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Insulinoterapia en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

Dra. Lucy F. Villagra

Endocrinóloga


Endocrinóloga

Desde los inicios……….

……….. de la Insulina

INSULINA: REGALO DE TORONTO AL MUNDO

1921-2011: 90 AÑOS

INICIAMOS INSULINA EN EL MOMENTO OPORTUNO? NO

VALOR DE HBA1C EN EL QUE SE RECOMENDARÍA INSULINOTERAPIA COMPARADA AL VALOR REAL AL QUE SE RECOMENDÓ INSULINA.

INICIARÍA INSULINA SI YO FUERA DIABÉTICO

INICIARIA INSULINA EN MIS PACIENTES

REALMENTE INICIO INSULINA

¿Cuándo se debe considerar insulinoterapia en DM2?

1. En cualquier momento que la HbA1c > 7%

2. Tratamiento inicial en pacientes de recién diagnóstico si HbA1c> 9%, valorar signos de descompensación (poliuria, polidipsia, visión borrosa, pérdida de peso= estado catabólico)

3. Descompensación metabólica (CAD, EHNC )

4. Insuficiencia renal, cardíaca, hepática.

5. Embarazo o planificando embarazo

6. Temporalmente por enfermedad aguda, cirugía o procedimientos médicos

GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses.

Canadian diabetes. Spring 2011,3

25

19

13

19

24

ESTELI 2008

Calidad de la atención Diabetes. Estelí.

Nicaragua

2008 MINSA- Handicap internacional.

43%

CUANDO INICIAR EL TRATAMIENTO CON INSULINA EN PACIENTES CON

DIABETES MELLITUS TIPO 2?

Cuando no exista respuesta a los cambios en el estilo

de vida + metformina en un paciente con deterioro

importante de la secreción de insulina.

Clínica: pérdida de peso Laboratorio: Péptido C

Tratamiento: 2-3 medicamentos orales

Presencia de complicaciones: neuropatía…..

¿Cuáles son las insulinas disponibles?



Categoría de insulina Insulina humana Insulina análogas

Bolo Humulin regular Novolin regular Insulina regular

Aspart (Novorapid) Glulisina (Apidra) Lispro (Humalog)

Basal Humulin N Novolin NPH Insulina NPH

Detemir (Levemir) Glargina (Lantus)

Premezclada Humulin 70/30 Novolin 70/30 Novolin 60/40 Novolin 50/50

Humalog Mix25 Humalog Mix50 NovoMix30

FARMACOCINÉTICA

N. Engl. J. Med., 2005; 352(2): 174 - 183

¿Cuáles son los regímenes de insulina utilizados en DM2?

1. Insulina basal una vez al día

2. Insulina basal + insulina en bolos

3. Insulina premezclada dos veces al día




1. Insulina basal una vez al día • El paciente se administra 1 dosis de insulina al día,

usualmente a la hora de sueño y combinado con metformina + sulfonilureas.

• El resultado esperado es mejorar la glucosa de ayunas (GA).

• Un buen punto para iniciar la insulinoterapia, menos ganancia de peso y menos hipoglucemia.

• Desventaja: no controla glucemia postprandial.




2. Insulina basal + insulina en bolos • El paciente se administra 1 bolo de insulina con cada comida e

insulina basal a la hora de sueño. • Se puede mantener la metformina y se descontinúa la

sulfonilurea al iniciar los bolus. • Opcional solo administrar un bolo de insulina con la comida

principal y continuar la insulina basal. • El resultado esperado es mejorar la glucosa de ayunas y

postprandial. • Esquema flexible • Desventaja: número de inyecciones.




3. Insulina premezclada dos veces al día

• El paciente se administra 1 inyección de insulina premezclada antes del desayuno y antes de la cena. Dos inyecciones al día.

• Esquema no flexible ya que las insulinas están premezcladas. • Está indicado para pacientes disciplinados con estilo de vida

predecible y actividad regular. • Desventaja: No deben omitir o retrazar las comidas por riesgo

de hipoglucemia, requieren una merienda a la hora de sueño para evitar hipoglucemia nocturna (por las dosis de insulina NPH en la mezcla)




Insulina NPH dos veces al día

• Esquema ampliamente utilizado en Nicaragua en forma no correcta.

• Esquema fácil de aplicar inicialmente.

• 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche, entre 9-10 pm. No es fisiológico ya que no cubre las hiperglucemias postprandiales, útil en los que tienen aún reserva pancreática.

¿Qué pasa con los hipoglucemiantes orales

al iniciar la insulinoterapia?

•Mantener la metformina a menos que exista contraindicación a su uso.

•La combinación de metformina con insulina reduce el requerimiento de insulina, la ganancia de peso, con beneficio cardiovascular.

•Opción de continuar los secretagogos de insulina (sulfonilurea o meglitinidas) cuando solo se usa insulina basal.

•Descontinuar los secretagogos de insulina si se inician los bolos de insulina o insulina premezclada.

•Las glitazonas(en revisión) se suspenden al iniciar insulina.

•Los DPP-4, GLP-1 aún no claramente definidos. Pueden mejorar control.



¿ Cómo dosificar la insulinoterapia ?

Recordemos siempre:

Cómo lo compenso? Usted inicie…arranque!

•Cualquier dosis de inicio puede no ser la correcta

•Modificar en forma progresiva (titrar) lleva al éxito.

•No hay dosis máxima de insulina



¿ Cómo dosificar la insulinoterapia ? 1. Insulina basal una vez al día: meta es la glucosa en ayunas

• Dosis inicial de 10 unidades a la hora de sueño (9-10 pm)

• Dosis inicial a 0.2 unidades/kg de peso. Incremento hasta 0.5 uds/kg

• Si la HbA1c > 7% y las glucemias pre-desayuno-almuerzo-cena > 70-130 mgs% este paciente requiere insulina prandial (Ejl. 0.1 Ud/kg)

2. La mayoría de los pacientes van a requerir entre 40-50 unidades de insulina basal para alcanzar la meta de GA.

3. El paciente debe incrementar 1 unidad cada noche o 2 unidades cada 3er día si está cerca de la meta (130- 180 mgs%) o 4 unidades si la GA es mayor de 180 mgs% hasta alcanzar la meta de GA.

4. Si hipoglucemia (< 70 mgs%), reducir Insulina basal en un 10% o en 4 unidades, esto depende de la severidad de la hipoglucemia.

GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,6. Clinical Diabetes 27,2,2009

¿Cómo dosificar la insulinoterapia?

2. Insulina basal + insulina en bolos Si ya el paciente estaba en insulina basal y se agregan bolos

de insulina, se calcula el 10% de la dosis de insulina basal.

Ej. Si el paciente se administra Insulina NPH 50 unidades a la HS, se administrará Insulina en bolos 5 unidades con cada comida o con la comida principal. Modificar progresivamente para alcanzar la dosis correcta.



¿Cómo dosificar la insulinoterapia? 2. Insulina basal + insulina en bolos Si el paciente nunca ha utilizado insulina: Calcular la Dosis total de insulina diaria (DTI): 0.5 u/kg Distribuir 40% de la DTI= Dosis de insulina basal y el 60% de la DTI= Dosis de insulina en bolos (dividirla entre las tres comidas) Otro esquema es dividir la DTI en 50% para la dosis basal y el otro 50% para los bolos.

La dosis de insulina basal se va modificando conforme la GA y los bolos de insulina según

el valor de glucemia preprandial o 2 horas después de la comida.

Recordar que cualquier método funciona ya que lo importante es modificar progresivo la dosis y no la dosis de inicio!



¿Cómo dosificar la insulinoterapia? 3. Insulina premezclada dos veces al día

La forma más fácil de iniciar este régimen es empezar a una dosis entre 5 y 10 unidades antes del desayuno y antes de la cena, y luego modificar progresivo la dosis. Ej. Insulina 70/30, 10 unidades antes del desayuno y 5 unidades antes de la cena.

Se puede calcular la DTI y luego dividir la dosis en 2/3 partes para el desayuno y 1/3 parte para la cena, puede ser también ½ para el desayuno y la ½ para la cena.

Lo importante es modificar la dosis (titrar)



¿Cómo dosificar la insulinoterapia? DOSIS TOTAL DE INSULINA : Rango de 0.3 a 1.5 unidades/kg/dia

Pacientes con DM1, delgados, insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos o pacientes que requieren < 30 unidades son probablemente más insulino sensibles.

DTI 0.3-0.5 unidades/kg/dia

Pacientes con DM2, obesos, infecciones, corticoterapia, postquirúrgico, post IAM o requieren > 50 unidades tienen menos sensibilidad a la insulina.

DTI 0.5-1.5 unidades/kg/dia Mayoría de los pacientes con DTI 0.5-0.7 unidades/kg/dia

Dosis de correción: Factor de sensibilidad: marcador de variación de la glucemia del paciente en relación a 1 unidad. 1500

ó 1800 dividido por la DTI. Ej. Un paciente utiliza Insulina 50 unidades diarias. 1500/50= 30, 1 unidad de insulina reducirá en 30

mgs la glucemia del paciente. Corrección de inicio con 2 unidades. Otro método de ajuste: 1500/kg de peso= X (factor de ajuste) (valor de glucosa encontrado – valor de glucosa deseado)/X = suplemento de insulina Ej. Paciente de 80 kgs. 1500/80= 18.75 (200-140)/18.75= 3 unidades


Journal of pharmacy practice 2009:22:467

INSULINOTERAPIA OPTIMA EN PACIENTES CON DM2

HbA1c promedio 6.8%, 6.9% y 7.1% en promedio p =0.28

INSULINOTERAPIA OPTIMA EN PACIENTES CON DM2

43.2%

31.9%

44.7%

En pacientes con HO, al iniciar insulinoterapia como tomamos la decisión?

GLUCEMIA DE AYUNAS

GLUCEMIA POST PRANDIAL

INSULINA DE ACCIÓN CORTA PRANDIAL

INSULINA DE ACCION INTERMEDIA O PROLONGADA BASAL

PENSAMIENTO POSITIVO

• Introducción temprana de la insulinoterapia en el paciente que se beneficiará de la reducción de complicaciones.

• Triple farmacoterapia? La insulina basal puede ser su mejor opción!

• Qué hacer con los hipoglucemiantes orales? Mantenerlos («falla secundaria»), cada uno necesitaría ser reemplazado por 20-30 unidades de insulina extra; 60 Uds antes de mejorar glucemia!

¿CUAL SERÁ EL FUTURO DE LAS INSULINAS MODERNAS EN EL TRATAMIENTO

DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS 2?

Que se está investigando en el mundo?

2 PREOCUPACIONES PRINCIPALES AL INICIAR INSULINOTERAPIA

RIESGO DE HIPOGLUCEMIA GANANCIA DE PESO

¿COMO MINIMIZAMOS ESTOS RIESGOS?

El futuro es hacia insulinas análogas de acción prolongada con mayor

seguridad, en una sola dosis y con mayor flexibilidad en el horario.

OSMAR y MICHELLE

Insulinoterapia en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD


Endocrinóloga

Ajustes en Insulinoterapia (Nombre del paciente)


Mi meta de glucosa es: Glucosa de ayunas ______ Glucosa postprandial_______

Usted puede cambiar la dosis de insulina si los valores de glucemia han permanecido en los rangos siguientes en promedio de 4-7 días.

Si antes del desayuno mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia nocturna Reducir la insulina basal en la tarde en ___ Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina basal en la tarde en ___

Si antes del almuerzo mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia en am Reducir la insulina bolo del desayuno en ___ Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo del desayuno en ___

Si antes de la cena mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia en pm Reducir la insulina bolo del almuerzo en ___ Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo del almuerzo en ___ Nota: Pacientes con esquema de insulina basal BID o Insulina premezclada ajustar la dosis de la mañana en vez de la insulina bolo del almuerzo.

Ajustes en Insulinoterapia


Mi meta de glucosa es: GA ______ GPP_______

Usted puede cambiar la dosis de insulina si los valores de glucemia han permanecido en los rangos siguientes en promedio de 4-7 días.

Si antes de acostarse mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia pm Reducir la insulina bolo de la cena ___ Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo de la cena en ___

Si ha tenido hipoglucemia en 1 – 2 días seguidos, disminuya la insulina causante en 2 unidades. Si la hipoglucemia es entre: •Desayuno y almuerzo Reducir el bolo de insulina del desayuno en 2 unidades, si no hay insulina en bolo en el almuerzo reducir la NPH de la mañana o la insulina premezclada en 2 unidades •Almuerzo y cena Reducir el bolo de insulina del almuerzo en 2 unidades •Cena y hora de acostarse Reducir el bolo de insulina de la cena en 2 unidades •Hora de acostarse y desayuno Reducir la insulina basal de la tarde en 2 unidades

Prescripción de Insulina 1. Seleccione el tipo de insulina (basal, bolo o premezcla). Insulina humana

tradicional o análogos.

2. Seleccione la marca de insulina que utilizará.

3. Complete la dosis correspondiente y como realizará la modificación de la insulina (titrar).

4. Seleccione con que se administrará la insulina: lapicero, jeringas, etc.

5. Seleccione los requerimientos necesarios a utilizar; agujas, lancetas, tiras, etc.

6. Complete la cantidad de insulina (frascos) y otros.

7. Fecha y firma

8. Educación en RAM: Identificar y tratar hipoglucemia.

GUIAS: Alcanzar la meta de HbA1c en lapso de 6-12 meses. Canadian diabetes. Spring 2011,7

¿Cuándo se debe considerar insulinoterapia en DM2?

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