. b. Strialar (Çizgiler): Normal derinin aşırı ve sürekli gerilmesi sonunda epidermis altındaki kutisin retiküler tabakasındaki elastik liflerde kopma, yırtılma ve sonunda skar oluşumu ile or-taya çıkarlar. Başlangıçta pembe-kırmızı, eskiyince gri-beyaz renkte 1-10’ cm uzunlukta nedbe-lerdir. Karının dışında, kalçada, femoral ve gluteal bölgede, meme ve omuzlarda da görülen bu çizgiler; gebelik, şişmanlık, asit, tümörler ve subkütanöz ödem sonucu meydana gelir. Adrenal hiperkortitizm de (Cushing sendromunda) derinin kendisi frajil hale gelmiştir ve normal gerilme ile bile kolayca elastik lifler yırtılarak deride alev dalgaları gibi mor strialar görülür ( ayrıca yağ toplanması ve elastik örgüde frajilite vardır). Kortizol etkisi ile fibroblastik aktivitenin inhi-bisyonu ve bağ dokusunun erimesi sonucu yer yer incelmeler meydana gelir. Genişliği 1cm ve üzerinde olan bu bölgeler altlarındaki damarlar göründüğü için mor renktedirler. c.Deride nedbeler (skarlar): Pek çok sebeple oluşabilir, en önemlileri; cerrahî girişimler, trav-ma (kurşun, bıçak) ve yanık ile oluşanlardır. Yanıklardan sonra oluşanlar derin ve şekilsizdir kolayca tanınırlar. Yeni oluşan skarlar önce kırmızı sonra pembe ve yaklaşık 6 ay sonrada sola-rak normal cilt rengine yakın renk alırlar. Sonuçta da fibröz dokunun vaskülaritesi azalarak soluklaşırlar. Bunların yeri, boyutları, olası nedenleri ve zamanı saptanmalıdır. Yeni geçirilmiş operasyonlarda dikiş yerleri de belli olabilir. Bazı kişilerde skarlar hiperplastik fibröz dokunun aşırı artışı ile iyileşme eğilimindedir ve yoğun, sert ve kabarık bir dokusu oluşabilir bu kırmızı skarlara Keloid denir. d. Karın derisinde renk değişiklikleri: 1)Genel renk değişikliği: Sistemik bir hastalığın belirtisi olarak görülebilir. Örneğin siyanoz (mor ), anemi (solukluk) ve ikter (sarılık) gibi. Kirli-esmer pigmentasyon Hodgkin , Addison ve Nörofibromatosisde, uyuzda, kalori-protein malnütrisyo-nunda görülebilir. İkter: Vücut doku ve sıvılarının safra pigmentleri ile boyanması ile karakterize bir tab-lodur. İkter (İcterus) ile sarılık (jundice) eşanlamlı olarak kullanılmakta ise de karoten (sklere-lar boyanmaz, daha çok önkol, burun kanatları çevresi, avuç ve ayak altlarında deride birikir), quinacrine (anti-malaryal ilaç), dinitrophenol ve tetry ( her ikiside patlayıcı yapımında kullanılır) derinin sarı renk almasına neden olurlar ancak bu durumlar ikterden ayrılmalıdırlar. Safra pig-mentleri tüm dokuları boyar ancak en yoğun olarak yüz, gövde ve skleralarda belirgindir. Hafif derecede ikter ilk önce dilin beyaz frenulumunda görülebilir. Sarı ikter sıklıkla yapay ışık al-tında fark edilmeyebilir, gün ışığında ortaya çıkar. İkter serumda konjuge bilirubin 2-4mg/dl düzeyine ulaşınca görünür hale gelir. Fakat gün boyunca tekrarlanan inspeksiyonlarda günlük ve saatlik değişikliklere bağlı olarak sarılığın yoğunluğunda değişiklik olabilir. İkter uzun süre devam ederse daha koyu sarı ve yeşil tonlara doğru değişiklik gösterir. Tıkanma sarılığında ikter kaşıntı ile birlikte olduğundan deride buna ait kaşıntı izleri vardır. Kaşıntının şiddeti biliru-bin düzeyi ve ikterin süresi ile ilişkilidir.

9

9

2)Lokal renk değişiklikleri; vitiligoda, konjenital pigmentasyon bozukluklarında görülür. Ayrı-ca göbek çevresinde( Cullen belirtisi) ve sol yanda ( Gray-Turner belirtisi) ekimozlar veya kanama diatezlerine bağlı ekimoz ve purpuralar saptanabilir. Akut hemorajik pankreatite bağlı karın içi kanamanın sebeb olduğu göbek çevresinde mor renkli bir ekimoz ortaya çıkar buna 'Cullen belirtisi' denir. Cullen belirtisi ile birlikte karnın sol sulkusunda görülebilen büyük eki-moza ise ‘Grey-Turner belirtisi’ denir. Mavi-kırmızı, mavi-mor veya yeşil-kahverengi renk (dokularda hemoglobinin degragasyon derecesine bağlı olarak) görülebilir. Oluş mekanizması karanlıktır fakat klinik kanıtlar ekstraperitoneal dokuların kan ile infiltrasyonu neticesi oluştu-ğunu desteklemektedir. Pıhtılaşma mekanizması genellikle normaldir. Hemorajik pankreatit, strangüle barsak, apselerden kanın ekstravazasyonu ve miksödemde muhtemelen kas infarktüsü neticesi oluşabilir. Travma, kanama diatezi gibi hallerde de karında kanama olabilir, bunun so-nucunda daha çok peteşi halinde deri kanamaları görülür. İdyopatik trombositopenik purpu-rada deride 2-3 mm çapında kanama benekleri görülür, bunlar basmakla kaybolmazlar. 3.Göbekte değişiklikler: a) Kabarık göbek: Fıtık olmadan bu bulgu intraabdominal basıncın sıvı veya kitleler ile artması-na işaret eder. b)Göbek fıtığı: bu aslında paraumblikal bir fıtıkdır. Çünkü şişlik göbeğin ya hemen üstünde veya altındadır. Hasta muayene masasından ellerini yana uzatmış olduğu halde kalkması veya öksürmesi istenirse ve çok defada efor yapmadan da göbekte değişik büyüklükte bir şişlik ortaya çıkar. Daha çok birkaç doğum yapmış şişman kadınlarda rastlanır. Yeni doğan çocuk-larda göbeğin iyi kapanmaması sonucuda görülebilir. Ayrıca karında asit varsa sıklıkla birlikte göbek fıtığı vardır ve fıtık kesesine asit sıvısı dolmuştur. c)Omfalitis: Göbeğin iltihabına denir, göbek kırmızı, sulanmış veya kabuklanmıştır. Seröz veya pürülan kötü kokulu bir akıntı olabilir. d) Göbek fistülü: Urakal kistten, traktustan veya karın içindeki apseden göbekten dışarı iltihabi bir akıntı olabilir. Fistül kolon ile göbek arasında ise (kanser, tbc) fekaloid akıntı (sterkoral fistül) oluşur. Açık kalmış bir urakustan idrar da sızdırabilir. e)Göbekte nodüller: Lig. rotundum veya V.umblikalisler yoluyla göbekte sert, ağrılı kitle olu-şabilir. Mide kanseri eğer göbeğe metastaz yaparsa buna özel olarak Sister Mary Joseph nodü-lü denir. f) Göbekte ekimoz: Göbek mor bir renk almıştır, her hangi bir sebeple oluşan karın içine kanmalarda göbek mavi-mor renk alabilir. Akut pankreatitde görülene Cullen belirtisi denir. g) Göbek nasırı ve taşı: Gerçek bir taş değildir. Hijyeni yetersiz kişilerde kir ve hücre döküntü-lerinin göbek çukurunda toplanarak sertleşmesi ile ortaya çıkabilir. 4. Sistemik ve lokal deri hastalıklarında lezyonlar; Doğal olarak bazı sitemik hastalık-larda karın derisinde de bazı lezyonlara rastlanır; akne, fronkül, antraks, uyuz, bitlenme, akut ve kronik allerjiler gibi. Enfeksiyon hastalıklarında da; çiçek, kızamık, kızıl, tifo (karında 1-2’ mm çapında basınca kaybolan pembe lekeler, taş rose) gibi hastalıklarda adı geçen hastalıklara özgü döküntü ve lezyonlar görülebilir. Zona (herpes) zosterde karnın yalnız bir yarısında bir-kaç sinir segmentini ilgilendiren multiple veziküller görülür. Aynı zamanda o bölgede 3-5 gün öncesinden başlayan şiddetli ve yanma şeklinde ağrı ve hafif ateş vardır. Hastalığın vücudun karşı yarısına atlamaması patognomoniktir. 5. Karın derisinde nodüller: Lipomatosis ve nörofibromatosis de (Von Recklinhausen has-talığı ) irili ufaklı multiple nodüller görülür. İlkinde yumuşak ikincisinde sert veya yumuşak olabilen birkaç milimetreden birkaç santimetre boyutunda ağrısız nodüller vardır. Nadiren mide kanserlerinde veya lenfomalarda karın duvarında darı tanesi gibi metastatik nodüller olabi-lir.

10

10

6.Venlerde belirginleşme ve kollateral venöz damarlar: Karın duvarında genişlemiş ve kabarmış venler olabilir. Normalde karın venleri görülmez veya yağ dokusunun ince olduğu kişilerde çok ince mavi çizgiler şeklinde göze çarpabilir. Karın 2/3 alt bölümünün venleri aşağı-ya, 1/3 üst bölümün venleri yukarıya doğru akar (Pratik olarak göbekten geçen transvers düz-lemin üzerinde kalan venlerde akım yukarı, altındakilerde aşağıya doğrudur). Venlerdeki akımın yönünü saptamak için her iki elin işaret parmakları ile ven üzerine basılır sonra basınç uygulana-rak iki yana doğru kaydırılarak sıvazlanır ve boş damarsal bir segment oluşturulur. Sonra par-maklardan biri kaldırılarak boş segmentin hangi yönden dolduğu gözlenir. İşlem daha sonra diğer parmak kaldırılarak tekrarlanır (şekil 6). Karın içinden geçen iki önemli ve ayrı ven sis-temi vardır. Bunlar caval ve portal sistemlerdir. V.cava inferiorun abdomende tıkanması sonucu alt tarafın bütün kanı karın çevresindeki venlerden geçerek kalbe dönmek zorunda kalır. Kalça-larda, belde, sırtta ve karın ön duvarında ince venler genişleyerek görünür hale gelir. Bu V.cava örneği kollateral venlerde karındaki bütün venler aşağıdan yukarı doğru akar (şekil 7). V.porta örneği kollateral venlerde , çoğu kez karaciğer sirozu nedeniyle karaciğer içinden yete-rince yol bulamayan kan paraumblikal venler ve/veya bazen üst kısmı kısmen açık kalabilen umblikal ven yoluyla karın ön duvarına akar. Bu örnekte kan, karının merkezinden hem aşağı-ya hem de yukarı doğru ışınsal olarak akar (şekil 8) . Bu nedenle kan akımının yönünün tayini çok önemlidir. Karındaki kollateral venlerin nadir fakat ilginç bir örneği Caput medusa dır, bu ad mitolojideki medusanın yılan şeklindeki saçlarına benzetilerek verilmiştir. Bu başlıca Cruve-ilhier-Baumgarten sendromunda görülür. Bu sendromda a)Paraumblikal ve/veya umblikal ve-nin açılması ile göbek çevresinden her yöne dağılan ışınsal kollateraller b) Bu kollateralerde venöz sistolo-diastolik üfürüm (venöz hum) c)Atrofik karaciğer sirozu bulunur. V.cava süpe-rior tıkamalarında ise üst abdomendeki venlerde akım aşağı doğrudur. 7.Görünür pulzasyon: Çok doğuran, gevşek karınlı, zayıf ve astenik kişilerde normal aorta-nın pulzasyonu orta çizgide görülebilir. Aorta veya diğer büyük arterlerin anevrizmalarında veya bu arterlere yapışmış büyük tümörlerde görünür pulzasyona rastlanır. Aortanın üzerindeki solid bir kitlenin yardımı ile nabızın yüzeye iletilerek hissedilmesi ve görülür hale gelmesi ko-laylaşır. Tortuoze veya anevrizmatik aorta da nabız basıncının genişlemesi ile amplitüdü de artar ve görünür pulzasyon saptanabilir. Pulsatif bir kitle hissedildiğinde anevrizma olasılığı yüksektir. Anevrizmada ekspansiyon laterale doğrudur ayrıca aorta yakınında bir üfürüm duyu-lur. Bazen büyümüş bir karaciğerde elle hissedilebileceği gibi gözle de arteryel bir pulzasyon görülebilir, buna en çok triküspit kapak yetmezliğinde, nadiren de karaciğer hemangiomlarında rastlanır. Sağ kalp hipertrofisinde epigastriumda pulzasyon görülebilir. Nabız basıncının geniş-lediği hallede ( örneğin arteryel hipertansiyon, aort yetmezliği veya tirotoksikozis), tortuoze aorta, aortik anevrizma veya aort önünde solid kitle durumlarında karında görünür pulzasyon saptanabilir. 8.Görünür peristaltizm: Çok zayıf, diastasis recti’si bulunan gevşek karınlı ve yaşlı kişilerde karın duvarında mide ve barsakların normal kontaksiyonları yavaş dalgalar şeklinde görülebi-lir. Bunlar normal hızda ve ağrısızdır. Normal kalınlıktaki karın duvarında peristaltik dalgaların görünür hale gelmesi için genellikle dalgaların amplitüd ve şiddetinin artması gereklidir. Dalga-lar yavaştır ve onları görmek için bazen dakikalarca gözlemek gerekir. Genellikle önemli bir bulgudur. Barsak tıkanmalarında, tıkanmanı proksimalindeki ince ve kalın barsaklarda genişle-me ve kasılma sonucu ağrılı barsak peristaltizmi görülür. Bu bulguya ağrılı peristaltizma denir. Buna benzer bir duruma pilor darlığı veya diğer nedenlerle oluşan mide retansiyonlarında rast-lanır. Mide retansiyonu erişkinlerde en çok duodenal veya pilor kanal ülserlerinde ve antrum kanserinde, bebeklerde ise konjenital pilor sfinkter hipertrofisinden ileri gelir. Mide genişle-miştir ve yemek yenince hatta bir bardak su içince mide kasılarak epigastriumda armut şeklinde (veya alev şeklinde piriform) bir kabarıklık gelişir, bu kitle üstten aşağıya, soldan sağa doğru

11

11

ilerleyen kasılma dalgaları gösterir ve o anda hasta kramp tarzında ağrı hisseder. Kısa bir süre sonra geçen bu kasılma mide boşalıncaya kadar sık sık tekrarlar. 9.Karın solunumunda değişme: Erkeklerde karın solunumu daha belirgindir. Kadınlarda ise daha çok torakal solunum hakimdir. Fakat normal veya hasta kişi derin nefes alırsa her iki cinste de solunuma eşlik daha belirgin hal alır. Karın kaslarını kasıldığı hallerde (peritonitis, tetanos) karın ve diafragma kaslarının ağrılı hastalıklarında karın solunumu sığlaşır.

PALPASYON (KARNIN ELLE MUAYENESİ) Hastanın pozisyonu: Karın palpasyonunun büyük kısmı sırt üstü yatarken gerçekleştiri-lirsede diğer pozisyonlarda gerekli durumlarda daha fazla bilgi edinmek için kullanılabilir. Hasta yan yatar, diz-dirsek pozisyonu veya ayakta iken muayene ve manevralar uygulanabilir veya tekrarlanabilir. Muayene Yöntemi: Hasta sırtüstü pozisyonda yatar, hastanın başının altında bir tek yastık bulunur. Hasta başını kaldırarak muayeneyi seyretmez, ellerini iki yanına uzatır ve dizle-rini büker böylece karın kasları gevşer ancak karın alt kısmı muayene edilirken bacaklar uzatıl-malıdır. Karın kaslarını kasan hastalarda kasları gevşetmek için ağzından rahat soluk alması söylenir veya hasta ile konuşularak dikkati karnından uzaklaştırılmaya çalışılır. Eğer bunlarla başarılı olunamaz ise bazı manevralar uygulanabilir. Hasta dizlerini büktükten sonra sol el hastanın karnı üzerine konur, hekim sağ eli ile ligamentum patella hizasından hastanın sağ dizi-ni tutar, sol eli ile palpasyon yaparken sağ eli ile hastanın uyluğunu karnı üzerine büker. Bu bükülme esnasında hasta istesede karın kaslarını germeğe olanak bulamaz. Aynı şey karşı uy-luk ve eller kullanılarak karşı tarafada yapılır. Bir diğer yöntemde hekim sol el ayasını hasta-nın stenumunun alt kısmına koyar sonra giderek artan bir basınçla bastırır. Bu baskı altında hasta göğsü ile solunum yapamaz ve karnı ile soluk alıp verirken onu gevşetmek zorunda kalır ( Nicholson metodu), (şekil 9). Palpasyon Tekniği: Karnın palpasyonu karın muayene metodlarını en önemlisidir. Çok hassas olan el ayası, elin ulnar kenarı ve parmakların yan yüzleri ve uçları normal ve pato-lojik karın arasındaki farkları meydana çıkarmada çok yeteneklidir. Palpasyon yapan el soğuk veya ıslak olmamalıdır, tırnaklar kısa kesilmelidir. Palpasyon acele değil yavaş, sert, kaba ve ürkütücü, can yakıcı değil yumuşak, nazik ve duygulu olarak yapılmalıdır. Palpasyon tekniği ve bu yöntemle sağlanan bulguların değerlendirilmesi zamanla ve uygulama ile gelişir. Palpasyonda el ve ön kol aynı düzlemde, yani bilekten bükmeden tutulmalıdır, parmaklar birbirine yapışık olmalıdır ve batıcı yüzük ve bilezik gibi takılar çıkarılmalıdır (şekil 10). Hekimin elleri sıcak olmalıdır çünkü soğuk eller karında kasılmaya sebeb olur. Soğuk elleri ısıtmak için sıcak su kullanılmalı, yoksa elleri oğuşturarak ısıtılmalıdır. Palpasyona başlamadan önce hastanın önko-lu tutularak el ile hastanın derisi arasında büyük ısı farkı olup olmadığına bakılmalıdır. Palpas-yon süresince hasta ağzı açık olarak rahat ve biraz derin soluk alıp vermelidir. Karın palpasyonu yüzeyel (hafif) ve derin (kuvvetli) olmak üzere iki türdür. Yüzeyel palpasyon: Bir elin ayası ve parmaklar birbirine yaklaştırılmış şekilde karın üzerinde okşar gibi gezdirilerek en fazla 0.5-1cm bastırılarak hafifçe palpe edilir (şekil 11). Hastanın ağrılı bölgesi sona bırakılarak ağrılı bölgeye yavaş yavaş gelinmelidir. Çünkü yüzeyel palpasyon sırasında oluşan ağrı istemli defansa neden olarak derin palpasyonu etkiler. Semp-tomlar varsa veya inspeksiyon sonucu özellikle bir bölgeye ilgi yoğunlaştırılabilir ancak bu kı-sım en son palpe edilmelidir. Eğer şüpheli bir bölge yoksa inguinal bölgeden başlayarak yavaş yavaş kosta yayına doğru yükselmek iyi bir kuraldır. Böylelikle yumuşak oluşumların (örneğin karaciğer ve dalak) kenarlarını belirlemek mümkündür. Yüzeyel palpasyondan elde edilecek ilk bulgular daha sonra derin palpasyonla ayrıntılı olarak incelenmelidir. Gıdıklanma: bazı kişiler de yüzeyel palpasyon esnasında hassasiyet veya gıdıklanma olabilir. Gıdıklanma sonucu hasta kaslarını kasar veya kaçınır böylece organ veya kitleler değerlendiri-

12

12

lemeyebilir. Hastaların çoğu steskopun çanı ile bastırılarak oluşturulan aynı miktar basıncı tole-re edebilirler ve böylelikle hassasiyet yok edilebilir. Veya hastanın parmakları hekimin palpas-yon yapan parmakları üzerine konarak muayene böyle devam edilirse hastanın kendi parmakla-rını yerine koyma etkisi ile gıdıklanma duyumu ortadan kalkabilir. Derin Palpasyon: Yüzeyel palpasyondan sonra derin palpasyona geçilir. İnspeksiyon ve yüzeyel palpasyonda elde edilen bulguların ayrıntıları, derin hassasiyet ve daha önce şüphe-lenilmeyen kitleler araştırılır. Derin palpasyon tekniği: Tek el metodu; karnın derin bölümleri sağ elin ayası karın üzerine temas ettirilerek birbirine yaklaştırılmış parmaklar yüzeyel palpasyondan daha fazla (>1cm) bastırarak işaret ve orta parmak uçlarında daha fazla dokunma duyusu hissedecek şekilde yer-leştirilir. İlave olarak aşağıya doğru bir hareket ile parmak uçları ile karın duvarınn altındaki yapıların üzerinde sağa-sola ve ileri-geri 4-5cm kayması sağlanır (şekil 12). Kuvvetlendirilmiş derin palpasyon: Eğer mural direnç kuvvetli ise veya hedef bir derinlik varsa uygulanır. Hekim sağ elini daha önce tarif edilen şekilde kullanır fakat sol elin parmakları sağ elin distal falangeal eklemi üzerine kuvvetle basar, böylece sol elin basıncı ile sağ elin hissettiği dokunma duyusu arttırılır ( sol elin kasları relatif olarak pasiftir), (şekil 13). Sağ elle yapılan palpasyonla yeteri kadar bilgi elde edilmez ise çok kere sol elinde yardımı ge-rekir. Kitle küçük ise kitlenin kalınlığı başparmak ile işaret parmağı arasına alınarak saptanır. Kitle büyük ise kitlenin her iki yanına birer el konarak bimanuel palpasyon yapılır. Bimanüel muayene sırasında bir kitle veya oluşumu incelerken büyük, sertlik, yapışık veya ağrılı olup olmadığı gibi özellikler araştırılır. İki elle (Bimanuel) palpasyon: Üç tipi vardır, a) Karın duvarı sert ise veya çok derindeki olu-şumlar için iki elle üstten kuvvetlendirilmiş palpasyon uygulanır. Bunda alt el olağan şekilde ve oldukça pasif olarak tutulurken öteki elin parmakları ile üstten alttaki elin parmak uçlarına basılarak kuvvet ve derinlik arttırılır. b) İki el yan yana aynı bölgeyi palpe eder. Örneğin karaciğer alt kenarını veya karın içi tümörle-rinde sınırlarını saptamak için. c) Bir el karında diğer el lomber bölgededir. İki el birbirine yaklaşınca arada kalan bölgedeki organ veya kitleyi palpe etmek kolaylaşır. Bu tip palpasyon böbrekler için bazende karaciğer ve dalak için kullanılaır. Sağdaki organlar için sağ el karında sol el lomber bölgededir, soldaki organlar için ise sol el karında, sağ el arkada lomber bölgededir. Ballottment (Balotman): Batın içinde serbest sıvı varsa kitlenin balotman ile muayeneside çok yaralıdır. Sağ elin parmakları ile kitleden şüphelenilen karın bölgesine derince hızlı hızlı vurularak karın duvarını aşağıya itilerken kitle yukarı doğru geri teperek hekimin parmak uçla-rına dokunur (kitle serbest ve hareket edebilir özellikte ise), (şekil 14). Derin palpasyonda iki amaç gözetilir; 1. Karında ağrı olup olmadığı araştırılır. Ağrılı nokta varsa bunun karın topografisine göre hangi organla ilgili olduğu saptanmaya çalışılır (normalde karın organları olağan kuvvetteki bir palpasyonla ağrılı değildir). 2. Karında olağan olmayan kitlenin varlığı araştırılır. Bu kitle normal bir organın büyümesinden (dalak, karaciğer, böbrek,uterus vs) veya ek yeni oluşumdan (iyi veya kötü huylu tümörler, anevrizmalar, kist vs) ileri gelebilir. Bir kitle bulunduğu zaman kaynak alabileceği organ, doku-lar ve etkilenen dokuların patolojik durumları araştırılır. Kitlenin özelliklerinden çeşitli sonuçla-ra varmak mümkün olabilir. Palpe edilen bir kitle varsa aşağıdaki özellikler araştırılır: 1. Kitlenin lokalizasyonu: kitlenin karındaki yeri biliniyorsa olasılıklar en aza indirilebilir. örne-ğin sol üst kadrandaki bir kitle dalak, sol böbrek veya kolon olabilir. 2. Boyutları: Bu patolojik olayın tutulum ve yayğınlığı hakkında bilgi verebilir. örneğin büyük bir karaciğer, kanser ve miyelositik lösemi neticesi olabilir. 3.Derinliği: kitle ile çevresindeki derinlik arasındaki farktan yaralanılarak saptanabilir.

13

13

4.Şekil: yuvarlak, oval, şekilsiz veya doğal organlara benzerliği araştırılır. Karaciğer, dalak, böbrek şekillerinden tanınabilir. 5.Kıvam: sert; tümör, elastik; kist, yumuşak; yağlanma, enfeksiyon veya diğer gevşek yapılı oluşumlar olabilir. 6.Kitlenin yüzey durumu: düz, pürtüklü, kaba veya küçük nodüllü olabilir. Organ yüzeylerini düzgün olması diffüz tutulumu, nodüler bir karaciğer neoplastik metastaz veya sirozu düşündü-rür. 7.Kitlenin hareketli olup olmadığı: mobil, fikse, yapışık özellikte olabilir. Örneğin mezenter kistleri sağ üst ve sol alt kadran yönünde hareket ederken omentum ve pankreas kistleri hare-ket ettirilemezler. 8.Pulzasyon olup olmadığı: bu özellik genellikle unutulur ancak uygulanması son derece önem-lidir. Anevrizmalar pulsatildir. 9.Solunum ile hareket edip etmediği: kitle diafrağma ile hareket ediyorsa saplı veya mezentere veya ligaman ile bir organa bağlı olduğunu düşündürür. Bu özellik peritoneal ve retroperitoneal organların ve kitlelerin ayırımında önemlidir. 10. Peristaltizm gösterip göstermediği: Barsak tıkanma ve darlıklarında proksimal kesimde belirgin peristaltizm görülür. 11.Hassasiyet: organların kapsüllerinin hemoraji veya sıvı toplanması ve akut inflamatuar olay nedeni ile gerilmesine bağlı olabilir. Örneğin akut kolesistit veya karaciğerin ani konjesyon ile büyümesi gibi. Genellikle neoplastik olaylar ve sirozda karaciğerde hassasiyet yoktur.

Bütün bu fizik nitelikler araştırılıp kaydedilerek o kitlenin ne olduğu hakkında bir ka-nıya varabilir

Yüzeyel palpasyon bulguları: 1.Karın duvarının durumu: Yüzeyel palpasyona başlamadan önce karın derisi muayene edile-rek, derinin turgoru araştırılmalıdır; normal karın derisi çimdiklendiği zaman deri altı dokusun-dan kolayca ayrılır, fakat çimdik yeri buruşup kalmaz, hemen düzelir. Dehidratasyonda ise deri kuru ve incelmiştir, kıvrım yeri uzunca süre kalır. Anazarka hallerinde karın duvarında ödem bulunur; çimdiklendikten veya basıldıktan sonra deride çukur (godet) kalır ayrıca deri kalın-laşmış ve rengi beyazdır. Deride palpasyonla aşırı bir kalınlık duyusu ödeme işaret edebilir. Ku-ruluk ise zayıflama ve dehidratasyonu gösterir. Ayrıca tümör ve herniler araştırılır. Karın deri-sinde palpasyonla saptanan bir lezyonun karın duvarında mı yoksa karın içindeki oluşumlardan mı yansıdığını ortaya çıkarmak için Cornett manevrasından yararlanılır. Bu manevrada ellerini başının altına koymuş yatan hastaya doğrulması söylenir, bu sırada kasılan abdominal kaslar karın içinden yansıyan bulguları örter veya kaybeder, halbuki karın duvarındakiler kaybolmaz (şekil 15). 2. Karında aşırı duyarlılık (Hiperestezi): Karın derisine el, parmak veya iğne gibi cisimler sü-rüldüğünde aşırı bir duyarlılığın ortay çıkması duvarda veya karın içinde bir hastalığa işaret edebilir. İki şekilde muayene edilir birincisinde, toplu iğne ucu ile deriye parelel çizgiler şek-linde hafifçe sürülerek gezdirilir veya diğerinde deri baş ve işaret parmakları arasında tutularak karın duvarının alt tabakalarından hafifçe yukarı çekilir. Bu manevralar esnasında hastaya ağrı duyup duymadığı sorulur ve hastanın yüzünde ağrının oluşturduğu hoşnutsuzluk ifadesi aranır. Yanılgıyı önlemek için derinin çimdiklenmesinden kaçınmak gerekir. İltihaplanmış karın or-ganlarından kalkan viserokuteno bir reflekse dayanan viseral aşırı duyarlılık Head bölgelerine yansır. Genel olarak mide hastalıklarında epigastrium ve sol hipokondrium, safra kesesi hasta-lıklarında sağ hipokondrium, çekum ve apendiks hastalıklarında sağ inguinal bölgede, over hastalıklarında ise kasıklarda hiperestezi saptanabilir. Bunlara karşılık karın duvarının somatik hiperestezisi karın duvarındaki sinirlerin iltihabında (nevrit, örneğin zona zoster) veya karın kaslarının miyozitisinde görülür. Bu hipertestezik bölgelerde aynı zamanda az veya çok olabi-len, ağrı duyusu da mevcuttur.

14

14

3.Krepitasyon: Karın derisi ve altındaki tabakalarda hava kabarcıklarının toplanmasına bağlı olarak kar üstüne basan bir ayağın çıkardığı çıtırtı sesine benzer bir ses duyulur. Dokuya daha fazla basılırsa gaz kabarcıkları küçük fluktuan serbestce hareket eden nodüller olarak hissedile-bilir. Bu kabarcıklar biraz basmakla ezilir ve sıvazlanmakla yer değiştirebilir. Nodüllerin kendisi ağrılı veya hassas değildir. Krepitasyon pnömoperitoniumda, mezenter hava kistlerinde, cerrahi veya travmaya bağlı yaralarda, kosta kırıklarının akciğere penetre olması ile ve en önemlisi ve ciddi bir prognoza işaret etmek üzere de karın organlarının gazlı gangreninde görülür. Krepi-tasyon subkütanöz amfizem ve gazlı gangren için patognomoniktir. 4.Palpasyona direnç ( Musküler defans-rijidite): a)İstemli defans-rijidite: Rahat olmayan bir postür, dış çevrenin soğuk olması veya muayene eden hekimin ellerinin soğuk olması veya ağrılı bir girişimden korkma gibi nedenler ile karın kaslarının tonusunun artması ile ortaya çıkan direnç durumudur. İstemli rijidite bazı uygun manevralar ile bertaraf edilebilir. Muayene ılık bir odada veya hasta yeterince örtünmüş ve hekimin elleri sıcak olmalıdır. Gerekirse hekim ellerini muayeneden önce sıcak su ile yıkamalı-dır. Hasta rahat bir şekilde sırt üstü yatmalı, başı ve boynu bir veya iki yastıkla desteklenmeli-dir. Kalçalar hafif fleksiyona getirilerek dizlerin altına da yastık konmalıdır. Hasta ağzı açık şekilde nefes alırken hekim hasta ile konuşarak rahatlaması sağlanmalıdır. Bunlar başarısız olursa hekim sternumun alt kısmına sol eli ile kuvvetlice basarken sağ eli ile karnı palpe edebi-lir, hasta uygulanan basınç karşısında inspirium yapamaz ve karın kaslarını gevşetmek zorunda kalır ( Nicholson manevrası), (şekil 9). b)İstemsiz defans-rijidite: Enfeksiyöz veya neoplastik sebebler ile peritoneal irritasyon sonucu refleks bir spazm ile oluşur. İstemli rijiitde uygulanan manevralara cevap yoktur. Bu tip rijitide genellikle unilateraldir, istemli rijidite ise simetriktir. Hasta ellerini kullanmadan yattığı yerden doğrulmaya çalışırsa ağrı olup olmadığı anlaşılabilir. İstemsiz rijiditede hassasiyet olması şart değildir. Karında bölgesel veya yaygın kas kasılmasına bağlı sertlik hissedilir. Yüzeyel palpas-yonda karında bir sertlik duyulması o topografik bölgede yer alan organlardan birinde önemli bir enfeksiyonun var olduğunu gösterir. Enfeksiyon organın mezosuna atlamıştır. Peritonoku-tane bir refleksten ileri gelir. Örneğin akut apandisitisde sağ inguinal bölgede, akut kolesisitde sağ hipokondriumda görülen sertlik gibi. Mide, kolon veya apendiks perforasyonunda perfo-rasyon bölgesi civarında şiddetli lokal fakat oldukça yaygın ve şiddetli sertlik saptanır. Yaygın peritonitisde karında yaygın bir sertlik vardır. (organ delinmeleri sonunda , cerrahi operasyon veya yaralanmalardan sonra görülen peritonitisler ve periyodik peritonitis). Karındaki genel defans çok ciddi prognoza işaret eder. Hiperestezindekinden farklı olarak karın duvar sertli-ğinde de oldukça fazla ağrı duygusu mevcuttur. c)Abdominal kitleler: Çok büyük ve karın duvarına çok yakın kitleler yüzeyel palpasyonda hissedilen direcin artmasına sebeb olabilirler. Bir kitlenin solid yapısı ile karın kaslarının spaz-mından ayrılması gerekir. Palpasyon sırasında direnç hissedilen bögenin dağılımına dikkat edile-rek karın kaslarının lokalizasyonunna uyuyormu yoksa herhangi bir organın şekline benziyor mu ayırd edilmelidir. İntramural yerleşimli bir kitle yanlışlıkla karın içinde olarak değerlendiri-lebilir (en sık abdominal rektus kasının hematomunda). Hasta iki elini başının altına koyduktan sonra başını yataktan kaldırarak doğrulmaya çalışır ise rektus kasları gerilir ve intramural kitle-ler palpe edilebilir fakat karın boşluğundaki kitle hissedilemez, (Cornett manevrası), (şekil 15). Bu muayenede yalnız rektus kasları gerilir kitle karın yan duvarında ise diğer kaslarıda germek gerekir bunun içinde valsalva manevrası ( hasta derin bir inspiryum yaparak nefesini içinde tutar ve kuvvetlice ıkınır) yapması istenirse karın duvarındaki tüm kasların gerilmesi ile intramural kitleler belirgin hale gelir veya ortaya çıkar. Yüzeyel palpasyon ile kitlenin varlığı ve lokalizasyonu saptanabilir ancak daha fazla bilgi edinmek için derin palpasyon ve diğer manevraların yapılması gereklidir. Derin Palpasyon bulguları:

15

15

1. Direkt hassasiyet: Karın muayenesinde basmakla ortaya çıkan ağrı somatik veya viseral kaynaklı olabilir. Bu bulgu genellikle o bölgedeki organların hastalığına işaret eder. Bu ağrı basit bir konjesyondan, organın mukoza veya serozasının iltihaplanması, içi boş bir organın kasılması ve gerilmesi gibi değişik tür ve önemdeki patolojilerden ileri gelebilir. Somatik veya visseral kaynaklı ağrıyı ayırmada Cornett manevrası yararlı bilgi verir. Ağrının meydana çıka-rılması esnasında o bölgedeki her hangi bir organda hiperplazi, tümöral oluşumlar veya plast-ron gibi patolojik oluşumlar ve bunların fizik nitelikleri de saptanır. Plastron sert, ağrılı, yapışık ve çoğu kez sıcaktır. Pulzasyon olması arteyel bir patolojiyi düşündürür. 2.İndirekt hassasiyet (Reboubd bulgusu, Tepki ağrısı, Blumberg belirtisi): İltihaplı perirtonun ani gerilmesiyle ağrı oluşmasına dayanan bir manevradır. Karın içinde peritona atlamış bir ilti-hap varsa (örneğin serozaya yayılmış apandisitis ) bu bölgeden uzak genellikle orta çizginin karşı tarfındaki bölgeye parmak uçuyla diklemesine baskı yapıldıktan sonra el birdenbire kaldı-rılıra, hasta organ bölgesinda şiddetli ağrı duyar. Çok önemli bir bulgudur. 3. Sarsıntı hassasiyeti (Markle bulgusu): Peritoneal irritasyonu lokalize eden bir bulgudur. Bu nedenle indirekt hassasiyete üstünlüğü vardır. Hasta dizlerini bükmeden ayakta duruken ayak parmakları üzerinde yükselir sonra aniden topukları üzerine kendini bırakarak tüm vücudunun sarsılması-titremesini sağlar. Sonra hastaya karında ağrı olup olmadığı ve lokalizasyonu soru-lur. Yalancı pozitif bulgu azdır. Rijid karın kaslarının palpasyonu engellediği ve indirekt has-sasiyetin arandığı durumlarda bu test çok yararlı olabilir. Yürüme ile karın ağrısının olmasıda bu testin bir benzeridir. Klinik önem: Akut apandisit, apseler, intraabdominal organların infarktü-sü, akut divertikülit, regional ileitis, pelvik inflamasyon gibi peritoneal irritasyon yapan olaylar-da pozitif bulunabilir. 4. Organlara özgü ağrılı noktaların saptanması: Kas kasılmasının bulunmadığı hallerde, derin palpasyonla belirli noktalarda ağrı oluşturarak bazı organların hastalığı ortaya çıkarılabilir (şekil 16). a) Ksifoid bölge: Normal fakat aşırı duyarlı bireylerde proc. ensiformis basmakla ağrılı olabilir. Bu önemsiz bir bulgudur. Bu prosesin romatizmal hastalıklarında (artroz, kondroz, artritis, kondritis) bu bölge çok ağrılı olabilir, buna ksifodini denir. Bunlardan başka prosesin altındaki karaciğerin sol lobu veya mide fundusu hastalıklarında da ağrı meydana gelebilir. Ksifodini ba-zen okadar fazla olurki hasta kemer veya sütyenin baskısı ile ağrı duyabilir ve çoğu kez bunları kullanmaktan kaçınır. b) Epigastrium: Bu bölgede beş ayrı noktaya basmakla ortaya çıkarılan ağrı bazı organ hasta-lıkları hakkında bilgi verir: 1. Proc.ensiformis ile göbeği birleştiren çizginin orta 1/3 bölümünün hemen solunda mide nok-tası bulunur. gastritis, mide ülser ve kanserinde pozitif olabilir. 2. Aynı noktanın orta çizgiye göre sağında duodenum noktası vardır, özellikle duodenal ülserde hassatır. 3. Soler nokta; Proc. ensiformis-göbek mesafesinin alt 1/3 ‘nün üstünde orta çizgide soler nokta bulunur. Aşırı duyarlı ve nörotik hassas olabileceği gibi soler pleksusun nevraljisinde ve kanserle invazyonunda ağrılıdır. 4. Pankreas noktası; Soler noktanın hemen altındadır. Pankreatitis ve pankreas kanserinde ağrı-lıdır. Chauffard tarafından tarif edilen duodenum-koledok-pankreas bölgesi ise onun sağ tara-fına rastlar. Bu kavşağın tanımı şöyledir; Göbekten orta çizgiye 45° bir açıyla sağ tarafa doğru bir çizgi çizilir. Sonra orta çizgide göbekten 4 ve 6 cm uzaklıktaki iki nokta işaretlenir. Bu nok-tadan sağdaki çizgiye dikey olarak indirilen iki çizgi arasında kalan bölge duodenum-koledok-pankreas bölgesi olarak tanımlanır. Bu bölgede koledeok (taş), pankreas (pankreatitis, pank-reas başı kanseri) ve duodenum II (duodenum kanseri) hastalıklarında basmakla ağrı hissedilir. c)Safra kesesi noktası (Murphy noktası): Sağ kosta yayı ile sağ m. rectus abdominisin kesiştiği yere rastlayan bu nokta , safra kesesinin hastalıklarında (kolesisitits, kolelitiazis) basmakla has-

16

16

sastır. Aynı ağrı bu bölgeye rastlayan ağrılı karaciğer hastalıklarında da görülebilir. Murphy noktasında , palpe eden elin ulnar kenarı veya parmak uçları ile basarken hastaya derin nefes aldırılırsa bu organların hastalıklarında hasta şiddetli ağrı ile irkilir ve solunumunu yarıda keser. Bu manevraya Murphy manevrası denir (şekil 17). Murphy noktası ve manevrası birlikte aranmalıdır. Bazen safra kesesi noktası hassas olmadığı halde Murphy manevrası pozitif olabi-lir. d) Apandiks noktası : Akut veya kronik apandisit de bu organa basmakla ağrı olup olmadığı araştırılır. Bu amaçla apandiks noktaları muayene edilir. Apandiksin mobil oluşu nedeni ile değişik apandiks noktaları tanımlanmıştır. Muayene ederken bunların hepsini aramak ve değer-lendirmek yerinde olur. 1.Mc Burney noktası: göbeği sağ spina iliaca anterior superiora birleştiren çizginin dış ve orta 1/3 bölümlerinin kesiştiği noktadır. 2.Moris noktası: Aynı çizginin sağ rectusun dış kenarını kestiği noktadır. Rektus çizgisi belli değilse klavikula orta çizgisini kestiği yer araştırılmalıdır. 3.Lanz noktası: Spinaların arasını birleştiren çizginin sağ rectusun dış kenarını veya belli değil-se klavikula orta çizgisini kestiği yerdir. genellikle bu üç nokta pratikda birbirine çok yakındır. e) Overin ağrılı noktaları: Her iki inguinal bölgeye basmakla overlerin iltihabi veya tümöral hastalıklarında ağrı meydana getirilebilir. f) Üreterlerin ağrılı noktaları: Her iki üreterin gidiş trasesi boyunca üreterlere basmakla ağrı olup olmadığı derin palpasyonla araştırılmalıdır. Özellikle üreter taşlarında taşın bulunduğu bölgede ağrı meydana gelebilir. g) Böbreklerin ağrılı noktaları: Böbrek veya pelvis renalis taşlarında veya akut böbrek enfek-siyonlarında (akut nefritis, akut pyelonefritis, perirenal enfeksiyonlar) arkada kosto-lomber açıya basmakla veya elin ulnar kenarı ile vurmakla ağrı görülebilir. Perirenal enfeksiyonlarda, apselerde bu bölge hafif dokunmakla bile çok hassatır, üstelik çoğu kez ödemli, kırmızı ve sıcaktır. 5. Abdominal aorta ve femoral arter palpasyonu : Karnın derin palpasyonununda abdominal aorta ve femoral arterler de muayene edilmelidir. Abdominal aorta göbek ile proc. ensiformis arasında orta hatta her iki elin parmak uçları yanyana konarak derince bastırılarak palpe edilir (şekil 18). Aortanın kalibresi palpasyonla saptanabilir ve tortuozite ile dilatasyon ayırt edilebilir. Rutin muayenede femoral nabzın zayıflaması veya yokluğu ile karşılaşılması belkide aort koark-tasyonu, aortanın terminal trombozu ( Lerich sendromu), ana iliak arterlerin trombozu, veya disekan aort anevrizmasının tanınmasında ilk adım olabilir. Rutin muayenede bu bulgunun gözden kaçırılması bu önemli hastalık durumlarının atlanmasına sebeb olabilir. Femoral arter nabzı alınmaz ise iliak arterler ve aortik bifurkasyonun palpe edilmesi gerekir. Aorta göbeğin 2cm altında ve hemen sol yanında ikiye ayrılır. Bifurkasyondan spina iliaka anterior superiorlar arasındaki çizginin orta noktasının ve symphisis pubise çekilen çizgi iliak arterlerin trasesini gösterir. Üst 1/3 ana iliak arterlere denk düşer, alt 2/3 ise eksternal iliak arterleri işaretler. Bu damarlar normal kişilerde palpe edilemez fakat her iki taraf arasında pulsasyon farklılığı olması önemlidir. İnguinal ligamentin orta noktasının hemen altında femoral arter seyreder. Bazı kişi-lerde pulzasyon görülebilir ancak çoğunlukla saptamak için derin palpasyon gereklidir. Femoral arterin hemen 2-3cm (2 parmak) medialinde de femoral ven seyreder ancak fizik muayenede saptanamaz. Femoral nabzın hafiflemesi veya kaybolmasının önemi femoral arterin distal kesi-mindeki nabzın varlığı veya yokluğu ile değişir.

KARNIN BÖLGELERE GÖRE PALPASYONU I-Sol üst kadranın palpasyonu: Normalde bu bölgede kitle palpe edilmez. Sırt üstü yatar pozisyonda hastanın sağ ya-nında durulduğunda sağ el ile önden karına bastırılırken sol el ile arkadan yukarı doğru kaldırı-larak bimanuel muayene yapılırsa orta derecede büyümüş dalak ve sol böbrek hissedilebilir.

17

17

Sağ el ayası sol üst kadranda karın duvarına işaret ve orta parmak uçları birleşik şekilde kosta kenarının hemen altına ve ön koltukaltı çizginde olacak şekilde yerleştirilir. Sol el ayası torak-sın sol orta koltukaltı bölgesine ve arkada parmakların kıvrımları toraks duvarında 11 ve 12. kostalarda olacak şekilde yerleştirilir. Hastaya ağzından derin ve yavaş nefes alması söylenir. İnspirasyon sırasında iki el birbirine yaklaştırılarak sol el ile arka duvar kaldırılarak sağ elin parmakları ile yumuşak ve nazik şekilde arkaya ve yukarı kosta kenarının gerisine doğru iterek her inspirasyonda tekrarlanarak yukarı doğru palpasyon yaparak büyümüş organın alt kenarına ulaşılmaya çalışılır (şekil 19). Bu şekilde kenar hissedilemez ise bu kez hasta sağ yanına dön-dürülür sol bacağı karnına doğru çekerek karın kaslarını gevşetir. Sol kolunu dirsekten büke-rek başının arkasına doğru koyar ve kolunun hekimin ellerine engel olmasını önler. Hekim hastanın önünde durarak sol elini hastanın sol alt kostasının arka kısmına koyup öne doğru çe-kerken sağ eli ile hastanın sol kosta kenarı altında dalağı hissetmeye çalışarak palpasyon tekrar-lanır. Büyük kitleler bimanuel palpasyon yapılmadan hissedilmeyebilir. İki elle muayene me-todu balotman şeklindede uygulanabilir. Her iki el daha önce tarif edilen şekilde yerleştirlir ve sol el ile göğüs arka duvarı yukarı doğru kaldırılır ve sağ el pasif olarak kitlenin yukarı doğru itilmesi ile oluşan uyarıyı almaya çalışır. Bu manevra arkaya doğru büyüyen kitleleri hissetmek için yararlıdır. A.Sol üst kadranda kitle: 1)Splenomegali: Normal erişkinde normal boyut ve pozisyondaki dalak palpasyonla hissedil-mez. Dalağın ucu prematürelerin çoğunluğunda, yenidoğanların ise %30'unda palpe edilir. 3-4 yaşına kadar olan çoçuklarda ise kosta kenarında hissedilebilir. Dalağın uzun aksı orta koltu-kaltı çizgisinde 10.kostaya paralel ve hemen arkasında olup uzun aks yaklaşık 12cm (bir el ge-nişliğinde) dir. Dalağın genişliği yaklaşık 7cm ( yaklaşık 4 parmak) olup 9. dan 11. kostaya doğrudur (şekil 20). Dalağın oblik yerleşiminden dolayı vertikal büyümesi genişleme olarak saptanır ve orta koltuk altın çizgisinde splenik matite alanı olarak tesbit edilir (şekil 21). Bu alanın perküsyonu rutindir. Bu alan normal bulunursa splenomegali kesinlikle ekarte edilir. Sıvı dolu mide veya kolonda gaita nedeniyle splenik matite alanı genişlemiş olabilir ancak bulgular düşündürüyor ise hekim çok dikkatli olarak büyümüş bir dalağı ısrarla aramalıdır. Normal dalak yaklaşık 150gr ağırlığındadır. Ancak bazı hastalıklarda 6000gr hatta daha fazla büyüyebilir. Nadir durumlar hariç büyümüş dalak karakteristik şekil ve işaretlerini muhafaza eder. Yukarı doğru büyüme diafrağma nedeni ile sınırlı olduğundan büyüme dalak alt kutbundan aşağıya-arkaya ve oblik aksı yönünde sağ iliak fossaya doğrudur. Nadir olmakla beraber dalak orta hattı geçebilir hatta alt kutbu pelvisin sol yanını doldurabilir. Akut enfeksi-yonlarda dalak orta derecede büyümüş, yumuşak ve künt kenarlıdır. Kronik hastalıklarda dalak sert ve keskin kenarlıdır. Büyümüş dalak periton inflamasyonu veya infarktüs yoksa hassas değildir. Büyüme esnasında karakteristik splenik çentik alt kutba yakın medial kenarda kalır. Sık karşılaşılan bir problem büyümüş dalak ile böbreğin ayrılmasıdır, bu bazen güç ola-bilir ve sıklıkla renal bir tümör dalak zannedilebilir çünkü her iki organın da genel şekilleri birbirine benzer. Büyümüş böbrek öne ve aşağıya doğru itilir ve büyümüş bir dalak ile yaklaşık aynı pozisyonu alır. Renal tümör genellikle dalaktan daha kalındır. Bimanuel muayene edilirse genişleme daha çok ortaya doğrudur. Dalak keskin kenarlı olabilir ve tam olarak ayrılabilir ancak böbrekte bu sözkonusu olmaz. Medial kenardaki fissür kitlenin tanınmasına yardımcı olabilir ancak renal tümör lobulasyon gösteriyorsa splenik çentiği taklid edebilir. Çoğu zaman ayırıcı tanı diğer tanı yöntemleri gerekir (ultrasonoğrafi, İVP). Klinik önem: Dalağı hafif büyüten hastalıklar; kronik pasif konjesyon, uzun süreli kalp yet-mezliği, akut sıtma, tifo, subakut bakteriyel endokardit, diğer akut veya subakut enfeksiyonlar, sistemik lupus eritematozis, romatoid artrit, trombositik purpura, talasemi minor.

18

18

Dalağı orta derecede büyüten hastalıklar; Rikets, hepatit, siroz, lenfoma, lösemi, infeksiyöz mononükleozis, pernizyöz anemi, hemolitik anemi, apse ve infarktüsler, amiloidozis, şistozomi-azis. Dalağı çok büyüten hastalıklar: Kronik miyelositik lösemi, hair-cell lösemi, miyelofibrozis, Gaucher ve Neiman-Pick hastalıkları, talasemi major, kronik sıtma, konjenital sifilis, kalaazar hastalığı, portal ven obstrüksiyonu 2)Büyümüş sol böbrek: Her iki böbrek de yaklaşık 150gr ağırlığındadır. Uzun aksı yaklaşık 11cm, genişliği yaklaşık 5cm ve kalınlığı yaklaşık 2.5cm dir. Yatar pozisyonda abdominal boşluğun tabanını oluşturan kolumna vertabralis ve her iki psoas kasının üzerinde 12. torasik vertebradan başlayarak aşağı doğru uzanırlar. Sol böbrek hilus ve medial kenarı psoas kasının kenar çizgisi ile çakışır. Midposterior yüzü 12. kostayı çaprazlar. Böbreğin ön yüzünün 2/3’ü üst kısmı dalak ile komşudur. Her nekadar sol böbrek sağa göre biraz daha yukarda isede alt kutbu dalağa göre daha aşağıdadır. Normal büyüklükteki sol böbrek karın duvarından hisse-dilmez. Böbreğin arkada psoas ve 12. kosta olduğundan arkaya, önde ve üsttede dalak oldu-ğundan yukarı doğru büyümesi önlenir. Ancak öne ve aşağı doğru büyür. Palpe edilebilir renal bir tümör, dalak veya böbrek şeklinde prezante olursa ayırıcı tanı güç olabilir. Çok büyük mo-bil renal tümör ve nadiren dev hidronefrotik böbrek abdominal kasların çekmesi ile orta hat çizgisinde hissedilebilir. Klinik önem: Hidronefroz, böbrek tümör ve kistleri. Kostovertabral hassasiyet: Vertebra ile 12. kosta arasındaki kostovertabral açıda parmak ile radyal doğrultuda yumuşak dokuya bastırılarak veya elin ulnar kenarı ile vurularak bakılır. Bu bölgedeki hassasiyet böbrek veya pararenal bölgedeki inflamasyona işaret eder. 3)Ptotik sol böbrek: Normal şekil ve büyüklükteki yerdeğiştiren böbrek ayrıcı tanıda pek güç-lük çıkartmaz. Ancak normal pozisyonundan kayarsa daha kolay hissedilebilir ve karakteristik şekil ve büyüklülüğü ile hemen tanınır. Bazen sol böbrek pelvisde yerleşmiş olabilir. II)Sağ üst kadranının palpasyonu: Bu bölgede karaciğer, safra kesesi, ve sağ böbrek özellikle araştırılması gereken organ-lardır. Orta derecede büyümüş organları saptamak için bimanuel muayene gerekir. Palpasyon sol üst kadranda olduğu gibi uygulanır, yalnızca sol veya kaldırıcı el pronosyon yerine supinas-yon pozisyonunda olmalıdır, parmaklar toraks alt kenarında kıvrılarak yerleştirilir.Ayrıca sağ veya iten elin işaret ve orta parmaklarının uçları sağ kosta kenarına paralel yönde yerleştirilerek karaciğerin kenarı hissedilir. B.Sağ üst kadranda kitle: 1)Rotasyone karaciğer ve ptozis: Normal karaciğer kostaların gerisinde sağ üst kadranın ön bölümünü tamamen doldurur. Karaciğer transvers ve antero-posterior (ön-arka) olmak üzere iki aks yönünde rotasyon gösterebilir. Normalde sağ kosta kenarının gerisinde yerleşmiş olan karaciğer kolayca palpe edilemez iken rotasyone normal büyüklükteki karaciğer kosta kenarı-nın altında palpe edilebilir. Karaciğer koroner ligament ile diafrağmaya asılmış ve paravertabral fascia ve hiler kan damarları ile fikse edilmiştir. Eğer yukarda intraplevral negatif basınçın va aşağıda abdominal pozitif basınçın yardımları olmasa diafrağma kasları 1500gr ağırlığındaki karaciğeri taşıyamaz. Diafragmanın depresyonu ve intraabdominal basınçın azalması normal karaciğerin kosta kenarının altına düşmesine sebeb olur (ptozis) ve palpe edilebilir hale gelir. Diafragma sabit iken karaciğer bir veya iki aks etrafında rotasyona uğrarsa normal karaciğer yine palpe edilebilir. Diafrağma depresyonunun artması, rotasyonun izin verdiği palpe edilebilir yüzey miktarını arttırır. Ön-arka aks rotasyonunda karaciğer sol yanda yer alır. Bu saat yönü-nün tersi rotasyon alt kenarın kosta kenarının daha aşağısına inmesine ve kosta kenarı ile açı oluşturmasına sebeb olur. Transvers aks rotasyonunda ise kenar yine kosta kenarının aşağısın-da fakat yaklaşık ona paraleldir. Bu durumu karaciğerin gerçek büyümesinden ayırmak için önyüzün bombeliğine dikkat etmek gerekir (şekil 22).

19

19

2)Hepatomegali: Normal erişkinde karaciğer yaklaşık 1500gr ağırlığındadır bazı hastalık du-rumlarında ağırlığı 6000gr ve hatta daha fazla olabilir. Hepatomegali tanısı için karaciğer üst sınırının 6.interkostal aralık veya daha yukarıda perküte edilerek saptanması şarttır. Palpe edi-len kenar bazı normal kişilerde kosta kenarının hemen altında hissedilir ve kosta kenarına düz-gün şekilde paraleldir. Eğer alt kenar tam hissedilemez ise yalnızca karaciğer matitesinin geniş-lemesi ile hepatomegali sonuca varmak yanlış olur. Palpe edilen karaciğer yüzeyinin düzgünlü-ğü ve kıvamı hissedilmelidir. Karaciğer hassasiyeti direkt palpasyon veya yumruk ile perküsyon metodu ile değerlendirilebilir. Karaciğerin basit bir anotomik varyasyonu olan Riedel lobu ( karaciğerin sağ lobunun dil şeklinde aşağı uzaması) yanlışlıkla hepatomegali zannedilebilir. Yumruk ile perküsyon: Sol elin ayası toraks üzerine karaciğer matitesinin olduğu bölgeye konur ve sağ el yumruk yapılarak dorsal tarafı ile hafifçe sol el üzerine vurulur. Akut hepatit ve kole-sistit de perküsyon hassasiyeti olur. Karaciğer büyüklüğü, şekil ve yer kaplayan oluşumların tanısı için diğer tanı araçlarıda kullanı-labilir ( ultrasonoğrafi, sintiğrafi, bilgisayarlı tomoğrafi ) Klinik önem: Düz ve hassas olmayan karaciğer: Karaciğer yağlanması, karaciğerin pasif kon-jesyonunun geç evresi, karaciğer sirozu lenfoma, portal obstrüksiyon, V.cava inferiorun yüksek seviyede tıkanması, lenfositik lösemi, rikets, amiloidoz, şistozomiazis, kala-azar. Düz ve hassas karaciğer: Konjestif kalp yetmezliğinin erken dönemi, akut hepatit, amebik he-patit, emabik apse, multiple karaciğer apsesi Nodüler karaciğer: Sirozun ileri evreleri, tersiyer sifilis, kist hidatik, metastatik karsinoma. Çok büyük karaciğer: Metastatik karsinoma, kronik miyelositik lösemi. Çok sert karaciğer: Karsinomatozis, konjenital sifilis. Pulsatil karaciğer: Büyümüş bir karaciğer her bir arteriyel pulzasyon ile hareket edebilir. Karaciğerin abdominal aortaya direkt teması veya karaciğerin gerçek pulzasyonu ile hareket ortaya çıkabilir. Gerçek pulzasyon; intrinsik genişleme veya aşırı miktarda kan alan karaciğer parankiminin kontraksiyonu ile oluşur. Ekspansil pulzasyon: gerçek pulzasyon olarak kabul edilir. Eller karaciğerin her iki tarafına konur ve karşı yüzde ardı sıra oluşan yaklaşma ve uzaklaşma izlenerek demostre edilir. İleri triküspit yetmezliğinde pulsatil karaciğer saptanabilir. 3.Büyümüş safra kesesi: a)Büyümüş hassas safra kesesi: Safra kesesi karaciğerin arka yüzünde yerleşmiştir alt kenarı sağ midklavikülar hattın hemen lateralindedir ve normalde palpe edilmez. Akut kolesistitde safra kesesi genellikle yumrukla palpasyonda hassasdır. Erken dönemde palpe edilmeyen safra kesesi zamanla şişmeye başlar ve karaciğer kenarını gerisinde düz, sabit, armuta benzer kitle şeklinde hissedilir. Karın kaslarını aşırı istemsiz spazmı nedeni ile güçlükle palpe edilebilir. Karaciğer üzerine yumrukla perküsyon ağrılıdır fakat akut hepatitde de olabilir. Değerli bir muayene yöntemi ise Murphy bulgusunun (inspiratuar arrest) aranmasıdır. Hekim parmaklarını kosta altına karaciğer kenarına koyar ve hastaya derin nefes alması söylenerek safra kesesinin parmak uçlarına çarpması beklenir. Ağrılı temas ile solunumun yarıda durdurulması Murphy bulgusunun pozitif olduğunu gösterir (şekil 17). Safra kesesi kanserinde sert, irregüler orta dercede hassas kitle ortaya çıkar. b)Büyümüş hassas olmayan safra kesesi: Safra kesesi taşla dolu olduğu zaman çoğunlukla ağ-rısız olarak hissedilir. Safra kesesi düz armut şeklinde bir kitleye benzer. Aynı bulgular sistik kanalın tıkanması ile lümenin safra ile dolarak oluşan safra kesesinin hidropsu (şişmesi) duru-munda da ortaya çıkar. Yine safra kesesinin ağrısız distansiyonu pankreas başı kanseri olguları-nın çoğunda görülür. Courvoisier-Terrier bulgusu: Ana safra kanalının taş ile tıkanması ile oluşan tıkanma sarılığın-da daha önceki skarlaşma ve fibrozis nedeni ile safra kesesinde dilatasyon görülmez. Pankreas başı kanseri nedeni ile oluşan tıkanmada ise daha önceden safra kesesinde skarlaşma olmadı-ğından hidrops görülür. Bu tarif edilen durumların pek çok istisnası olabilir.

20

20

Klinik önem: Kolelithiazis, pankreas başı kanseri. 4)Büyümüş sağ böbrek: sağ böbrek normalde sol böbrekten 1-2cm daha aşağıdadır. Çünkü üst kısmında karaciğer vardır. Pek çok normal kişide sol böbrek palpe edilemez iken sağ böb-rek alt kutbu palpe edilebilir. Böbrek ve karaciğerin şekilleri birbirine benzemediğinden bima-nuel palpasyonla ayrılmaları güç değildir. Nadiren renal kitle protrüze ise hidrops kese ile karışabilir. Böbrek tümörleri düz veya irregüler olabilir. Çok büyüdükleri zaman öne ve aşağı doğru genişlerler. Klinik önem: Hidronefroz, böbrek kist ve tümörleri. 5)Sağ ptotik böbrek: karakteristik şekil ve boyutları nedeni ile kolaylıkla bimanuel muayene ile tanınır. Bazen böbrek pelviste yerleşmiş olabilir. C)Epigastrik kitleler: 1.Epigastrik düz kitle: Bazen akut gastrik dilatasyon sonucu epigastriumda gözle görünür bü-yüme olabilir. Kişi sıklıkla çok düşkün ve hasta görünümdedir. Epigastriumdaki düz kitle bulunan kişi akut çok hasta görünümde değilse pankreatik kist ve pankreas pseudokisti olabilir. Epigastriumun profili tipiktir. Kitle mobil veya hassas değildir. 2.Epigastrik irregüler kitle: Bu bölgedeki omentum, mide, pankreas, karaciğer sol lop ve transvers kolonu tutan gerek enfeksiyon gerekse malin olaylarda oluşan kitleler saptanabilir. Polikistik veya atnalı böbrek bazen orta hatta epigastrik kitle şeklinde görülebilir. D)Alt paramedian kitle 1. Rektus abdominis kasının hematomu: İntraabdomimal bir kitle zannedilebilen bu durum fizyolojik bir tuzaktır. Karın boşluğunun içine doğru projekte bir lokalizasyonunda olmasına rağmen deneyimli bir hekim rektus abdominis kılıfında bir kitle hisseder. Eğer akla gelirse tanı kolaydır. Şüpheli karın kitleleri için kullanılan manevra ile (Cornett manevrası) yani hasta yat-tığı yerden başını kaldırarak doğrulursa karın duvarının gerginleşmesi ile kitle palpe edilebilir şekilde kalır. Kitle göbek altında ve orta hattın yanındadır, kitle hassas ve ağrılı olabilir. Klinik önem: travma; şiddetli öksürme , hapşırma, direkt karına yönelik darbe, abdominal para-sentez, operatif yaralanma, gebelik ve doğum, asit, abdominal kitleler. Predispozan faktörler: genel durumu bozan hastalıklar, antikoagülan ilaç verilmesi. E)Sağ alt kadranda kitle (Çekum bölgesinde kitle): Bazen çekum yumuşak hafifçe hassas ve fluktuan bir dolgunluk olarak hissedilebilir. Tüberküloz, periçekal apse, terminal ileitis veya kanser gibi çekumun tutulduğu hastalıklarda çekum oldukça sert bir kitle olarak hissedilebilir. Ancak çoğu zaman palpe etmek mümkün olmaz ve tanı için diğer tanı yöntemleri kullanılır ( radyolojik veya endoskopik inceleme).. F) Sol alt kadranda kitle (Sigmoid bölgede kitle): Spastik sigmoid kolon yaklaşık küçük parmak kalınlığında bir kordon şeklinde hissedilebilir. Sol iliaka anterior süperiorun yaklaşık 5cm medialinde vertikal olarak yerleşmiştir ve parmakların altında kordon şeklinde yuvarlanabilir. Hafif veya orta derecede hassasiyet olabilir. Sıradan bir spastik kolon neop-lazm ile karışmaz ve spazmın proksimalinde dilate kolon globular kitle olarak fark edilir. Feçes kitlesi düzensiz plastik kıvamında oluşum olarak kolon içinde palpe edilebilir, kolon kanserin-den kitlenin 1-2 gün içinde kaybolması veya yer değiştirmesi ile ayrılır. G) Suprapubik kitle: 1.Distandü mesane: Mesanenin orta hatta göbek seviyesinin üzerine kadar genişlemesi müm-kündür. Karın profili bu bölgede dışarı doğru büyümüştür. Kitle sallamakla fluktuandır ve üret-ral kateter yerleştirilirse kaybolur. Aşırı büyümüş dolu mesane diğer tümörler ile karışabilir. Çünkü lateral divertikülum simetriyi bozar. Kadınlarda over kistlerinden de ayrılması gerekir. 2.Over kistleri: Büyük kist asiti taklid edebilir. Eğer pelvik boşluktan genişleyerek yukarı doğ-ru ortta hatta büyürse dolu mesaneye benzeyebilir. Kist vaginal muayenede palpe edilemez

21

21

çünkü çok yüksektedir. Üreteral kateterizasyondan sonra fluktuan kitle sebat ederse over kisti veya gebe uterus düşünmek gerekir. 3.Uterin fibroid: Uterus leiyomyomları çok büyük boyutlara ulaşırsa symphisis pubisin üzerin-de sert multinodüler kitle olarak hissedilebilir. Vajinal muayenede kistlerin serviks uteri ile ha-reket ettiği ve hatta fundus ile ilişkili olduğu saptanabilir. H)Sığ karın boşluğu: Derin palpasyonda normalden daha sığ bir karın boşluğu hissedilebi-lir fakat belirgin bir kitle yoktur. Bu bulgu retroperitoneal yerleşimli preaortik, prevertebral ve mezenterik lenf nodlarının büyümesi sonucu olur. Hiperplastik lenf nodları karın organ ve fas-ciaları ile örtülü olduğundan karın boşluğu normalden daha sığ olarak algılanır ancak ayrı ayrı lenf nodları hissedilemez. Retroperitoneal lenf nodları; lenfoma, lenfoproliferatif hastalıklar, metaztatik ve granülamatöz olaylarda tutularak büyüyebilir. K)Kasıkta kitle: Kasıkta bir kitle saptandığı zaman, lenf nodları, herni, varis, lipoma, ekto-pik testis, ektopik dalak, inguinal endometriozis gibi bu bögede olabilecek hastalık ve durumlar düşünülmelidir. İnguinal lenf bezleri: Lenf bezlerinin bir kısmı inguinal ligamana bir kısmı da a.femoralise pa-ralel olarak dizilmiştir. Dört parmak sırası ile bu iki yöne koymak ve ele ufak dönme hareketleri vermek sureti ile lenf bezlerini yoklanır. Lenf bezi saptandığında, sayısı, yüzeyi ( düz, nodü-ler), kıvamı (sert, yumuşak, elastik veya fluktuan), şekli (yuvarlak, oval, düz), büyüklüğü, has-sasiyet ( normal ,artmış), mobilitesi (normal, fikse) araştırılmalıdır. Alt ekstremitelerden gelen lenf yolları genellikle a.femoralise, anüs ve dış genital organlardan gelenler ise lig.inguinaleye paralel bezlere dökülürler (şekil 23). Testislerden gelen lenf yollari ise aort civarındaki bezlere akarlar. Drene ettikleri bögelere ve organlara ait enfeksiyon ve malign olaylarda bu bölgedeki lenf bezleri büyüyebilir. Ayrıca lenf sisteminin kendisine ait iltihabi veya malign hastalıklarında da yine lokal veya sistemik hastalığın bir parçası olarak bu bölgedeki lenf bezleri büyüyebilir. I)Tanımlanamayan abdominal kitleler: Daha önce tanımlanan organ ve dokulara ait kitleler az veya çok bir karın bölgesinde lokalize edilebilir. Karın boşluğunu dolduran gastroin-testinal traktusun özellikle de intestinin herhangi yerindeki lokalize lezyon palpe edilebilir bir kitle olarak ortaya çıkabilir. 1.Volvulus: en sık çekum ve sigmoid bölgesinde barsağın katlanması veya kıvrılması ile oluşan barsak tıkanması durumunda sınırları belirsiz bir kitle hissedilir. Fakat sıklıkla tıkanmanın geri-sinde şişmiş ve genişlemiş barsak lupları tek bulgudur. Ayrıca bu bölgede timpanizm, ağrı, gö-rünür peristaltizm ve kusma vardır. 2.İntussusception: barsağın bir parçasının diğeri içine girmesi ile oluşan tıkanmadır. Dört tipi vardır; ileoçekal valv çekumun içine, kolon kolonun içine, ileum ileumun içine veya ileum ile-oçekal valvın içine girmiş olabilir. İntermittan ağrı sıktır ve bu ağrılı bölgede hassasiyet vardır. Genellikle sosis şeklinde kitle hisssedilir . Rektumdan kanlı sıvı çıkışı vardır. 3.Apseler: Peritoneal boşluğun herhangi bir bölümünde kitle olarak palpe edilebilir. Ayrıcı bir şekilleri yoktur fakat normalde solid organların olmadığı yerlerde bir kitle palpe edildiği zaman şüphe edilmelidir. İntusssusception dışında bu durumların hiçbirinde karakteristik bir fizik bulgu yoktur. Tanı; hihaye, hastanın durumu ve peritonit, intestinal tıkanma bulguları ile yapılır.

PERKÜSYON (KARNIN VURARAK MUAYENESİ) Perküsyon tekniği: Karın perküsyonunda yumuşak vuruşlar yapılır çünkü hafif perküs-yonda ses farkları daha iyi anlaşılır. Karın perküsyonuna ksifoidten başlanmalı ve çeşitli doğ-rultularda yukarıdan aşağıya doğru inilmelidir. Sol el ayası ve hafif açılmış parmaklar karın du-varına tam olarak temas ettirilerek sağ elin 2. veya 3. parmak ucu ile dik pozisyonda vurularak tok bir ses çıkarılmaya çalışılır (şekil 24).

22

22

Normalde barsaklar ve midenin gaz içermesinden dolayı perküsyonla karında sonor ses duyulur. Bu organlardaki gaz çoğalırsa perküsyon sesi timpan (Hipersonor) olur. Keza peri-ton boşluğuna tanı amaçı ile (artifisyel pnömoperitoneum) veya içi hava ile dolu bir organın delinmesi ile hava dolarsa (spontan pnömoperitoneum) karın perküsyon sesi yine timpan olur. Aksine karın boşluğu sıvı ile dolarsa (kan, asit, iltihap) perküsyonda matite alınır. Karnı doldu-ran katı oluşumlarda ( tümörler, gebe uterus) perküsyon sesi gene mattır. Asit muayenesi: Asit çok sık rastlanan ve çok önemli patolojik anlamı bulunan bir olaydır. Karın profili ksifoid ile pubis arasında açıklığı yukarı bakan tek bir yay şeklindedir (şekil 25). Bol asit varsa karın yayılır, yan oluklar silinir ve karın kurbağa karnı şeklini alır. Aşırı asit var-sa karın gergin ve şiştir. Bir taraftan sallanmakla dalgalanır gibi bir görüntü verebilir. Genellikle göbek kabarıktır (çok defa göbek fıtığı ile birliktedir). Asit çok az (0.5 litreden az) ise meyda-na çıkarılması güçtür. Az veya orta derecede asitin varlığını özel manevralar ile saptamak gere-kir. Çoğu zaman bazı manevralar arka arkaya uygulanarak asitin varlığından emin olmaya çalı-şılır. Kuşkusuz en kesin yol parasentez ile sıvı almak ve/veya sonografik olarak göstermektir. Asit muayenesinde ışınsal perküsyon metodu çok gergin karınlarda uygulanmalıdır. Bu muayenede proc.ensiformisten başlayarak ışınsal şekilde aşağıya doğru perküsyon yapılır. Kai-de olarak nekadar çok asit olursa olsun epigastrium daima sonordur, aşağıya inildikçe bir nok-tada sonorite biter, matite başlar. Bu noktalar işaretlenir aralıklı olarak bütün yönlere yapılan muayene sonunda asitin üst sınırı saptanmış olur. Bu sınır normalde açıklığı yukarı bakan bir eğridir. Büyük bir over kistinde ise açıklığı aşağıya bakan bir eğri elde edilir. Ankiste bir asit de ise yalnız o bölgede matite saptanır. Orta miktardaki serbest asitin muayenesinde en anlamlı manevra yer değiştiren matite-nin saptanmasıdır (shiftind dullness-yer değiştiren matitte). Asit normalde karnın çukur yerle-rinde, pelvis, her iki yan olukta toplanır. O nedenle arka üstü yatan bir hastanın karnı perküte edilirse göbek altından yanlara doğru gittikçe sonor sesin iki tarafata da matlaştığı görülür. Bundan sonra hasta yana döndürülürse aşağıya akan asit alt tarafta matiteyi arttırırken, üstte gazla dolu barsakların toplanmasından ötürü sonorite alınır. Bu manevra her iki tarafa da ayrı ayrı yapılmalıdır. Bu manevra tek taraflı ve ankiste asitlerde negatif dir (şekil 26). Ankiste asit-ler, omentum ve organların yapışması sonucu bir yerde toplanmış, sınırlı bir bölgede matite veren ve pozisyonla yer değiştirmeyen bir asit türüdür. Tüberküloz peritonitte, barsak ansları-nın yer yer kümeleşmesinden ötürü bazı yerlerde matite bazı yerlerde timpanizm alınır buna dama tahtası şeklinde matite denir. Asit az ise, hasta sırt üstü yatarken matite alınmaz. Hasta diz dirsek pozisyonunda mua-yene ile 120-150ml serbest sıvı saptanabilir. Hasta önce 5 dakika kadar prone pozisyonda (yüzükoyun) yatırılır sonra diz-dirsek pozisyonuna getirilir ise karın ön duvarının orta çuku-runda toplanan asit aşağıdan yukarı perküsyonda matite verir. Veya steteskopun diaframı kar-nın en alçak noktasına konarak karnın yan tarafından parmak ile fiskeler vurulur ve steteskop yavaş yavaş fiske vurulan tarafın karşısına doğru hareket ettirilirken fiskenin oluşturduğu ses duyulmaya çalışılır. Eğer sıvı varsa sesin yoğunluğu artar. Hasta oturtulursa sesin yayılımındaki farklılık kaybolur. Asit çok olduğu zaman bütün belitiler ile (şiş ve gergin karın, kurbağa karın, açıklığı yukarı bakan matite ve/veya yer değiştiren matiete) tanı kolaydır. Asitli ve çok gergin karın-larda bazen dalga duyusu (sensation de flot) manevrasına gerek duyulabilir. Bu manevrada ka-rının her iki yanına vurulan bir fiskenin uyandırdığı titreşim suyun iletkenliği nedeniyle karşı taraftaki el ayasına çarpar. Yağlı bir karın duvarının titreşimi iletebilmesinden doğabilecek ya-nılgıyı önlemek için bir yardımcı elinin ulnar yanını hekimin iki eli arasına koyar ve bastırırsa asit yokluğunda titreşim karşı ele ulaşmaz (şekil 27). Balotman (Ballotement)-Buz beliritisi (Signe de Glaçon): Karında fazla miktarda sıvı top-lanırsa gerginlikten organları ve patolojik oluşumları palpe etmek mümkün olmayabilir. Bu du-

23

23

rumda belirli noktalara, özellikle parmak ucuyla yukarıdan aşağıya vurulursa mobil bir organ suya batan bir buz parçası gibi sıvıda batıp tekrar yükselir ve ele vurur. Buna balotman veya buz belirtisi denir. Bu yöntem çok hassas bir muayene yöntemidir. Yalnız organların büyüklü-ğünü değil, sert veya yumuşak, düz veya pürtüklü, ağrılı veya ağrısız olup olmadıklarını ve sı-nırlarını saptamakta çok yaralıdır. Özellikle dalak ve karaciğer muayenesinde kullanılır (şekil 14). Karaciğer perküsyonu:

Karaciğer sınırlarının saptanması: Karaciğerin alt sınırı kosta kenarını aştığı zaman bunu ortaya çıkaran en seçkin yöntem palpasyondur. Fakat ağrı ve kas kasılması gibi nedenlerle bunun olanaksız olduğu hallerde midklavikular çizgi üzerinden perküsyon yaparak ve mat ka-raciğer sesinin aşağıya doğru ne kadar indiği saptanarak karaciğerin büyümesi hakkında bilgi edinilir. Karaciğerin üst sınırı toraks kafesi içinde olduğundan ancak perküsyonla saptanabilir. Midklavikular çizgi boyunca ve parmak kosta arasına paralel konarak ve önce ikinci aralıktan başlayarak aşağı doğru perküsyon yapılır. Normalde karaciğerin en üst sınırına (kubbesine) varıldığında, karaciğer ile parmak arasında içi hava dolu bir akciğer dilciği bulunduğundan submat bir ses alınır. Buna karaciğerin relatif matitesi denir ve normallerde 4.kostalar arasına rastlar. Aşağıya doğru preküsyona devam edilirse matite gittikçe artarak 6. aralıkta tam mat olur. Burada karaciğer, diafrağma ve plevra toraksa tamamen yanaşmışlardır. Bunada karaci-ğerin absolü (gerçek) matitesi denir (şekil 28). Karaciğerin yukarıya doğru büyüdüğü olaylar-da, örneğin; karaciğerin üst kısmında yerleşmiş kist, apse veya tümörlerinde karaciğer matitesi yükselir. Aksine karaciğer ptozunda ve atrofisinde (atrofik siroz) ve akciğer amfizeminde mati-te aşağıya kayar. Karaciğerin künt perküsyonu: Karaciğer bölgesine yumrukla hafif hafif vurmakla ağrı duyulup duyulmadığına bakılır. Karaciğer apselerinde ve diafrağma altı apselerde karaciğere vurmakla ağrı duyulur. Ayrıca kolesistitis de karaciğere yumrukla vurulduğunda hasta ağrıdan ötürü yu-karı sıçrar. Dalak Perküsyonu: Normal dalak arka karın planında ve yanda küçük bir alanda lokalizedir. Sol orta koltu-kaltı çizgisi üstünde 9. ile 11. kostalar arası aralıkda dalağa ait oval bir matite bulunur (şekil 20). Dalak normalin 3 katından fazla büyürse kostaların altına taşar ve palpasyonla ele gelir. Fakat kostaları aşmamış bir dalak ancak perküsyonla saptanabilir. Hasta sağına yatırılarak ve sol kolunu başına kaldırtarak dalak perküte edilir. Dalak büyümelerinde matite her yöne doğru genişler. Ön koltukaltı çizgisini öne doğru geçmesi büyümeyi gösterir (şekil 21). Bu amaçla Traube alanı (üçgeni) perküte edilir. Normal büyüklükteki dalak bu üçgenin dış kısmında bulu-nur. Traube alanı: Bu kabaca üçken şeklindeki alanın bir kenarını sol kosta yayı, diğer kenarını proc. ensiformisten geçen yatay çizgi ve üçüncü kenarınıda ön koltuk altı çizgisi oluşturur. Bu bölgede perküsyon yapılırsa normalde mide fundusunda bulunan havadan dolayı timpanik ses alınır. Sol plevrada sıvı, splenomegali, sol alt lop pnömonisi veya bu alanı dolduran kitlelerde bu bögede matite saptanır ve traube alanı kapalı denir.

OSKÜLTASYON (KARNIN DİNLENMESİ) Gastrointestinal hastalıkların tanısında az kullanılan fakat bazı durumlarda çok önemli bilgiler verebilen bir yöntemdir. Karnın oskültasyonu sıklıkla atlanır. Fakat elde edilen veriler ve bulguların değerlendirilmesindeki katkısı nedeni ile rutin muayeneye dahil edilmesi gereken bir yöntemidir. Organların normal aktivitelerinin ve vasküler üfürümlerin değişmemesi için ge-

24

24

nellikle oskültasyonun palpasyondan önce yapılması tercih edilir. Aşağıdaki amaçlar için kulla-nılır, (şekil 29). 1. Peristaltik sesler: Steteskopun çanı göbeğin sağ ve hemen alt kısmına yerleştirilerek veya dört kadran ayrı ayrı dinlenir. Eğer hemen duyulamaz ise hekim oturarak enaz 5 dakika barsak seslerini dinler. Karın duvarına parmak ile hafif fiskeler vurarak stimülasyon denenebilir. Nor-malde özellikle ince barsaklarda, pandüler hareket esnasında hava-su çalkantısına bağlı olarak dakikada 4-6 defa tekrarlayan pıtırtı şeklinde barsak sesleri duyulur. Barsak peristaltizması ar-tarsa bu seslerin sayısı ve şiddeti artar. Bu durum örneğin ishallerde ve barsak pasajının zor-landığı parsiyel veya tam ileus (barsak tıkanması) durumlarında görülür. İnce barsak içindeki sıvı veya gazın uzun mesafeler katedecek şekilde koşuşturması Gurlama (Borborygmus) ve garguyman şeklinde uzaktan bile duyulabilen seslerin çıkmasına sebeb olur. Kalın barsakların aşırı kasıldığı ve aşırı peristaltizma durumlarında da sesler oluşur bu sesler barsak lümeninin genişliği nedeni ile daha kalın ve pes bir perdede duyulur. Barsak hareketlerinin azaldığı veya tamamen durduğu zaman peristaltizma sesi hafif ve seyrek olabilir veya hiç duyulmayabilir. Paralitik ileusta barsak sesleri tamamen yok olur. Peritonitis ve karın operasyonlarını izleyen ilk günler paralizi nedeni ile barsak sesi duyulmaz buna mezar sessizliği veya ölüm sessizliği denir. Genellikle kötü prognostik anlam taşır fakat postoperatif olanı kaide olarak birkaç saat veya gün sürer. 48 saatten fazla devam ederse kaygı uyandırır. Barsak seslerinin olmaması peritoni-tise bağlı ileus, mezenterik trombozis, pnömoni, miksödem, enterokolik ülserasyonlar, üremi, spinal kord yaralanmalar veya ileri dönem intestinal obstrüksiyonlarda görülür. 2.Yutma sesi: Normalde lokma veya bir yudum su yutulduktan 5-6 saniye sonra özefagus alt uçunda çift yutma sesi duyulur. Özefagusta darlık veya tıkanma varsa ilk ses hafif veya hiç duyulmaz; ikinci ses ise 15 saniyeden daha geç ve hafif duyulur. 3.Abdominal üfürümler: Karın damarlarında üfürüm olması; dilate, daralmış veya tortuoze arterlerdeki türbülan bir akımın göstergesidir. Arteryel üfürümlerin karakterleri karmakarışık olabilir, venöz üfürümlerden ( hum) farklı, ne saf nede sürekli sistolikdir. a.Sistolik üfürüm ve tril: Abdominal arterlerinde oluşan bir anevrizma üzerinden dinlenirse sitolik sert bir üfürüm ve ellemekle tril duyulur. Aynı şekilde daralmış arterlerde de sistolik üfürüm alınır; örneğin renal arter stenozunda göbeğin üst ve sol lateralinde ve arkada böbrek lojunda hafif, yumuşak ve tatlı, orta veya düşük perde de sistolik bir üfürüm duyulabilir. Mu-ayene esnasında hastanın sırt üstü yatar pozisyonda, karın kasları gevşek ve oda çok sessiz olmalıdır. Bu muayene renal arter stenozuna bağlı hipertansiyon tanısında önem kazanır. Renal damarlardaki arterio-venöz fistülde sürekli sistolo-diastolik üfürüm (bruit) duyulabilir. Karaci-ğer hemanjiomlarında da karaciğer üzerinden dinlenirse, sistolik bir üfürüm duyulabilir. b.Venöz üfürüm ve tril : Cruveilhier-Baumgarten sendromunda dilate paraumblikal dolaşım nedeni ile göbek çevresinde duyulan sürekli, mırıltı veya uğultu şeklinde (venöz hum) bir üfü-rümdür. Aynı bölgede bu sesin karşıtı olarak palpasyonla da bir tril duyulur. Karaciğer heman-jiomlarında da karaciğer üzerinde benzer venöz üfürüm (hum) duyulabilir. c. Periton frotmanı: Kayganlığını kaybetmiş ve pürtüklenmiş periton yapraklarının sürtünmesi sonucu iki deri parçasının sürtünmesine benzer (plevra sürtünme sesine benzer) bir ses duyula-bilir. Bu öncelikle karaciğer, dalak gibi solid organların kapsüllerinin iltihaplanmasında, solu-num esnasında veya elle oynatıldığında meydana çıkar. Örneğin dalak infarktüsünde, perihepa-titis veya metaztatik karaciger kanserlerinde görülebilir. 3.Karaciğer kist hidatiğinin dinlenmesi: Kistin üzerinden steteskop ile dinlerken steteskop veya elle bastırılırsa ince bir ses karaciğer sesi (crie hepatique) duyulduğu tarif edilmiştir ancak seyrek ve güç meydana çıkartılan bir bulgudur. Gene karaciğer kist hidatiğini dinlerken serbest elle veya bir yardımcı tarfından o bölgeye ani bir vuruş yapılırsa dama yağmur yağar gibi bir titreşim (çalkalanan kız veziküllerin oluşturduğu) duyulabilir. Buna hidatik tril denir bu da seyrek ve güç meydana çıkarılabilen bir bulgudur.

25

25

4.Fötüs kalp seslerinin dinlenmesi: Fetusun yaşayıp yaşamadığını, dolaşımın zorluk altında olup olmadığını anlamak için gebe uterus üzerinden boru şeklinde stetoskop ile dinlenir. Fetal kardiak ritim bozuklukları ve aritmiler de değerlendirilebilir.

ALT ABDOMENİN MUAYENESİ Rektum ve vajina yoluyla karının muayenesi: Rektum ve vajenin parmakla muayenesi-nin üç amacı vardır: 1.Vajenin ve rektumun kendi hastalıklarını tesbit etmek, 2. Erkek ve dişi genitoüriner sistem yapıları hakkında bilgi edinmek, 3. Peritoneal boşluğun alt kısmını muaye-ne etmek. Bayan hastalarda pelvik mueyene zaman aldığı, spekulum, özel masa ve ışık kaynağı gerektirdiği için kaçınılmakta ve bu muayene atlanmaktadır. Vajinanın spekulum ile inspeksi-yonu vajen ve serviksin kendi hastalıklarında yararlı olabilir. Vajinanın spekulum kullanılmadan palpasyonu peritoneal boşluğun alt kısmının muayenesinde önemlidir ve alt abdomeni ilgilen-diren hastalıklarında yol gösterici olabilir. Peritoneal boşluk pelvis içine kadar uzandığı için alt abdomendeki kitleler pelvik girişin altından enaz üstünden olduğu kadar güzel palpe edilebilir. Gerek vajinal gereksede rektal muayene için litotomi pozisyonu tercih edilir. Çünkü boşluktaki kitleler diğer pozisyonlardan daha fazla hekimin parmaklarına temas ederek hissedilebilmesine olanak verir. Hasta sırt üstü yatar, kalça ve dizler fleksiyona getirilerek ayaklar yatağa veya kolçaklar üzerine basar. Hekim ellerine lastik eldiven giyerek parmaklarına kayganlaştırıcı materyal ( va-zelin veya jel) sürer. Rektal muayene için işaret parmağı, vajinal muayene için işaret ve orta parmaklar kullanılır. Kadınlarda önce vajinal sonra rektal muayene yapılır. Aynı lubrikasyon iki orifis içinde tekrarlanır. Her orifis için ayrı eldiven giyilmesinde yarar vardır. a)Vajinal muayene: önce labia minörler işaret ve orta parmak ile ayrılır, eğer hymen engel olmuyor ise her iki parmak vajina içine sokulur. Serviks uteri, fundus ve adneksler palpe edilir. Özellikle lateral forniksler ve retrouterin poş (Douglas boşluğu) kitle ve hassasiyet açısından araştırılır. b)Litotomi pozisyonunda rektal muayene: Her iki cinste de muayene eden el supinasyonda ve el ayası perineumda olacak şekilde yerleştirilir ve parmağın pulpası veya uç kısmı anüsten içeri yavaş ve nazikce yerleştirilerek hafif bir basınç uygulanırsa anal sfinkter parmağın içeri girmesi için ayrılır. Daha sonrada önce parmak pulpası sonrada parmak uçu içeri sokulur. Anal spazmdan kaçınmak için parmak anal kanalda mümkün olduğu kadar yavaş ve nazik bir şekilde ilerletilmelidir. Sol elin parmakları ile suprapubik bölgede karın duvarı üzerine dışardan basıla-rak bimauel olarak da vajinal ve rektal muayene yapılabilir. Pelvik Kitleler: 1.Pelvik apse: Erkeklerde rektum ön duvarda prostatın üst kısmında hassas yuvarlak bir kitle hissedilirse retrovezikal poşta, kadınlarda serviks üst kısmında retouterin poşta pelvik bir apse olasılığı vardır. Bu apseler sıklıkla perfore apandisit, salpinjit, prostatit veya kolon divertiküliti-ne bağlıdır. 2.Kolonik tümör: Mezokolonu uzun olan kişilerde kolon kanseri retrovezikal veya retrouterin poş içine prolobe olarak sert bir kitle olarak palpe edilir. 3.Redundant barsak: Normal bir kolon ansı bazen pelvik poş içinde hissedilebilr. Bu kitle ol-dukça yumuşak serbest hareket eden özellikleri ile kolon kanserinden ayrılır. 4.Rektal shelf (Blumer's shelf): Peritoneal boşluk içindeki primer bir kanserden yayılma sonu-cu kanser dokusu pelvis içinde toplanır. Bu toplanan kanser dokusu rektum ön duvarında his-sedilir ve retrovezikal veya retrouterin poş sert bir raf şeklini almıştır. Nadiren erkeklerde pros-tatik apse, kadınlarda da pelvik inflamasyon sonucunda olabilir. 5.Normal yapılar: Bazen normal yapılar pelvik kitle zannedilebilir. Eğer önce vajinal muayene yapılmamış ise rektal muayenede normal serviks uteri rektum ön duvarında sert bir kitle gibi

26

26

hissedilebilir. Uterus retrovert ise normal fundus kanser zannedilibilir. Bazen rektal duvardan hissedilen vajinal tampon ve diafram gibi rahim içi araçlar yanlışlığa sebeb olabilir. Anüs ve Rektumun Muayenesi: Bir taraftan iğrenme nedeni ile hekim tarafından ihmal edilen diğer taraftan utanma duygusu ile hasta tarafından istenmeyen bir muayene şeklidir. Ancak gerek karın hastalıklarının gereksede anus ve rektum hastalıklarının tanısında çok önemli bilgiler veren bir muayenedir bu nedenle gastrointestinal yakınması olan hastalarda mutlaka yapılmalıdır. Bu muayene diz-dirsek, Sims (sol yan), litotomi, çömelme veya fötüs pozisyonlarında yapılabilir her birinin avataj ve dezavantajları vardır; litotomi pozisyonun da hasta sırt üstü bacaklarını bükerek yattığı için şiddetli ağrıları olan ve hareket etmeleri uygun bulunmayan kişilerde özellikle bu duruş uygundur. Çok bitkin bir hastada kolayca Douglas boşluğunu var-mak olanağı vardır. Diz-dirsek pozisyonu hasta için yorucu olabilir fakat özellikle erkeklerde iyi sonuç verir. Sims pozisyonunda özellikle kadınlarda uygun bir duruştur. Hem erkeklere hemde kadınlara yatakta uygulama olanağı verir ve perianal bölgede yeterli inspeksiyon olanağı vardır. Hem anal kanal hemde rektal palpasyon yapılabilir. Rektumun yukarı kısımları ve diğer pelvik oluşumlar parmaklarda uzak kaldığından yüksek rektal lezyonlar, intrapelvik kitleler hissedilemeyebilir. Çömelme pozisyonunu prolapsusu rektisi olan ve diğer pozisyonlarda orta-ya konulamayan hastalarda ıkındırılarak prolapsus ortaya çıkarılır. Yine rektum ve rektosigmo-iddeki lezyonlar çömelme ve fetüs pozisyonlarında hasta ıkındırılarak aşağı indirilerek parmak-lar tarafından hissedilmesi sağlanır. Perinenin inspeksiyonu: Hangi pozisyon seçilirse seçilsin hastanın poposu iki yana ayrılarak açılır ve perine derisine, perianal bölgedeki inflamasyon, sinüs, fistül veya herhangi bir şişlik, kabarıklık varmı araştırılır. Anüs her iki elin baş parmakları ile gerilerek anal orifis ortaya çıkarılarak fissür, eksternal hemoroid, prolobe internal hemoroid veya polip olup olmadığı incelenir. Anal Palpasyon: Çoğu zaman muayeneden önce rektum boşaltılmış olması tercih edilir. Ele lastik eldi-ven giyilir ve genellikle sağ elin işaret parmağı kullanılır. Parmak ucuna biraz vazelin veya lubrikan jel sürülerek perine nazikçe palpe edilir. Sinüs veya fistül orifisi ve fistül traktusunun subkutan seyri fistülün yönü hakkında ipuçları verebilir. Perianal bölgedeki tüm şişlikler palpe edilir. Anal orifisin çevresindeki dokuya parmak basarak hassas apseler özellikle anus ile iskial tuberkül arasındaki iskiorektal apseler araştırılır. Sonra bir iki parmak sürtmesi ile anüs bölge-sine vazelin sürülür. Böylece hastaya muyenenin başladığı haber verilmiş olur. Parmak pulpası ile anüse zile basar gibi dayanılır ve anal sfinkter gevşeyinceye kadar yavaş ve nazikçe basılı-rarak parmak pulpasının içeri girmesi sağlanır sonra parmak pulpasını döndürerek parmak ucuna yukarıdan aşağı hafif bir hareket verilirse parmak anal kanalın içine girmiş olur (şekil 30). Bu sırada hastaya soluk alıp vermesi istenir böylece anal sfinkteri sıkması kısmen önlenir. Parmak sokulduğu zaman parmağın yönü göbeğe doğrudur. Eğer fissür veya tromboze hemo-roid yoksa buraya kadar olan manüplasyonlar ağrılı değildir. Perianal ülser veya fissür gibi daha önceden görülmüş bir lezyon varsa parmağı buradan uzak tutmaya çalışılır. Parmak anal kanaldan geçtikten sonra önce ikinci boğuma kadar (yaklaşık 4cm) sokulur. Anal kanalın içi çepeçevre araştırılarak kanalın genişliği ve sfinkter tonusu ve varsa kitleler tanımlanmaya çalı-şılır. Anal sfinkterin tonusu sorgu ve muayene ile öğrenilir. Tonus tam, yarı-tam veya yok şek-linde belirtilir. Bir fistüle sebeb olan apse hissedilirse anal kanal içindeki işaret parmağı ile perine derisi üzerindeki başparmak arasında iki parmakla (bidigid) palpasyon yapılabilir. Rektal Palpasyon (Rektal tuşe): Anal kanal palpe edildikten sonra devam edilip parmak rektoanal bilişkeden daha ileri ilerletilerek mümkün olan en uzak noktaya kadar ulaşılmaya çalışılır. Rektal palpasyon rektu-mun içine yalnızca parmağın girip çıkmasından ibaret değildir. Dikkat ve bilgi ile yapılmalıdır.

27

27

Ampulla rektinin ön, arka ve yan duvarları bütün boyunca palpe edilmelidir. Olağan dışı bir oluşum hissedildiğinde yüzeyi ( düz, nodüler), kıvamı (sert, yumuşak, elastik veya fluktuan), şekli(yuvarlak, düz), büyüklüğü (normal, büyümüş), hassasiyet( normal ,artmış), mobilitesi (normal, fikse) araştırılmalıdır. Bir kitlenin kenarı hissedilirse hastaya ıkınması istenerek kitle-nin 1-2cm kadar aşağı inmesi sağlanabilir. Palpasyon esnasında komşu organlar da hissedilme-ye çalışılır. Erkekde önde prostat bezi, vesiküla seminalisler, kadında vajina, seviks uteri veya retropozisyon halinde korpus uteri, arkada rektum hissedilir. Ön duvarın en üst kısmında par-mak ucu peritonun erkekde rektovezikal, kadında retrouterin boşluğuna ulaşır. Normalde bu poş palpe edilemez ancak iltihap ve hassas bir kitle varsa hissedilebilir. Karın boşuğundan bu poşa kanser dokusu yayılır ve invazyon olursa sert, hassas olmayan transvers bir dolgunluk oluşur buna rectal shelf veya Blumer's shelf denir. Rektum arka tarafında sakrum ve koksiks vardır. Kadınlarda yanlardaki ligamentum latum içinde olağan dışı bir oluşum varsa bu hissedi-lir. Muayenenin sonunda el yavaş yavaş dışarı çıkarılır ve parmak ucuna kan, mukus, iltihap bulaşıp bulaşmadığına bakılır. Eğer rektum boşaltılmadan tuşe yapılmış ise rektumda gaita olup olmadığı varsa bulaşan gaitanın renği (sarı, akolik, melena vs) ve kıvamınada dikkat edilir. Rektumda hissedilen kitle rektum dışında ise üzerindeki mukoza oynatılabilir, rektum içinde ise oynatılamaz. Bazen bidigital muayeneden yararlanılır; Bu hekimin işaret parmağını vajinaya orta parmağını rektuma sokmak sureti ile yaptığı bir muayenedir. Genç kızlarda ve virjinlerde vajinal tuşe yapılamayacağından genital organların muayenesi de rektal palpasyon ile yapılır. Prostat ve muayenesi: Rektum ön duvarda elastik bir kabarıklık olarak hissedilir. Önce lateral lopları ayıran orta oluk sonra da parmak ucu prostat üst kenarına ulaşınca orta lop hissedilir. Prostatın üst kısmında parmak ucunda seminal veziküllere ulaşılır. Orta hattın her iki yanında yerleşmişlerdir.Normalde palpe edilemezler çünkü çok yumuşaktırlar ancak hastalık durumunda hissedilirler. Eğer palpe edilebiliyorsa, distansiyon, hassasiyet, büyüklük kıvam, endürasyon, nodül araştırılmalıdır. Prostatın yüzeyi ( düz, nodüler), kıvamı (sert, yumuşak, elastik veya fluktuan), şekli(yuvarlak, düz), büyüklüğü (normal, büyümüş, atrofik), hassasiyet( normal ,artmış), mobilitesi (normal, fikse) araştırılmalıdır. Bulbouretral glandlar prostatın kaudal ke-narının hemen alt kısmında orta hattın her iki yanında yerleşmiştirler. Normalde palpe edilmez ancak büyüdükleri zaman retum ön duvarında yuvarlak kitleler şeklinde hissedilir.

KARIN ORGANLARININ AYRI AYRI MUAYENESİ Palpasyonun esas amaçlarından biride karın organlarının ve olağan dışı oluşumların büyüklüklerini, fizik özelliklerini , solunum ile hareket edip etmediğinini araştırmaktır. A)Abdominal Distansiyon (Karın şişliği) Distandü karnın muayenesi: Yatan normal kişide proc. ensiformis ile pubis arasında düzgün bir çizgi çizilirse göbek bunun altında kalır. Göbek bu çizginin üzerine çıkarsa karında distansi-yon (şişkinlik) var demektir, deneyimli bir gözlemci karnın distandü olduğunu kolayca tanır (şekil 31). Asıl olan bu şişliğin sebebinin ne olduğudur. Distansiyonun sebeplerini anlatmak için 6 F kaidesi tarif edilmiştir. Altı F kaidesi: fat, fluid, flatus, fetus, feces, fatal growht ( yani, yağ=şişmanlık, sıvı=asit, gaz=meteorizm, fetus=gebeklik, feçes=gaita, maling tümörler ). Abdominal distansiyon çeşitli durumlara eşlik ediyor olabilir bu nedenle hekimin tüm bulguları gözden geçirdikten sonra karar vermesi doğru olur. İnspeksiyon ile saptanan distan-siyonun ayırıcı tanısı için sıra ile palpasyon ve perküsyonun ardısıra yapılması gerekebilir. 1.Obesite: Karın çevresi non-uniform olarak genişlemiştir. Göbek peritona yapışık olduğu ve yağ tabakası daha yüzeyel olduğu için karın duvarı içinde göbek çukuru derinleşmiştir. Göbek dışında yağ vücudun diğer bölümlerinde de toplanmıştır. Deri altı yağ dokusunun kalınlığı başparmak ile işaret parmağı arasına karın derisi iki kat halinde tutulurarak tayin edilebilir; tabandaki katlantı kalınlığının yarısı cm olarak ölçülür. Şişman kişilerde kalınlaşmış pannikulu-

28

28

sa ilave olarak mezenter, omentum ve perirenal bölgelerde toplanan yağda karın çevresinin genişlemesine katkıda bulunur. Genel şişmanlık aşikardır, genellikle problem karında distansi-yon yapabilecek diğer sebeblerin var olup olmadığının saptanmasıdır. 2.Meteorizm: Mide, barsaklar içinde veya peritoneal boşlukta serbest hava veya gaz bulunmas-na meteorizm (tympanites) denir. Karnın profili tek bir yay şeklindedir. Fizik muayenede ab-dominal distansiyonda ve timpanik alanda genişleme vardır. Karın duvarında istemli veya istem-siz kas spazmı olabilir. Yüksek intestinal obstrüksiyon dışında her tip (mekanik , non-mekanik) obstrüksiyonda meteorizm en sık rastlanan bulgudur. Mekanik ileusta meteorizm, hiperperistaltizmanın gürültüsü, kolik tarzı ağrı ve kusma ile birliktedir. Non-mekanik ileusta ise meteorizm ile birlikte peristaltik hareketler sessizdir ayrıca kolik tarzı ağrı ve kusma yok-tur. İleus olmadan meteorizme pnömopreitonda ve aoerofajide rastlanır. Pnömoperiton: Peri-toneal boşlukta fazla miktarda serbest hava bulunur ve timpanik alan genişlemiştir, ağrı yoktur, barsak aktivitesi normaldir. Ayakta batın grafisinde diafrağma altında serbest hava görülür. Pnömoperiton; mide veya barsağın travma, ülser, tümör nedeni ile delinmesi ile veya tanısal amaçlı olabilir. Ayrıca E.coli veya gaz yapan organizmalar ile oluşan enfeksiyonlar sonucu meydana gelebilir. Aerofaji: tanısal bir güçlük yaratmaz çünkü hastanın bilinçsiz olarak hava yuttuğu ve çıkardığı tesbit edilir. 3.Asit: daha önce ayrıntılı olarak anlatılmıştır. 4.Over kisti: Büyük over kistleri karın boşluğunun önemli bir kısmını doldurabilir. Asitten ayrılması gerekir. Over kistleri ince duvarlı ve içi sıvı doludur. Göbek kabarıktır, kist büyük ise ayrıca yer değiştiren matite ve sıvı dalgası olabilir. Pelvik muayene diagnostik değildir. Ayrıcı tanı için üç bulgu önemlidir; a) yatar pozisyonda barsaklar yukarı itildiğinden karnın üst bölü-münde timpanizm ve karnın tepe kısmında matite mevcuttur b) karnın profilinde iki adet eğri vardır c) kist abdominal aortanın pulzasyonlarını karın duvarına iletir asit ise iletmez. Cetvel testi: Bir cetvel karına transvers olarak konup bastırılırsa over kistinde cetvelin her na-bız dalgası ile hareket ettiği görülür (şekil 32). 5.Gebelik: İleri dönemde uterus, over kistinin pek çok fiziksel özelliğini gösterebilir. Bu ne-denle ayırıcı tanının yapılması gerekir. Karındaki distansiyon ile birlikte memelerde büyüme, fetal hareketlerin hissedilmesi, serviks uterinin yumuşaması, fetal kalp seslerinin duyulması, uterusun küçük bir kısmının palpe edilebilmesi gebeliği düşündüren bulgulardır. 5.Feçes: Büyük miktarlarda biriken feçes, megakolon distansiyon sebebi olabilir. Kitlenin plas-tik benzeri karakterinin karın duvarından palpe edilmesi mümkün olabilir. 6.Visseral büyüme: İleri derecede büyümüş karaciğer, dalak, tümöral kitleler karın boşluğunu doldurarak distansiyona neden olabilir. B) Mide: Mide yukarıda kardiya aracılığı ile özefagusa devam eder. Kardiya 10.dorsal ver-tebranın soluna düşer ve toraks kafesi ile örtülüdür. Altta ise pilor ile duodenumdan ayrılmıştır. Pilor genellikle 1. Lomber vertebranın korpusunun hemen sağına rastlar ve karaciğer ile örtülü-dür. Normal bir insanda midenin şekli, hacmi ve yeri çok değişiklik gösterir. Bunda midenin dolu veya boş olması, tonüsü, peristaltizma hali ve kişini yapısı rol oynar. İnsan ayakta iken mide transvers kolon ve mezokolon üzerinde ve dolayısı ile ince barsaklara doğru iner, yatar-ken ise fundus daha sola kayar. Mide boşken ele gelmez. Toklukta bir dolgunluk duyulabilir. Dolu mide çalkalanınca su-hava çarpışmasından çalkantı sesi (klapotaj) meydana gelebilir. Mide tonusu normal ise bu bulgu alınmaz, fakat mide gevşek (hipotonik) ve geniş ise belirgin çalkantı sesi verir. Bu bulgu özellikle aç karnına pozitif olduğunda önem kazanır. Açlıkta ön-celikle sabah aç karnına mide de çok az sıvısı bulunur ve çalkantı sesi alınmaz. Midenin boşal-masında güçlük varsa (pilor kanalı veya antral obstrüksiyon) hem mide de sabah aç karnına oldukça fazla miktarda sıvı birikir, hem de mide zamanla genişlediğinden çok belirgin çalkantı

29

29

sesi duyulur. Mide tümörlerinde epigastriumda ele ağrılı kitle gelir, erken dönemde kitle mo-bildir ileri dönemde ise yapışık ve fikse olabilir. C) İnce barsaklar: Pilor kanalından ileoçekal valve kadar olan ve canlıda yaklaşık 3m (ka-davrada ise 5-6m) uzunluğundaki barsak bölümüdür. Göbek çevresinde geniş bir alanda ve büyük kısmı orta hattın solunda, kolon da onun çevresinde bir çerçeve gibi yer almıştır. Kos-talar altında kalan fleksuralar dışında bütün bu organlar palpasyona uygundur. İnce barsakların tümörleri (kanser, lenfoma ) ve granülamatöz hastalıklarında ( Crohn hastalığı, tüberküloz) ele bir veya çok sayıda mobil veya yapışık kitleler gelebilir. Özellikle lenf sistemi gelişmiş olan terminal ileumun lokalize olduğu sağ inguinal bölgede bu lezyonlara daha çok rastlanır. İnce veya kalın barsaklarda pasaja engel olan herhangi bir lezyon varsa onun proksimalinde dilatas-yon gelişeceğinden, o bölgede palpasyonla gurlama (garguyman) şeklinde çalkantı sesi duyulur ayrıca kasılan organların peristaltizma dalgaları hissedilebilir. D) Kolon: İleoçekal valvden rektuma kadar uzanan, canlıda yaklaşık 90-125cm uzunluğunda olan ve hausturasyonlar (boğum) gösteren barsak bölümüdür. Kolunun genişiliği çekumda yak-laşık 8.5cm olup distale gittikçe azalarak sigmoid de 2.5cm'e düşer. Hasta karnı gevşek sırt üstü yatarken özellikle sağ ve sol fossa iliakalar palpe edilerek karşılaştırılır ve hassasiyet, dolgunluk , sertlik ve distansiyon olup olmadığı aranır. E) Dalak: Normalde palpe edilmez. Ele geliyorsa normalden 2-3 kat büyümüş demektir. Dalak palpasyonunda da hastanın sağında durulur ve yine sağ elle palpe edilir. Sol inguinal böl-geden başlanarak yavaş yavaş yukarı çıkılır. Parmaklar insprium süresince dalağın gelip çarp-masını bekler, ekspriumda el biraz daha yukarı kaydırılır, midklavikular çizgi üzerinde kalınmaz sol koltuk doğrultusunda yukarı çıkılır. Ön koltukaltı çizgisinin sol kosta yayını kestiği yere kadar varılır. Bu noktadan bazen dış oblik kasın ön kenarı dalak alt kutbu sanılabilir. Soluk alıp verme ile inip yükselmeyen bir kitle dalak olamaz. Dalak alt kutbu yuvarlak ve yumuşaktır. Parmaklar fazla bastırılmadan palpe edilirse bulma olanağı daha fazladır. Hasta açık ağızla derin soluk aldığı zaman dalak alt kutbunun parmakların altında hafifçe kaydığı farkedilir. Dalak pal-pasyonunda diğer bir yöntem da hastayı sağına çevirerek uyluklar fleksiyonda bimanuel pal-pasyonla dalak lojunu kontrol etmektir (şekil 33). Tek elle netice alınamadığı zaman bimanuel palpasyon denenir ancak dalak arkada değil önde olduğundan bimanuel palpasyonda bazen fayda sağlamaz. Dalağı palpe etmek için diğer bir yolda hastanın sol yanına geçmek ve hasta-ya derin nefes aldırırken palpasyon yapmaktır. Buna Middleton’nun dalak muayenesi denir; Hasta sol kolu dirsekten bükülmüş olarak sol 11. kot hizasında sırtının altına koyar ve yumru-ğunu mümkün olduğu kadar karşı tarafa ilerletmeye çalışır şekilde sırt üstü yatar, hekim hasta-nın sol yanına ve yüzü ayak ucuna doğru olacak şekilde durur. İki elin parmaklarını bükülmüş şekilde sol kosta yayının altına sokarak hasta derin soluk alırken parmak uçları ile dalağı his-setmeye çalışır (şekil 34). Büyük ve düşük dalaklarda organın iç kenarının ortasına rastlayan çentik (margo crena-ta) dalağın tanınmasında çok önemlidir. Çok büyük ve sert dalak bazen böbrek sanılabilir. Me-dian kenarda çentik bulunuşu, solunum ile hareket etmesi, arkadan çok öne yakın olması ve palpasyon yapan elin kitlenin arkasına varabilmesi, üst kutba varılamaması dalak olduğunu gös-terir. Büyümüş bir böbrek orta çizgiyi geçmez, dalak geçer. Büyümüş böbrek orta koltuk çizgisi üstünde yukarı çıkan bir matite vermez ve büyümüş bir böbreğin arka yüzüne varılamaz. Bütün bu özelliklere rağmen bazen yinede dalak ile böbreği ayırmak güç olabilir. Büyük dalak ile birlikte karında serbest asit varsa ancak balotman ile dalağın farkına varılabilir. Dalak bü-yüklüğü (splenomegali) genellikle yukarıdan aşağı doğrudur, dalak alt kutbunun solda ön kol-tuk çizgisi hizasında kosta kenarını aşmadığı küçük splenomegalilerin farkına varılması güçtür. Ancak dalağın fazla büyüdüğü durumlarda dalak orta çizgiye doğru büyür, hatta aşar. Bu son durumda veya henüz kosta kenarını aşmamış splenomegalilerde, dalağın büyüyüp büyümediği

30

30

Traube aralığının perküsyonu ile ortaya çıkarılır. Dalak kistlerinde ve çok nadir dalak tümörle-rinde dalağın şekli ve çentikli kenarı niteliğini kaybedebilir. Bazı hastalıklarda (sıtma, kala-azar, dalakta glikojen veya kolesterol toplanmasında, kronik lösemilerde,miyelofibrozisde) dalak aşırı büyüyebilir, kasığa kadar inebilir. Dalak kistlerinde (özellikle kist hidatik) dalak yuvarlakça, çentiği kaybolmuş elastik topak gibi ele gelebilir. Konjestif splenomegalide (portal hipertansi-yon) dalak şeklini koruyarak büyümüşken özefagus varis kanamaları sonunda hızla küçülebilir hatta tamamen ele gelmez olabilir. F) Karaciğer: Ortalama olarak uzun boyutu 22, üst kenar genişliği 18-22, yüksekliği 12cm dir. Normalde sağ diafragma altında ve toraks kafesi içinde yer alır. Piknik ve atletik kişilerde derin solunumla ancak ele gelebilir. Yeni doğanlarda, bebeklerde ve asteniklerde normalde kosta kenarını 2cm kadar geçebilir. Karaciğerin büyüklüğü klavikula orta çizgisi (midklavikular çizgi) üzerinde ölçülmelidir. Normalde, epigastriumda orta çizgi üstünde karaciğer sol lobunun alt kenarı da ksifoidin 1-2cm altında bulunabilir. Karaciğer solunum ile yer değiştiren bir or-gandır. Derin inspiriumda birkaç santimetre iner ekspiriumda çıkar. Karaciğer alt kenarını kos-ta kenarını nekadar geçtiği derin inspiriumda değil ekspriumda saptanmalıdır. Karaciğer çoğu kez aşağıya bazende hem aşağıya hemde yukarıya, seyrek olarak da yalnız yukarıya doğru büyür. Yukarıya büyürse diafragmayı yükseltir. Her hepatomegalide ka-raciğerin her iki yönede büyüyüp büyümediği araştırılmalıdır. Üst kenarı toraks kafesi içinde olduğundan ancak perküsyonla muayene edilebilir. Üst kenar nomal kişilerde 4-5 ve pikniklerde 5. kosta düzleminde, veya 4.aralıkta, asteniklerde ise 5. aralıkta yer alır. Alt kenar en iyisi has-tanın sağında durarak ve göbek düzleminden hatta sağ inguinal bölgeden başlayarak yukarıya doğru hastaya derin nefes aldırırken elin ulnar kenarı veya parmak uçları ile aranmalıdır. Aksi takdirde yumuşak bir karaciğer gözden kolayca kaçabilir. Hekimin parmakları hastanın başına veya sol koltuk altı çizgisine doğru yönelmiş olmalı, orta parmak ucu midklavikular çizgi üs-tünde rectus abdominalis kasının hemen lateralinde yerleştirilerek hafifçe bastırılarak hastaya soluk alması söylenir. İnspiriumda karaciğer kenarının parmak uçuna çarpması beklenir, ekspri-umda hekim elini biraz yukarı kaydırır, inspriumda yine bekler. El yukarı kaydırılırken orta parmak ucu daima midklavikular çizgi üzerinde kalmalıdır (şekil 35). Alt sınır göbeğin altına inmiş ise daha rahat bir palpasyon için hasta ayaklarını uzatmalıdır. İki el yanyana konarak palpasyon yapılabilir böylece karaciğer kenarını konan parmak uçları artmış olur ve karaciğer kenarının daha kolay hissedilmesi sağlanır (şekil 35). Sağ eli kosta kenarına paralel olarak tuta-rak karaciğer kenarını aramak yanıltıcı olabilir bu nedenle hastanın ayaklarına doğru dönerek ve parmakları bükerek karaciğer kenarını kosta yayı altında aranmalıdır. Sol el lomber bölgeye konarak iki elle de karaciğer palpasyonu yapılabilir, alttaki el karaciğeri yukardaki ele doğru iterken sağ el ile sağ kosta yayı altında karaciğerin alt kenarı hissedilmeye çalışılır (Bimanuel muayene). Midklavikular çizgi üzerinde karaciğerin kenarı palpe edildikten sonra sola doğru sol kosta yayına kadar kenar izlenir ve bütün kenar palpe edilir. Ekspriumda organın kosta ke-narını ne kadar geçtiği santimetre cinsinden kaydedilmeli ve orta klavikula çizgisi ve sağ ön koltuk çizgisinde ayrı ayrı işaretlenmelidir. Çünkü karaciğer bazen yalnızca bir bölgeden bü-yümüş olabilir, böyle bir büyüme ile genel bir büyümenin anlamı değişiktir. Hepatomegali var-lığında organın büyüklüğü yanında bütün fizik özellikleri ayrıntıları ile kaydedilmelidir. Karaci-ğerin kenarı normalde hafif künttür, keskin değildir ve orta setlikte olup ağrısızdır. Karaciğer sirozunda kenar sert ve keskindir, parmaklar alt yüze kayabilir. Buna karşılık karaciğer stazında ve yağlanmalarda karaciğer büyük fakat kenarı künttür, alt yüz palpe edilemez. Karaciğer sta-zında aynı zamanda ağrılıdır ve hepato-juguler reflü vardır (yani karaciğere basılınca boyun venlerinde genişleme, dolgunluğunda artma olur). Karaciğer normalde esnekliği olan bir sertlik-tedir. Karaciğer lokal olarak (hepatoma) veya diffüz olarak sert (fibrosiz ile giden durumlar örneğin siroz, konjnital sifiliz) olabilir. Konj. sifilizde görülen hepatomegali en sert karaciğeri temsil eder ve çakmak taşı karaciğer olarak tanımlanır. Buna karşılık yağlanmada (steatozis) ve

31

31

konjesyonda (kalp yetmezliği) oldukça yumuşaktır. Karaciğerin üstü pürtüklü, nodüler olabilir (karaciğer sirozu). Karaciğerin metaztatik tümörlerinde veya multiple primer tümörlerinde ka-raciğer yumru yumru topaklı (patates çuvalı karaciğer) bir görünüm alabilir. Bu yumrular sert ve ağrılıdır. Kist hidatikde karaciğer çoğunlukla soliter, bazen multiple elastik yuvarlak topak-lar ele gelir. Karaciğer kapsülünü ani geren bütün hastalıklarında (kalp yetmezliği) veya kapsü-lün iltihaplanmasında (perihepatitis, apse) kapsülün kanser ile invazyonunda az veya çok has-sas, ağrılı olabilir. Hasta derin nefes alırken ellenirse veya hafif bir fiske vurulursa veya toraks alt kısmına yumruğun ulnar yüzü ile hafifçe vurulursa (yumruk perküsyonu) hasta ağrı duyar. G) Safra Kesesi: Karaciğer alt yüzündeki özel fossa' da öne ve sola doğru yerleşmiştir. Astenik yapılı kişiler de dolu iken 9. kosta kıkırdağı hizasında karın ön duvarına temas eder. Karaciğerden atlayan periton alt ve yan yüzlerini ve fundus kısmını örter; üst yüzü bağ dokusu ve damarlar ile karaciğere birleşir. Karaciğer dışında proksimal transvers kolon ve duodenumla da komşuluğu vardır. Kese boynundan 3mm çapında ve ortalama 3.5cm uzunluğundaki sistik kanal ile koledok kanalına bağlanır. Normalde safra kesesi palpe edilmez ve ağrısızdır. Taşla dolu olduğu zaman (özellikle kese duvarı iltihaplanmış ve sertleşmiş ise) ve kanserinde sert olarak ele gelir. Bazen taşların birbirine sürtünmesi bile hissedilebilir. İlthaplı kese (Kolesistitis) ve serozaya yayılmış safra kesesi kanserinde kese hassastır ve Murphy manevrası pozitifdir. Akut duktus sistikus tıkanmalarında (taş) kolikle birlikte kese lastik kıvamında armut gibi ağrı-sız olarak şişer (safra kesesi hidropsu). Pankreas başı kanserinde ise kese yavaş yavaş ağrısız olarak bazen gözle görülecek şekilde armut gibi büyür, şişer ve ele gelir. Papilla Vateri ve ko-ledok kanalının kanserle tıkanmasına bağlı olan bu belirti daima sarılıkla birliktedir. Buna Cour-voisier- Terrier belirtisi denir. Safra kesesinin ağrılı, iltihaplı (sıcak) ve irinle dolu olarak ele gelmesi safra kesesi ampiyeminde görülür. Perikolesistitis'de iltihabi ödem, konjesyon, granü-lasyon dokusu ve epiplonun yapışması sonucu kese, fikse, sert, sıcak ve ağrılı bir kitle ( safra kesesi plastronu) haline gelir. H) Böbrekler: Retroperitoneal olan böbrekler normalde ele gelmezler. Ancak zayıf kişiler-de, özellikle çok doğum yapmış kadınlarda ve düşük bir böbrek normal büyüklükte ve ağrısız olarak palpe edilebilir. Bu tür böbrekler bazen pelvise kadar inebilir. Normalden büyük böb-rekler (Hidronefroz, hiperplazi, tümör, polikistik böbrekler, soliter kistler) değişik büyüklük ve sertlikte derin solunumla veya buna gerek kalmadan palpe edilebilir. Palpe edilen bir böbrek genellikle mobildir, iltihap veya tümöral yayılma ile fikse olabilir. Bazende çok düşük ve mobil bir böbrek gene periton arkasında olmak üzere aşağı-yukarı ve sağa-sola büyük mobilite göste-rir. Buna gezici böbrek denir. Düşük böbrekler ayakta daha kolay palpe edilir. Konjenital bir anomali olan at nalı böbrek promontorium üzerinde iki tarafta da kolumnayı aşan fikse ay şek-linde bir kitle olarak palpe edilebilir. Böbreklerin palpasyonu hasta yatarken genellikle ve tercihen iki elle (Bimanuel) yapılır. Bir el genellikle solda sol, sağda sağ el, kostolomber açıdan böbreği öne doğru iterken diğer el üstten iki hipokondriumdan derin olarak palpe eder ve böbrek iki el arasına alınarak fizik özel-likleri saptanır (Guyon metodu). Karındaki el orta çizgiye daha yakın olmalıdır, midklavikular çizgide değil onun daha medialinde olmalıdır. Derin insprium sırasında iki el birbirine yakınlaştı-rılmamalıdır. Böbreğin aşağı inmesine izin verilmeli, insprium bittiği anda iki el birbirine yaklaş-tırılarak böbreğin yukarı kıyısı yakalanmalıdır. Böbrek alt kutbu yuvarlak , esnek sertliktedir, ağrısızdır. Karaciğer büyümüş ise sağ böbrek palpasyonu güçleşir. Büyük böbrek arka ele daha yakındır. Arkadaki elle yukarıya, öndeki ele doğru yükseltilebilir. Önden itince arka duvara değer. Aynı muayene şekli hasta muayene edilecek tarafı yukarı gelecek şekilde karşı tarafı üzerine yatar pozisyonda da yapılabilir (İsrael metodu), (şekil 36). Zayıf ve çocuk hastalarda tek elle muayene metodu kullanılabilir. Sağ böbreğin muayenesi için hekim hastanın sağ tara-fında durur sol elin dört parmağı volar yüzleri yukarı gelecek tarzda hastanın lomber bölgesine baş parmağını da kostanın altına koyarak alttan böbreği öne iterken baş parmak üstten derin

32

32

palpasyon yaparak böbreği avuç içine almaya çalışır (Glenard metodu), (şekil 37). Hasta derin nefes alıp verirken düşük böbrek veya kitle parmaklar arasına gelir. Bu yöntemle hekim her iki elini hastanın iki yanına koyarak her iki böbreği aynı anda muayene edebilir. Ayakta böbrek palpasyonu: Yararlı ancak her zaman uygulanmayan bir usuldür. Gezici böbrek şüphesi varsa özellikle yararlıdır. Bunun için hasta ayakta durur ağırlığını sağlam tarafa verir, hasta taraftaki bacağını hafifçe büker, çok hafif öne eğilir. Hekim hastanın muayene edilecek tarafında durur aynı taraf elini karna sağ fossa iliaka'ya karşı taraf elini lomber bölgeye elinin dört parmağı arkaya baş parmağını da kosta altına koyarak hastanın derin nefes alması söyle-nir. Böylece gezici böbreğin alt hatta üst kutbunu hissetmek mümkün olur. Böbrek ağrısı arkada lomber bölgede duyulur, yayılışı kasığa ve genital bölgeye doğru-dur. Elin ulnar kenarı ile veya yumruk ile lomber bölgeye vurmakla ağrı duyulması, ağrının böb-reğe ait olduğunu düşündürür. I) Pankreas: Yumuşak, lobüler yapıda ve yaklaşık 12-15' cm boyunda bir salgı bezidir. Midenin arkasında, vertabranın önündedir. Başı duodenum yayının içinde kuyruğu ise dalak hilusundadır. Epigasrium bölgesinden sol hipogastrium bölgesine uzanır ve retroperitoneal yerleşimlidir. Muayenesi en güç organlardandır. Bu nedenle hastalıklarında çoğu kez indirekt yöntemler ve diğer tanı araçları kullanılır. Pankreasta kist veya tümör gelişir ve büyük bir hacme ulaşırsa ancak o zaman palpe edilebilir. Bunlar çoğu kez epigastriumda mide ve kolo-nunu sonoriteleri arasında bir matite veririler. Palpe edilebilecek hale geldikleri zaman bunları oynatmak mümkün olmaz. Karına yandan bakılırsa oluşan şişliğin göbeğin üst yarısında olduğu görülür. Sırt üstü yatan hastada pankreasın sol yarısı mide ve içeriği tarafından örtülmüştür. Bu nedenle hasta, sağ tarafı üzerine yatırılır hekim sol elinin parmaklarını hastanın sol kosta kenarının 2-3' cm altına koyar. Bu durumda mide sağa doğru kaydığından parmakların uçlarını vertebraların sol yanındaki oluğa doğru kolayca iter. Böylece pankreasın gövde kısmına doğru-dan doğruya varılabilir. K) Karın Fıtıkları: Fıtık karın duvarındaki zayıf bir noktadan karın içindeki organların periton ile birlikte dışarıya çıkmasıdır. Bunlar dış fıtıklardır, birde karın içinde oluşan fakat çok nadiren iç organların karındaki resesusların içine girmesi ile oluşan iç fıtıklar vardır. Fıtıklar edinsel veya doğmalık olabilir. Edinsel olanlar devamlı veya kuvvetli zorlanmadan, karın duva-rının zayıflamasından veya ameliyat sonrası oluşur. Karından dışarıya çıkan organın beraberin-de sürüklediği periton parçasına fıtık kesesi denir bu kesenin bir gövdesi bir dibi ve birde boynu vardır. Fıtık kesesi içinde pankreas dışında her karın organına rastlanmıştır fakat en sık girenler omentum majus ve ince barsaklardır. Herni kesesi içeriği kolayca boşalıyor ve geri dönüyor ise redüktabıl eğer keseye yapışmış ve boşalmıyorsa irredüktabıl veya inkarsere denir. İnkarsere herni içeriği karna geri dönemez ve boğularak kan akımı kesildiği zaman strangüle olduğu söylenir ve kısa sürede gangrene ilerler. Barsak duvarının çepeçevre bir kısmının strangülasyon ve sıkışmasına Richter's hernisi denir. Strangüle barsak sert hissedilir fakat genellikle hassasi-yet yoktur. Hekim herniyi redükte etmeye çalışmamalıdır çünkü rüptüre olabilir. Muayene tekniği: Eğer herniden şüpheleniliyorsa hasta oturtulur veya ayakta durur. Çünkü pek çok herni hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken fark edilmeyebilir. Ancak karın ön duvarı-nın gevşediği veya intraabdominal basıncı arttıran manevralar ile görünür hale gelir. Önce par-mak fıtık halkasından (ringden) içeri sokularak hastanın öksürmesi, ıkınması veya valsalva ma-nevrası yapması söylenerek fıtık halkası ve herni içeriği palpe edilir. Omentum yumuşak ve nodüler, barsak düz fluktuan ve transilüminasyon yapılırsa opak olarak saptanır. Barsak kap-samındaki gaz krepitasyon ve peristaltik seslere sebeb olabilir. Perküsyonda herni kesesinde omentum varsa matite, barsaklar varsa sonorite alınır.

Herni tipleri:

33

33

1.İnsizyonel herniler: Karında kesi izi vardır. Hasta ayakta iken veya valsalva manevrası ile skar bölgesinde dışarı doğru taşan bir şişkinlik olduğu saptanır. 2.Epigastrik herni (Linea albanın yağ hernisi): Epigastrium orta hatta küçük bir kabarıklık ola-rak görülebilir fakat sıklıkla ancak palpasyonla hissedilebilir. Liea albanın lifleri arasından bir miktar yağ dışarı protrüze olması ile meydana gelmiştir. Gerçek bir herni değildir. Sıklıkla bu herninin bir periton kesesi yoktur. Eğer herni görülemiyorsa hasta ayakta iken hekim parmağını orta hatta yukardan aşağıya doğru ilerleterek küçük bu nodülü bulmaya çalışmalıdır. Çoğunluk-la redüktabıldır. 3.Umblikal herni (göbek fıtığı): Konjenital tipi umblikal skardan protrüze olması ile ayrılabilir, fıtık halkasının palpasyonunda halka şeklinde bir fibröz dokunun linea alba ile devam ettiği sap-tanır. Erişkin tipinde; ise halka şeklinde fibröz bandlar yoktur herninin üst kısmını yalnızca deri örter ve genellikle paraumblikal herni ismi tercih edilir. Erişkin tipinde kronik inflamasyon ile kalınlaşma yoksa yumuşak olarak hissedilir. Erişkin tipi; gebelik esnasında, uzun süreli asitler-de, karın içi basıncını sürekli ve tekrarlayan şekilde yükselten astma, kronik bronşit ve bronşek-tazi durumlarında görülür. 4. İnguinal herniler (kasık fıtıkları): Anatomik topografi: İnguinal ligament iliaka anterior superior ile pubik tuberkül arasın-da uzanır ve inguinal kanalın hemen üzerinde ve ona paraleldir, yaklaşık uzunluğu 3.5cm ka-dardır. Karın kaslarının iki yaprağı arasında yassılaşmış bir tüp şeklindedir. Tüpün lateral ucu olan abdominal (internal) inguinal halka, inguinal ligamentin orta noktasının hemen üzerinde yer alır. Bu halka erkeklerde spermatik kordun kanaldan karın boşluğuna girdiği yerdir. Kord kanalda mediale doğru seyreder ve pubisin hemen lateralinde subcutenous (eksternal) halkaya ulaşır. Kord, inguinal ligamentin üzerinden aşağıya inerek skrotuma girer. Erkekler de herni spermatik kordun seyrini takip eder. Karın boşluğundan inguinal kanalın hemen girişine kadar veya skrotum tabanına kadar herni içeriği girmiş olabilir. Kadınlarda herni kanalda aynı benzer güzerğahı izler ancak spermatik kord yerine round ligament bulunur (şekil 38). a)İndirekt inguinal herni: Karın içindeki organlardan bir veya birkaçının anulus inguinalis sub-kutenus (eksternal halka) dan dışarı çıkmasıdır. Bu delik tuberkulum pubicum'un 1.5cm yukarı-sında ve dışında bulunur,iç delik ise lig. İnguinalenin ortasının 1.5cm yukarısındadır. İlerlemiş bir fıtıkta anulus inguinalis subkuteneus'un (eksternal) ucundan daha aşağılarda hatta skrotum içinde şişlik görülebilir. Hasta öksürtülür ise şişlik kasıkta deri kıvrımının ve tuberculum pubi-cumun üstündedir. Şişliğin büyüklüğü fındık iriliğinden çoçuk başı cesametine kadar hatta daha büyük olabilir. Bundan sonra palpasyon yapılır, kıvamı eğer içinde omentum varsa yumuşak hamur gibi barsaklar varsa yine yumuşak ve fluktuandır. Daha sonra anulus inguinalis subku-teneus'un durumu kontrol edilir. Hekim muayene için ,hastanın sağ taraf için sağ, sol taraf için sol elin işaret veya küçük parmağını kullanır. Hekim buraya parmağını skrotum derisini beraber sürüklemek (ivagine etmek) sureti ile sokar (şekil 39). Normalde bu deliğe küçük parmak güç-lükle girer. Delik bundan daha fazla genişlemiş ise fıtık şüphesini artıran bir bulgudur. Şişlik görülmeyen olgularda parmak bu genişlemiş halka içinde iken hastanın öksürmesi istenir bu durumda bir kitlenin gelip parmak ucuna çarptığı hissedilirki buna fıtık ucu denir. Her iki cins-te de küçük indirekt inguinal herni, inguinal ligamentin orta noktasının hemen üst kısmında abdominal (internal) halkada bir kabarıklık şeklinde görülür. Kadınlarda inguinal kanalın pal-pasyonu genellikle tatminkar değildir çünkü kadınlarda erkeklerin gevşek dokuları yoktur. Büyük hernilerde kanal da bir kitle gibi hissedilir. İndirekt inguinal herninin bir şeklide sliding (kayma) hernidir. Bu tip fıtıkta çekum, sigmoid kolon, mesane gibi bir organ kesenin içine kaymış ve kesenin bir kısmı bu organ tarafından oluşturulmuştur. Bu tip herni skrotuma kadar inebilir, irredüktabidir ve nadiren boğulurlar. b)Direkt inguinal herni: Kasık kanalını geçmeden anulus inguinalis preperitonealis'in iç yanın-da arteria epigastrica inferior ile m.rectus abdominis arasındaki Hesslbach üçgeninden doğru-

34

34

dan doğruya dışarı çıkması ile oluşur. Fıtığı içeri ittiğimizde parmak yukarıya dışarıya eğri olarak gideceği yerde derhal karın boşluğuna kayarsa bu halde büyük bir olasılıkla direk ingui-nal herni var demektir ancak en güvenilir bulgu kesenin dış kenarında a.epigastrica inferioru hisssetmektir ancak bu kolay bir iş değildir. Herniye ait kabarıklık pubik tuberküle yakındır, inguinal ligamentin hemen üst kısmın-dadır, indirekt herninin kabarıklığına göre daha medialdedir. Parmak eksternal halkadan dik olarak sokulursa parmak ucu kanalın arka duvarında kalır. Öksürme veya ıkınma bu noktada bir uyarıya sebeb olur. Direkt inguinal herni genellikle edinseldir ve erkeklerde görülür. Direkt ve indirekt inguinal herninin ayrılması: Direkt inguinal herniler karın kasları zayıfla-mış çoğunlukla 50 yaşın üzerindekilerde görülen edinsel hernilerdir. İndirekt olanlar daha çok gençlerde görülür eğer yaşlılarda rastlanırsa fıtığın gençliğinde ortaya çıktığı saptanır. Direkt fıtığın görünümü yuvarlakça ve yarım elma gibidir, ilerlemiş indirekt fıtıklar genellikle armut biçimindedir. Direkt fıtık hasta ayağa kalkınca veya öksürünce hemen meydana çıkar bu durum indirekt fıtıkta yavaş yavaş kendini gösterir. Direkt fıtık yatınca hemen kaybolur indirekt fıtık ise geç kaybolur veya hasta eliyle uğraşarak içeri koyar. Direkt fıtık skrotuma inmez indirekt fıtıklar çoğunlukla iner. Direkt fıtıkların çıkış yeri geniş olduğundan boğulma tehlikesi yoktur, indirekt fıtıklar ise boğulabilir. Direkt fıtıkta belirgin bir kese boynu yoktur, indirekt fıtıkta ise kese boynu vardır. Direkt fıtıkta ductus deferens ve vasa testicularis komşuluğu yoktur indi-rekt fıtıkta ise kese bu iki oluşuma sıkı sıkıya komşudur. Bu iki fıtığı birbirinden ayırmak için hekim daha önce anlatıldığı gibi işaret parmağını inguinal kanal içine sokar ve hastayı öksürtür hastadaki indirekt fıtık ise parmağının uç kısmına çarptığı-nı hisseder. Veya yatmış vaziyette iken anulus inguinalis preperitonealis üzerine hekim işaret parmağını koyar ve bastırır böylece bu deliği kapatmış olur. Bundan sonra hastanın öksürmesi istenir indirekt fıtık ise şişlik görülmez, direkt ise şişlik meydana gelir. İnguinal herni ile femoral herninin ayrılması: Sağ taraftaki herniler için hekim sağ, sol taraf-taki herniler için sol elini kullanır. Orta parmağın pulpası anulus inguinalis subkutenous üzeri-ne ve parmağın kendisi inguinal kanal üzerine gelecek şekilde konduktan sonra işaret ve yüzük parmakları biraz açılmış olarak inguinal bölgeye konur. Bu durumda yüzük parmağı kanalis femoralis ve fossa ovalisi kontrol ederken işaret parmağıda Hasselbach üçgeni üzerine gelmiş olur. Hasta öksürtülürse parmak altında bir kabarma ve kayma hissedilir, bunu hisseden parma-ğa göre fıtığın türü saptanır (şekil 40). İnguinal herninin hidroselden ayrılması: Bunun için şişliğin üst sınırı araştırılır. Baş ve işaret parmakları ile yakalanarak şişliğin üst sınırına varılabiliyorsa bu fıtık değildir. Fıtıkta üst sınır iyi tayin edilemez şişlik fıtık kanalından karın içine doğru uzayıp gider. Çünkü içine omentum ve barsaklar vardır. Transilüminasyon yapılırsa hidrosel ışığı geçirir fıtıkta ise karanlık görülür. Çoçuklarda fıtık içinde barsak olmasına rağmen ışık geçebilir. İnguinal herninin spermatik kord kistinden ayrılması: Testis baş ve işaret parmakları arasında tutularak hafifçe aşağı çekilir. Kordon kisti ise testis ile birlikte biraz aşağı iner fıtık ise bu çekme hareket doğurmaz. Kordon kistinin üst sınırı saptanabilir ve transüliminasyon testinde ışığı geçirir. İnguinal herninin inmemiş testisten ayrılması: Burda testis skrotuma inmemiş inguinal kanalı-nın bir yerinde bazen de daha yukarıda kalmıştır. İnguinal kanalda bir şişlik vardır, fakat ök-sürmekle büyümez. Skrotum muayene edilirse içinin boş olduğu saptanır. c)Skrotal herni: İndirekt veya direkt herni skrotuma girebilir. İnguinal kanal lümeni palpe edi-lerek ve karın boşluğundan herni kesesinin çıktığı nokta takip edilerek her iki tip herni ayrılabi-lir. Eğer pubise yakın ise direkt, inguinal ligamentin ortasına yakın ise indirektir. Skrotumdaki herni transiluminasyon yapılırsa opak ve oskültasyon yapılırsa peristaltik sesler duyulur. 5)Femoral (uyluk) herni: Karın organlarının kanalis femoralisten dışarı çıkması ile oluşur. Bu çıkış yerinin ön kısmını lig.inguinale arkasını pubis kemiği ve Cooper bağı, iç yanını lig. Lacu-

35

35

nare, dış yanını da arteria ve vena femoralis oluşturur. Kadınlarda erkeklere göre pelvis daha geniş ve m.ileopsoas daha zayıf olduğundan bu delik daha geniş kalır, böylelikle femoral fıtık çoğunlukla kadınlarda görülür. Bu fıtıkta boğulma oranı yüksektir. Büyük femoral herniler inkarsere olurlar ve inguinal ligamenti yukarı doğru itebilirler bu nedenle inguinal herniler ile karışabilirler. Femoral hernide şişlik, kasık deri kıvrımının ve tuberculum pubicumun altında ve dış tarafında, A.femoralisin vurularının duyulduğu yerin iç tarafındadır. İnspeksiyonda bu böl-gede yuvarlak veya yumurtamsı bir şişlik görülür, üst sınırı daha az belirgindir, hasta öksürünce bu şişlik büyür aşağı iner. Femoral fıtığın yeri inguinal fıtığa göre biraz daha dış taraftadır. Son-ra parmak inguinal kanala sokulur burası boş ise inguinal fıtık olma olasılığı yoktur. Palpas-yonda kabartıyı parmakla yoklayarak fıtık kesesini boynunu ortaya çıkarmaya çalışılır. Mümkün ise boynun inguinal halkadanmı yoksa femoral halkadanmı dışarı çıktığı saptanmalıdır. Yani fıtık kesesi boynunun lig. inguinalisin altına veya üstündemi bulunduğu araştırılır. Muayene tekniği: Hasta sırt üstü yatar pozisyonda sağ taraftaki fıtığı muayene için hekim has-tanın sağ tarfında durur ve sağ elin işaret parmağını a.femoralis üzerine koyar, diğer parmakla-rını açmadan bunun yanına bırakır. Böylece orta parmak v.femoralis ve yüzük parmağı canalis femoralis üzerine gelir. Bundan sonra hasta öksürtülerek yüzük parmağı altında bir çarpma veya şişlik olup olmadığı hisssedilmeye çalışılır. Diğer bir muayene yönteminde ise; hasta sırt üstü yatarken hasta taraf bacağının uyluk hafif abdüksiyon halinde iken aşağı sarkıtır. Lig.inguinalenin altında a.femoralisin atımı duyulur ve sonra hasta öksürtülürse bunun iç ya-nında femoral herninin dışarıya çıktığı veya daha belirgin hal aldığı görülebilir. Femoral herni-nin ileus bakımında önemli olan şekli Richter tipi hernidir, burada barsak duvarının yandan bir kısmı sıkışmıştır. Bir kişide hem inguinal hem de femoral herni birlikte bulunabilir. Femoral herni v.sephena magna varisi ile karışabilir. Zayıf kişilerde varis ile ilgili şişlik hafif mavimsi bir renk-te görülür. Varis fıtıktan daha yumuşak olarak ele gelir. Hasta ayakta iken dolar, yatar pozis-yonda ise boşalır, palpe edilirse bir tril hissedilir. Hasta ayakta yürürken varisde bir titreme, dalgalanma hissi muayene eden parmağına çarpar. Varis de bacağın başka tarafındaki venlerde çoğu kez genişlemiştir. Redüktabıl bir femoral herni nadiren lig.inguinale altında dışarı çıkan psoas apsesi ile karışabilir. İrredüktabıl femoral herni scarpa üçgeninde büyümüş lenf bezleri ile kolayca karışabilir. Fakat çoğu kez birkaçı birden büyümüştür ve çevreleri iyi sınırlandırılabilir. 6) Obturator herni: Nadir ancak her zaman 60 yaşın üzerindeki kadınlarda görülen hernilerdir. Peritoneal kesenin obturator foramenden pelvise doğru protrüze olması ile oluşur. Femoral üçgende kitle veya dolgunluğa sebeb olur. Dolgunluğun sınırları tam olarak belirlenemez çünkü kese pectineus kası ile örtülmüştür. Şişlik bazen vajinal muayene sırasında palpe edilebilir. Bir kısımının çepeçevre strangüle olması (Richter tip) ile geç dönemde ağrıya sebeb olabilir. Stran-güle olguların yarısından fazlasında obturator sinirin genicular dalının sıkışması ile kalçanın medial yüzünden dize yayılan ağrı oluşur (Romberg-Howship bulgusu). Tutulan tarafta kalça genellikle semifleksiyonda tutulur ve tüm kalça hareketleri ağrılıdır. Obturator herninin daha sık görülen femoral herniden ayrılması gerekir. Obturator hernide bir kitle varsa parmaklar ile kit-lenin hemen üzerine pubik ramusa rağmen basılırsa ağrı olmaması obturator herniyi düşündü-rür. 7) Spigelian herni: Fazla miktarda ekstraperitoneal yağ içeren bir peritoneal kesenin linea semi-lunarisi delerek karın duvarı içine uzanması ile ortaya çıkar. Üzeri yalnızca deri, subkutanöz yağ ve eksternal abdominal oblik kasın aponörozu ile örtülüdür. Strangüle olmaz ise semptom-suzdur. İnguinal ligamanın yaklaşık 3-5cm üzerinde karın duvarı içinde hassas bir kitle olarak hissedilir. Hasta ayakta iken muayene edilmelidir.

AKUT KARIN SENDROMUNDA KULLANILAN ÖZEL TESTLER VE MANEVRALAR

36

36

1.Doğrulma (Rising) testi: Hastaya kollarını iki yanına uzatması ve bir yere tutunmadan yalnız karın kaslarının kasılması ile yataktan doğrulmaya çalışması istenir. Akut karın sendromunda hasta bunu yapamaz veya yaparken kuvvetli bir ağrı duyar. 2.Sallama (Shake) testi: Hasta karnındaki en ağrılı noktayı kolayca anlatamıyorsa bu testen yararlanılabilir. Bunun için hasta sırtüstü rahatça yatarken pelvis yanlarda iki elle tutularak transvers yönde sallanır. Parietal periton tahriş edilmiş durumda ise yani iltihap oraya kadar ilerlemiş ise bu sallanma ağrı uyandırır ve hasta ağrıyan yerini gösterir. 3.Sarsıntı hassasiyeti (Markle bulgusu): Peritoneal irritasyonu lokalize eden bir bulgudur. Bu nedenle indirekt hassasiyete üstünlüğü vardır. Hasta dizlerini bükmeden ayakta dururken ayak parmakları üzerinde yükselir sonra aniden topukları üzerine kendini bırakarak tüm vücudunun sarsılması-titremesini sağlar. Sonra hastaya karında ağrı olup olmadığı ve lokalizasyonu soru-lur. Yalancı pozitif bulgu azdır. Rijid karın kaslarının palpasyonu engellediği ve indirekt has-sasiyetin arandığı durumlarda bu test çok yararlı olabilir. Yürüme ile karın ağrısının olmasıda bu testin bir benzeridir. 4.Rebound (reaksiyonel) hassasiyet-Blumberg belirtisi: Burada karında akut iltihabi olay düşünülen yerden uzakta bir noktaya derin olarak bastırılır sonra parmaklar birdenbire kaldırılır. Karın duvarı hızla normal duruma gelirken ya bastırılan bölgede veya iltihabi olayın bulunduğu bölgede şiddetli ağrı duyulur. 5.İleopsoas testi: Özellikle retroçekal apandisitlerde değerli bir muayene usuludür. Hasta ba-caklarını uzatmış durumda iken hekim sağ fossa iliaca'ya oldukça derin olarak bastırır. Bundan sonra hastadan sağ uyluğunu bükmesi istenir. Böylelikle m.psoas kasılırken hasta ağrının artı-ğından şikayet ederse test olumlu demektir. Bu psoas kası ile temasta olan iltihabi bir olayın varlığını gösterir. 6.Obturator testi: Femur fleksiyon haline getirilir. Bundan sonra uyluğa içe ve dışa rotasyon hareketleri yaptırılır. Eğer m.obturator internus ile temasta olan iltihabi bir kitle varsa hasta hipokondrium da duyduğu ağrıdan şikayet eder. Bu test pelvik apandisit, pelvis de kan veya iltihap toplanması durumlarında olumlu bulunur. 7. Kontralateral hassasiyet testi: Bazen karında ağrı yapan bir göğüs hastalığını karnın üst kadranında ağrı ve kas direnci meydana getiren inflamatuar bir olaydan ayırt etmek güçtür. Karnın sağlam tarafı elle oldukça derin bir şekilde hasta tarafa doğru itilince karında ağrı oluşu-yorsa iltihabi olay karın içinde demektir.Hastalık göğüs içinde ise bu manevra ile ağrı oluşmaz.

ŞEKİLLER Şekil 1. Karnın topoğrafik anatomisi: a. 1: sağ üst kadran, 2: sol üsd kadran, 3: sağ alt kad-ran, 4: sol alt kadran b. 1: epigastrium, 2: umblikus, 3: hipokondrium, 4 ve 5: sağ ve sol hipo-gastrium, 6 ve 7: sağ ve sol lomber, 8 ve 9: sağ ve sol inguinal Şekil 2. Karın içinde organların yerleşim planları: a.ön planda yer alan organlar; SİAS: spina iliaka anterior superior, KC: karaciğer, M: mide, SK: safra kesesi, AK: asendan kolon, TK: transvers kolon, Sig: sigmoid kolon, R: rektum, AP: apendiks, İ: ileum b.arka planda yer alan organlar: B: böbrek, BÜ: böbrek üstü bezi, D: dalak, P: pankreas, Duo: duodenum, Ü: üreter, MQL: m.qudriceps lumborum, MPM: psoas major. Şekil 3. Hasta pozisyonlar: a: diz-dirsek veya göğüs pozisyonu, b:Sims pozisyonu, c: litotomi pozisyonu, d: fetüs pozisyonu Şekil 4. Abdominal profiller: a: yaygın şişlik ve çukur göbek, b: karın alt yarısında şişlik, c: yaygın şişlik ve göbekte kabarıklık, d: karın 1/3 alt kısmında şişlik, e: scaphoid karın, f: karın üst yarısında şişlik. Şekil 5. Karın fıtıkları: 1: epigastrik, 2: paraumbilikal, 3: umblikal, 4: spiegel, 5: lumbal, 6:inguinal, 7: femoral, 8: obturator, 9: diastazis rekti Şekil 6. Venlerde akım yönünün saptanması

37

37

Şekil 7. V.cava örneği kolleteral dolaşım ve akım yönü Şekil 8.Portal ven örneği kolleteral dolaşım ve akım yönü Şekil 9. Nicholson metodu Şekil 10. Palpasyon tekniği, a: doğru pozisyondaki el, b: yanlış pozisyondaki el Şekil 11.Yüzeyel palpasyon Şekil 12. Derin palpasyonda kitlenin muayenesi Şekil 13. Kuvvetlendirilmiş palpasyon Şekil 14. Balotman tekniği, a. Tek elle muayene, b. İki elle muayene Şekil 15.Cornett manevrası Şekil 16.Karın organlara özğü ağrılı noktalar: 1: mide noktası, 2: duodenum noktası, 3: soler nokta, 4: pankreas noktası, 5: safra kesesi noktası, 6: Mc Burney noktası, 7: Morris noktası, 8: Lanz noktası Şekil 17. Murphy manevrası Şekil 18. Abdominal aortanın palpasyonu Şekil 19. Sol üst kadranın bimanuel muayenesi Şekil 20. Dalağın topografisi, a: önden görünüş, b: yandan görünüş Şekil 21. Dalağın büyüme yönü Şekil 22. Rotasyone karaciğer, a:transvers aks rotasyonu, b: ön-arka aks rotasyonu Şekil 23. Kasık lenf bezleri, A: İnguinal ligamana paralel olanlar, B: Femoral artere paralel olanlar Şekil 24. Karında perküsyon tekniği Şekil 25.Asitte karın profili, a: Yandan görünüm, b: Karşıdan görünüm ve açıklığı yukarı bakan yay Şekil 26. Asit bulguları: a: tipnazimin dağılımı, b: karın yanlarında şişkinlik, c: yer değiştiren matite, d: sıvı dalgası, e: az miktardaki asit de pudle bulgusu Şekil 27. Asitte Sensantion de flot bulgusu Şekil 28. Karaciğerin topografisi, a: Önden görünüş, b: yandan görünüş Şekil 29. Abdominal oskültasyon: 1: hepatik frotman ve üfürüm, 2: pankreatik kanserde bruit, 3: splenik frotman, 4: renal arter üfürümü, 5: peristaltik sesler, 6: abdominal aorta üfürümleri Şekil 30. Anal palpasyon sırasında parmağın anüse sokulma tekniği Şekil 31. Karında distansiyon, a. Normal, b. Distansiyon Şekil 32. Over kistinde muayene bulguları; a: over kistinin sagital görünümü, b: matitenin dağı-lımı, c: cetvel testi Şekil 33. Dalak palpasyon tekniği, a: çift elle palpasyon b: tek elle palpasyon, Şekil 34. Middleton'nun dalak muayene tekniği Şekil 35. Karaciğer palpasyon tekniği, a: elin ulnar kenarı ile, b: tek elle parmak uçları ile, c: çift ele parmak uçları ile Şekil 36. İsrael yöntemi ile böbrek palpasyonu Şekil 37. Glenard yöntemi ile böbrek palpasyonu Şekil 38. İnguinal bölgedeki herniler Şekil 39. Erkekte eksternal inguinal halkanın palpasyonu Şekil 40. Sağ inguinal bölgede tridigital herni muayene tekniği: a. Direkt inguinal herni, b.Eksternal inguinal halka (indirekt inguinal herni), c.femoral üçgen (femoral herni).