14/04/2023

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Dr MANUEL VELASCO SUAREZ

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas

TEMA: INSULINOTERAPIA

ASIGNATURA: ENDOCRINOLOGÍA

ALUMNO: CORZO GOMEZ USMAR ALEJANDRO

Insulinoterapia

GENERALIDADES

Fisiología de los islotes pancreáticos y cambiosde la secreción de insulina en la diabetes

• La insulina, polipéptido producido y secretado por las células beta del páncreas.

• desempeña un papel muy importante en la regulación del metabolismode carbohidratos, grasas y proteínas.

• Se sintetiza a partirde una prehormona de 81 residuos de aminoácidos que se denomina proinsulina.

Secrecion de insulina

• Dos fases:

1ª o tempranaInicio al 1er min post. a la estimulacion por glucosaPico max: 3-5 min.Duración: 10 min.Insulina almacenada

2ª o tardíaInicia lentamente (a los 10 min)Duración: 4 h (mientras persista la hiperglucemia)Produccion continua---mesetaDescenso lentoInsulina de novo

La secreción fisiológica de la insulina tiene dos componentes principales: 1) secreción basal, durante los periodos posabsortivos, y

2) secreción pulsátil, estimulada por la ingestión de alimentos.

• En sujetos sanos, el páncreas secreta insulina en forma continua, pero la ingestión de alimentos genera un rápido incremento de la concentración de insulina que alcanza un máximo a los 30-45 minutos, seguido por una disminución hasta los niveles basales después de 2 horas.

La secreción basal de insulina

• ocurre en ausencia de cualquier estímulo exógeno, • es una secreción pulsátil que sucede cada 5 a 8

minutos y cada 90 a 150 minutos (pulsos ultradianos sobrepuestos),

• varía entre 0.75 y 1.5 UI/ h (18 a 36 UI/24 horas),

– representa el 50% del total de la insulina en 24 horas; el 50% restante corresponde a la insulina secretada en respuesta a los alimentos.

Unión de la insulina a su receptor celular

es preciso que la insulina se encuentre en su forma monomérica

La insulina regular y sus análogos, administrados en forma iv, se encuentran enforma de monómeros.

se administran en el tejido subcutáneo, tienden a asociarse en forma de hexámeros

Modificaciones de aa de la cadena B

tendencia a asociarse

tiempo que permanece unida a su receptor

u afinidad por el receptor de

insulina

lo que afecta su duración yvelocidad de acción

lo que afecta su potencia

afecta su variabilidad y su mitogenicidad

• Del 40 al 50% de la insulina circulante se elimina de la circulación en el hígado.

• Del 30 al 40% es eliminada por vía renal.

• Su degradación tras su unión a su receptor, ocurre a través de proteasas.

Factores que afectan lavelocidad de absorción

• la actividad física del sujeto,

• la vía de administración,

• el sitio de la inyección,

• la temperatura corporal y

• hasta la temperatura ambiental

• La insulina en los gránulos de las células beta (al igual que la insulina regular en los viales farmacéuticos) se encuentra en forma de hexámeros.

• La tendencia a agruparse de la insulina se explica por los enlaces de residuos de aminoácidos de región carboxiterminal de la cadena B.

• Esta interacción ocurre por puentes de hidrógeno que tienden a formar dímeros; 3 dímeros se agregan en una unidad hexamérica estabilizada por 2 moléculas de zinc.

Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionales

INSULINA HUMANA REGULAR

• Se obtiene por manipulación genética del ADN recombinante en cepas no patógenas de Escherichia coli.

• En solución ácida, los monómeros de insulina se ensamblan como dímeros mediante su porción carboxilo terminal.

• A un pH neutro y en presencia de iones de zinc, se forman hexámeros

administración subcutánea

• su efecto se inicia a los 45 minutos,• alcanza un pico en su concentración en 2 a 4

horas, • duración de su efecto puede esperarse de

hasta 6 a 8 horas, dependiendo de la dosis.

• es recomendable inyectarla 30 a 45 minutos antes de los alimentos.

• Debido a la duración de su efecto, algunos pacientes podrían experimentar hipoglucemia 4 horas después de suadministración, lo que puede prevenirse mediante colaciones.

• Administración subcutánea o intravenosa, en una solución cristalina, estéril (con fenol como antimicrobiano) y con zinc como estabilizador,

• Viales con 10 ml o en cartuchos para inyectores “en pluma” de 3 ml. – En ambos casos la concentración es de 100 UI por

cada ml. – Una vez que se abre un cartucho, éste puede

permanecer hasta por 30 días a temperatura ambiente (siempre y cuando ésta sea menor a 30oC).

– Si los viales deben ser almacenados, estos deben permanecer en refrigeración entre 2 y 8 oC.

INSULINA NPH

• NPH significa “Neutral Protamine Hagedorn” en memoria de Hans Christian Hagedorn quien en 1936 descubrió que la adición de protamina a la insulina aumentaba la duración de su efecto sobre la glucosa

• Se presenta en una solución acuosa de aspecto lechoso, con un pH de 7.4 (a temperatura ambiente).

• Su inicio de acción es lento con un pico de acción a las 4 o 5 horas de su administración y

• una vida media de 8 a 12 horas. • Cuanta más alta es la dosis, mas alto es el pico y

duración de acción.

• La insulina NPH puede mezclarse en la misma jeringa con insulinas de acción rápida o corta.

Farmacocinética y farmacodinamia de los análogos de insulina

glargina y detemir

•lispro, aspart y glulisinaInsulinas de acción ultrarápida

•insulina regular o “R”.Insulina de acción rápida

•NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o “N”de acción intermedia

de acción prolongada incluyendo

Potencia de la insulina

• medida en unidades. • 1 mg insulina fue definido como 24 unidades

de actividad. – Cada unidad tiene 41.6 μg

• En México, la mayoría de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml.

INSULINAS DE ACCIÓN ULTRA-RÁPIDA

Insulina Lispro

• Inversión de los residuos prolina en posición B-28 y lisina en B-29.– Reduce 300 veces la dimerización de las cadenas

proteicas.

• Sus principales inconvenientes incluyen:– un mayor costo y – la falta de efecto al cabo de 4-6 horas • lo que obliga a aumentar la dosis de insulina basal para

evitar una hiperglicemia pre-prandial.

Insulina Aspártica

• Sustitución del residuo de prolina en posición 28 de la cadena B por un ácido aspártico.– reduce la tendencia a la agregación de los monómeros.

• Su apariencia es clara e incolora.• En lo que respecta a la afinidad de este análogo

por los distintos receptores, su afinidad por el receptor de insulina y por el receptor IGF-1 es similar a la de la insulina humana regular.

Insulina Glulisina

• cambio del residuo lisina en B-29 por ácido glutámico y reemplazo de asparagina en B-3 por lisina

• es importante que el paciente se las aplique cuando está por consumir el alimento, idealmente, con el plato de comida enfrente, de lo contrario, existirá el riesgo de hipoglucemia.

• Pico max: 30-90 min (no se incrementa al aumentar la dosis)

• Duración del efecto: 3-5 h

• El beneficio de su farmacocinética es la reducción de eventos de hipoglucemia.

• Cuando el paciente se administra insulina regular y presenta eventos de hipoglucemia repetitivos es adecuado pensar en sustituir la insulina regular por un análogo de acción ultra-rápida.

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA

Insulina glargina

• Se produce al añadir a la insulina humana dos argininas en la región C-terminal de la cadena B y sustituir la asparagina por glicina en la posición 21 de la cadena A.– estable en el pH ácido del frasco, pero que

precipita en el pH neutro del lugar de inyección– El precipitado se disocia lentamente en hexámeros

y posteriormente en dímeros y monómeros

Glargina

• La administración de este tipo de insulina, se realiza por vía subcutánea y no debe usarse por vía intravenosa.

• Es transparente

• No se aconseja diluir la glargina con otra insulina, ya que su pH es ácido y por lo tanto no puede mezclarse con insulinas de pH neutro.

Insulina detemir

• adición de ácido mirístico, un ácido graso de 14 carbonos a la lisina en B-29 – le confiere capacidad para unirse a la albúmina

• Su potencia hipoglicemiante es inferior respecto a la de la insulina NPH lo que obliga a administrarla en una dosis mayor que la anterior para conseguir una potencia hipoglicemiante equivalente.

• Aunque la insulina glargina y detemir empiezan a actuar después de 2 a 4 horas, el resto de la farmacocinética es muy diferente.

• La insulina glargina prácticamente carece de pico de acción con lo cual se reduce la probabilidad de ocasionar hipoglucemia

INSULINAS PRE-MEZCLADAS

• Están compuestas por mezclas en proporciones fijas de insulinas de acción rápida o análogos de rápida acción e insulinas de acción intermedia.

• Están indicadas en la terapia insulínica convencional actuando tanto como insulinas basales como pre-prandiales.

ABSORCIÓN

factores que influencian la absorción

• Pueden variar considerablemente de una persona a otra y aún en el mismo individuo.

• Sitio de inyección.• El momento de la administración no debe de

coincidir con actividad física.• Es importante que se administre en la misma

región.– no es conveniente que dentro de la misma región, se

aplique en el mismo sitio. – variar diariamente el sitio de inyección con una

separación de 0.5 a 1cm.

ELIMINACIÓN

• Todos los distintos tipos de insulinas se destruyen por vía renal.

• Cuando el paciente padece de insuficiencia renal, la farmacocinética de las insulinas se modifica considerablemente. – Usualmente, el inicio de acción es semejante, sin

embargo, el pico de acción y la duración del efecto pueden ser más prolongados.

¿Cuándo requiere insulina en formatransitoria una persona con DM2?

• Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusión endovenosa cuando presenta un estado de descompensación aguda severa como cetoacidosis o estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico

• Descompensación metabólica severa causada por enfermedad intercurrente.

• contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sistémico con dosis terapéuticas de un glucocorticoide (recomendación D).

• Algunos medicamentos como inmunosupresores, inhibidores de proteasa y antineoplásicos pueden también causar un grado de descompensación tal que amerite la insulinoterapia

• cirugía mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia está por encima de 180 mg/dl después de suspender los fármacos orales para el manejo de la diabetes.

• durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio.

¿Cuándo requiere insulina en forma definitiva una persona con DM2?

• cuando no logra alcanzar la meta de control glucémico con los CTEV (cambios en el estilo de vida) y el uso adecuado y suficiente de los antidiabéticos orales disponibles, lo que indica que tanto su producción como su reserva de insulina se han reducido a un nivel crítico y la célula beta no responde al estímulo de los fármacos con acción secretagoga.

• Las siguientes características permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente– Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos adecuados

y por ende una HbA1c a pesar de recibir dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos

– Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable

– Tendencia a la cetosis– Aparición de una enfermedad crónica concomitante que cause

descompensación de la diabetes en forma directa o a través del tratamiento

– Identificación de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la acción y/o producción de insulina

– En casos de contraindicación para los ADO (antidiabeticos orales), como insuficiencia renal o hepática.