insulinoterapia en diabetes tipo 2.ppt2

7/25/2019 Insulinoterapia en Diabetes Tipo 2.Ppt2

1/188

INSULINOTERAPIA

Prof. Dr. Juan Ricardo Corts


2/188

Glucosa(mg/dl)

50100

150

200

250

300

350

0

50100

150

200

250

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30Aos de diabetes

Adapted from Bergenstal !" et al.#iabetes mellitus" carbo$%dratemetabolism and lipid disorders& 'n Endocrinology& t$ ed& 2001&

unci*nrelati+a

(,)

Glucemia dea%uno

besidadbesidad 'G.'G. #iabetes#iabetes iperglucemia noiperglucemia no

controladacontrolada

'nsulino resistencia

Glucemia postprandial

secrecion deinsulina

Diagnsticoincretinas

esistenciainsulina

#'AB..' 2

#isfunci*nclula Beta


3/188

Al tiempo del diagn*stico la funci*n de la clulaAl tiempo del diagn*stico la funci*n de la clulaest4 siempre significati+amente reducidaest4 siempre significati+amente reducida

!A model" diet-treated (n 367)!A model" diet-treated (n 367)

Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 0(Suppl): S21S25.

100

80

60

40

p< 0.0001

.iempo (aos).iempo (aos)

100

un

!"#ndela!$lula

%

un

!"#ndela!$lula%

(&)

(&)

80

60

40

20

0

8omien9o del tratamiento8omien9o del tratamiento

50, de funci*n de la50, de funci*n de laclulaclula ::al diagn*sticoal diagn*stico

0 1 2 ' 4 5 612'4568910

S"n d"a*n#+t"!o


4/188

espuesta a Glucosa 'ntra+enosa

Diabetes

rdida de 1; fase de secreci*n de insulina

seguido de secreci*n muc$o ma%or al promedio

de persona normal"


5/188

isiolog>a normal

, -a l"era!"#n de "n+ul"na +e /a!e en do+ fa+e+:

, ico despus de la comida, =i+eles basales entre las comidas % en la noc$e

0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600

=i+eles normales deinsulina libre (media)

Adaptado de Polonsky et al. 1988

Horas del da

Cena Hora de dormirDesayunoalmuerzo

0

1020

30

40

50

6070

Ins

ulina(mU/l)

Comidas


6/188

00

300

200

100

0

=!A?

ipergluc& n a%unas

ipergluc&

ost prandial

Glucemiamg,

.'! = A

iddle !8" #iabetes 8are"1@@0"13"767

Variaciones de la Glucemia basal y post prandialVariaciones de la Glucemia basal y post prandial

sobre el control en los diabticos tipo 2sobre el control en los diabticos tipo 2

gA18

gA1c GA G

#esa%uno Almuer9o cena 0600 1200 2100 200

.iempo en oras


7/188

iperglucemiaicos 8ontinua

.oCicidad agudaAlt& lipidos- .AAlt& =Alt. macrovascular

.oCicidad cr*nicaAG

?'= .'D?Aactores

Aceleradores'ndependientes.A - #'?'!'A

actores

Genticosdeterminantesde la susceptibilidad

GPP FPG

COMPLICACIONE !IA"E#ICACOMPLICACIONE !IA"E#ICA

!el Prato $ 2%%&

A .A=#'A?

iperglucemia basal % post prandial


8/188

=i+el de Glucemia osprandialInfluenciado por

, glucemia preprandial, secreci*n temprana de insulina, carga de glucosa a la $ora de la

comida

, sensibilidad a la insulina

=i+el de Glucemia en A%unasInfluenciado por:

, glucemia a la $ora de acostarse, producci*n $ep4tica de glucosa

durante la noc$e (sensibilidad$ep4tica a la insulina" secreci*n de

insulina basal)

..

bAbA1c1c

Apuntar .anto a la Glucemia en A%unas como a la Glucemiaosprandial para Eercer un 'mpacto sobre la bA1c

15-1 !oras por d"a

transcurren en el estado

posprandial#

Amer"!an "aete+ A++o!"at"on Diabetes Care24(4) 2001: 58.


9/188

Contribuci'n en ()A&c de la GPA y la GPP

GAGA

$onnier % et al& Diabetes 'are ())*& (+& 1 - 5$onnier % et al& Diabetes 'are ())*& (+& 1 - 5

g A1 cg A1 cF 6"3 ,F 6"3 , 6" H" ,6" H" , H"5 @"2 ,H"5 @"2 , @"3 10"2 ,@"3 10"2 , I 10"3 ,I 10"3 ,

G

30 ,30 ,

100

80

60

40

20

0

, contribuci*n

60 ,60 , 50 ,50 , 5 ,5 , 0 ,0 , 30 ,30 ,

50 ,50 , 55 ,55 , 70 ,70 , 60 ,60 ,


10/188

etinopat>adiabtica

=efropat>adiabtica

nfermedad8ardio+ascular'A!

troJe

"aete+ t"po 2 e+t3 a+o!"ada a +er"a+

!ompl"!a!"one+ !r#n"!a+

1 ro+pe!t"7e "aete+ Stud roup. Diabetes Res1990 1':111. 2on* S et al.Diabetes Care200' 26 (Suppl. 1):S99S102. ';/e Hperten+"on "n "aete+

Stud roup. J Hypertens199' 11:'09'1. 4ol"t!/ = et al. Diabetes Care200' 26 (Suppl. 1):S94S98. 5annel >? et al. Am Heart J1990 120:6266.6ra R @ udB"n CS. Dard"o7a+!ular d"+ea+e "n d"aete+ mell"tu+. En Textbook of Diabetes2nd =d"t"on 199. ?la!BFell S!"en!e+. "n*G+ und. Counting the cost.

;/e real "mpa!t of non"n+ul"n dependent d"aete+. -ondon: ?r"t"+/ "aet"! A++o!"at"on 1996. 8af"eld CA et al. Diabetes Care200' 26 (Suppl. 1):S8S9.

!icro+asculares!icro+asculares !acro+asculares!acro+asculares

1 Dau+a de !e*uera

en pa!"ente+ en

edad laoral1

1 Dau+a de

enfermedad

renal

term"nal2

=europat>a=europat>adiabticadiabtica

Dau+a pr"n!"pal de

amputa!"#n no

traum3t"!a de

m"emro+ "nfer"ore+5

nfermedeadnfermedead8erebro+ascular8erebro+ascular

2 a 4 7e!e+ de "n!remento demortal"dad por +troBe '

5 80 & pa!"ente+ d"a$t"!o+

mueren de =DI4

nf& Kascularnf& Kascularperifricaperifrica


11/188

A mayor control menorA mayor control menorincidencia de complicacionesincidencia de complicaciones

En!"den!"a aJu+tada por

1000 per+ona+ aKo+ (&)

Stratton E et al. !J.2000'21:405412.

#atosepidemiol*gicosdel studioDL#

0

70

H0

20

05 7 6 H @ 10 11

Enfarto del m"o!ard"o

ar3metro+ m"!ro7a+!ulare+

!eta de la A#A

romed"o a!tual"Lado de la HA1D(&)


12/188

!eEorando el control de la bA!eEorando el control de la bA1818reducereduce

el riesgo de complicaciones diabticasel riesgo de complicaciones diabticas

8omplicacionesdiabticas

por 1000

pacientes-aos

romedio de bA18siguiendo al tratamiento

020

0

70

H0100

120

10

5 7 6 H @ 10 11

35&@H&6

75&56&5

103&2

12&@

DL# 35& B!M 2000N 321 05-12


13/188

Disminucin de la HbADisminucin de la HbA1c1cesesasociada conasociada con

una reduccin de las complicacionesuna reduccin de las complicaciones

muerte relacionadacon diabetesO

21&

Stratton E et al. !J2000 321: 405412.

8omplicacionesmicro+asculareseE&enfermedadrenal % ceguera O

'&

12&

Amputaci*n ose+era enfermedad

+ascular perifricaO

4'&

A8KOO

AtaacoO

14&

p


14/188

g A1c F 6 ,

GAF110 mg,

GF 10 mg,

!etas de control glucmico % de gA1c

8ontrol cada 3 meses


15/188

17

1

12

10

H

7

60 90 120 150 180 210 240 20 '00 ''0 '40 '0

gA1c ,

*lu!em"a

emoglobina Glicosilada


16/188

A!A *+,&

(bA&c- ./ I!F *Mundial,0

(bA&c- 1$/

C!A *Canad3,4

(bA&c./

NICE *+5,

(bA&c1$6.$/

AACE *+,

2

(bA&c1$/ALA! *Latino Amrica,

1

(bA&c -./

Australia7

(bA&c./

I!F *8e)i'n Oeste del Pac9:ico,.

(bA&c1$/

1ADA.Diabetes Care200! "0 #Su$$%. 1&'S()S(1.

2ACE*AACE Dia+,t,s Road -a$ Tas /orc, 200. Aai%a+%, at' 333.aac,.co4*4,,tin5s*cons,nsus*odi4$%,4,ntation*road4a$.$df"

ID/ C%inica% 6uid,%in,s Tasforc, 200. Aai%a+%, at' 333.idf.or5*3,+data*docs*ID/72066T2D.$df.(CDA. Can J Diabetes200"! 2 #Su$$%. 2&'S1)S12. NICE 2002. Aai%a+%, at' 333.nic,.or5.u. 8ALAD.Rev Asoc Lat Diab2000! 9 #Su$$%. 1&'101)18.Asian:Pacific T;$, 2 Dia+,t,s Po%ic; 6rou$ 200. Aai%a+%, at' 333.idf.or5*3,+data*docs*T2D


17/188

!aneEo actual a menudo fracasa en alcan9ar losobEeti+os glucmicos

1Pingbao 8& '!inese ,ealt! Economics2003N 2?ing .& '!ina Diabetic ournal2003N 3Braga !" et al& resented at

A#A 7Ht$cientific essionsN200H Abstract 1212-N ?ope9 teQart G" et al. ev /anam 0alud /ublica2006N221220N 5a%da$ " et al. A$A200N2@13352N 7?iebl A" et al.Diabetologia2002N5232H&

D(NHAN=S)5

bA1c F6,

36,

73,

DA(DO=2)6

bA1c F7&5,

31,

7@,8A=A#A(REI=)'

bA1c6,

53,6,

8'=A(DOED2)12

bA1c F6&5,

7H,32,

?A.'= A!'8A(=A-)4

bA1c F6,

3,56,


18/188

!odificaci*n de progresi*n de laenfermedad mediante el tratamiento

#iabetes duration (%ears)

Glucosaplasm4tica

(mg/dl)

20 10 0 10 20 30

127

100

ostprandial

a%uno

'nsulinoresistencia

=i+el de insulina

Adapted from Bergenstal !" et al.#iabetes mellitus" carbo$%drate metabolism and lipid disorders& 'n Endocrinology& t$ ed&2001&

unci*nrelati+a

besidad #iabetes (no controlada)RSu tienenpor obEeto$acer los

tratamientosT

rdida pesoActi+idad fisica

'=8.'=A '=D?'=A!.!'=A

Acarbosa .U#'=8.'=A

GAA

'G.

8omien9o#!

1ecretagogos


19/188

/r4acos ora%,s ,n %a D- ti$o 2 Bi5uanidas

Su%foni%ur,as 6%inidas

In?i+idor,s :5%ucosidasas

6%itaonas In?i+idor,s d, %a DPP I

/r4acos in;,cta+%,s ,n %a D- ti$o 2

"m$t"!o+ de la+ -1En+ul"na+


20/188

Al diagn*stico

8ambios en elestilo de +ida !etformina

estilo de +ida !etformina

insulina

estilo de +ida !etformina sulfonilurea

stilo de +ida !etformina

insulina intensi+a


ioglita9ona"o hipoglucemia

#$ema. %nsuficiencia car$&aca

estilo de +ida !etformina Cenatide"o hipoglucemia. P'r$i$a $e Peso"(useas ) *+mitos

estilo de +ida !etformina ioglita9ona

ulfonilurea


'nsulina Basal

tapa 1 tapa 2 tapa 3

, - Terapias m(s utilia$as

/ - Terapias menos utilia$as

Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2A#A /A#

"aete+ DareCanuar 2009 Iol '2 19' 20'


21/188

Pri4,r $aso' Esti%o d, ida ; -,tfor4inaPri4,r $aso' Esti%o d, ida ; -,tfor4ina

Int,r,ncion,s ,n ,% ,sti%o d, ida'prdida depeso< e=ercicio< dieta

La di,ta d,+, s,r ad4inistrada $or di,tistas c,rtificados

con ca$acitaciFn ,n %a 4odificaciFn d,% co4$orta4i,nto

Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.Nat/an et al. Diabetologia200851(1):811.

P i E i% d id


22/188

Pri4,r $aso' Esti%o d, ida ;Pri4,r $aso' Esti%o d, ida ;

-,tfor4ina-,tfor4ina

!ebido a >ue las inter?enciones en el estilo de?ida :allan en la mayor9a de los pacientes< iniciar

la met:ormina en el momento del dia)n'stico

La met:ormina se recomienda debido a su@ Ef,cto so+r, %a 5%uc,4iaEf,cto so+r, %a 5%uc,4ia

Aus,ncia d, au4,nto d, $,so ; d, ?i$o5%uc,4iaAus,ncia d, au4,nto d, $,so ; d, ?i$o5%uc,4ia

6,n,ra%4,nt, un +aGo ni,% d, ,f,ctos s,cundarios6,n,ra%4,nt, un +aGo ni,% d, ,f,ctos s,cundarios A%to ni,% d, ac,$taciFnA%to ni,% d, ac,$taciFn

R,%atia4,nt, d, +aGo costoR,%atia4,nt, d, +aGo costo

Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.Nat/an et al. Diabetologia200851(1):811.

d di i d dS d Adi iF d d


23/188

S,5undo $aso' AdiciFn d, un s,5undoS,5undo $aso' AdiciFn d, un s,5undo

a5,nt,a5,nt,

!espus de 20 meses< si no se lo)ran alcanBar losob=eti?os )lucmicos con el primer paso< a)re)ar uno

de los si)uientes

Insulina basal *m3s e:icaB,

Su%foni%ur,a #4,nos costosa&

THD #sin ?i$o5%uc,4ia $,ro d,finir ri,s5os C&

La selecci'n del medicamento depende de la (bA&cy

del ries)o CV

S,%,ccionar insu%ina $ara un ni,% d, >+A1cd, 9 o con snto4ass,cundarios a %a ?i$,r5%uc,4ia

T,n,r cuidado si s, r,c,ta THD ,n $aci,nt,s con ri,s5o d, ICC o conICC.

Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.

Nat/an et al. Diabetologia200851(1):811.


24/188

T,rc,r $aso' AGust,s adiciona%,sT,rc,r $aso' AGust,s adiciona%,s

Si no s, a%canan %os o+G,tios 5%uc4icos con,% S,5undo Paso d,s$us d, 2:" 4,s,sK

ComenBar o intensi:icar la insulina *opci'n pre:erida,

6,n,ra%4,nt, si5nifica co4,nar con insu%ina +asa% o a5r,5ar una

insu%ina d, acciFn corta o r$ida #si ;a s, ?a+a co4,nado coninsu%ina +asa%& ant,s d, co4idas ,s$,cficas $ara r,ducir %as,cursion,s d, 6PP

Sus$,nd,r ,% uso d, su%foni%ur,as o d, 5%inidas cuando s, co4i,nc,n %asin;,ccion,s d, insu%ina d, acciFn corta o r$ida #no s, consid,ran

sinr5icas&

i la (bA&ces cercana a su ob=eti?o *-7


25/188

educci*n esperada de bA1csegVn la inter+enci*n

Enter7en!"#n P =+perada de HA1! (&)

'nter+enci*n en estilo de +ida 1 a 2,

!etformina 1 a 2,

ulfonilureas 1 a 2,

'nsulina 1&5 a 3&5,

Glinidas 1 a 1&5,1

.ia9olidinedionas 0&5 a 1&,

'n$ibidores de -glucosidasa 0&5 a 0&H,

Agonistas de G?-1 0&5 a 1&0,

'n$ibidores de la #-'K 0&5 a 0&H,

1. Repa*l"n"de "+ more effe!t"7e t/an nate*l"n"deAdaptado de Nat/an et al.Diabetes Care2009'2:19'20'.


26/188

.iempo desde la randomi9aci*n (aos)

S: la+ terap"a+ eQ"+tente+ no "nfluen en el

fra!a+o de la+ !$lula+ ?

Adapted from1DL# 3& %ancet 1@@HN 352H5H75& 2DL# 17& Diabetes1@@5N 12@125H&

bA1c(,)1 unci*n de la clula Beta (," an4lisis !A) 2

0

20

0

70

H0

100

0 1 2 3 5 7 6

.iempo desde la randomi9aci*n (aos)

07

6

H

@

10

0 2 7 H 10

8on+encionalGlibenclamida!etformina

8on+encionalulfonilurea!etformina

acientes con sobrepeso


27/188

ulfonilureas!etformina

DL# disminuci*n control de la glucemia en eltiempo con metformina o sulfonilureas

Adapted from .urner 8" et al. DL# @&A$A1@@@N 2H120052012&

,

3,

13,

0

10

20

30

0

50

70

3 7 @

50,

3,

2,

0

10

20

30

0

50

70

3 7 @aos aos

,patientsQit$bA1c

F6,

,patientsQit$

bA1c

F6,

8=8?D'W= luego de un tiempo" los pacientes con8=8?D'W= luego de un tiempo" los pacientes con#iabetes tipo 2 re


28/188

s


29/188

Algoritmo para el maneEo de la#! tipo 2

M C?,u,ar cada " 4,s,s ?asta 7 ;

%u,5o continuar ,% contro%

MMAunu, s, $u,d,n usar " antidia+ticos

ora%,s s, $r,fi,r, ,% inicio , int,nsificaciFn

d,% trata4i,nto con insu%ina +asado ,n,ficacia ; costo.


30/188

Asociacion de (ipo)lucemiantes orales

Con monoterapia se disminuye en promedio la ()A&c

entre & 6 2 /$

Con asociaciones de (O se disminuye en promedio la ()A&c

en 2 /

Pacientes con ()A&c D / con monoterapia di:icilmente

disminuyan la ()A&c a ./ con el a)re)ado de otro

ipo)lucemiante oral< re>uiriendo tratamiento con IN+LINA

o ,t os ; au4,nta as co4$ cac on,s $aso a


31/188

OA M oral ant"d"aet"!

o ,t os ; au4,nta as co4$ cac on,s $aso a$aso&

#uraci*n de la diabetes

1

Adapted from 8ampbell 'Y& r 'ardiol2000N6725731&2tratton '!" et al. $2000N3210512&

6

7

@

H

10#ieta %eEercicio

A#monoterapia

A#combinaci*n

A# 'nsulina basal

A#monot$erapiadosis m4Cima

A# multiples in%eccionesdiarias

bA

1c

(,)1

!ean

8omplicaciones2


32/188

Pro'a'ilidad de ue la siuien*e medi+i,n de H'A-+e.+eda el / u0 1 lueo de

ue la H'A-+a*ra2iese los ni2eles de *ra*amien*o en*re /34 y 5341(6/7840)

ato+ der"7ado+ de ?roFn C? et al. Diabetes Care 20042:15'51540.

?a =aturale9a rogresi+a de la #iabetes .ipo 2?a #isminuci*n del 8ontrol Glucmico con el .ranscurso del

.iempo en la .erapia ral

rob (bA1csubsiguiente I 6"0,)rob (bA1csubsiguiente I H"0,)

ulfonilurea !etformina en 8ombinaci*n

3"@ 3H"2"3 3"5

6"353"5

5H"377"6 61"

6"@7@"1

6H" H0"@ H3"0H5"1 H6" HH"@

@2"2 @3"0 @3"7 @"5

66"H

6"&0 6"2 6" 6"7 6"H H"0 H"2 H" H"7 H"H @"0=i+el de bA1c Actual(,)

!onoterapia con !etformina

1H"722"6 2"2

2@"63"

2"@51"2 53"0

5@"0 72"273"6 7@"6 7H"@62"5 62"5 6"7

66"76@"5 H1"0 H0"7 H1"5

75"2

6"0 6"2 6" 6"7 6"H H"0 H"2 H" H"7 H"H @"0=i+el de bA-+Actual (,)

,decasos


33/188

4onot,ra$ia a %a t,ra$ia d, co4+inaciFn

eriodo de tiempo entre la primer monoterapiabA1cI H"0, % el modificador / Agregado de la terapia

0

5

10

15

20

25

!eses 1&5 meses

20&5 meses

BroQn MB" et al.Diabetes 'are200N 261535150&

!. sola D solan 513 33@

!ean bA1c H&H, @&1,prior to c$ange

?os pacientes permanecen en monoterapia cerca de 1 ao

despus de la primera bA1cI H"0, O


34/188

Tra*amien*o en la Dia'e*es Ti9o 8 esE2i*a'le

ato+ der"7ado+ de ?roFn C? et al. Diabetes Care 20042:15'51540.

Trans+urrieron de 8;3< a =as*a ue se ini+i, un

*ra*amien*o nue2o o adi+ional

.iempo en meses desde el inicio del tratamiento

6

6"5

H

H"5

@

@"5

bA1c

,

Cara %lu+?mi+aCara %lu+?mi+aEvitableEvitable

Cara Ine2i*a'le

l tratamiento paraalcan9ar un ni+el de

glucemia casi normalpodr>a e+itar esta carga

N7!208

' i i d t i bi d 4


35/188

#uraci*n de la diabetes

1

Adapted from #el rato " et al& Int 'lin /ract2005N5@1351355&2tratton '!" et al. $2000N3210512&

8omplicaciones2

6

7

@

H

10#ieta %

eEercicio

A#monoterapia

A#

combinaci*n

A##osism4Cimas

A# insulinabasal

A# mVltiples dosisde insulina diarias

!eanbA1c

(,)1

OA M oral ant"d"aet"!

'nicio de terapia combinada m4spreco9mente

,


36/188

DL# 50 , de los pacientes re


37/188

End"!a!"one+ de la "n+ul"na

, 8omo tratamiento inicial en d"a$t"!o+ t"po 2 de re!"ente d"a*n#+t"!o !on +"*no+ +ntoma+ de de+!ompen+a!"#n meta#l"!a moderada a +e7era ( adel*aLam"ento!eto+"+ "nfe!!"one+ "nter!urrente+) *lu!em"a+ +uper"ore+ a 240 m*& en auna+o H*A1! T 9 &

, acientes con $iperglucemia sintom4tica

, n pacientes con #!2 conocidaUue no ot"enen uen !ontrol *lu!$m"!o (H*A1! T &) !on tratam"ento ade!uado ( d"eta eJer!"!"o e H. Orale+)

, bEeti+o a lograrse: H*A1! < & +o+ten"do en un lap+o de ' a 6 me+e+

8onsenso sobre tratamiento de la #!2 A# 15 17 de ma%o de 200@

d" l " "# t


38/188

arad"*ma+ para la !om"na!"#n temprana

en el tratam"ento

i la bA1cI 6&0,Oa los 3 meses

En!"ar terap"a !om"nada

en paralelo !on d"etaeJer!"!"o

i la bA1c

@,al diagnostico

En"!"ar terap"a !om"nada

o "n+ul"na en paralelo

!on d"etaeJer!"!"o

0 1 2 3 5 7

i la bA1cF @,al diagn*stico

En"!"ar monoterap"a

en paralelo !on

d"etaeJer!"!o

!eses desde el diagn*stico

Alcan9ar lameta de bA1c

F 6&0 O por 7meses

O GA F 110 mg/dl donde la reali9aci*n de la bA1cno es posible[8ombinaci*n teraputica debe incluir medicaci*nes con acciones complementarias

el rato S et al. %nt J Clin Pract2005 59:1'451'55.


39/188

.erapia tradicional +s& .erapia temprana en diabetes tipo 2

#radicional

Cambio estilo de ?ida *!E,

Met:ormina * a=uste dosis,

ul:onilurea * a=uste dosis,

GlitaBonas *a=uste dosis,

Iniciar tratamiento con Insulina continuando con Met:ormina

#erapia #emprana

Cambio estilo de ?ida *!E,

Met:ormina * a=uste dosis,


40/188

ucni!nde

ucni!nde

lac"lula#eta$%

lac"lula#eta$%

44441&1& '' (( '' 1&1&

)*+&)*+&

A,os desde el diagn!sticoA,os desde el diagn!stico

)iagn!stico)iagn!stico

-erapia-erapia.nsulnica.nsulnica

/re )*/re )*

(%(%

1((%1((%

*"todos 0imples: 1 dosisda*"todos 0imples: 1 dosisda

*"todos .ntensivos:*"todos .ntensivos:&+4 dosisda &+4 dosisda

'=D?'=.A'A = #!-2


41/188

Normalizar glucemias deNormalizar glucemias de

ayunoayuno Normalizar glucemias post-Normalizar glucemias post-

prandialesprandiales

Minimizar el riesgo deMinimizar el riesgo de

hipoglicemiashipoglicemias

Reducir el riesgo y los costosReducir el riesgo y los costos

InsulinizacinInsulinizacin


42/188

'nsulinas


43/188

,1921 e+!ur"m"ento de la En+ul"na

, 19'6 NH (Ha*edorn et al.)

, 1951 ltralenta (Halla+Vller et al.), 0G+ ur"f"!a!"#n !romato*r3f"!a

, 80G+ En+ul"na+ /umana+

, 90G+ An3lo*o+

r"mera+ "n+ul"na+ /umana+ /a+ta lo+ aKo+

80+W !ada7$r"!a+

'nsulinas


44/188

An3lo*o+ de a!!"#n r3p"da de En+ul"na

1996: -"+pro (=l" -"ll). Humalo*X.

1999: A+p3rt"!a (No7oNord"+B). No7oR3p"dX.

200: lul"+"na (Sanof"A7ent"+). Ap"draX.

01impson D y cols. Insulin %ispro: a revie2 of its use in t!e manegement of diabetes mellitus. Drugs /223; 43- 5236575.

0Reynol$s "A y cols. Insulin Aspart: a revie2 of its use in t!etype 1 or ( diabetes mellitus. Drugs /228; 48- 7/86752.

0Robinson D! y cols. Insulin 3lulisine. Drugs /224; 44- 94,694:.

0ecker RHA. Insulin 3lulisine complementing basal insulins: a revie2 of structure and activity. Diabetes Technol Ther

/223; :- ,2:6,/,.


45/188

An4logos de acci*n lenta de 'nsulina

2000: lar*"na (Sanof"A7ent"+) -AN;SX

2004: etem"r (No7oNord"+B) -=I=ERX

0Dunn CJ y cols. Insulin 3largine: an updated revie2 of its use in t!e manegement of diabetes mellitus. Drugs /227; 47-

,3576,339.

0!orales J. Defining t!e role of insulin Detemir in asal insulin t!erapy. Drugs /223; 43- /8836/895.

A i d l i li


46/188

Acciones de la insulinarotena ana#l"!a de eQ!elen!"a

, R3p"da+: e+t"mula la entrada a la !$lula de

*lu!o+a aa .

, Entermed"a+: e+t"mula la +nte+"+ prote"!a

"n/"e la prote#l"+"+ e+t"mula la +nte+"+ de

;- re*ula el metaol"+mo del *lu!#*eno.

, -enta+: a!!"one+ a n"7el del mater"al

*en$t"!o Uue aumenta el RNAm de

determ"nada+ enL"ma+.


47/188

En+ul"naYZ=+ el meJor tratam"ento

para el pa!"ente

d"a$t"!o[

r. aur"!"o CadL"n+B


48/188

'nsulina


49/188

Insulina @ Especies de or9)enInsulina @ Especies de or9)en

IN+LINAIN+LINA

(+MANA(+MANA

IN+LINAIN+LINA

PO8CINAPO8CINA

IN+LINAIN+LINA

"OVINA"OVINA

8A#=A A 8A#=A B

AA H AA 10 AA 30

#reonina#reonina IsoleucinaIsoleucina #reonina#reonina

#reonina#reonina IsoleucinaIsoleucina AlaninaAlanina

AlaninaAlaninaAlaninaAlanina ValinaValina


50/188

Insulina emisinttica

Insulina umana semisinttica ' HumaniBadaInsulina umana semisinttica ' HumaniBadaCambio del ltimo aminocido de la cadena BCambio del ltimo aminocido de la cadena B

de la insulina porcinade la insulina porcina

AA 2.AA 2. AA 27AA 27 AA2AA2 AlaninaAA0%

#reonina

AA0%

Insu%ina BiosintticaPor ingenier&a gen'tica se coloca el c+$igo

gen'tico $e la insulina humana en una

bacteria #.coli< para ser pro$uci$a.


51/188

Ror


52/188

CmoCmo

funcionafunciona

Unin al receptor de insulinaUnin al receptor de insulina

DisminuciDisminucin esperadan esperadade la HbAde la HbA1c1c

1.5 a 3.5%1.5 a 3.5%

Sin dosis mximaSin dosis mxima

!"entos!"entosad"ersosad"ersos

Hipo#lucemiaHipo#lucemia

!fectos en!fectos enel pesoel peso

$anancia de peso de &'( )#$anancia de peso de &'( )#

!fectos C*!fectos C* !fecto ben+,co sobre -$ C/HD0!fecto ben+,co sobre -$ C/HD0 $anancia de peso puede tener$anancia de peso puede tenerefectos ad"ersos en el ries#o C*efectos ad"ersos en el ries#o C*

Atributos de la insulinaAtributos de la insulina

H-: l"poprotena+ de alta den+"dad

;: tr"*l"!$r"do+

DI: !ard"o7a+!ularNat/an et al. Diabetes Care2009'2:19'20'.

KentaEas de la terapia con insulinaKentaEas de la terapia con insulina


53/188

KentaEas de la terapia con insulinaKentaEas de la terapia con insulina

, =l m3+ ant"*uo de lo+ med"!amento+d"+pon"le+ en la a!tual"dad !uenta !on la

maor eQper"en!"a !ln"!a

,

-a terap"a m3+ ef"!aL para redu!"r la *lu!em"a pre7en"r o retardar la+ !ompl"!a!"one+

uede redu!"r !ualUu"er n"7el ele7ado de HA1!

No /a una do+"+ m3Q"ma de "n+ul"na m3+ all3

de la !ual no o!urra un efe!to terap$ut"!o

, =fe!to+ en$f"!o+ +ore lo+ n"7ele+ de

tr"*l"!$r"do+ !ole+terol H-


Efecto de la ins lina sobre losEfecto de la insulina sobre los


54/188

Efecto de la insulina sobre losEfecto de la insulina sobre losniveles de triglicridos y de !-niveles de triglicridos y de !-

"D#"D#

Adaptado de Nat/an et al.Ann %nt !e$1988108:''440.

1

1"1

1"2

1"3

1"

1"5

Basal !es @1

1"2

1"

1"7

1"H

2

Basal !es @

=i+eldetriglicridos(mmol/l)

#?-8(mmol/?)

0"22 mmol/l(1@ mg/dl)p0"06

n15

1"H5

1"16

1"51

1&3@

8-#?.riglicridos

0"3 mmol/l(30 mg/dl)p0"06

n15


55/188

#es+entaEas de la terapia con insulina#es+entaEas de la terapia con insulina

, Aumento de pe+o \ 24 B*1

uede afe!tar la +alud !ard"o7a+!ular en forma ad7er+a

, H"po*lu!em"a1

-o+ nd"!e+ de /"po*lu!em"a *ra7e en pa!"ente+ !on

d"aete+ t"po 2 +on aJo+ en lo+ en+ao+ aleator"o+ de

!ontrol (RD;)Y1

t"po 1: 61 e7ento+ por 100 pa!"ente+ aKo t"po 1: 61 e7ento+ por 100 pa!"ente+ aKo

t"po 2: 1' e7ento+ por 100 pa!"enteaKo t"po 2: 1' e7ento+ por 100 pa!"enteaKo

] S"n emar*o lo+ nd"!e+ en la 7"da real pueden +er

+uper"ore+2(5

1. Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.2. Hender+on CN et al. Diabet !e$ 200'20:10161021.

'. onnell -A et al.Diabet !e$ 200522:4955.

4. ABram et al. Diabet !e$ 20062':5056.5. a!-eod et al. Diabet !e$ 199'10:2'8245.

UKPDSUKPDS $ !ambio de %eso seg&n$ !ambio de %eso seg&n


56/188

-5

0

5

10

0 2 7 H 10

UKPDSUKPDS $ !ambio de %eso seg&n$ !ambio de %eso seg&n'ratamiento'ratamiento

Aos desde andomi9aci*n

Ka

riaci*nde2eso(Jg)

8on+encional

8lorpropamida

'nsulina'nsulina

Glibenclamida!etformina

E(uilibrio entre buen controlE(uilibrio entre buen control


57/188

E(uilibrio entre buen controlE(uilibrio entre buen controlglucmico y ba)o riesgo deglucmico y ba)o riesgo de

hipoglucemia*hipoglucemia*

ipoglucemia

8ontrol glucmico

+eleccin de una insulina+eleccin de una insulina


58/188

+eleccin de una insulina+eleccin de una insulinacon ba)o riesgo decon ba)o riesgo de

hipoglucemiahipoglucemia #os an,logos de la insulina con#os an,logos de la insulina con

perles m,s largos yperles m,s largos y sin picosin pico

pueden disminuir el riesgo depueden disminuir el riesgo dehipoglucemia*hipoglucemia*



59/188

An4lisis de meta-regresi*n de 11 8.An4lisis de meta-regresi*n de 11 8.\ndice de $ipoglucemia en pacientes\ndice de $ipoglucemia en pacientes

con diabetes tipo 2con diabetes tipo 2 (n3&0H3)(n3&0H3)

Adaptado de ull"n+ et al. Clin Ther 20029:1601619.

p0&021

'nsulina =

'nsulina glargina'ndicede$ipoglucemia

(+entos/1002aciente-ao) 200

150

100

50

0

7 6 H @ 10

ESTUDIO Yki Jrvinen HESTUDIO Yki Jrvinen H


60/188

&3 de 2unio de &14 nsulini6acin basal

ESTUDIO Yki Jrvinen HESTUDIO Yki Jrvinen H

Menos hipoglucemias con !"#I$" vs $%HMenos hipoglucemias con !"#I$" vs $%H

700700

0000

200200

00pisodios/100pacientes-ao

pisodios/100pacientes-ao

'nsulina ='nsulina ='nsulina glargina'nsulina glargina

2020

1212

522522

23H23H

ipoglucemiasipoglucemiastotalestotales

confirmadasconfirmadas

ipoglucemiasipoglucemiasnocturnasnocturnas

confirmadasconfirmadas

/4)&)1/4)&)1

/4)&))1/4)&))1

Diabetes tipo (

6i-7rvinen , et al. +8(-/& ADA ())*6i-7rvinen , et al. +8(-/& ADA ())*

23,23,

3@,3@,

HHipoglucemias noc&urnasipoglucemias noc&urnas


61/188


HHipoglucemias noc&urnasipoglucemias noc&urnas

!"#I$" vs $%H!"#I$" vs $%H

50,

0,

30,20,

10,

0,

2acientes(,)

16,23,

3H,

pF0"001

pF0"001

= alacostarse Glarginaal acostarse Glargina porla maana

educci*n de $ipoglucemias nocturnas Glargina por la maana 57,Glargina al acostarse 2,

#iabetes tipo 2

bAbA1c1c6, sin $ipoglucemia (punto final compuesto)6, sin $ipoglucemia (punto final compuesto)


62/188

g ( )g ( )en dos estudios de tratamiento ].reat-to-.arget^en dos estudios de tratamiento ].reat-to-.arget^

#efinici*n de $ipoglucemia ni+eles de glucosa

_ mmol/? (62 mg/d?) o menes de 'nsulina ?uego


63/188

bA1cimilares con #istintos eg>menes de 'nsulina ?uegode 3 !eses en acientes con #iabetes !ellitus (#!) .ipo 2

O pF0"05 +s control

ato+ der"7ado+ de B"Car7"nen H et al. 1992 "#J! '21426''

#eber>a considerarse un rgimen con+encional comoprimer paso al iniciar un tratamiento con insulina en

pacientes t>picos con #! tipo 2

8ontrol(A!)

-2

-1"&H

-1"7-1"

-1"2

-1

-0"H

-0"7

-0"-0"2

0

A! A! =

2 '=M/#iare-me9clados

!#' =

OO O

O

A! ! =

8am

bioenlabA1c(

,)

eg>menes de 'nsulina 8on+encionales

NM15' pa!.

'odos los Reg.menes de /nsulina Me)oran el'odos los Reg.menes de /nsulina Me)oran el!ontrol 0lucmico pero a Menudo con!ontrol 0lucmico pero a Menudo con


64/188

!ontrol 0lucmico1 pero a Menudo con!ontrol 0lucmico1 pero a Menudo conAumento de %esoAumento de %eso

2e

so(Jg)

bA18(,)

studios importantes de 'nsulina en los


65/188


Incremen&o pon'eralp

!"#I$" vs $%H!"#I$" vs $%H

'nsulina ='nsulina ='nsulina glargina'nsulina glargina1&71&7

1&1&

1&21&2

1&01&0

0&H0&H

0&70&70&0&

0&20&2

0&00&0

'ncremen

toponderal

'ncrementoponderal

medio

tras(Jg)

medio

tras(Jg)

MM

O pF0"0006 frente a glarginaO pF0"0006 frente a glargina

#uraci*n del estudio 2H semanas#uraci*n del estudio 2H semanasn51Hn51H

as6in / et al. Diabetes 'are& ()))9(*:1+++-1+1as6in / et al. Diabetes 'are& ()))9(*:1+++-1+1

8ambios en el peso corporal % la dosis de8ambios en el peso corporal % la dosis de


66/188

'nsulina ='nsulina = 'nsulina ='nsulina = 'nsulina = 'nsulina 60/30 'nsulina = 'nsulina 60/30

glibenclamidaglibenclamida metforminametformina glibenclamida glibenclamida glibenclamida glibenclamida

10 mg10 mg 2 gr2 gr 10 mg 10 mg10 mg 10 mg

!etformina 2 !etformina 2grgr

24 ^ ' 24 ^ ' '6 ^ 9 '6 ^ 9 20 ^ ' 24 ^ ' 20 ^ ' 24 ^ ' Ante+ deAnte+ de Ante+ deAnte+ de Ante+ de Ante+ de Ante+ de Ante+ de

A!o+tar+eA!o+tar+e A!o+tar+eA!o+tar+e A!o+tar+e A!o+tar+e A!o+tar+e A!o+tar+e

'9 ^ 0 '9 ^ 0 09 ^ 1209 ^ 12 '6 ^ 0 46 ^ 10 '6 ^ 0 46 ^ 10

Aumento deAumento de Aumento deAumento de Aumento de Aumento de Aumento de Aumento de e+o (B* )e+o (B* ) e+o (B*)e+o (B*) e+o (B*) e+o (B*) e+o (B*) e+o (B*)

p p %p p %'nsulina a la $ora de acostarse a los 12 meses'nsulina a la $ora de acostarse a los 12 meses

6i arvinen y col. 'omarison of bedtime insulin regimens in /atients 2it! type (

diabetes mellitus. A randomi;ed controlled trial.Ann Internal $ed.1


67/188

R SD

'=D?'='UA.A#'A!=. T

Barreras para el inicio del tratamiento


68/188

pcon insulina en #! tipo 2


69/188

I@U#IAI@U#IA

?arrera+ para el "n"!"o del tratam"ento !on


70/188

?arrera+ del pa!"ente

"+!onfort (auto!ontrole+"ne!!"#n de "n+ul"na)

Ad/eren!"a

reJu"!"o+de+!ono!"m"ento

N"7el +o!"oedu!at"7o

?arrera+ para el "n"!"o del tratam"ento !on

"n+ul"na en t"po 2

Barreras para el inicio del tratamientoBarreras para el inicio del tratamiento


71/188

"N#$%"NA&&"N#$%"NA&&

pcon insulina en #! tipo 2con insulina en #! tipo 2

?arrera+ del m$d"!o

alta de t"empo

alta de !omprom"+o

;emor a la+/"po*lu!em"a+

Aumento de pe+o

e+!ono!"m"ento

e+a!uerdo

Barreras del sistema de salud.iempo8osto/8obertura


72/188

"arreras para usar la insulina"arreras para usar la insulina

Moti?os de los pacientesMoti?os de los pacientes olucionesoluciones

#emor a las inyecciones Lapiceras< =erin)as< a)u=as

Miedo a ipo)lucemia +so racional de la insulina

8ecaBo al aumento de Peso

Alimentaci'n adecuada

insulina J obesidad

E?itar ipo)lucemias >ue

Obli)uen a comer+tiliBaci'n a=ustada de la

insulina

Kerin)asKerin)as


73/188

Kerin)asKerin)asEPECIFICAEPECIFICA

ECALAECALA + 4% + 7%+ 4% + 7% + &%%+ &%%

!ECA8#A"LE!ECA8#A"LE

A)u=asA)u=as+L#8AFINA+L#8AFINA &% 6 & &% 6 &


74/188

!/DAD3+ DE #A+ 4ER/N0A+!/DAD3+ DE #A+ 4ER/N0A+

%ara reutilizar )eringas se re(uiere%ara reutilizar )eringas se re(uierevisin y destreza manual adecuadavisin y destreza manual adecuada

#as )eringas reutilizadas pueden ser#as )eringas reutilizadas pueden serguardadas a temperatura ambienteguardadas a temperatura ambiente

No limpiar la agu)a con alcohol1No limpiar la agu)a con alcohol1remueve la silicona (ue contiene yremueve la silicona (ue contiene yhace (ue el dolor sea mayor alhace (ue el dolor sea mayor alpuncionarpuncionar

Preparaci'n de la dosis de insulina


75/188

Preparaci'n de la dosis de insulina

& 2

0 (

Preparaci'n de la dosis de insulinaPreparaci'n de la dosis de insulina


76/188

Preparaci'n de la dosis de insulinaPreparaci'n de la dosis de insulina

.15

H 10@

Preparaci'n de una meBcla de insulinaPreparaci'n de una meBcla de insulina


77/188

Preparaci'n de una meBcla de insulinaPreparaci'n de una meBcla de insulina

1

2

"

(

Aplicaci'n subcut3nea de insulinaAplicaci'n subcut3nea de insulina


78/188

Aplicaci'n subcut3nea de insulinaAplicaci'n subcut3nea de insulina


79/188

en o ?apicerasen o ?apiceras


80/188

en o ?apicerasen o ?apiceras

en o lapicera prellenada % descartable


81/188

p p %

iti d li i'


82/188

A9ro.7

= +m7en*rea9li+a+i

,n ya9li+a+i,nA'domen Muslos Bra

itios de aplicaci'n

'n%ecci*n en.eEido

8elularsubcut4neo


83/188

:ACTORE@ FUE DI@MIUGE E#:ACTORE@ FUE DI@MIUGE E#DO#ORDO#OR

inye+*arla a *em9era*ura am'ien*einye+*arla a *em9era*ura am'ien*e

Eliminar 'ur'uas an*es de 9un+ionarEliminar 'ur'uas an*es de 9un+ionar

es9erar ue el al+o>ol o 'ial+ol *,9i+o se e2a9ore 9re2io aes9erar ue el al+o>ol o 'ial+ol *,9i+o se e2a9ore 9re2io a9un+i,n9un+i,n

zona a 9un+ionar relaadazona a 9un+ionar relaada

9un+ionar +on mo2imien*o rme y rJ9ido9un+ionar +on mo2imien*o rme y rJ9ido

no +am'iar la dire++i,n de la aua duran*e el 9ro+edimien*ono +am'iar la dire++i,n de la aua duran*e el 9ro+edimien*o no reu*ilizar la erina +uando la 9un+i,n sea dolorosano reu*ilizar la erina +uando la 9un+i,n sea dolorosa

inser*ar la aua en 54Kinser*ar la aua en 54K

en niLo 9eueLo , en 9ersona muy delada inser*aren niLo 9eueLo , en 9ersona muy delada inser*ar laaua en < K


84/188

:ACTORE@ FUE ADE#ATA #A ACCIO DE #AI@U#IA

Dosis mas 9eueLas (a'sor+i,n mas rJ9ida)

*em9era*ura +or9oral y del am'ien*e

Eer+i+io Nsi+o de la zona a 9un+ionar

Calor y masae de la zona a inye+*ar

Inye++i,n demasiado 9roNunda (i7m7)

:ACTORE@ FUE RETRA@A #A ACCIO DE #AI@U#IA

Nro en el luar de la inye++i,n inye++i,n demasiado su9er+ial

li9o>i9er*roa en la zona a 9un+ionar


85/188

B,n,ficios d,% uso d, %a insu%ina


86/188

A8.'.D# '.'KA del paciente

#D #? D # ?A '=D?'=A

- se siente meEor

- se siente con mas energ>a -


87/188

0

2&5

5

6&5

10

2acientesre

portando

problemas(,)

#iabetesoblaci*n general

!orbilidad cuidado acti+idad dolor/ Ansiedad/personal usual molestia depresi*n

P < 0.01

OO

O

O

O

Adapted from Yilliams " et al& =!e =rue 'osts of =ype ( Diabetes in t!e >?. @indings from=(ADI0 and 'DE-( >?& GlaComit$Lline" 2002&

Pacientes su:ren Hproblemas e;tremos en

la calidad de ?ida

?os fectos de la iperglucemia Aguda en launci*n 8ogniti+a stado de `nimo


88/188

unci*n 8ogniti+a stado de `nimo

ato+ der"7ado+ de: Sommerf"eld AC et al. Diabetes Care20042:2''52'40.

nerg>a al#espertar

8ansado+s Animado

.ensi*n al#espertar

Ansioso +s elaEado

2un

taEespromedio(?istadoDY'.

de

adEeti+osrelacio

nadosconel

estadode4nimo)

0

5

10

15

20

25

'0

'5

p


89/188

1c

una meEor>a en la calidad de +ida

Dal"dad de I"da

G0&H G0&7 G0&( G0&2 0 0&2 0&(

Dam."oen

H.A

1!

de+dela.a+al(&)

Adapted from .esta !A" et al. A$A 1@@HN 2H01@01@7&

I1&5

0&5a 1&5

0&5a 0&5

1&5a 0&5

I1&5

empeora

m"ento

meJorRa

empeoram"ento meJora

Cu%,s son %as dif,r,nt,s c%as,s d,


90/188

insu%inas uti%iadasQ

Insulinas umanas

: R,5u%ar

: NP>

: -,c%as d, NP> ; R,5u%ar An3lo)os

An%o5os d, acciFn r$ida $randia%

: Lis$ro as$rtica5%u%isina

An%o5os d, acciFn $ro%on5ada

: 6%ar5ina D,t,4ir

An%o5os $r,4,c%ados

: -i 2 -i 0 -i "0


91/188

re!au!"one+ para el u+o de "n+ul"na

Ier fe!/a de 7en!"m"ento

, A+pe!to de la "n+ul"na, No eQponer a !alore+ eQ!e+"7o+

, No !on*elar

, antener refr"*erada +olo la de re+er7a

, ra+!o a"erto refr"*erado dura ' me+e+ el fra+!o a ;` am"ente dura 1 me+

Insulinas dis9oni'lesInsulinas dis9oni'les


92/188

A++i,n +or*aA++i,n +or*a' inicio de accin den(ro de los 30 min) e*ec(o' inicio de accin den(ro de los 30 min) e*ec(om+,imo en 24 -s) duracin 6 -sm+,imo en 24 -s) duracin 6 -s "nsulina corrien(e"nsulina corrien(e HumanaHumana

A++i,n ul*rarJ9idaA++i,n ul*rarJ9ida' inicio de accin den(ro de los 10.20 min/' inicio de accin den(ro de los 10.20 min/e*ec(o m+,imo en 1.2 -s) duracin -as(a 4.5 -se*ec(o m+,imo en 1.2 -s) duracin -as(a 4.5 -s "nsulina asp"nsulina asp''r(icar(ica "nsulina lispro"nsulina lispro AnAn22loasloas "nsulina lulisine"nsulina lulisine

A++i,n in*ermediaA++i,n in*ermedia' inicio de accin den(ro de las 2 -s) e*ec(o' inicio de accin den(ro de las 2 -s) e*ec(om+,imo en 412 -s) duracin 12.18 -sm+,imo en 412 -s) duracin 12.18 -s NHNH HumanaHumana

A++i,n 9rolonadaA++i,n 9rolonada' inicio de accin en 2 -s) duracin 1824 -s' inicio de accin en 2 -s) duracin 1824 -s "nsulina de(emir"nsulina de(emir "nsulina larina"nsulina larina AnAn22loasloas

Premez+laPremez+la' con(iene (an(o insulina de accin cor(a o r+pida de' con(iene (an(o insulina de accin cor(a o r+pida deaccin in(ermediaaccin in(ermedia 30 accin cor(a 70 NH insulina -umana bi*+sica30 accin cor(a 70 NH insulina -umana bi*+sica

HumanaHumana 30 insulina asp+r(ica 70 insulina asp+r(ica pro(amina30 insulina asp+r(ica 70 insulina asp+r(ica pro(amina

AnJloaAnJloa 25 insulina lispro 75 insulina lispro pro(amina) 505025 insulina lispro 75 insulina lispro pro(amina) 5050

AnJloaAnJloa

#ipos de insulina de uso m3s :recuente#ipos de insulina de uso m3s :recuente


93/188

pp

GD?AGD?A

INICIO @ 0%min$INICIO @ 0%min$PICO @ 2 6 4 s$PICO @ 2 6 4 s$

!+8ACION @ 7s!+8ACION @ 7s

==INICIO @2 s$INICIO @2 s$

PICO @ 1 6 &2 s$PICO @ 1 6 &2 s$

!+8ACION @ 22 s!+8ACION @ 22 s

?=.A?=.AINICIO @ 2 s$INICIO @ 2 s$

PICO @ 7 6&4 s$PICO @ 7 6&4 s$

!+8ACION @ 22 s$!+8ACION @ 22 s$

% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24

% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24

% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24

'ipos de insulina basal'ipos de insulina basal


94/188

AccinAccinintermediaintermedia

7 89H:7 89H:

Accin 0entaAccin 0enta

7ultralenta:7ultralenta:

Anlo#os deAnlo#os deAccinAccin

prolon#adaprolon#ada7$lar#ina;7$lar#ina;

Detemir:Detemir:nicionicio 1/3


95/188

34ectoinsulinico

*+(,*-#

in)

0 6 !2 2!. /oras

.0

60

0

20

0

1ariabilidad

1ariabilidad

3ecto insulnico de cuatro inecciones $das no consecutivosde dosis id"nticas $(478g muslo de insulina /H

(eise #et al$ !iabetes 2%%40@&1&42%$

5ariabilidad5ariabilidad

-"m"ta!"one+ !on "n+ul"na Humana re*ular


96/188

-"m"ta!"one+ !on "n+ul"na Humana re*ular

, A+or!"#n e+ 7ar"ale

, Iar"a"l"dad en !ontrolar *lu!em"a po+t prand"al

, ee ant"!"par+e en '060 m"nuto+ ante+ de !om"da+

, H"po*lu!em"a e+ a menudo "mprede!"le

-"m"ta!"one+ !on "n+ul"na NH

,A+or!"#n de NH e+ altamente 7ar"ale

7ara 40 60 & de un da a otro en el m"+mo pa!"ente Iar"a"l"dad en el efe!to entre una otra "ne!!"#n,arma!od"nam"a +e aproQ"ma mu po!o a la +e!re!"#n

f"+"ol#*"!a normal

A0/AR-.


97/188

INICIO @ 2 s$INICIO @ 2 s$

PICO @ 06&4 s$PICO @ 06&4 s$

!+8ACION @ 24 s$!+8ACION @ 24 s$

% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24

)3-3*.R + ;AR.A)3-3*.R + ;AR.A

% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24

;7;.0.A;7;.0.AINICIO@ &%& minINICIO@ &%& min

PICO @ &2 orasPICO @ &2 oras

!+8ACION @ 0 4 oras$!+8ACION @ 0 4 oras$

#.A0.


98/188

Los an%o5os 4,Goran %as %i4itacion,s d, %as

insu%inas ?u4anasQAn%o5os r$idos $randia%,s

-,Gor $,rfi% far4acocintico ; far4acodin4ico.

-s r$ido co4i,no ; 4s corta duraciFn d, acciFn

-,Gor contro% so+r, %a 6PP

An%o5os d, acciFn $ro%on5ada

-a;or duraciFn d, acciFn d,$,ndi,ndo d, %a dosis

-,Gor $,rfi% far4acodin4ico ; far4acocintico AcciFn 4s $r,d,ci+%,

-,nor ri,s5o d, ?i$o5%uc,4ia

"nsulina larina


99/188

/unto isoel"ctrico: 54

pH de la ormulaci!n: >0O;7#;3

/unto isoel"ctrico: 54pH del tejido: >?'0O;7#;3

/unto isoel"ctrico: 6>pH del tejido: >?'.0O;7#;3 $/recipita

Absorci!n r2pida

Absorci!n lenta

&1@ + licina ?(# + Arginina + Arginina $.nsulina largina

"nsulina larina

/unto isoel"ctrico: 6>

pH de la ormulaci!n: 40O;7#;3

/nsulina 0largina/nsulina 0largina

?ASA-


100/188

gMecanismo de AccinMecanismo de Accin

'n%ecci*n de soluci*n 4cida(p )

recipitaci*n en teEido s&b&c&(p 6&)

#isoluci*n lenta de $eC4meros libresde insulina glargina (?antus)

precipitada

Absorci*n ]retrasada^"acci*n ]sostenida^

oluci*n p

p6&

re!"p"ta!"#n

#isoluci*n

!embrana 8apilar

'nsulina circulante

eC4meros #>meros !on*meros

10-3 ! 10-5! 10-H !

?ASA-


101/188

GLARGINA vs NPH

'nsulina ='nsulina ='nsulina glargina'nsulina glargina1&71&7

1&1&

1&21&2

1&01&0

0&H0&H

0&70&7

0&0&

0&20&2

0&00&0

'ncrementop

onderal

'ncrementop

onderal

mediotras(Jg)

mediotras(Jg)

MM

O pF0"0006 frente a glarginaO pF0"0006 frente a glargina#uraci*n del estudio 2H semanas#uraci*n del estudio 2H semanasn51Hn51H

as6in / et al. Diabetes 'are& ()))9(*:1+++-1+1as6in / et al. Diabetes 'are& ()))9(*:1+++-1+1

ecanismo de re(ardo De(emir


102/188

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKKKK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KK

KKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

KKKKKK

KK

KKKK

KK

CP4

CP4

-ejido subcut2neo 0angre ;Buido intersticial

AlbCmina

)etemir

NPH D i


103/188

(

(bA&c

*/

/,

7


104/188

embrana capilar

"nsulina eular"nsulina eular"nsulina eular"nsulina eular

An+looAn+loor+pidor+pidoAn+looAn+loor+pidor+pido

"nicia en 10 minico de accin

1 -r

preparadopreparadoNN

NN

NN

NN

NNNNNN

NN

NN

NN NN

NN

NN

NNNN

NN NN

NN

(ransi(orio(ransi(orio

::1010.3.3 1010.3.31010.3.3

preparadopreparadoNN

NNNN NNN

NNNNN

NN

NN

NN NN

NN

NN

NN

NN

NN NN

NN

"nicia en 30 minico de accin

24 -r1010.3.3 1010.3.3 1010.5.5 1010.8.8

los 9re9arados solu'les deInsulina

ecanismo de absorcin


105/188

Absorci%n

e'#eros D7#eros 8on%#eros

nsulina /u#ana An'lo*o r'pido

30 #inutos

ecanismo de absorcin

r u os e a nsu naprandialprandial


106/188

prandialprandial

Adaptado de H"r+!/ E? " #ngl J !e$2005'52:148'.

Accin r,pidaAccin r,pida7aspart; lispro;7aspart; lispro;

#lulisina:#lulisina:

Accin cortaAccin corta7nsulina


107/188

hiperglucemia %% y de hipoglucemiahiperglucemia %% y de hipoglucemiatard.atard.a

enor r"e+*o de /"po*lu!em"apo+tprand"al tarda

En

+ul"nal".reenpla+m

a(4Sm-)

;"empo de+pu$+ de la "ne!!"#n de "n+ul"na o de la "n*e+t"#n de al"mento (/ora+)

eJor !ontrolde la S

SM*lu!o+a +an*unea po+tprand"al M po+tprand"al

?oll" ?A* Diabetol2002':'26'2.

0

20

40

60

80

0 2 4 6 8 10 12

En+ul"na+u!ut3nea

Dom"da

Ialore+ normale+ po+tprand"ale+

En+ul"na /umana re*ular (EHR)

En+ul"na l"+pro "n+ul"na a+parto "n+ul"na *lul"+"na

Producto Especie Concentraci'n Laboratorio

Insulinas en la Ar)entina


108/188

Producto Especie Concentraci'n Laboratorio

Insulina 8e)ular

Actra$id >- >u4ana +iosinttica 100 U*4L Noo Nordis

B,tasint Boina ; $orcina (0 ) 90 ) 100 U*4L B,ta

B,ta%in > >u4ana s,4isinttica (0 : 100 U*4% B,ta

D,nsu%in R >u4ana +iosinttica 100 UI*4L D,n,r /ar4a

Insu4an C >u4ana +iosinttica 100 U*4L A,ntis

>u4u%in R >u4ana +iosinttica 100 U*4L Li%%;

Insu%ina NP> Es$,ci, Conc,ntraciFn La+oratorio

B,tasint Boina ; $orcina (0 ) 90 : 100 U*4L B,ta

B,ta%in > >u4ana s,4isinttica (0 ) 100 U*4L B,ta

D,nsu%in N >u4ana +iosinttica 100 UI*4L D,n,r /ar4a

>u4u%in N >u4ana +iosinttica 100 U*4L Li%%;

Insu%atard >- >u4ana +iosinttica 100 U*4%L Noo Nordis

Insu4an N >u4ana +iosinttica 100 U*4L A,ntis

Insu%ina L,nta Es$,ci, Conc,ntraciFn La+oratorio

B,tasint Boina ; $orcina (0 ) 90 ) 100 U*4% B,ta


109/188

B,ta%in > >u4ana s,4isinttica (0 ) 100 U*4% B,ta

>u4u%in L >u4ana +iosinttica 100 U*4% Li%%;

-onotard >- >u4ana +iosinttica 100 U*4% Noo Nordis

En+ul"na ltralenta =+pe!"e Don!entra!"#n -aorator"o

Humul"n Humana "o+"nt$t"!a 100 ml -"ll

'nsulina Bif4sica specie 8oncentraci*n ?aboratorio

Humul"n 0'0 Humana "o+"nt$t"!a 100 ml -"ll

?etal"n "Q Humana +em"+"nt$t"!a 100 ml ?eta

"Qtard 10 H Humana "o+"nt$t"!a 100 ml No7o Nord"+B

"Qtard 20 H Humana "o+"nt$t"!a 100 ml No7o Nord"+B

"Qtard '0 H Humana "o+"nt$t"!a 100 ml No7o Nord"+B

An4logos


110/188

An3lo)os F3rmaco Especie Concentraci'n Laboratorio

ultrar3pidos>u4a%o5 Lis$ro Biosinttica 100 U*4% Li%%;

NooRa$id As$rtica Biosinttica 100 U*4% Noo Nordis

A$idra 6%u%isina Biosinttica 100 U*4% A,ntis

Acci'n Prolon)ada

Lantus 6%ar5ina Biosinttica 100 U*4% A,ntis

L,,4ir D,t,4ir Biosinttica 100 U*4% Noo Nordis

"i:3sicos

Noo-i "0 As$rtica +ifsica Biosinttica 100 U*4% Noo Nordis

>u4a%o5 -i 2 Lis$ro +ifsica Biosinttica 100 U*4% Li%%;

>u4a%o5 -i 0 Lis$ro +ifsica Biosinttica 100 U*4% Li%%;



111/188

An%o5os $r,4,c%ados

An%o5os $r,4,c%ados co4+inan acciFn r$ida ; acciFn

$ro%on5ada 4s a$roi4ada a %a s,cr,ciFn fisio%F5ica d,

%a insu%ina

Esto r,duc, ,% ri,s5o d, ,$isodios ?i$o5%uc4icos ; da

4s f%,i+i%idad d, dosificaciFn.


insu%inas ?u4anasQ

=?(uspensi*n de 'nsulina ?ispro rotamina)l An4logo de 'nsulina ?ispro se cristali9a con rotamina para producir


112/188

l An4logo de 'nsulina ?ispro se cristali9a con rotamina para produciruna 'nsulina Basal

eel"pp"+ R. J Pharm 1ci1998 e8(2):106.

'nsulinaumana

=

protamina

=?

??

protamina

'nsulina?ispro

?a =? fue desarrollada debido al intercambio entre la 'nsulina ?ispro% la 'nsulina umana en la = con almacenamiento a largo pla9o


113/188

??

?? 1

2 =

^

^

3

=?

??

??

^????

=?

??

umalog !iC25


114/188

umalog!iC25

umalog !iC25

=?

65,

25,

umalog

ormula!"#n de la eL!la de En+ul"na -"+pro 50


115/188

ormula!"#n de la eL!la de En+ul"na -"+pro 50

!e9cla de 'nsulina?ispro50

uspensi*n de'nsulina ?ispro

rotamina

50,50,

'nsulina?ispro

armacocintica 'nsulina ?ispro"!e9clas de 'nsulina ?ispro" e 'nsulina ?ispro rotamina


116/188

uspension ('?)

ata der"7ed from He"+e ; et al. Diabetes Care1998 21(5):80080'

.iempo ($oras luego de la dosis)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

8oncentracionesdeinsulinasrica(ng/m

l)

0

1

2

'

4

5

6

?as propiedades L de insulina lispro"inclu%endo su r4pido comien9o de

acci*n son preser+adas en las me9clasde insulina lispro % '?

'nsulina ?ispro

?ispro !iC 25

?ispro !iC 50

'?

NM'0 +uJeto+ no d"a$t"!o+

0.' B* do+e

umalog!iC25 #os Keces por #>a +s umulin30/60 #osKeces por #>a emoglobina Glicosilada bA a los 3 !eses


117/188

Keces por #>a emoglobina Glicosilada bA1ca los 3 !eses

ato+ der"7ado+ de Roa!/ et al. Diabetes Care199922(8):12581261.

NM8' pa!. !on

t"po 2

30/60 !iC25

6

6.5

.5

8

8.5

H"1

6"H

p=

bA1c

2romedio,

#osis de insulinadiaria (romedio#)(D/Jg)

0"56 0"250"62 0"3 p=

umalog!iC25 #os Keces por #>a !4s !etformina +s?antusDna Ke9 por #>a !4s !etformina #isminuci*n en la

bA


118/188

bA1c

-2

0

2

7

H

10

?antus !et !iC25 !et

H"6

6"H

-0"@3

H"6

6"

-1"32

pF0"001 pF0"001

O

[

!iC25 !et asociada con una bA1cpromedio

menor O(p0"002) % ma%or cambio en la bA1c[promedio (p0"003) comparada con ?antus !et

?>nea Basal (=61)

ar4metro de

e+aluaci*n final(=61)8ambio respecto de la?>neaBasal (=76)

bA1c

2romedio(,)

#osis de insulina diaria(romedio #)(D/Jg) 0"56 0"36 OO 0"72 0"36 OO pF0"001

ato+ der"7ado+ de alone C et al. Clin Ther200426:20'42044.

umalog!iC25 #os Keces por #>a !4s !etformina +s?antusDna Ke9 por #>a !4s !etformina ipoglucemia.otal % =octurna


119/188

%

pisodios/paciente/30d>as

0

01

02

0'

0405

06

0

08

?antus

!et

?antus

!et

!iC25

!et

!iC25

!et

0

005

010

015

020

025p0"01

p=

ipoglucemia .otal ipoglucemia =octurna

NM101 NM100 NM101 NM100

ato+ der"7ado+ de alone C et al. Clin Ther200426:20'42044.

umalog!iC25 (#os Keces por #>a ) !4s !etformina +s?antusDna Ke9 por #>a !4s !etformina

emoglobina Glicosilada bA1c


120/188

emoglobina Glicosilada bA1c

ato+ der"7ado+ de alone C et al. Diabet !e$ 200522:'4'81.

?>nea Basal (=@3 pac&con #! tipo)

"Q25 ^ et reduJo

+"*n"f"!at"7amente la

HA1!

en el par3metro

de e7alua!"#n f"nal

(pa ) !4s !etformina+s ?antusDna Ke9 por #>a !4s !etformina

ipoglucemia


121/188

ipoglucemia

ato+ der"7ado+ de alone C et al. Diabet !e$ 200522:'4'81.

pisodios/paciente

/30d>as

00"1

0"2

0"3

0"

0"5

0"7

0"6

ipoglucemia en general ipoglucemia nocturna

p=

p0&002

"Q25 ^ et d"o lu*ar a una /"po*lu!em"a +"m"lar

en *eneral pero a una /"po*lu!em"a no!turna

+"*n"f"!at"7amente m3+ aJa Uue -antu+ ^ et

NM9 pa!.!on

t"po 2

?antus !et

!iC25 !et

umalog!iC25 (#os Keces por #>a) /- !etformina+s =(#os Keces por #>a) /- !etformina educci*n en la bA1c

respecto de la ?>nea Basal


122/188

respecto de la ?>nea Basaleducci*n significati+amente ma%or en la

bA1ccon !iC25 comparada con =

p0"07#osis de 'nsulina #iaria(romedio #) (D/Jg) 0"60"20"660"26

-1"2

-1

-0"H

-0"7

-0"

-0"2

0

p0"00

8ambioenlabA

1c

(,)

-0"77

-1"06

=NM8'

!iC25NM8

ato+ der"7ado+ de alone C et al. J Appl Ther Res20044:1925.

umalog!iC25 (#os Keces por #>a) +s umulin30/60(#os Keces por #>a)

(studio de Eercicio) ipoglucemia (ase Ambulatoria)


123/188

umalog !iC25

umulin 30/60

i,25 inec(ada 5 min an(es de la comida 3070 inec(ada 30 min an(es de lacomida!

(studio de Eercicio) ipoglucemia (ase Ambulatoria)

ato+ der"7ado+ de HerL et al. Curr !e$ Res =pin200218:18819'.

OpF0"05

14

12

10

08

06

04

02

0

0"6

ipoglucemia

episodios/paciente/30d>as 1"2

NM' pa!. !on

t"po 2

8ambio en gA1c a las 2 semanas con ?ispro !iC 25+s& 'nsulina Glargina m4s ipoglucemiantes orales en


124/188

@&0@&0

6&36&36&26&2

@&1@&1

0

2

7

H

10

bA1c

2rom

edio(,)

-1&H/- 1&3 , -1&6/- 1&3 ,

Basal 2 sem& Basal 2 sem&!'P 25!'P 25 G?AG'=AG?AG'=A

/4 ).))5

pacientes con diabetes tipo 2

ura"l"t of a+al 7+ -"+pro "Q 525 En+ul"n =ffe!a! (RA?-=) tr"al 24 FeeB re+ult+.Safet and =ff"!a! of En+ul"n

-"+pro m"Q 525 7er+u+ "n+ul"n *lar*"na added to oral ant"/"per*l!em"!ru*+ "n pat"ent+ F"t/ ;pe 2 d"aete+.

Co/n ?u+e and Dol. "aete+ Dare June 2009

!iC 25 (n@00)

Glargina (=@1H)

Ganancia de eso con 'nsulina ?ispro !iC 25 +s insulinaGlargina m4s ipoglucemiantes orales en pacientes con


125/188

2&52&5/-/-&0&0

3&73&7/ -/ -&0&0

0

1

2

3

5

Gananciadepeso(Jg)

!'P 25 G?AG'=A

F 0&0001


-"+pro m"Q 525 7er+u+ "n+ul"n *lar*"ne added to oral ant"/"per*l!em"!ru*+ "n pat"ent+ F"t/ ;pe 2 d"aete+.


g p g pdiabetes tipo 2

ipoglucemias con 'nsulina ?ispro !iC 25 +s 'nsulinaGlargina m4s ipoglucemiantes orales en pacientes


126/188

ipoglucemia total ipoglucemia nocturna ipoglucemia se+era

=p"+od"o+ por aKo =p"+od"o+ por aKo =p"+od"o+ por aKo

"Q 25 28 ^ 41.6 8.9 ^ 19.' 0.10 ^ 1.6

lar*"na 2'.1 ^ 40. 11.4 ^ 25.' 0.0' ^ 0.'

M 0.00 M 0.009 M 0.16


-"+pro m"Q 525 7er+u+ "n+ul"n *lar*"ne added to oral ant"/"per*l!em"!ru*+ "n pat"ent+ F"t/ ;pe 2 d"aete+.


g p g pcon diabetes tipo 2

,ntaGas d, %os an%o5os so+r, %as


127/188

,ntaGas d, %os an%o5os so+r, %as

insu%inas ?u4anas

-,nor aria+i%idad ,n %a a+sorciFn

-,nor 5%uc,4ia $ost $randia%

R,ducciFn d, ?i$o5%uc,4ias nocturnas ,n

co4$araciFn con insu%inas ?u4anas

-,nor 5anancia d, $,so

-a;or ad?,r,ncia d, %os $aci,nt,s

-a;or ca%idad d, ida ; satisfacciFn

Remenes de unaRemenes de una


128/188

inye++i,n al dainye++i,n al da "nsulina de accin"nsulina de accin

in(ermedia o prolonadain(ermedia o prolonada +s *recuen(e en D (ipo+s *recuen(e en D (ipo

22 eimen ;bed(ime< oeimen ;bed(ime< o

an(es de acos(arsean(es de acos(arse

#asal .necci!nbolo

.necci!nbolo

.necci!nbasal

$al acostarse

Remenes 8 2e+es 9orRemenes 8 2e+es 9ordd


129/188

dada

Dos ineccionesDos ineccionesdiarias de insulinasdiarias de insulinasde accin cor(a ode accin cor(a oul(rarr+pida eul(rarr+pida e

in(ermediain(ermedia Adminis(radasAdminis(radas

an(es del desaunoan(es del desauno de la cena de la cena

.necci!npremeDcla

.necci!npremeDcla

No alen(ada en la maor=aNo alen(ada en la maor=ade los diab>(icos (ipo 1de los diab>(icos (ipo 1

$sado por su maor$sado por su maorcon?eniencia en a@uelloscon?eniencia en a@uellos

@ue no pueden adap(arse@ue no pueden adap(arsea re=menes siolicosa re=menes siolicosm+s compleBosm+s compleBos

9at,ins et al Diabetes and its 8ana*e#ent d 6 lac,


130/188

inye++iones diariasinye++iones diarias

(Basal'olo )(Basal'olo ) "nsulina de accin"nsulina de accincor(a an(es de lacor(a an(es de lacomidacomida

Con insulina basal 1Con insulina basal 1o 2 ?eces por d=ao 2 ?eces por d=a

Con(rol m+sCon(rol m+ssiolico de lasiolico de lalucemialucemia

e=menes m+se=menes m+se,iblese,ibles

#asalE

inecci!nbolo

.necci!n

bolo

.necci!n

bolo

.necci!n

basal$al acostarse

9at,ins et al Diabetes and its 8ana*e#ent d 6 lac,


131/188

recomendaciones basicas

Cuando iniciamos insulinoterapia no ay una :'rmula pero s9recomendaciones b3sicas @

i la GPA es alta< comenBar con insulina basal

i la GPP es alta< aplicar insulina r3pida *Prandial o bolo,

i la GPP y la GPA estan altas< emplear @

Insulina premeBclada

Insulina basal bolos en mltiples dosis

Insulina "asal

uprime la producci'n de )lucosa nocturna y entre comidas


132/188

Ni?eles casi constantes

%/ de las necesidades diarias

"olos de Insulina *prePrandial,

Limita el aumento de )lucemia postcomidas

Ele?aci'n inmediata y pico a & ora

&%/ a 2%/ del re>uerimiento de la dosis total diaria en cada comida

Insulina "i:3sica

uprime la producci'n de )lucosa nocturna y entre comidas$

Limita el aumento de )lucemia post comidas

Facilidad de uso

6-20

%autas de administracin%autas de administracin


133/188

!onvencional$!onvencional$ Una dosis 7basal:Una dosis 7basal: Dos dosis 789H; 890; detemir;Dos dosis 789H; 890; detemir;

me6cla:me6cla: /ntensiva$/ntensiva$

@ltiples inecciones@ltiples inecciones

Basal/bolus 7basal 3 dosis prandial:Basal/bolus 7basal 3 dosis prandial: Basal plus 7basal 1 prandial:Basal plus 7basal 1 prandial: & basales 3 prandiales 7@D:& basales 3 prandiales 7@D:

Algoritmo deAlgoritmo de


134/188

Algoritmo deAlgoritmo de

tratamiento de latratamiento de laADA6EA+D para laADA6EA+D para la

iniciacin y el a)usteiniciacin y el a)uste

de la insulinade la insulina enenDM2DM2

ADA6EA+D recomienda elADA6EA+D recomienda el inicioiniciotempranotempranode la terapia conde la terapia con

i li l l b) tii li l l b) ti


135/188

insulina para alcanzar el ob)etivoinsulina para alcanzar el ob)etivo

de la "bAde la "bA7c7c 0a terapia basal con insulina se0a terapia basal con insulina se

recomienda cuando las modi,caciones enrecomienda cuando las modi,caciones enel estilo de "ida ms metformina; o enel estilo de "ida ms metformina; o en

combinacin con sulfonilurea; nocombinacin con sulfonilurea; nomantienen una HbAmantienen una HbA1c1c.%.%

0a terapia con insulina puede ser0a terapia con insulina puede serparticularmente ben+,ca en pacientes conparticularmente ben+,ca en pacientes con

"alores de HbA"alores de HbA1c1cE? %E? %

0os re#Fmenes de insulina deben ser0os re#Fmenes de insulina deben serNat/an > et al. Diabetes Care 2009'2 19'20'.

' li d i* i di l $ d d i i li d

IniciaciFn ; aGust, d, %a insu%inaIniciaciFn ; aGust, d, %a insu%ina


136/188

8ontinuar rgimenN medirbA

1c

cada 3 mesesi Glucemia en a%unas est4 dentro del obEeti+o" +erificar Glucemia antes del almuer9o"

cena % $ora de dormir& egVn los resultados de la Glucemia" agregar segunda

in%ecci*n (generalmente puede comen9ar con X unidades % aEustar en 2unidades cada 3 d>as $asta


137/188

8ontinuar rgimenN medirbA

1c

cada 3 mesesi Glucemia en a%unas est4 dentro del obEeti+o" +erificar Glucemia antes del almuer9o"

cena % $ora de dormir& egVn los resultados de la Glucemia" agregar segunda



138/188

ComenBar con ) Insu%ina d, acciFn int,r4,dia a %a ?ora d, dor4ir o

) Insu%ina d, acciFn $ro%on5ada a %a ?ora d, dor4ir o

d, 4aana

?os reg>menes de insulina deben ser

diseados tomando en cuenta el estilo de+ida % los programas de alimentaci*n


/nicio y a)uste de la/nicio y a)uste de la


139/188

insulina prandialinsulina prandial

9uede iniciarse usualmente con (9uede iniciarse usualmente con (unidadesunidades

A2ustar con & unidades cada 3 dFasA2ustar con & unidades cada 3 dFas


140/188

E F$na ineccin a la maGana o a la noc-eF$na ineccin a la maGana o a la noc-e

E FDos o mIl(iples inecciones al d=aFDos o mIl(iples inecciones al d=a

E F"nsulina basal) premeJclada o basalboloF"nsulina basal) premeJclada o basalbolo

E FKu> aen(es orales se suspenden FKu> aen(es orales se suspenden cu+les se con(inIancu+les se con(inIan

Transi+i,n de Aen*es Orales aTransi+i,n de Aen*es Orales aI liI li


141/188

E #uspender la #$' aor aumen(o de peso m+s#uspender la #$' aor aumen(o de peso m+s-ipolucemia-ipolucemia

E #uspender la LMD' Aumen(o de peso) edema) "CC)#uspender la LMD' Aumen(o de peso) edema) "CC)

cos(ocos(o

E an(ener e(*ormina' enor aumen(o de peso)an(ener e(*ormina' enor aumen(o de peso)meBor con(rol luc>mico) especialmen(e enmeBor con(rol luc>mico) especialmen(e enpacien(es conpacien(es con

muc-a resis(encia insul=nica) siempre @ue lamuc-a resis(encia insul=nica) siempre @ue la*uncin renal lo permi(a*uncin renal lo permi(a

?ki6Jar*inen H Ann %nt !e$ ,:::;,72-79:

InsulinaInsulina

.nsulinoterapia en )* tipo &: c!mo iniciarF


142/188

Ele++i,n del momen*o de a9li+a+i,nEle++i,n del momen*o de a9li+a+i,n

re.cena an+loo de insulina bi*+sica) ul(ra r+pida)re.cena an+loo de insulina bi*+sica) ul(ra r+pida)

corrien(ecorrien(e

;;ed(ime< an(es de acos(arse' NH) An+looed(ime< an(es de acos(arse' NH) An+loo

prolonadoprolonado

Il(iples inecciones diariasIl(iples inecciones diarias

Dosis ini+ialDosis ini+ial

"nsulinas bi*+sicas) NH o an+loos basales"nsulinas bi*+sicas) NH o an+loos basales

0!2. 0!5 $"O0!2. 0!5 $"O

#i no se ob(iene una lucemia de aunas P130#i no se ob(iene una lucemia de aunas P130

m dl incremen(ar 2 $" cada 4 d=asm dl incremen(ar 2 $" cada 4 d=as

Dosis inicial insulina Tto

mbin d


143/188

01 EB* en no oe+o+.

01502 EB* en oe+o+.

10 E

? 18

0' EB*

=n do+"+ n"!a ante+ de a!o+tar+eetem"r a la /ora de a!o+tar+e

lar*"na a !ualUu"er /ora del da

(maKana)

combinado

@ueren+ias 9ara +al+ular la dosis@ueren+ias 9ara +al+ular la dosisini+ial de insulina en 9a+ien*es +onini+ial de insulina en 9a+ien*es +on


144/188

ini+ial de insulina en 9a+ien*es +onini+ial de insulina en 9a+ien*es +on

DM 8DM 8

-02 a 05 unidades+=* peso real >: (.0 =*):

!6 a 0 ?+d7a

-Pro#edio *luc@#ico 50 B !0 (ol#an urner)

>: 260 #*+dl 50 B !0 2! ?+dEa

-Pro#edio *luc@#ico sin Flti#a ciGra !0 >: 260 26 !0 !6 ?+d7a

-!0 unidades nocturnas

-&luce#ia en #8+l dosis insulina >: *luce#ia !0 #8+l !0 ?+d7a


145/188

iper*luce#ia por au#ento de la *luce#ia enaHunas

8o#ento del d7a (/oras)

00

300

200

!00

0

0600 0600!000 !00 !.00 2200 0200

&lucosaPlas#'tic

a(#*+dl)

Co#ida Co#ida Co#ida

20

!5

!0

5

0

&lucos

aP

las#

'tica(##

o l+l)

Adaptdado de irsc/ et al.Clin Diabetes2005;23:I..6

Ju>etos Control ( )Ju>etos con D8 tipo 2 ( )

lucemia despu"s de la reducci!n dela glucemia en aunas

Koc/e

LControlar la &PA pri#eroM

na manera sencilla de agregar yna manera sencilla de agregar ya)ustar la insulina basala)ustar la insulina basal


146/188

A *lu!o+a pla+m3t"!a en auno

Nat/an et al. Diabetes Care2009'2:19'20'.

En"!"ar !on una "ne!!"#n n"!a de "n+ul"na a+al

re+isarGA

diario

n un e+ento de $ipoglucemia oGA F60 mg/d?

, ReduL!a la do+"+ de "n+ul"nade la no!/e en 4 un"dade+ oun 10& +" T60 un"dade+

, Al a!o+tar+e o por la maKana !on "n+ul"na de a!!"#nprolon*ada #

, Al a!o+tar+e !on "n+ul"na de a!!"#n "ntermed"a

#osis diaria 10 unidades o 0&2 unidades/Jg

'='8'A

, En!rementar do+"+ en 2 un"dade+ !ada' da+ /+ta Uue la A +ea (01'0m*d-

, S" A e+ T180 m*d- "n!remente lado+"+ en 4 un"dade+ !ada ' da+

AMD.A

8ontinuar regimen %re+isar bA1ccada 3 meses

K'G'?A

angos obEeti+o(01'0m*d-)

Pri4,r Paso' E% inicio d, %a insu%inaPri4,r Paso' E% inicio d, %a insu%ina #continuaciFncontinuaciFn&


147/188

# &

medir )lucosa en ayuno y aumentar ladosis asta >ue se encuentre dentro del

ran)o deseado

) Ran5o o+G,tio' 0:1"0 45*dL

) E% au4,nto t$ico d, %a dosis ,s d, 2 unidad,s

cada " das $,ro si %a 5%ucosa ,n a;unas ,s 190

45*dL s, $u,d, au4,ntar ,n incr,4,ntos

4a;or,s #$or ,G. ( unidad,s cada " das&


Pri4,r Paso' E% inicio d, %a insu%inaPri4,r Paso' E% inicio d, %a insu%ina #continuaciFncontinuaciFn&


148/188

i ocurre ipo)lucemia o si la )lucosa enayuno es - .% m)dL) R,ducir %a dosis a %a ?ora d, dor4ir ,n V(

unidad,s o ,n un 107 si %a dosis ,s 80 unidad,s

# &


8enecios de la N%"8enecios de la N%"BedBedTimeTime


149/188

TimeTime9 22 : 2; hrs


150/188

%onclusiones:%onclusiones:

&a estrategia de combinar insulina basal con los&a estrategia de combinar insulina basal con los!" pre$iamente usados, logra un e'celente!" pre$iamente usados, logra un e'celentecontrol glicmico cuando se usa un esuema decontrol glicmico cuando se usa un esuema detitulaci*n estructurado+titulaci*n estructurado+

Usando esta estrategia, la hipoglicemia se$eraUsando esta estrategia, la hipoglicemia se$eraes poco recuente+es poco recuente+

Mulio osenstocJ1" !att$eQ iddle 2" George #aile% 3" Mo$n Geric$ " .om !ecca 5"

8raig Yilson 5 % 8$ristine Bugos 7& or el Grupo de studio @01/002" #allas" .eCas" &DD

9'reatment 'o 'arget


151/188

Co4,nar con 10 UI*da d, insu%ina +asa% +,dti4, ; aGustar

s,4ana%4,nt,

6PA $ro4,dio d, %os 2 das $r,ios Au4,nto d, %a dosis d,

insu%ina #IU*da&

190 45*d% 9

1(0)190 45*d% 8

120)1(0 45*d% (

100)120 45*d% 2

E% o+G,tio d,% tr,at:to:tar5,t fu, d, 6PA 100 45*d%. Ec,$cion,s a% a%5orit4o 1& no

au4,ntar %a dosis si s, docu4,ntF una 5%uc,4ia 2 45*d% ,n cua%ui,r 4o4,nto ,n %a

s,4ana $r,ia ; 2& d,sc,nd,r %a dosis #2)( IU*da& si s, $roduca s,,ra ?i$o5%uc,4ia

#r,u,ri4i,nto d, asist,ncia& o 5%uc,4ia $%as4tica 8 45*d% s, docu4,ntF ,n %a

s,4ana $r,ia

%aso de N%" a 0largina y%aso de N%" a 0largina yDetemirDetemir


152/188

-to 9re"io-to 9re"io Dosis $lar#inaDosis $lar#ina

Una dosis de 89HUna dosis de 89H@isma dosis de@isma dosis de$lar#ina$lar#ina

Dos dosis de 89HDos dosis de 89HDisminuir en un &/Disminuir en un &/3% la dosis total de3% la dosis total de89H89H

@e6cla de 89H @e6cla de 89H IpidaIpida

Disminuir en un &/Disminuir en un &/3% la dosis total de3% la dosis total de89H. A2ustar dosis89H. A2ustar dosisde rpida.de rpida.

DetemirDetemir

Autotitu%aciFn d, %a insu%ina


153/188

La e?idencia obtenida de ?arios Ensayos

Aleatorios de Control *8C#, indica >ue la

autotitulaci'n basada en el automonitoreo

de la )lucosa san)u9nea *M"G,

) Pu,d, 4,Gorar ,% contro% d, %a >+A1C102

) Pu,d, 4,Gorar %as r,duccion,s ,n %a 5%ucosa

$%as4tica ,n a;uno #6PA&102

) No au4,nta ,% ri,s5o d, ?i$o5%uc,4ia 1:"

1.a7"e+ et al. Diabetes Care 200528:12828.

2.ene*/"n" - et al. Diabetes =bes !etab 2009(6):9021'.

'.arer AC et al. Diabetes =bes !etab20068:5866.

D,s$us d, 2:" 4,s,sKD,s$us d, 2:" 4,s,sK


154/188

Si %a >+A1c,s 7...) Continuar con ,% r5i4,n ; 4,dir %a >+A1ccada "

4,s,s

Si %a >+A1c,s V7...

) Ir a% S,5undo PasoK


'nsulina de acci*n intermedia a la $ora de dormir o insulina dei* l d d l $ d d i (i i iipoglucemia o glucosa en

S,5undo PasoK


155/188

8ontinuar rgimenN medirbA1ccada 3 meses

i Glucemia en a%unas est4 dentro del obEeti+o" +erificar Glucemia antes del almuer9o"cena % $ora de dormir& egVn los resultados de la Glucemia" agregar segunda



156/188

i los ni?eles de )lucosa san)u9nea en ayuno *GPA,

son superiores al ran)o ob=eti?o< intensi:icar lainsulina$

i los ni?eles de )lucosa san)u9nea en ayuno est3ndentro del ran)o ob=eti?o< pero (bA&c./< medir la

)lucosa san)u9nea antes del almuerBo< cena y dedormir< y a)re)ar una se)unda inyecci'n @

) i la )lucosa san)u9nea antes del almuerBo est3 :uera del ran)o< a)re)arinsulina de acci'n r3pida en el desayuno

) i la )lucosa san)u9nea antes de la cena est3 :uera del ran)o< a)re)arinsulina NP( en el desayuno o insulina de acci'n r3pida en el almuerBo

) i la )lucosa san)u9nea antes de dormir est3 :uera del ran)o< a)re)ar

insulinade acci'n r3pida en la cena


6%uc,4ia ,%,ada $r,a%4u,ro


157/188

#esa%uno

An4logo r4pido

8ambioenlain

sulinasirca 'nsulina regular

Almuer9o 8ena!erienda #esa%uno

'nsulina =

B.

An4logo r4pido

Glucemia

6%uc,4ia ,%,ada $r,a%4u,ro


158/188

#esa%uno

8

ambioenlain

sulinasirca


B.

'nsulina = 'nsulina =

Glucemia

6%uc,4ia ,%,ada $r,c,na


159/188

#esa%uno

An4logo r4pido

8

ambioenlain

sulinasirca 'nsulina egular


'nsulina =Glucemia



160/188

#esa%uno

8

ambioenlainsulinasirca



Glucemia



161/188

#esa%uno

8

ambioenlainsulinasirca


B.


Glucemia

>ac,r aGust,s>ac,r aGust,s


162/188

Generalmente< se puede comenBar con

4 unidades y a=ustar 2 unidades cada

0 d9as asta >ue la )lucosa san)u9nea

est dentro del ran)o


Despus de 2-; meses*Despus de 2-; meses*


163/188

Si la HbASi la HbA1c1ces %es %

Continuar el re#imen re"isar el ni"elContinuar el re#imen re"isar el ni"elde HbAde HbA1c1ccada 3 mesescada 3 meses

Si la HbASi la HbA1c1ces J%es J%

Ie"isar la #lucosa san#uFnea pre/Ie"isar la #lucosa san#uFnea pre/alimentoalimento

Si la #lucosa san#uFnea pre/alimentoSi la #lucosa san#uFnea pre/alimentoest fuera de ran#o; continuarest fuera de ran#o; continuarintensi,cando la terapia de insulinaintensi,cando la terapia de insulina concon

Nat/an > et al. Diabetes Care 2009'2 19'20'.

'nsulina de acci*n intermedia a la $ora de dormir o insulina deacci*n prolongada de maana o a la $ora de dormir (iniciaripoglucemia o glucosa en

T,rc,r PasoK


164/188

8ontinuar rgimenNmedir bA

1ccada 3

meses

i Glucemia en a%unas est4 dentro del obEeti+o" +erificar Glucemia antes del almuer9o"cena % $ora de dormir& egVn los resultados de la Glucemia" agregar segunda



165/188

basalesbasales*ol"er a "eri,car la #lucosa san#uFnea*ol"er a "eri,car la #lucosa san#uFnea

pre/comidaspre/comidas

Si est fuera de ran#o; puede serSi est fuera de ran#o; puede sernecesario adicionar unanecesario adicionar una tercera ineccintercera ineccinde insulina prandialde insulina prandial

Si la HbASi la HbA1c1can est J%an est J%Ie"isar los ni"eles postprandiales a lasIe"isar los ni"eles postprandiales a las&


166/188

;;

Vol?er a medir la )lucosa san)u9nea antes de lascomidas y si est3 :uera del ran)o< es posible >ue

se necesite a)re)ar una tercera inyecci'n

i la (bA&can es ./) 4,dir %os ni,%,s $ost$randia%,s a %as 2 ?oras

) AGustar %a insu%ina $r,$randia% d, acciFn r$ida


/ntens cac n a c ona entens cac n a c ona ela insulina hasta bolosla insulina hasta bolosbasalesbasales


167/188

basalesbasales*ol"er a "eri,car la #lucosa san#uFnea*ol"er a "eri,car la #lucosa san#uFnea

pre/comidaspre/comidas

Si est fuera de ran#o; puede serSi est fuera de ran#o; puede sernecesario adicionar unanecesario adicionar una tercera ineccintercera ineccinde insulina prandialde insulina prandial

Si la HbASi la HbA1c1can est J%an est J%Ie"isar los ni"eles postprandiales a lasIe"isar los ni"eles postprandiales a las&


168/188

&%% /

"AAL%1 /P8EP8AN!IAL

0%/!

A M

C

A#bos criterios se deber'n a>ustar a cadapaciente H a cada #o#ento del d7a

?os acientes con #iabetes .ipo 2 BaEo eg>menes de .ratamiento'nsul>nico 'ntensi+o Dtili9an un 50, de 'nsulina Basal % un 50, de

'nsulina en Bolo


169/188

insulinoterapia en diabetes tipo 2.ppt2

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