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Insulinoterapia en la Diabetes tipo 2
Dr. Luis Carlos Ramírez Zamora
“El buen médico es el que hace lo máximo con lo mínimo”
En términos generales quedamos que el tratamiento combinado oral triple no, porque la capacidad de control es pobre, ya que se va perdiendo la capacidad pancreática. Pueden haber algunas excepciones pero al dr. No le gusta.
Por décadas esto fue inamovible, actualmente cambia constantemente. Lo primer es la educación del pte diabético que es fundamental, con eso ya mejora mucho. Luego se introduce la Metformina como primera alternativa (ya se reviso porque es la primera alternativa y se lo tienen que saber. En verde, que quiere decir pocos efectos adversos, ya hay metformina, agonistas de GLP-1, inhibidores de la DPP-4 que dijimos que son muy bien tolerados pero débiles.
Entonces un pte con una HbA1c menos de 7, 5 y hace el debut, empezamos con educación y monoterapia y vamos agregando un segundo agente oral si en uno o dos meses después no hemos llegado a la meta. (No hay que saberse todo el esquema, el pregunta conceptos)
Cuando el pte empieza con una HbAc1 mayor a 7,5; igual con metformina, educación y se puede empezar con terapia dual. Actualmente hay muchos preparados, de metformina con inhibidores de la DPP-4 por ejemplo.
Los agonistas del GLP-1 ya se están moviendo muy arriba, y los inhibidores de la recaptura de glucosa se están moviendo cada día mas, inclusive a nivel internacional se aboga que el tratamiento moderno en pacientes con recursos se comience con inhibidores de la recaptura de glucosa porque inducen perdida de peso y agonistas del GLP-1 por la perdida de peso. Entonces puede ser en 3 o 4 años ya la metformina no sea la primera opción.
Inhibidores del SGLT2
Apareció en el mapa una nueva familia. La glucosa, en un pte sano, se filtra en el glomérulo y se reabsorbe un 90% en el segmento uno del tubo proximal y lo que queda en el segmento 3. De manera que toda la glucosa filtrada en el glomérulo es reabsorbida y el balance de lo que
queda en la orina es cero. Si hay un medicamento que bloquee la reabsorción produciría glucosuria. Esto se investiga desde hace 30 años.
En ente estudio se compara Dapagliflozina vrs placebo, los ptes que estaba en terapia combinada doble
(metformina + Dapa) porque estaban hiperglicemicos, presentaron una disminución de la HbA1c de 0,84 % vrs
placebo. Los de placebo tuvieron una disminución de 0,30 %. Tiene la ventaja que induce perdida de peso,
cuando lo normal es que los diabéticos en tratamiento suban de peso.
Este que es el mismo estudio, a los años mantiene en delta de 3,1kg en la perdida de peso, con una disminución
de 1,36kg, esto es importante porque entre menos peso mejor control.
En resumen: pregunta de examen.
Ventajas: Los inhibidores de la recaptura de glucosa mejoran el manejo del pte diabético, inducen perdida de
peso, bajan un poquito la presión arterial sistólica ̴ 5 mm Hg.
Desventajas: glucosuria, poliuria (porque son diuréticos que sacan azúcar, el paciente tiene que tomar el agua
que esta perdiendo).
Producen menos hipoglicemias en relación con las SU porque no inducen producción endógena de insulina.
En este estudio también se evidencia la disminución en la HbA1c y del peso.
Tiene dos defectos que pueden ser muy
importantes, la poliuria en la mañana y
que al producir mas humedad en la
región genital tiene un aumento en la
producción de infecciones genitales
(vulvovaginitis, balanitis, ITU). Se ve en
un 10%, en algunos casos significativos hay
que suspender el tratamiento. Por ser un
medicamento nuevo es caro, y todavía no
tiene tantos estudios como los otros.
Insulinoterapia en la Diabetes tipo 2
La insulina cuando se pega al receptor tiene las siguientes funciones metabólicas:
-Aumenta el transporte de la glucosa de
la sangre al musculo esquelético.
- Aumenta la síntesis de proteínas (por
eso decimos que la insulina es anabólica,
cuando el paciente está insulinopénico
pierde peso). Sin insulina de 24 a 36
horas uno se muere de catabolismo.
- Aumenta la síntesis de glucógeno
-Inhibe lipolisis (por eso con niveles bajos
de insulina el paciente pierde peso)
- Inhibe gluconeogénesis hepática (frena el hígado).
Vemos los diferentes efectos que ejerce la
insulina y como se necesitan distintos niveles de
insulina para llevarlos a cabo. Después que
comemos se produce un pico de insulina que se
llama la fase uno de la secreción endógena de
insulina.
Por ejemplo para estimular la captación de
glucosa después de comer se necesitan niveles de
40-80 mU/L de insulina en una persona normal,
pero en una persona con resistencia a la insulina
esos niveles se alteran y pueden llegar hasta 200
los requerimientos para captar la glucosa.
También al mismo tiempo estamos inhibiendo la gluconeogénesis hepática, ya no necesitamos
estar subiendo la glicemia ya que estamos en el periodo postprandial. Inhibición de lipolisis con 10
mU/L, se requiere niveles muy bajos. Entonces Si hay un pte catabólico hiperglicemico quiere
decir que esta lipolitico y hay que tratarlos con insulina rápido.
Un estudio población en Europa Occidente determino
que el promedio de HbAc1 que tenia los pte cuando
se inicio la insulina era de 8,9%, se espera
mucho para empezar el tratamiento, con todo el
fenómeno metabólico que produce
complicaciones crónicas y sintomatología. El 41% tenía
HbAc1 mayor de 9%. El 22% inicio insulina con HbAc1 mayor de
10%, es decir se perdieron hasta 5 años y eso
es lo que hay que evitar.
Las tres condiciones clínicas en las que iniciamos insulina en un pte diabético tipo 2. Posible pregunta.
Hay excepciones clínicas, por ejemplo que se quiera agregar un tercer agente oral y esperar dos meses a ver
si mejora, pero al dr. No le gusta.
¡ Lo que NO hay que hacer !
• Atrasar la insulinoterapia, cuando se tiene un pte con algunas de las tres condiciones.
• Administrar insulina regular (de acción rápida ) IV, llega una señora con 300 de glucosa,
esta bien solo tiene polis pero no tiene nauseas ni vómitos, no tiene ningún sentido
ponerle insulina IV. Diariamente se atienden en la CCSS decenas de pacientes diabéticos
hiperglicémicos, clínicamente estables, a quienes innecesariamente se les aplica insulina e
hidratación intravenosa. Lo que necesita es tomar agua.
• Administrar sueroterapia IV. Ningún paciente hiperglicémico sin náuseas y vómitos y sin
una cetoacidosis o estado hiperosmolar, o agudamente enfermo, necesita insulina e
hidratación intravenosa.
• Referir a Medicina Interna, Endocrinología o al EBAIS en 2 - 3 meses ( …muy tarde )
¡ Lo que SI hay que hacer !
Administrar insulina de acción intermedia, mixta o larga de inmediato ( Dosis de Choque ) S.C.
Mantener por lo menos un antidiabético oral
Cita urgente con educadora en diabetes
Este estudio es muy clásico, de ptes que
estaban con terapia oral doble e
hiperglicemicos, entonces se les
comienza diferentes esquemas de
insulina, y el grupo control se dejan
con orales, obvio que estos no bajan la
HbAc1 o la bajan muy poco. En los
demás grupos si hay una reducción
significativa de la HbAc1 como de
1.6%. Entonces como sea que uno inicie
la insulinoterapia cuando el diabético necesite mejora.
Ejemplo:
Paciente femenina de 60 a DM tipo 2 de 6 años de evolución.
Peso de 70 kg
Mide 1,55 m
En tratamiento combinado doble máximo.
Fatiga, nocturia y pérdida de peso
Glicemia en ayunas de 180 mg/dl ( post prandial de 260 mg dl ) y una HbA1c de 8.7 %
Una señora común y corriente que llega a emergencias con tx oral doble.
Dosis de choque subcutánea:
• Tratamiento clásico : NPH (el que tiene la caja), Mix 25® , 30/70 ó Novomix 30
• Abordaje con insulinas basales de acción larga: Glargina ( Lantus®) ó Detemir (Levemir®
)
Dosis de Choque de la pte: 14-21 u s.c. stat
Se le hace una nota donde se explique todo y cuanto se puso de insulina, en caso de infección
urinaria se le trata también. Y se manda al EBAIS o clínica de diabetes para que empiece el tx.
Establecimiento de la dosis de mantenimiento: La dosis de mantenimiento es la que
requerirá el paciente, una vez estabilizado, para su manejo ambulatorio.
La dosis de mantenimiento es de 0.3 a 0.6 u/kg/d. y como regla universal que todavía es útil, se da 2/3
antes del desayuno y 1/3 antes de cena. Porque en la mañana tenemos hormonas contra reguladores
que se oponen a la acción de la insulina.
Resolución del ejemplo.
Dosis de mantenimiento: I. NPH, Mix 25. 30/70 ó Novomix 30 : 20 u. am
; 15 u. pm
Existe una abundancia de estudios al respecto.
El patrón de los niveles de insulina de
glargina y determir son curvas iguales.
Aquí hay 6 estudios de diabéticos tipo 2 hiperglicemicos, A1c
entre 7,6 y 8,8 con dosis máximas de hipoglicemiantes
(metformina y sulfonilureas), barras azules la A1c inicial y barras
azules al final del estudio, es decir una dosis de insulina glargina
es altamente efectiva para traer a los diabéticos a un buen
control diabético.
Aquí es más fácil porque la determir y glargina son isulinas de una vez al día, por la duración, entonces es:
Dosis de choque: 10 (8-16) u s.c. a cualquier hora del día, hora fija.
Mantener por lo menos un hipoglicemiante oral. (hay muchos estudios que demuestran que
insulina con metformina es mejor, porque menos dosis es menos hipoglicemias, siempre que la
tolere se deja)
Ajuste de dosis: aumento 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar glicemia en ayunas
de ~110 mg/dl u objetivo particular.
En esta revisión vemos que compara con
NPH, de la manera que se quiera valorar la
hipoglicemia, se presentan menos
hipoglicemias con glargina.
Este es un estudio Francés de Monnier, donde se ve que no es lo mismo tener una diabetes recién diagnostica
que de muchos años (hasta 11), en la recién diagnosticada se ven glicemias en ayudas casi normales y picos
postprandiales mininos, en las de 11 años de evolución hay glicemias en ayudas altas y picos postprandiales muy
elevados.
Lecciones del estudio de Monnier:
1. Diabetes de corta duración: “euglicemia” en ayunas y picos pp leves
2. Diabetes de moderada duración: hiperglicemia moderada en ayunas y picos pp moderados
3. Diabetes de larga duración: severa hiperglicemia de ayunas con picos pp muy elevados;
excursiones de 70-100 mg dl
4. Los picos postprandiales (pp) mayores ocurren en la mañana (hormonas contrareguladoras ).
Por eso es que generalmente se dan dosis mayores en la mañana.
Aquí tenesmos otro estudio donde tenemos las
excursiones y glicemias en ayunas de pacientes sin
diabetes y las excursiones de ptes con diabetes.
La secreción endógena de insulina en los pacientes
normales está muchos más elevados con muchos
picos pp. La secreción en diabéticos tipo dos esta
mucho mas plana. Por lo que la insulina basal en
diabéticos avanzados no es suficiente.
Tres maneras de intensificar el tratamiento insulínico en pacientes diabéticos insulinopénicos hiperglicemicos
(de esto solo le interesa el concepto porque ya es manejo de un especialista):
• Sistema “Basal plus ”, pone una basal y agrega pradiales.
• Premezclas dos veces al día ( NPH + R,Mix 25 ó Novomix 30 )
• Premezclas dos veces al día + una insulina rápida ó I UR un bolo md
Un ejemplo: Pte que estaba con basal pero pasó el
tiempo y estaba más hiperglicemica, mejoro
glicemias en ayunas pero estaba con picos.
Entonces se utiliza glargina o determir una vez al
días, mas “un toquecito” que generalmenda anda
alrededor de 3-5 u de insulina rápida de la caja, la
cristalina o alguna ultra rápida del mercado, con la
comida mas fuerte. Y así llevamos al pte si mejora,
si no mejora se agrega una segunda dosis pp, y si no
mejora se agrega una tercera dosis pp.
Este estudio es para ver otra alternativa que en la practica medica se usa mucho que son las premezclas, esta es la
NovaMix 30 vrs glargina. Los ptes con la premezcla un 66% alcanzo la meta, entonces las premezclas en ptes
avanzados son mas efectivas, porque son dos veces al días y son preparaciones mas potentes, llevan NPH y la
rápida en las misma jeringa.
En este otro estudio con mix 25 los pacientes también mejores niveles vrs Lantus. Es interesante que en ambos
estudios se quedan fuera del objetivo entre un 40 y 60%, esto es porque la diabetes tipo 2 avanzada es muy difícil
de controlar.
Resumen:
No iniciar insulinoterapia IV
Dosis de Choque con I NPH, 30/70, Mix 25 ó Novomix 30 : 0.2-0.3 u. s.c.
Dosis de Choque con Lantus® ó Levemir® : 10-16 unidades s.c. dependiendo de glicemia y peso
basales
Iniciar de abajo hacia arriba, con instrucción en diabetes, insulinoterapia y prevencion y tx de
hipoglicemias
Dosis de mantenimiento con I NPH, 30/70, Mix 25® ó Novomix 30 : 0.3-0.6 u/kg/d; 2/3 am ; 1/3
pm SC
En hiperglicemias leves Lantus® ó Levemir ® producen menos hipoglicemias que la I. NPH
Los pacientes con severa hiperglicemia necesitan tx intensivos
Un porcentaje considerable de pacientes no alcanza las metas
(~ 40 % - 60 % )
Agonistas de GLP-1
Parenterales
Aquí tenemos en monoterapia ptes con A1c inicial de 7,8, una dosis bajita de BYETTA 5mg dos
veces al día de 0,7. Una disminución de la A1c con 10mg bid de 0.9. Entonces estos ptes llegan a
la meta, con la ventaja que pierden peso.
En combinación con metformina, de nuevo con 10 mg bid mejora la A1c con perdida de peso. Por
eso es que se van a ir posicionando.
En combinación con sulfonilureas, disminución de A1c 0,9 con perdida de peso, contrarrestan la
ganancia de peso de las sulfonilures, son medicamentos muy buenos el problema es que son muy
caros. Vale de 70 a 100 colones el mes.
En combinación con glargina, es decir combinan glargina con BYETTA, de nuevo contra un grupo
control, A1c mejora y hay pérdida de peso con un delta de 2,7.
Concepto: Los agonistas del GLP-1, parenterales y caros, son muy buenos en diabéticos tipo 2 con
obesidad. El problema es que son muy caros y presentan nauseas en un porcentaje muy alto, pero
mejoran alrededor de la cuarta semana.
Dosis de insulina: una persona sin diabetes más o menos produce 28 unidades diarias de
insulina. Una persona no diabética gordita produce más insulina por la insulino resistencia, y
produce el doble de insulina, si pesa 100kg prode casi 60 unidades. Entonces si llega a la consulta
hay que calcularle la dosis de choque adecuadamente, y con cuidado de no pasarse y producirle
una hipoglicemia.