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INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y EL ADULTO

INDICE

Análogos de insulina biosimilares

Insulinización en DM1

Insulinización en DM2

Bombas de infusión continua subcutánea y endovenosa

INSULINA

ANÁLOGOS DE INSULINA- BIOSIMILARES

DESCUBRIMIENTO Y USO CLÍNICO DE LA INSULINA

F. Banting (1891 – 1941 )

Nace en Essa, Ontario, Canadá. Al regresar de la 1ª Guerra Mundial con 29

años desarrollaría una técnica quirúrgica que serviría para aislar una “sustancia del páncreas” para tratar la DM.

C. Best (1899 – 1978 )

Nace en Miami, EEUU Recibe una oferta de Mac Leod con la

oportunidad de obtener un trabajo para el verano con Banting (unas semanas) antes de terminar su carrera como medico.

PARTE DE LA HISTORIA…

F. Banting

Lee un trabajo de un Patólogo de Minneapolis (Baron) y considera: Ligando los conductos pancreáticos podía provocar la degeneración y atrofia de la porción exocrina con preservación de los islotes

Octubre1920

Trata el tema con Profs. De la Univ. de Toronto: Mac Leod quien subestima la idea pero otorga un permiso de 8 semanas del verano de 1921

Mac Leod designa a C. Best para que colabore y se marcha a Escocia de vacaciones

Mayo 16 de 1921Inicia Investigación

Banting, Best

Trabajaron solos en un modesto y abandonado laboratorio 2º piso de la Universidad de Toronto

Verano1921

Iniciaron sus trabajos sobre la hipótesis de Banting

Estrategia: Banting: CirugíaBest: Determ. Bioquímicas

16 Mayo1921

10 Perros

Diabeticos por Pancreatectomia

Ligadura de ductos

Se opera uno observan reducción de su páncreas

Inyección I/V a la perrita Marjorie(pancreatectomizada)

Julio1921

Observación: Disminución de la glucemia Desaparición de glucosuria Vivió 70 días

Se denomina a la sustancia isletin

Extracción

Solución salina con extracto de páncreas 1ª intervención

Mac Leod, 1921

Asombrado por los resultados repite experiencias

1921Setiembre

Decide presentar los trabajos

Nov.1921

Prueba la Hipótesis de Banting. Se requiere de 6 a 8 s. para lograr el extracto. Se requería purificarlo

Dic1921

Persuade a Banting para cambiar de Isletin para Insulin.

Pide a Collip purificación de la sustancia para generalizar su uso

Collip, 1922

AceptaExpresa lo “trivial” de su trabajoLogra la Purificación de la I

Permite la utilización en humanos . Sin su contribución no se habría llegado al uso clínico en aquel tiempo

Regresa a la Universidad de Alberta como profesor y jefe del Dep. de Bioquímica.

11 de Enero de 1922 Leonard Thompson internado en el Hospital de Toronto se traslado con CAD al Instituto de Fisiología.

Se le administran 5 cm3 de Ins. s/c.En 2 horas se observa mejoría clínica.

No recibe Ins. nuevamente hasta mayo. A partir de ese momento mantiene tratamiento y muere años después por neuropatía.

Es la 1er persona que recibió una inyección de Insulina y logra salvar su vida

INSULINA EN EL URUGUAY

El profesor Benigno Varela Fuentes presenta en noviembre de 1923 el tratamiento de la diabetes con insulina.

El Profesor Bordoni Posse usa Iletin llily en 4 pacientes (2 años después de su descubrimiento).

Se enfatiza que la insulina no puede faltar en ningún hospital.

CALENDARIO DE LA INSULINA

1936

Introducción de Insulina Humana recombinante

1946 2001

Adición de Zn a la Ins protamina

Introducción Ins NPH

1982 1996

Introducción del Análogo Rápido

Introducción del Análogo lento

En suspensión absorción s/c

lenta

Protamina neutra de HAGEDORN

ESTRUCTURA DE LA INSULINA

La insulina está conformada por 51 aminoácidos

La insulina está compuesta por dos cadenas de

aminoácidos – las cadenas A y B

Las cadenas están unidas por tres puentes

disulfuro

En las células β pancreáticas, la insulina forma

héxámeros, mientras que en la sangre circula en

forma de monómero

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003;

TECNOLOGÍA ADN RECOMBINANTE

Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

SECRECIÓN DIARIA DE INSULINA

Especies de origen

Animal (extraída) Humana (por bio-ingeniería) Análoga (por bio-ingeniería)

Duración de acción

de rápida acción de acción prolongada de acción dual (Bifásica)

Presentación

Viales: 10 ml Cartuchos: 3 ml Prellenada (lapiceras descartables): 3 ml

PREPARACIONES INSULÍNICAS

Acción corta: inicio de acción dentro de los 30 min, efecto máximo en 2–4 hs, duración 6 hs

– Insulina regular Humana

Acción rápida: inicio de acción dentro de los 10-20 min; efecto máximo en 1-2 hs, duración hasta 4-5 hs – Insulina aspárica – Insulina lispro Análogas

– Insulina glulisine

Acción intermedia: inicio de acción dentro de las 2 hs, efecto máximo en 4–12 hs, duración 12-18 hs

– NPH Humana

PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA

Acción prolongada: inicio de acción en 2 hs, duración 18–24 hs– Insulina detemir – Insulina glargina Análogas

Premezcla: contiene tanto insulina de acción corta o rápida y de acción intermedia

– 30% insulina aspártica / 70% insulina aspártica protamina Análoga

– 25% insulina lispro / 75% insulina lispro protamina Análoga

PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA

INSULINAS

NPHInsulatard HM Penfill NovonordiskHumulin N LillyInsubest N India LibraWosulin N India Fármaco

RápidaActrapid HM NovonordiskHumulin R Eli - LillyInsubest R India LibraWosulin R India Fármaco

Análogos Rápidos

Humalog (Lispro) Eli - LillyNovorapid (Aspart) NovonordiskApidra (Glulicina) Sanofi - Aventis

Análogos Lentos

Lantus (Glargina) Sanofi - AventisLevemir (Determir) Novonordisk

PremezcladasNovomix 70/30 Novonordisk

Presentaciones Comerciales en Uruguay

TIPO DE INSULINA COMIENZO MAXIMO DURACION____________________________________________________________________________________INSULINAS HUMANAS_____________________________________________________________________________________RAPIDA, REGULARO CRISTALINA 30 m 2 – 4 h 4 – 6 h_____________________________________________________________________________________NPH 1 – 1 ½ h 4 – 12 h 12 – 18 h ( 24 h )_____________________________________________________________________________________INSULINASANALOGAS_____________________________________________________________________________________RAPIDAS( ULTRARAPIDAS ) 5 – 15 m 60 – 90 m 2 – 4 h_____________________________________________________________________________________LENTAS 2 h - 18 – 24 h_____________________________________________________________________________________BIFASICAS 5 – 15 m 1 – 4 h 18 – 24 h_____________________________________________________________________________________

TIEMPO DE ACCIÓN DE LAS DIFERENTES INSULINAS (vía s/c)

La insulina en solución se autoagrega formando hexámeros

Los mismos deben disociarse tras la inyección s/c para difundir a la circulación.

El perfil tiempo-acción no puede imitar la secreción fisiológica.

Debe administrarse 30 a 45 min. antes de la comida

Es la única insulina que puede administrarse por vía iv

INSULINA RÁPIDA, REGULAR O CRISTALINA

INSULINA NPH (Protamina neutra Hagedorn)

Composición: Zinc y protamina

Vía: sólo s/c

Acción: intermedia

Comienzo de acción: 1 y ½ hs.

Pico de acción: entre 4 y 12 hs.

Duración: 12 a 18 hs (24 hs)

¿Qué son? Moléculas de insulina a la que se le han cambiado algunos Aminoacidos

¿Para qué? Modificar el tiempo de acción

¿Cómo? Cambiando la velocidad de absorción

Acelerando Enlenteciendoo

1990S - ANÁLOGOS DE LA INSULINA

Invertidos los residuos terminales (pro-lis) de la cadena Beta Reducción de las propiedades autoagregantes

1 sitio de sustitución (Asp) x Pro.

2 sitios de sustitución. Previenen formación de Dimeros y hexameros

Aspart

Lispro

Todas: Son de elección en regímenes de MID y bomba Menor variabilidad en el sitio de inyección Utilización segura y útil particularmente en niños. Lispro y Aspartica – a partir de 3 años

Glulisina

ANÁLOGOS DE INSULINA RÁPIDOS

ANALOGOS DE INSULINA RAPIDOS

Tecnología ADN recombinante Lispro y Glulisina a partir de escherichia coli Aspártica a partir de levadura: saccharomyces cerevisiae

LISPRO : Lys B 28 – Pro B 29(Estos aminoácidos de la cadena B son intercambiados)

ASPARTICA: Prolina B28 es sustituida por ácido aspártico

GLULISINA: asparigina B3 es reemplazada por lisina. Lisina B 29 es reemplazada por ácido glutámico

QUÍMICA

Se absorbe más rápido que insulina regular:

comienzo de acción más rápido (15’)

pico máximo más precoz (60’)

duración de acción más corta (3 h)

Se administra inmediatamente antes de las comidas o postprandial inmediata

Menor variabilidad intra e inter pacientes que insulina regular

Tasa de absorción es afectada por sitio de inyección, temperatura, ejercicio, y otras variables igual que para

insulina regular

Distribución, metabolismo y eliminación igual que insulina regular

Es equipotente con insulina regular (1 u de análogo rápido tiene igual capacidad de disminuir glucemia que 1

u de regular, cuando se administra I/V)

FARMACODINAMIA

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA

ANÁLOGOS RÁPIDOS 5 – 15´ 60 – 90´ 2 – 4 h

INSULINA REGULAR 30´ 2 – 4 h 4 – 6 h

COMIENZO DE ACCIÓN

ACCIÓN MÁXIMA

TIEMPO DE ACCIÓN

TIEMPOS DE ACCIÓN

Mejor control de la glucemia especialmente postprandial

Mejora HbA1c más eficazmente que insulina humana

Eficacia comprobada en DM tipo 1 y 2

Reduce el riesgo de hipoglucemia, especialmente de hipoglucemia nocturna severa

Mayor flexibilidad: puede ser administrada inmediatamente antes o después de las comidas

Mantiene las propiedades en diferentes poblaciones de pacientes

Seguras cuando son utilizadas en infusión s/c continua de insulina (bombas)

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA

VENTAJAS

Los análogos rápidos reducen significativamente la glucosa postprandial en diabetes tipo 1 y tipo 2

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA

INSULINA DETEMIR: LEVEMIR (Novo Nordisk)

INSULINA GLARGINA: LANTUS (Sanofi Aventis)

INSULINA DETEMIR

QUÍMICA

INSULINA GLARGINA

QUÍMICA


Unión de un ácido graso de 14 carbonos, ácido miristico a lisina B29. Eliminación de treonina B30

DETEMIR

GLARGINA Adición de dos argininas al C terminal de la cadena B. Sustitución de asparigina A21 por glicina.

QUÍMICA

La acción prolongada de insulina detemir se debe a la autoasociación

de la insulina (formación de hexámeros – dihexámeros), y a su unión

con la albúmina intersticial en el sitio de inyección, prolongando su

velocidad de absorción.

INSULINA DETEMIR

MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA

INSULINA GLARGINA

MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA

Duración de acción predecible

Perfil de acción más plano

Control glucémico más efectivo

Menor riesgo de hipoglucemias

Menor variabilidad intrasujeto

Menor aumento de peso


PRINCIPALES VENTAJAS Y DIFERENCIAS

25 – 30% DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA

+70 – 75 % DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA COMBINADA CON

PROTAMINA (acción intermedia)

ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA

QUÍMICA

Inicio: 5 - 15 min posteriores a la inyección

Máximo: 1- 4 h luego de la inyección

Duración: 18 - 24 h

ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA

PERFIL DE ACCIÓN

Los preparados son estables a temperatura ambiente

En uso: pueden mantenerse 28 días a temperatura ambiente sin superar los 25 grados. (refrigerar los de reserva sin congelar)

Evitar temperaturas extremas y agitación excesivas

Inspección visual (Identifique y diferencie el tipo de insulina, según su aspecto y su etiqueta).

No exponer la insulina a la luz solar

Si viaja: mantener a temperatura adecuada. llevar en bolso de mano

ASPECTOS PRÁCTICOS

CONSERVACIÓN

NO EN USO NO EN USO EN USO ( ABIERTA ) (SIN ABRIR ) (SIN ABRIR) TEMP. AMBIENTE TEMP. AMBIENTE REFRIGERADA < 25 o C < 30 o C

VIAL 10 ml 28 días hasta fecha 28 días expiración temp. ambiente o refrigerado

CARTUCHOS 28 días hasta fecha 28 días expiración no refrigerar

PEN 28 días hasta fecha 28 días expiración no refrigerar

LA INSULINA NO DEBE SER CONGELADAROTULAR VIAL O CARTUCHO CON FECHA DE APERTURA

ALMACENAMIENTO DE LA INSULINA

Jeringa

La elección se basa en preferencias y necesidades personales Prestar atención en personas con : trastornos visuales problemas de destreza manual dificultades para combinar formulaciones

Flexible Ajuste fácil de la dosis Combinaciones Limitación: agudeza visual/ motricidad Vial: 1000ui (10ml)

Lapicera Preferidos Con cartucho o de un solo uso 300 ui por cartucho Dosis señalada en el dispositivo Aguja de calibre fino Cómodo, discreto, fácil transporte Limitación : más inyecciones

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN

TENER EN CUENTA:

la longitud de la aguja la constitución física de la persona

abdomen: absorción rápida, brazos: absorción media, muslos: absorción lenta, nalgas: absorción más lenta

La absorción de la insulina varía según la zona de inyección:

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA:

Es necesario pellizcar ligeramente la piel para su inyección La insulina a temperatura ambiente es menos dolorosa Las agujas se pueden insertar a 45-90º

45º si la persona está muy delgada 90º si la persona tiene sobrepeso o cuando se utiliza una aguja corta

No es necesario frotar con un algodón con alcohol En cuanto a las rotaciones se recomienda reservar una zona de inyección para cada hora

del día, con rotación dentro del área

Recordar que la absorción de la insulina depende de cantidad de unidades administradas en cada dosis (a mayor dosis mayor absorción)

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA:

FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL PERFIL DE ACCIÓN DE LA INSULINA

QUE ADELANTAN LA ACCION :

un masaje en el lugar de la inyección,

hacer una inyección demasiado profunda o intramuscular

el ejercicio posterior ,ejercitando la zona en la que se inyecto

el calor en el lugar de la inyección

QUE RETRSAN LA ACCION :

el frío en el lugar de la inyección,

hacer una inyección demasiado superficial.

MENSAJES CLAVE

La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado, y más

efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia

Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el

riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH

No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis

BIOSIMILARES

Son proteínas de alta complejidad donde se utilizan organismos vivos para la

fabricación del principio activo.

Son productos biotecnológicos:

que requieren un amplio know-how

cuyas fases de desarrollo y producción son largas y requieren una elevada inversión

que requieren estudios clínicos de fase I y fase III

cuya eficacia, seguridad y calidad debe ser demostrada en comparación con el producto

de referencia

que sólo pueden ser comercializados después de haber expirado la patente

Los biosimilares no son biogenéricos

Su incorporación al arsenal terapéutico no puede ser regulada como las drogas genéricas.

Se deben seguir guías validadas internacionalmente (EMEA, FDA) para su manufactura.

Presentan problemas en relación a inmunogenicidad, seguridad y eficacia.

Es necesario que existan programas de farmacovigilancia para estudiar y tomar decisiones frente a eventos adversos con la participación de los clínicos

BIOSIMILARES

INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 1

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Lograr un adecuado control metabólico y nutricional

Proporcionar una mejor calidad de vida

Evitar las complicaciones agudas y crónicas

METAS DE CONTROL

CONTROL GLUCÉMICO

Hb A1C < 7%

PRESIÓN ARTERIAL < 120 / 80 mm Hg

LIPIDOSLDL < 100 mg / dl ( < 70 coronariopatía)HDL ♀ > 50 mg/dl - ♂ > 40 mg/dlTG < 150 mg / dlMAU < 30 IMC 19 – 25

EVITAR HIPOGLUCEMIAS

Glucemia - ayunas/preprandial: 70 -130 mg/dl - 2 hs. Postprandial: 140-180 mg/dl

METAS DE CONTROL

El diabético tipo 1 debe ser tratado por médico especializado.

El tratamiento debe ser individualizado, estableciendo objetivos terapéuticos para cada paciente.

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO

Se recomienda como plan de tratamiento ideal el plan basal-bolos, por ser la mejor posibilidad de imitar el perfil fisiológico de secreción de insulina.

Como mínimo se indicarán 2 inyecciones diarias

El objetivo de la insulinoterapia intenta imitar el patrón fisiológico de la secreción de insulina.

DOBLE DOSIS: 2 inyecciones diarias de insulina

NPH asociadas o no con insulina regular o análogos

de insulina rápidos. Los pacientes con doble dosis en

general requieren 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3

en la noche.


TRIPLE DOSIS: 3 inyecciones diarias de insulina

NPH (predesayuno, prealmuerzo o merienda y en la

cena) asociadas o no con insulina regular o análogos

de insulina rápidos.


INSULINAS BIFÁSICAS: 2 o 3 inyecciones diarias.

Son útiles para disminuir el número de inyecciones

cuando no hay adherencia al tratamiento. Tienen

como inconveniente la menor flexibilidad.


Basal: 50 – 60 % de requerimiento diario total de insulina.

Bolos: 40 – 50 % divididas en 3 ó 4 bolos preprandiales.

PLAN BASAL-BOLOS


Basal: La dosis basal se logra con análogos de insulina de

acción lenta (glargina – detemir) o insulina NPH. Los análogos

pueden ser administrados en 1 sola dosis antes de la cena, al

acostarse o antes del desayuno, o en 2 dosis, 1 matinal y 1

nocturna. NPH requiere siempre 2 o 3 dosis.


PLAN BASAL-BOLOS

Bolos prandiales: de análogos de insulina rápida o de insulina regular,

La cantidad de insulina en cada bolo, se calculará de acuerdo a la

desviación del valor glucémico preprandial del valor meta (insulina para

corrección) y al consumo de carbohidratos en cada comida (insulina para

la ingesta).

Para establecer estas dosis se deberá calcular la sensibilidad a la

insulina y la relación insulina/carbohidrato


Fórmulas disponibles para el cálculo de sensibilidad a la insulina (mg

de glucemia que desciende 1 unidad de insulina)

1800/cantidad de insulina diaria

1500/cantidad de insulina diaria

En la práctica diaria en general se estima que 1 unidad desciende

50 mg de glucosa y se corrige a partir de 130 o 150 mg/dl.


PLAN BASAL-BOLOS

Relación insulina/carbohidratos (cantidad de carbohidratos

que se metabolizan con 1 unidad de insulina) tiene gran

variabilidad individual pero en general se estima que 1

unidad de insulina metaboliza 10-15 g de carbohidratos.


PLAN BASAL-BOLOS

Si en los bolos se utilizan análogos de insulina rápidos

deben inyectarse inmediatamente antes (o después) de

las comidas.

Si se utiliza insulina regular debe hacerse 30 – 45

minutos antes de las comidas.


PLAN BASAL-BOLOS

INICIO DE TRATAMIENTO

El comienzo de la insulinoterapia en un

diabético tipo 1 puede ser diferente según la

forma de presentación y el momento del

diagnóstico de la enfermedad.

Si el paciente presenta hiperglucemias sostenidas, con o sin

síntomas típicos de la enfermedad, con o sin cetosis, se

recomienda comenzar con doble dosis de insulina NPH más

insulinas rápidas antes de las 3 o 4 comidas según monitoreo.

La dosis inicial de insulina NPH se calcula en base a 0.3 u/kg de

peso, dividiendo 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.


Para la administración de insulinas preprandiales existen

distintas escalas recomendadas con escasas variaciones.

Ejemplo: 150/180 mg/dl: 2 u

180/250 mg/dl: 4 u

+ 250 mg/dl: 6 u


Si el paciente en el debut ha sido tratado con insulina rápidas o

bomba de infusión (cetoacidosis, cirugía, etc.) en general se

administra 60% del requerimiento de insulina de las últimas 24 hrs.

como insulina NPH, dividida en 2 dosis (2/3 y 1/3) y el resto como

insulina regular antes de las 3 o 4 comidas principales, de acuerdo

al monitoreo glucémico y de cetonas.


La utilización de análogos de insulina de acción lenta

en general se reserva para el tratamiento posterior del

paciente cuando ha superado la situación inicial de

descontrol y logra el equilibrio metabólico.


El tratamiento deberá ser ajustado hasta alcanzar las

metas glucémicas y de Hb1Ac.

Se hará en base al monitoreo glucémico, de cetonas en

orina y Hb1Ac.


Al comienzo del tratamiento y en los planes de insulinoterapia

intensificada (3 o más inyecciones de insulina con diferentes tiempos

de acción) se deberá hacer glucemias pre y postprandiales y en la

madrugada para ajuste del plan.

En los planes convencionales, una vez logrado el equilibrio metabólico

el monitoreo glucémico no debe ser menor de 3 controles diarios.


AJUSTE Y CONTROL DE TRATAMIENTO

El monitoreo en orina para descartar cetonas debe hacerse

cuando la glucemia capilar se mantiene sostenidamente

elevada.

La Hb1Ac representa el promedio del control glucémico de

los dos o tres últimos meses. Debe ser realizada cada 3

meses hasta alcanzar la meta de control.

La dosis basal se ajusta de acuerdo al perfil glucémico de todo el día,

prestando atención especial a las glucemias preprandiales y de la

madrugada.

El ajuste de los bolos prandiales se hará en base a las glucemias 2

horas postprandiales. Su elevación persistente puede requerir ajuste

de la relación insulina/carbohidrato o el aumento de la dosis en el

esquema de corrección.

Ajuste de la insulina en plan basal-bolos:

AJUSTE Y CONTROL DE TRATAMIENTO

COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA

Hipoglucemia - complicación más frecuente, puede

ocurrir como consecuencia de un error en la

dosificación de insulina, retraso en el horario de ingesta

o la realización de un ejercicio físico poco habitual sin

tomar precauciones.

Ganancia de peso – Mayor con régimen intensificado.

Diferenciar entre excesivo aumento de peso por

manipulación incorrecta de insulina y los alimentos o

recuperación del peso por compensación del efecto

catabólico.



Efecto Somogyi- hiperglucemia matinal reactiva a

hipoglucemia nocturna inadvertida. Se debe diferenciar

del fenómeno Dawn que es la hiperglucemia de la

mañana causada por hormonas de contra-regulación.


Alergia a la insulina – respuesta autoinmune debido

al desarrollo de anticuerpos anti insulina

principalmente IgG e IgE. Puede ser local o en su

forma más grave sistémica.


Lipodistrofia – Hipertrófica- causada por el efecto

lipogenético de la insulina a nivel de la zona de

inyección o por rotación inadecuada de los lugares de

inyección o falla en la técnica de inyección.


Edema insulínico - Complicación relativamente

frecuente aunque poco conocida. Ocurre en diabéticos

a los que se ha mejorado bruscamente su pobre

control metabólico o a quienes se ha tratado de una

cetoacidosis. Se atribuye al efecto directo de la insulina

que aumenta la reabsorción del sodio.


Alteraciones de la visión o presbicia insulínica -

se debe a modificaciones de la hidratación del

cristalino por alteraciones de la presión osmótica

intraocular.


Resistencia a la insulina – requerimientos de insulina

mayores de 200 unidades por día (definición clásica o más

de 100 unidades por día) puede ser primaria,

inmunológicas y no inmunológicas, por anticuerpos anti

insulina o disminución de los receptores celulares de la

insulina. Puede ser secundaria a infecciones, causas

endócrinas, hepatopatías, drogas, neoplasias, etc.


OTRAS COMPLICACIONES O EFECTOS SECUNDARIOS:

Dolor en el sitio de punción

Infección en el sitio de punción Absceso necrótico de evolución tórpida

Neuropatía hiperalgésica

INSULINIZACIÓN EN DIABETES TIPO 2


La diabetes se produce por un doble mecanismo

patológico: la insulino-resistencia y el déficit progresivo

de secreción de insulina por las células β del páncreas.


La disfunción de la célula β progresa en el tiempo y después que se

desarrolla la enfermedad sigue empeorando.

Por ello la mayoría de los diabéticos tipo 2 en alguna etapa de su

evolución requieren insulina.


Un adecuado control glucémico y de los otros factores de riesgo

cardiovascular, reduce significativamente las complicaciones crónicas micro y

macrovascular en los pacientes con DM2.

Esto es especialmente importante en esta población dado su alto riesgo CV

y que las enfermedades CV en ellos constituyen la principal causa de muerte.

OBJETIVOS DE CONTROL


DM2 Medicina Basada en la Evidencia

El logro de un buen control metabólicoevita/retrasa las complicaciones

UKPDS

Deben ser individualizados en base a:

Edad Duración de DM Situación fisiológica Espectativa de vida Enfermedad CV o complicaciones microvasculares Comorbilidades Hipoglucemia asintomática


Diabetes management guidelines for HbA1C

1ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41. 2ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf

3IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5NICE, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167.

7Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8NSW Health Department, 1996.

Guidelines recommend target HbA1c as near to normal as safely possible

OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO/A1C

OBJETIVOS DE CONTROL *

CONTROL GLUCÉMICO

Hb A1C < 7%

PRESIÓN ARTERIAL < 130 / 80 mm Hg

LIPIDOS LDL < 100 mg / dl ( < 70 coronariopatía)HDL ♀ > 50 mg/dl ♂ > 40 mg/dlTG < 150 mg / dl

* Deben ser individualizados – evitar hipoglucemias

Glucemia - ayunas/ preprandial: 70 -130 mg/dl - 2 hs. Postprandial: 140-180 mg/dl

EN DM2

¿CÓMO INICIAR LA INSULINOTERAPIA?

¿CÓMO AJUSTAR LA INSULINOTERAPIA?

INSULINOTERAPIA EN DM2

1ra. Etapa


¿Cuándo comenzar?

2 situaciones:

1RA. ETAPA

1ª) Situación → AL DIAGNÓSTICO:

SI la A1C

> 10 % *

Comenzar el tratamiento con:

INSULINA

Si la glucemia

> 250 mg/dl

Cetona (+)

↓ de peso

* Algunos consensos proponen insulinizar con A1C > 8% o >9%



En este caso la insulinoterapia puede ser transitoria o definitiva de acuerdo a la evolución clínica


En los diabéticos tipo 2 en tratamiento con ADO de diferentes

mecanismos de acción, asociados a dosis adecuadas y que en

un plazo de 3 meses no se logran los objetivos de control.

2ª. Situación → en la evolución de la enfermedad

¿Cuándo comenzar?


¿Cuándo comenzar?

En cualquiera de las 2 situaciones:

SIN DEMORA

Hipótesis de la Memoria Metabólica

DCCT / EDIC

UKPDS 5 años después

BASADO EN :


UKPDS a 5 años (RR Holman IDF 2003, Paris)

24% - HbA1c <7%

15% - HbA1c<6.5%

Más del 50% con Insulina

La mejoría global observada durante el Estudio (casi 10 años) se mantiene.... en el seguimiento ambulatorio en sus comunidades

HIPÓTESIS DE LA MEMORIA METABÓLICA

DM2 TRATAMIENTO

EDUCACIÓN

Autocontrol – glucémico - P.A.

Plan alimentario Ejercicio

Medicación

La insulina se integra en el tratamiento de la diabetes tipo 2

↓ Peso en sobrepeso u obesos 5 – 7 % 1er. año

No fumar


A. Tipo de insulina?

B. Cuantas dosis?

C. A qué hora?

D. Qué dosis?

E. Cómo ajustar?

¿CÓMO COMENZAR ?

A) ¿Tipo de Insulina?

NPH

Análogos lentosGlarginaDetemir

Insulina basal


¿CÓMO COMENZAR ?

B) ¿Cuántas dosis?

1 dosis


¿CÓMO COMENZAR ?


¿CÓMO COMENZAR ?

C) ¿A qué hora? NPH De noche Detemir

Fundamento:- Suprimir producción hepática de glucosa.- Normalizar glucemia de ayuno- Menor aumento de peso

Glargina – a cualquier hora

D) ¿Qué dosis?

10 U / día ó 0.2 U/k peso/día


¿CÓMO COMENZAR ?

E) ¿Cómo ajustar?

En base a automonitoreo 1 vez /día en ayunas.

Si las glucemias de 3 días son > 130 mg/dl aumentar 2 a 4 u/día, cada 3 días.


¿CÓMO COMENZAR ?

Qué hacer con los ADO al iniciar insulina

Metformina: mantenerla salvo contraindicación

Beneficios: ↓ insulinoresistencia↓ requerimientos de insulina< aumento de peso< número de hipoglucemias

Sulfonilureas: Inicialmente mantener igual dosis o disminuirla. Al ↑ dosis de insulina, suspenderla.

Pioglitazonas: vigilada por especialista , dado el riesgo de edema o insuficiencia cadíaca



2da. Etapa

Si con el plan instituido no se

cumplen los objetivos

¿Cómo seguir?


2DA. ETAPA

Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir?

Se recomienda hacer una consulta con especialista para pasar a los siguientes escalones terapéuticos. En esta segunda etapa de insulinización hay 3 opciones:

A) aumentar o cambiar la insulina basalB) Basal PlusC) 2 dosis de insulina premezclada


A) aumentar o cambiar la insulina basal

NPH Detemir

-Aumentar dosis- Pasar a 2 dosis

Glargina -Aumentar dosis



B) Basal plus:

En qué comida?

-Insulina regular 30 -45 min. Preprandial.- Análogos rápidos

De acuerdo a automonitoreo de 2 hs. Post D – A – CPrevio a la comida cuyo valor pp es mayorPrevio a la comida principal

En qué dosis? 4 a 6 u

Glucemia* H de C a ingerir Actividad física a realizar

* Ajuste de esa dosis c/3 días de acuerdo a la glucemia 2hs. pp de esa comida

Insulina basal + 1 dosis

dependiendo de:



C) 2 dosis de insulina premezclada – aspártica bifásica 30/70 (Novomix ®)

Ventajas En cada inyección Insulina basal + rápida Menor número de inyecciones que con basal bolos

Desventajas Exige rigidez en los horarios, calidad y cantidad de las comidas




3ra. Etapa

Si con los planes anteriores no se cumplen los objetivos se debe pasar a 3ra. etapa


Insulinoterapia intensificada: plan basal bolos

Insulina basal

Bolos de insulina Regular Análogos rápidos

NPH 2 – 3 dosis/día Detemir 1 – 2 dosis/día Glargina 1 dosis/día

Dosis total : 0.3 - 1 u/k/día

Repartido 50 – 60% insulina basal50 – 40% bolos preprandiales


3RA. ETAPA

EN BASE A A1C

> 8.5 < 8.5

PRIORIZAR LA CORRECCIÓN DE

HIPERGLUCEMIA DE AYUNAS

HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL

EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA


…La variabilidad glucémica puede jugar un importante rol en el riesgo de complicaciones crónicas… Bolli G Diabetes Care 2006 Jul,29(7)

…La hiperglucemia post prandial es un factor contribuyente al desarrollo de enfermedad cardiovascular y arterioesclerosis….

Ceriello A Diabetes 2005; 54

EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA


En la medida que se intensifica el tratamiento insulínico es imprescindible :

obtener su compromiso

reforzar la educación del paciente ,

que el sistema de salud le brinde el soporte adecuado


Requisitos del paciente

Colaborador, disposición a cumplir órdenes médicas complementarias

Responsable y psicológicamente estable

Disposición a cuantificar la ingestión de alimentos

INSULINIZACIÓN EN DM2

INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA

¿ A todos los pacientes?

¡¡ NO !!“ La insulina no es un tratamiento para negligentes sino para astutos, sean estos pacientes o médicos”

Joslin 1928


INSULINA/ INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA

Hipoglucemia

Aumento de peso

Resistencia al tratamiento insulínico (mal llamado “insulino-resistencia”)


COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN LA INSULINOTERAPIA

Definición: Episodios con glucemia ≤ 70 mg/dl.No siempre significa que deba auto-tratarse pero sí tomar medidas defensivas:

repetir la medición en poco tiempo

evitar situaciones de riesgo como manejar.

ingerir hidratos de carbono

ajustar régimen terapéutico subsiguiente.

HIPOGLUCEMIA

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA

Clasificación ADA 2005

Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona

Hipoglucemia sintomática documentada – síntomas + glucemia ≤70 mg/dl.

Hipoglucemia asintomática – no síntomas + glucemia ≤ 70 mg/dl.

Probable hipoglucemia sintomática – síntomas no certificados por glucemia.

Hipoglucemia relativa – síntomas con glucemia > de 70 mg/dl

HIPOGLUCEMIA


Frecuencia

Menos frecuente en DM2 que en DM1.

Más frecuente en DM2 al intensificar el tratamiento insulínico.

Dado el número de DM2 y el porcentaje de DM2 insulinizados, el > número de

hipoglucemias iatrogénicas se ven en DM2

HIPOGLUCEMIA


¿Con que insulinas?

Basal: NPH > números de episodios que con glargina y detemir.

Prandiales: regular > números de episodios que con análogos rápidos.

Con todas:

HIPOGLUCEMIA


Complicaciones

Hipoglucemia puede ser mortal.

En los pacientes añosos:

Más manifestaciones neuroglucopénicas que adrenérgicas

Hipoglucemias recurrentes → deterioro cognitivo y aumento de riesgo de demencia.

Aumento del riesgo de caídas y fracturas

HIPOGLUCEMIA


Conducta Tratamiento del episodio

Analizar posibles causas

Rever el esquema terapéutico

HIPOGLUCEMIA


Con NPH > Glargina > Detemir

Puede atenuarse si se asocia Insulina a Metformina

AUMENTO DE PESO


Definición: aumento de requerimientos > 200 u/día ó > 100 u/día

Frecuentemente asociado a obesidad – puede mejorar si disminuye el peso.

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO INSULÍNICO


REACCIONES TARDÍAS ANTE LA HIPERGLUCEMIA CRÓNICA :

En DM2 con ADO en monoterapia y A1C > 8:

MÉDICOS

Con A1C > 7 % :

- 68 % de los médicos replantean cambios en el estilo de vida

- Promedialmente se tarda 12 a 13 años en decidir insulina

- Con SU sola - 23 meses

- Con Metformina sola - 14.5 meses

la demora en agregar un nuevo fármaco :


NECESIDAD DE CAMBIO :

PLAZOS PARA DECIDIR EL INICIO DE LA INSULINOTERAPIA ANTE LA

HIPERGLUCEMIA CRÓNICA :

Enfoque reactivo : ~ 12 a 13 años

Enfoque pro-activo : meses a pocos años


MÉDICOS

Nuestro tratamiento NO debe estar dirigido a la sustitución con insulina

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO2

Pérdida progresiva de la secreción endógena de insulina

A la preservación de las células -

SI


BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA SUBCUTÁNEA DE INSULINA(ICSI)

¿QUIÉNES SON POSIBLES USUARIOS?

Cualquier persona que utilice insulina

Diabéticos tipo 1

Diabéticos tipo 2

Y que esté dispuesto a controlar su glucemia como mínimo 4 veces por día.

MID

3 o más inyecciones diarias. Uso de NPH, glargina, detemir

como C. Basal. Bolos preprandiales

Insulina regular/ultrarrápida Variabilidad I.G. similar a ICSI.

ICSI

Liberación basal continua. Bolos preprandiales.

Uso de Insulina regular/ultrarrápida.

Variabilidad diaria de absorción menor 3%.

TRATAMIENTO INTESIVO

Control glucémico inadecuado, definido como:

Hba1c > 7%.

Marcada variabilidad día a día en los niveles de Glucemia, aun en tratamiento con plan basal- bolo con análogos de insulina lentos y ultrarrápidos.

Historia de hipoglucemias inesperadas o eventos hipoglucémicos que requieren asistencia que afectan la calidad de vida.

Necesidad de flexibilidad en estilo de vida (viajes de negocios, trabajos en puestos de extrema seguridad, salvavidas, con cambios frecuentes de horarios, guardias, serenos, trabajos en altura, trabajos con cambio de horario, etc.

INDICACIONES DE ICSI

Embarazo o embarazo planificado.

Bajos requerimientos Insulínicos (menos de 20 u/día).

Fenómeno del alba

Trasplante renal

Fobia a los pinchazos

Gastroparesia

Hipocrecimiento en pediatría

Neuropatía hiperalgésica

Propia elección

INDICACIONES DE ICSI

VENTAJAS DEL TRATAMIENTO CON ICSI

Es la manera más fisiológica de administrar la insulina.

Utiliza un solo tipo de insulina.

Mismo lugar de inyección de insulina durante 3 - 4 días.

Variabilidad diaria de absorción < 3%.

Se adapta a las necesidades basales de las 24 hs.

Posibilidad de utilizar microdosis..

Posibilidad de variar la dosis basal para distintas horas del día.

Edad.

Nivel psico-intelectual.

Motivación - Compromiso.

Consulta frecuente.

Factores económicos

Apoyo familiar.

Complicaciones crónicas.

Patología asociada.

SELECCIÓN ADECUADA DEL PACIENTE

ASPECTOS A EVALUAR

Postura del paciente frente a la propuesta.

Realización y registro del monitoreo.

Capacidad resolutiva y toma de decisiones.

Motivación y actitud: Estabilidad emotiva

Actitud, habilidad y destreza

Nivel razonable de comprensión

PACIENTES NO ACONSEJABLES

Incapacidad física o psíquica.

Ausencia de monitoreos.

Retinopatía sin tratar.

Mala comunicación con el equipo de salud

IMPLEMENTANDO TERAPIA CON BOMBA

Dosis total de insulina prebomba

Reducir 25 - 30% para obtener la dosis total diaria de la Bomba

ADULTOS ADOLESCENTES

Usar 50% comodosis basal total.Dosis basal total.

Usar 50%como:

Dosis total en bolo.

Dividir en 24 para obtener:

Ritmo de infusiónSegún conteo

de H de C

Usar 40% comodosis basal total

Usar 60% como:Dosis en bolo

Dividir en 24 para obtener:

Ritmo de infusión

SEGUIMIENTO AJUSTE DE DOSIS

Bolos

Preprandiales. 2 hs. post prandiales. Medianoche Madrugada (3 AM).

Monitoreos preprandiales/madrugada Ajuste 0.1 a 0.2 U/hora

Según monitoreo 2 horas pp.

Monitoreo:

Ritmo basal

BASAL Y BOLOS

DOSIS BOLO

1- Glucemia previa

2- Conteo de hidratos de carbono.

3- Sensibilidad a insulina (Regla de 1800 para análogos y 1500 para

insulina regular)

Se calcula en base a tres variables:

EVENTOS ADVERSOS

Mayor riesgo de complicación CAD por interrupción brusca de

la infusión en DT1 (Desconección, obstrucción, vaciamiento del

reservorio o aire en el mismo).

Infección en sitio de colocación del catéter subcutáneo.

EFECTOS DE LA TERAPIA CON BOMBA

Hipoglucemias ↓ Requerimientos insulínicos Mejor farmacocinética

Ganancia de peso Mantenida o mínima

CAD

Estilo de vida Flexibilidad de ingestas Act. no planificadas

SITUACIONES ESPECIALES

Cirugía menor o ambulatoria: en ayuno mantener la basal con aportes de hidratos de carbono de 5 gr /h.

Cirugía mayor: cambiar a bomba de infusión i/v al menos 2 hs. Antes.

Trabajo de parto: mantener la basal con aporte de hidratos de carbono.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON ICSI

Si se cambia a análogos de insulina lentos mantener igual

dosis de basal y bolos

Si se cambia a NPH como basal, aumentar un 20% de la basal

de la bomba y dejar los bolos igual.

Transferencia a plan intensivo basal-bolos:

Transferencia a tratamiento convencional

Multiplicar la dosis basal por 2 y aumentar la dosis total

en un 20%.

Dicha dosis se divide en 2-3 dosis diarias

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON ISCI

TECNOLOGIA ACTUAL

BOMBA RESERVORIO

SET DE INFUSION

COMPONENTES DEL SISTEMA DE INFUSIÓN CONTINUA

SITIO DE INSERCIÓN

IDEAL: ABDOMEN , PARTE SUPERIOR DE MUSLO Y CADERAS

RECAMBIO DE CATETERES

CADA 3 - 4 DÍAS

COSTOS

Bomba → U$S 7.000

Insumos (Cateter, tubuladura) →U$S 500/mes

Tiras reactivas →U$S 100/mes

BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA ENDOVENOSA (B.I.C.I.E.)

Pacientes diabéticos : - descontrol metabólico

- tratamiento de mantenimiento

Pacientes no diabéticos con hiperglucemia

INDICACIONES

INDICACIONES

EVIDENCIA A:

- Cetoacidosis diabética

- Coma Hiperosmolar no cetócico

- Sindrome Coronario agudo,

- Pacientes críticos Post cirugía cardíaca

- Pacientes con asistencia respiratoria mecánica.

EVIDIDENCIA B:

- Post cirugía cardíaca.

INDICACIONES

Cirugía, pre, Intra y post operatorio

Trasplante renal

Accidente cerebro vascular

Corticoterapia a altas dosis

Diabéticos tipo 1sin vía oral

Cálculo de dosis s/c en DID reciente o para reinicio de la terapia habitual.

EVIDENCIAS (C-D-E)

VENTAJAS DE LA VIA ENDOVENOSA

Rápido comienzo y finalización de su acción.

Rápida posibilidad de variar la dosis para corrección de cifras de

glucemias (abortar riesgo de hipoglucemia)

REQUISITOS

Infraestructura

Equipo multidisciplinario entrenado

Seguimiento de pautas y protocolos con buen nivel de evidencia

PROCEDIMIENTO

Insulina rápida o regular Análogos ultra rápidos: experiencia limitada (aspártica aceptada por EMEA)

INSULINAS A UTILIZAR

APORTE DE CARBOHIDRATOS

5 – 10 g/h

La vida media de la insulina rápida utilizada en perfusión I/V es de 4 – 5 minutos, su acción biológica es alrededor de unos 20 minutos y a los 30 – 60 minutos los niveles son indetectables.

DILUCIONES

Ideal :100 u en 100 ml de solución salina al 0.9%

Relación 1ml/1u.

Duración de actividad biológica: 6-8 HS

PROCEDIMIENTO

Hay variedad de protocolos (bolo inicial: discutible)

Hay 3 métodos para calcular la dosis de inicio

DOSIS DE INICIO

PROCEDIMIENTO

1- Cálculo por el peso 0.O2 u/ K peso/hora.

2- Tomar la glucemia de inicio/100 (P.Watts-Yale) Ej: 450/100: 4.5 u/h (dosis para iniciar).

3- Paciente Tratado con insulina; 50% de la dosis total día/24:u/h

Hay 3 métodos para calcularla:

DOSIS DE INICIO

AJUSTES DE DOSIS MANTEMIENTO

Se ajustará el ritmo de infusión con un esquema predeterminado de acuerdo a los niveles de glucemia capilar horaria.

Se presentan los esquemas más utilizados en la práctica clínica. La situación clínica del paciente, enfermedad de base y aporte hidrocarbonado obliga en determinadas ocasiones a confeccionar un algoritmo personalizado.

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA

Esquema A: Adicionar de 1 unidad/hora aproximadamente, por cada 50 mg/dl por encima de 150.

Esquema B: algoritmos de infusión I/V de insulina

AJUSTES DE DOSIS MANTEMIENTO

ALGORITMO DE INFUSIÓN INTRAVENOSA DE INSULINA

ALGORITMO

Algoritmo 1: la mayoría de pacientes

Algoritmo 2: pacientes con altos requerimientos previos

de insulina (>80 UI/día), tratamiento con glucocorticoides o

enfermedad intercurrente grave

MONITORIZACION DE LA GLUCEMIA

Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas

consecutivas.

Cada 2 horas una vez conseguido el objetivo, durante las siguientes

8 horas.

Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo .

Cada 8 horas en pacientes muy estables.

PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA

Suspender la infusión de insulina

Administrar glucosa I/V (glucosa 10 % - 250ml) y repetir a los 10 – 20

min si glucemia continua < 60 mg/dl

Restaurar la infusión de insulina, cuando la glucemia supere 100

mg/dl, cambiando al algoritmo inferior

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO

Paciente estable, que recupera la v/o, hacerlo preferentemente por la mañana

Si el esquema de insulina subcutánea se inicia con :

- Insulina NPH y/o regular, continuar con aporte I/V entre 60 a 90 min.

- Glargina o detemir, continuar infusión al menos 2 ó 3 hs.

- Análogos ultra rapidos el tiempo de espera se reduce a 15 a 20 min.


1. Conocer los requerimientos en las 24 horas previas (últimas seis horas en pacientes relativamente estables, haciendo una extrapolación a las 24 horas)

CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C

2. Una vez calculada dicha cantidad:

50 – 80 % se aportará en forma de insulina basal, ya sea con NPH o con

análogos de insulina de acción prolongada (Glargina o Detemir) .

80 % si los requerimientos previos eran < de 2 u / h.

50 % si los requerimientos previos eran > de 2 u / h.



3. La Insulina NPH deberá administrarse habitualmente en dos dosis.

4. Los análogos de insulina de acción prolongada Glargina o Detemir

se administrarán inicialmente en una sola dosis, habitualmente

después de la cena.



5. La otra mitad se administrará en forma de insulina

prandial, antes de cada una de las comidas

principales, administrando 1/3 de dicha cantidad

antes de cada comida.



Se debe tener en cuenta la situación clínica del paciente. El primer día de ingesta

reducir la dosis de insulina prandial calculada y administrarla tras la comida hasta

asegurar la correcta tolerancia.

Si la ingesta está reducida (anorexia, dieta de transición, tolerancia parcial, etc.)

aplicar el 60-70 % del total de la dosis de basal calculada, sólo con dosis correctora

de insulina rápida o análogo de insulina de acción ultrarrápida


AGRADECIMIENTOSIsabel AlvesNancy Antreassián Cristina Belzarena Graciela Beriao Liliana Díaz Roberto EstradeRita Ferrero Juan Jose Fraschini Silvia García Virginia García Ernesto Irrazábal Ana Jorge Lilia Martin Beatriz Mendoza Victoria Moreira Andrea Peloche Enzo Pereyra Raúl Pisabarro Carmen Pisciottano Pilar Serra Raquel Traverso Graciela Vitarella

Los integrantes del grupo Ixchel que participaron en el presente trabajo fueron:

BIBLIOGRAFÍA

GUÍAS CLÍNICAS:

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insulinizaciÓn en el joven y el adulto. indice análogos de insulina biosimilares insulinización...

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