Uso, Indicaciones y Contraindicaciones de la Insulina en Patología Ocular

OFTALMOLOGIA

25 DE MAYO DE 2012

Cabrera Mendoza Francisco Xaviercabrera_md@icloud.com

Complicaciones Oculares de DM

• Primera Causa de Ceguera entre 20 y 74 años– Retinopatía

– Edema Macular

Powers AC, Diabetes Mellitus en: Fauci AS et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 ed , China: McGraw Hill; 2009

Fisiopatología - Retinopatía

Diabetes: Desorden catabólico debido a disfunción de la Insulina que resulta en una inadecuada utilización y/o Almacenamiento de nutrimentos y catabolia celular acelerada

Retinopatía: 95% Neuronas, 5% restante Vasos sanguíneos y otras células gliales… Disfunción de insulina Ocasiona mismos cambios catabólicos a nivel local + radicales libres Muerte celular

Fisiopatología - Retinopatía

Mecanismos Celulares

Gardner TW, Steven FA, Barber AJ, Jackson GR. An Integrated Approach to Diabetic Retinopathy Research Arch Ophthalmol. 2011;129(2):230-235

Fisiopatología - Retinopatía

Anti- VEGF

Control de la Enfermedad

No fumar, control de HAS

Fotocoagulación

INSULINA!

Eye 2009;23: 1496–1508*Am J Ophthalmol 2007;143:175–176

IL 8*

¿Vale la pena establecer esquema de insulina?

Klein EKB, Klein R, Lifestyle exposures and Eye diseases in Adults. Am J Ophthalmol 2007; 144:961-969

• Definitivamente– Cambios en el estilo de vida + Metformina + segundo

agente (sulfonilureas, DPP-IV inh, etc)– El estilo de vida no saludable, ya es riesgo para

oftalmopatías*

• Control subóptimo a dosis máxima de hipoglucemiantes orales (HGO), presencia de complicaciones, HbA1c > 7% Esquema de Insulina

¿Tratamiento Estándar o Intensivo?

• Control estricto evita en mayor proporción la progresión de:– Retinopatía (p= 0.01)– Disminución de la agudeza visual (p=0.02)

• ¿Que es control estricto?– Lo más parecido a secreción endógena, sin picos

de hipoglicemia

Reichard, P, Bengt-Yngve N, Rosenqvist U. The effect of long term Intensified Insulin Treatment on the Development of Microvascular Complications of Diabetes Mellitus. N Engl J Med 1993; 329:304-309

Control estricto ↓ Hb A1c?

• Los niveles de Hb A1c se mantuvieron apenas por arriba de lo normal (7%)*

• Los niveles altos de Hb A1c al diagnóstico de DMII Predicen daño retiniano

*N Engl J Med 1993; 329:304-309**Am J Ophthalmol 2007; 144: 456 – 457

¿Aplica igual en DM1 y DM2?

• Si, tratar de evitar hipoglicemia

• UKPDS*– Control estricto con Metformina a dosis máxima

o insulina– Disminuyó en 25% la necesidad de

fotocoagulación (p=0.0099)

Turner RC, Hollman RR, Cull CA, et al. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).

Lancet 1998; 352 (9131)

Pero… ¿Qué tipo de insulina usar?

• Glargina vs NPH– No mostraron diferencias; puntajes de

progresión similar; # pacientes progresaron a proliferativa

– Diferencia 1.98% (95% IC:7.02 - 3.06%; NS)

– Mayor índice de hipoglucemias con NHP

Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, et al. Similar progression of diabetic retinopathy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes. Diabetol

(2009) 52:1778 –1788

El “Lado Oscuro” de esquema estricto

• Niveles elevados de insulina (hiperinsulinemia) induce muerte celular (retiniana)

• Aumento de peso evidente (media= 2.6 Kg)

El “Lado Oscuro” de esquema estricto

Conclusión

• Prueba al diagnóstico y control: Hb A1c

• Tratamiento Estricto y aun más estricto en estilo de vida

• Esquema de Insulina personalizado para evitar complicaciones por hipoglicemia optimizando el control

Gracias!