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INSULINIZACIÓN EN ENTORNO HOSPITALARIO Evidencia clínica y manejo de la insulina glargina 300

La diabetes en el paciente insulinizado

2017 8th Edition. International Diabetes Federation Atlas

~4.0 millones de personas murieron debido a la diabetes y

sus complicaciones en 2017

Las complicaciones de la diabetes se pueden prevenir con un buen control glucémico

~12,5% del total del gasto sanitario mundial corresponde

a la diabetes y sus complicaciones

~425 millones de personas en el mundo tenían diabetes en 2017 ~629 millones tendrán diabetes para 2045

La diabetes es una epidemia global en crecimiento

3

2017 8th Edition. International Diabetes Federation Atlas

España está dentro de los 10 países con mayor número de personas con

diabetes mayores de 65 años en 2017, con 2,2 millones de personas.

~3,6 millones de personas en España en 2017 ~1 millones de personas sin diagnosticar. ~15000 muertes relacionadas con la diabetes.

Prevalencia DM en España

Clasificación País Nº personas mayores de

65 años con diabetes

1 China 34,1 millones (31,7-38,3)

2 Estados Unidos 13,5 millones (12,7-14,2)

3 India 11,0 millones (7,7-15,1)

4 Alemania 4,9 millones (4,1-5,5)

5 Brasil 4,3 millones (3,9-4,8)

6 Japón 4,3 millones (3,6-5,1)

7 Federación de Rusia 3,5 millones (2,0-4,2)

8 Italia 2,6 millones (2,3-3,0)

9 México 2,5 millones (1,4-3,4)

10 España 2,2 millones (1,5-3,1)

4

Causas de hiperglucemia al ingreso

American Diabetes Association (ADA) and American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), 2015.

1. Diabetes mellitus conocida previamente.

2. Diabetes no conocida: Glucemia en ayunas ≥126 o glucemia al azar ≥ 200 mg/dl (se confirma tras el alta, HbA1c >6,5% al ingreso sugiere diabetes preexistente).

3. Hiperglucemia relacionada con la hospitalización (se normaliza tras el alta).

5

Prevalencia de la DM en el entorno hospitalario

• El paciente con diabetes representa un 30-40 % de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios.

• Supone también un 25 % de los hospitalizados.

• Aproximadamente, un 50 % de ellos no sabe que tiene diabetes.

Carreño Hernández M.C., Sabán Ruiz J., Fernández Ballesteros A., Bustamante Fermosel A., García Polo I., Guillén Camargo V., López Rodríguez M., Sánchez Ramos

J.A. Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna. (2005) 22:7; 339-348.

6

Perfil del paciente con diabetes hospitalizado

• En la mayoría de los casos, la causa de ingreso no es la diabetes sino otra enfermedad intercurrente (episodio agudo, generalmente infección, insuficiencia cardíaca o ambos) y, frecuentemente, la diabetes es descompensada por el tratamiento de la misma.

• El paciente es mayor y con alto peso.

Causas de ingreso de un paciente con diabetes

Motivos relacionados con la propia diabetes

Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes

• Cetoacidosis diabética

• Estado hiperglucémico hiperosmolar

• Hipoglucemia con neuroglucopenia

Diabetes no controlada o hiperglucemia refractaria persistente, asociada con deterioro metabólico

Patología médica

Cardiovascular

Infecciosa

Otros

Patología quirúrgica

Programada

Urgente

Carreño Hernández M.C., Sabán Ruiz J., Fernández Ballesteros A., Bustamante Fermosel A., García Polo I., Guillén Camargo V., López Rodríguez M., Sánchez Ramos

J.A. Manejo del paciente diabético hospitalizado. Anales de Medicina Interna. (2005) 22:7; 339-348.

7

La diabetes como factor de riesgo durante la hospitalización

Zapatero A, Gómez-Huelgas R, González N, Canora J, Asenjo A, Hinojosa J, Plaza S, Marco J, Barba R. Frequency of hypoglycemia and its impact on

length of stay, mortality, and short-term readmission in patients with diabetes hospitalized in internal medicine wards. Endocr Pract. 2014 Sep;20(9):870-5.

Umpierrez et al. Diab. Care. 2007,30(9).

American Diabetes Association (ADA) and American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), 2015.

• 1-3 días más de estancia hospitalaria en DM

• Mayor probabilidad de UCI

• Incremento de hipoglucemia secundaria

• Incremento de la mortalidad

El ingreso supone el 50%

del gasto total en la DM

8

La hiperglucemia e hipoglucemia son una causa frecuente de reingreso

McCoy RG, Lipska KJ, Herrin J, Jeffery MM, Krumholz HM, Shah ND. Hospital Readmissions among Commercially Insured and Medicare

Advantage Beneficiaries with Diabetes and the Impact of Severe Hypoglycemic and Hyperglycemic Events. J Gen Intern Med. 2017

Oct;32(10):1097-1105.

9

El riesgo de hipoglucemia grave se incrementa exponencialmente con la edad

Gómez-Huelgas R, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev. Clin Esp. 2018.

El paciente anciano

2/3 de las hipoglucemias graves atendidas en servicios de urgencias se produjeron en

personas de >60 años

La edad media del paciente hospitalizado por hipoglucemia grave supera los 70 años

Causas:

Polimedicación

Efectos adversos

Ausencia de síntomas de alarma adrenérgicos

Trastorno cognitivo

10

Evaluación y manejo de la hiperglucemia durante la hospitalización

Pérez Pérez A., Conthe Gutiérrez P., Aguilar Diosdado M., Bertomeu Martínez V., Galdos Anuncibay P., García De Casasola G., Gomis De Bárbara R., Palma Gamiz J.L.,

Puig Domingo M., Sánchez Rodríguez A. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Endocrinol. Nutr. 2009;56(6):303-316.

11

Toujeo® : Insulina Glargina 300U Perfil de acción y resumen de las evidencias clínicas

El mismo metabolismo (M1) y modo de protracción (microprecipitados) de Lantus® y Toujeo®

Mecanismo de duración prolongada de insulina glargina

Lantus® 0,4 U/kg

Toujeo® 0,4 U/kg

Toujeo® 0,6 U/kg

Mismo metabolismo que Lantus® (M1), lo que respalda la

seguridad cardiovascular: Estudio ORIGIN

Agin A et al. Diabetes Metab. 2007; 33:205-12; Kuerzel GU et al. Curr Med Res Opin .2003;19:34-40. 13

Toujeo® EMEA Summary of Product Characteristics. 2015 Steinstraesser et al. Diabetes Obes Metab. 2014

Superficie de precipitado más pequeña

Toujeo® Lantus® Toujeo® Lantus®

Para las mismas unidades:

Reducción del volumen

de inyección

Formulación de Toujeo®

Toujeo® es una formulación de glargina con una liberación de insulina más sostenida que Glargina U100

14

Acerca del uso de insulinas más concentradas

NO SE DEBE CAMBIAR EL CONTENIDO DEL CARTUCHO DE LA PLUMA A UNA JERINGA, YA QUE SE PUEDE PRODUCIR UNA SOBREDOSIS GRAVE

La pluma precargada de Toujeo® SoloStar® ha sido específicamente diseñada para Toujeo®, por lo tanto no se necesita reajustar la dosis. La ventana de dosis muestra el número de unidades de Toujeo® que se van a inyectar.

Ficha Técnica Toujeo®

15

Estudio de clamp euglucémico en DM1 en estado estacionario (8 días de tratamiento).

Tiempo, h

3

2

1

0

140

120

100

160

0 6 12 18 24 30 36

Toujeo ® 0,4 U/kg

Lantus ® 0,4 U/kg 20

10

0

0 6 12 18 24 30 36

0 6 12 18 24 30 36

Concentración media de insulina, µU/ml

Tasa de infusión glucosa (GIR), mg/kg/min

Glucemia, mg/dl

FC= Niveles de insulina

FD= Efecto hipoglucemiante

Glucemia

Toujeo® proporciona un perfil FC más plano y un efecto hipoglucemiante más estable y prolongado, que dura más de 24h

Becker RHA et al. Diabetes Care. 2015;38:637-43.

16

Perfil glucémico más constante con Toujeo®, independientemente del momento de la inyección (mañana o noche)

Bergenstal RM. Et al. Comparison of insulin Glargine 300 Units/mL and 100 units/mL in Adults With Type 1 Diabetes Continuous Glucose Monitoring Profiles and Variability Using Morning or Evening Injections. Diabetes Care. 2017;40(4):554-560

Toujeo® Lantus®

Lantus

® Toujeo®

17

Toujeo® presenta una baja variabilidad intrapaciente junto a un control más predecible basado en una liberación de insulina glargina gradual y uniformemente distribuida.

Perfil de acción de Toujeo®: liberación uniforme de insulina durante las 24h

Becker RH, et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17(3):261-7.

Perfil FC/FD en el estado estacionario

18

GIR

, m

g/k

g/m

in

o

EDITION JP 1 n = 243

BB Insulina basal + análogo prandial con las comidas

EDITION 4 n = 549

BB Insulina basal + análogo prandial con las comidas

DM1

EDITION 1 n = 807

BB Insulina basal + insulina prandial

EDITION 2 n = 811

BOT Insulina basal + ADO

EDITION JP 2 n = 241

BOT Pacientes japoneses con insulina basal + ADO

EDITION 3 n = 878

BOT Previamente solo ADO (nueva insulinización)

Solo ADO I. basal + I. prandial

DM2

ADO: antibiabético oral; BB: terapia basal+bolos; BOT: solo terapia basal y oral; I: insulina.

Programa EDITION Objetivo: evaluar Toujeo® frente a Lantus® en diferentes poblaciones de pacientes

Riddle MC et al. Diabetes Care. 2014. Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014; Bolli GB et al. Diabetes Obes Metab. 2015. Home PD et al. Diabetes Care 2015 . Terauchi Y et al. Diabetes Obes Metab 2016. Matsuhisa M et al. Diabetes Obes Metab 2016.

19

Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014

EDITION 2 N=811

BOT Con insulina basal + ADOs

Solo ADOs I.Basal + I.Prandial

DM2

BB, terapia Basal Bolos; BOT, Terapia sólo basal y orales

Programa EDITION Estudio EDITION 2

20

(LS) Diferencia media al 6º mes:

–0.01 (95% CI –0.14 to 0.12) %

8.5

8.0

7.5

7.0

Inicial Semana 12 6º Mes LOCF

(SE) HbA1C media ,%

Toujeo®

Lantus ®

70

65

60

55

HbA1C, mmol/mol

Toujeo® alcanza el objetivo primario de no inferioridad a Lantus® en la reducción de HbA1c en el 6º mes

Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral agents and

basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care. 2014:37(12):3235-43

21

0

2

4

6

8

10

12

0 28 24 20 16 12 8 4

Toujeo®

Lantus ®

4 0 12 8 16 20 24 28

0

1

2

3

Toujeo®

Lantus®

RR 0.52 (0.35 a 0.77)

Hipoglucemias totales (24 h)

Número medio acumulado de episodios confirmados*

y/o graves

Hipoglucemias nocturnas (00:00–05:59 h)

Número medio acumulado de episodios confirmados*

y/o graves

Tiempo, semanas Tiempo, semanas

-23 % -48 % Toujeo®

Lantus ®Toujeo®

Lantus ®

RR 0,77 (0,63 a 0,96)

Toujeo® disminuye las hipoglucemias totales y nocturnas confirmadas y/o graves



22

Número estimado de hipoglucemias confirmadas o graves/participante-año desde la semana 9 hasta el mes 6 según la HbA1c en el mes 6

Toujeo® redujo significativamente las hipoglucemias confirmadas y/o graves durante las 24 h y por la noche



23

Ligero incremento de la dosis de insulina basal con Toujeo®

La dosis de Toujeo® fue un 10% más alta a los 6 meses del estudio

Dosis de insulina basal al mes 6:

Toujeo : 91,02 U (0,92 U/kg)

Lantus : 81,88 U (0,84 U/kg)



24

Diferencia en el peso al 6º mes:

–0.58 kg*; P=0.015

Cambio medio en el peso, kg

Toujeo®

Lantus ®

–0.5

Inicial

0.0

0.5

1.0

Semana 12 6º Mes LOV

Menor ganancia de peso con Toujeo® vs Lantus®



25

En el estudio EDITION 2, Toujeo® demostró:

• Mejora comparable del control glucémico.

• Menor riesgo de hipoglucemias durante la noche y en cualquier momento del día.

• Menor aumento de peso.

• Dosis más alta de insulina basal (10%).

• Perfil de seguridad y tolerabilidad comparable.



26

EDITION 1 n = 807

BB Insulina basal + insulina prandial

EDITION 2 n = 811

BOT Insulina basal + ADO

EDITION 3 n = 878

BOT Previamente solo ADO (nueva insulinización)

Solo ADO Insulina basal + insulina prandial

DM2

Programa EDITION Metaanálisis en DM2

Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015

27

• Reducción similar de la glucemia en ayunas en ambos grupos: reducción media -36,8 (EE 1,2) mg/dl con Toujeo ® y -40,6 (EE 1,2) mg/dl con Lantus ®

Basal Semana 12

Reducción similar de HbA1c y glucemia en ayunas

Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab. 2015. Riddle et al. Diabetes Care 2014

EFICACIA : Análisis agrupado EDITION 1, 2 y 3 en DM2

Lantus ® Toujeo®

Diferencia media MC (IC 95%) entre grupos: 0,00 (-0,08 a 0,07) %

MC: mínimos cuadrados; IC: intervalo de confianza; SE: error estándar.

28

Análisis agrupado EDITION 1, 2 y 3 en DM2

*Eventos confirmados: glucosa en plasma ≤70 mg/dl (3,9 mmol/l). RR: riesgo relativo

Maintenance Maintenance

Hypoglycemia at any time (24 h)

Cumulative mean number of confirmed* and/or

severe events

0

10

Toujeo®

Lantus®

8

4

2

4 8 12 16 20 24 28

6

Tiempo (semanas)

0

RR 0,86 (0,77 a 0,97)

p = 0,0116

Nocturnal hypoglycemia (00:00–05:59 h)

Cumulative mean number of confirmed* and/or

0

3

Toujeo ®

Lantus ®

2

1

4 8 12 16 20 24 28

Tiempo (semanas)

0

RR 0,69 (0,57 a 0,84)

p = 0,0002

Hipoglucemia a cualquier hora (24 h) Número medio acumulado de eventos confirmados*

y/o severas por participante

Hipoglucemia nocturna (00:00-05:59 h) Número medio acumulado de eventos

confirmados* y/o severas por participante

-14%

-31%


SEGURIDAD : Menos hipoglucemias confirmadas o graves con Toujeo® durante todo el día (24 h) y por la noche

29

El metaanálisis de los estudios EDITION 1, 2 y 3 con Toujeo® ha demostrado:

• Mejora comparable del control glucémico entre Glargina U100 y Glargina U300.

• Menos hipoglucemias confirmadas o graves durante todo el día (24 h) y por la noche.

• Menos pacientes con hipoglucemia confirmada o grave durante todo el día y por la noche.

• El aumento de peso fue bajo (< 1 kg).

• La dosis de insulina basal aumentó con las 2 insulinas.

• Ligero incremento de la dosis de insulina basal con Toujeo® (dosis de Toujeo® 12% más alta a los 6 meses del estudio)

• Perfil de seguridad y tolerabilidad comparable.


30

Toujeo® es más estable que Glargina U100 y cubre más de 24 h

Toujeo® permite un ajuste de dosis más seguro sin condicionar el control glucémico

Toujeo® lleva a los pacientes a un control con menos hipoglucemias en cualquier momento del día

Conclusiones:


Yiki-Jarvinen H. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with tipe 2 diabetes using oral

agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care.

2014:37(12):3235-43 31

Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2 en el paciente anciano

Consenso SEMI 2018: Tratamiento de la DM2 en el paciente anciano


32

Insulinización basal


Dosis diaria de inicio más baja que en sujetos jóvenes

Mantener metformina , suspender secretagogos orales

(sulfonilureas – glinidas) y valorar mantenimiento de

otros ADNIs

La insulina glargina 300U y degludec han mostrado

menor tasa de hipoglucemias (sobre todo nocturnas) y

mayor flexibilidad en el horario de administración

Variabilidad Duración de acción

Consenso SEMI 2018: Tratamiento de la DM2 en el paciente anciano

33

Ficha Técnica de Toujeo® 300 unidades/ml

SAES.DIA.18.05.0591ai – Diciembre 2018

insulinizaciÓn en entorno hospitalario...prevalencia de la dm en el entorno hospitalario •el...

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