insulinas e insulinización

INSULINAS E INSULINIZACION

Dr. Víctor CastañedaGuatemala

Colegiado 12190

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d9/Insulin.jpg

HISTORIA• Langerhans, estudiante de medicina alemán, describió por primera

vez los islotes pancreáticos, pero no fue consciente de lo que eso significaba.

• El médico y fisiólogo Francés Lancereaux, en 1887 relacionó la diabetes y el páncreas.

• Nicolau Paulescu fue el primero en describir los efectos de lo que luego se denominó insulina y demostró claramente que era una hormona con efecto sobre todos los aspectos del metabolismo.– Su trabajo sufrió retrasos y problemas para publicarse por la

ocupación de Rumanía y la I Guerra Mundial en 1916 y fue hasta 1921.


HISTORIA

• Banting, MacLeod y Best con la ayuda del químico Collip en 1922 administraron insulina a un paciente

• Banting y MacLeod obtuvieron el Nobel por la primera utilización con éxito de la insulina en pacientes diabéticos y no por el descubrimiento de la insulina.


Problemas de la insulina

• Resistencia del médico– Falta de conocimiento– Complejidad

• Paciente– Mitos y creencias no fundamentadas

Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006

Es la terapia más potente que existe para reducir las glicemias.

Por qué usarla ?

Criterios de insulinización

• Pacientes con DM1 sin reserva funcional de la célula beta • Aquellos pacientes con DM2 que presenten alguno de

los siguientes criterios: – Debut diabético– Descompensaciones hiperglucémicas agudas – Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales

Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007Ampmd. Insulinización Temprana. No. 62 Julio 2006


• Aquellos pacientes con DM2 que presenten alguno de los siguientes criterios: – Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente

la dieta y el tratamiento con hipoglucemiantes orales (2) durante al menos 3 meses, en ausencia de obesidad.

Por ejemplo:

Si un paciente que está usando dosis máxima de metformin combinado con glibenclamida y no logra tener un HbA1c menor a 6.5-7%, debe iniciarse la insulina y no esperar a que tenga un HbA1c de 8-9% porque de lo contrario lo único que se gana es una mayor posibilidad de desarrollar complicaciones microvasculares.

Por ejemplo:

Si un paciente que está usando dosis máxima de metformin combinado con glibenclamida y no logra tener un HbA1c menor a 6.5-7%, debe iniciarse la insulina y no esperar a que tenga un HbA1c de 8-9% porque de lo contrario lo único que se gana es una mayor posibilidad de desarrollar complicaciones microvasculares.



– Embarazo – De forma transitoria en situaciones de stress– Infecciones– Tratamientos con corticoides– Problemas para la alimentación oral... – Algunos autores recomiendan insulinizar cuando el tiempo de

evolución de la diabetes es superior a 10 años y en presencia de complicaciones micro o macroangiopáticas.


INSULINOTERAPIA

Como iniciar la insulinización ?

• DM 1– 0.2-0.6 UI/Kg de peso/día (puede llegar hasta 1 U/Kg)

• Embarazo– 0.6 UI/Kg

• DM 2 (mayor requerimientos que DM 1)– No obeso o anciano : 0.2-0.3 UI/Kg de peso/día– Obeso : 0.4-0.1 UI/Kg de peso/día

INSULINOTERAPIA

En ausencia de crisis hiperglicémica !!!

Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007

METAS

• Metas actuales de tratamiento indican una cifra de HbA1c – <7% Asociación Americana de Diabetes– <6.5% Asociación Americana de Endocrinología

Clínica– <6.5% International Diabetes Federation

INSULINOTERAPIA


INSULINOTERAPIA


INSULINOTERAPIA

June 13, 2008 NEJM

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial *stopped earlier this year because of an increased mortality in the intensive group,

Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)

Insulinización temporal• CMM– 0-175: 0 U– 176-250: 4 – 251-300: 6– 301-350: 8– >350: 10

• Otros– 150 a 200: 2 UI– 200 a 250: 4 UI– 250 a 300: 6 UI– 300 a 350: 8 UI

INSULINOTERAPIA

Grupo Diabetes de la SAMFyC. 30/11/2007

Pautas para la insulinoterapia

• Antes de iniciar primero…

INSULINOTERAPIA

• Qué tomar en cuenta ?– Tipo de insulina– Inicio de acción– Pico máximo– Vida media– Costos

INSULINOTERAPIA

MEDWAVE. Nuevas insulinas en el tratamiento de la DM 2

Tipos de insulinas

• Insulinas animales– Porcina– Bovina

• Insulinas HUMANAS RECOMBINANTES

INSULINOTERAPIA

OBSOLETASOBSOLETAS


INSULINOTERAPIA

MEDWAVE. Nuevas insulinas en el tratamiento de la DM 2

Otras insulinas• Insulina inhalada (Exubera ®)

– Misma secuencia de amino ácidos que la humana– Se aprovecha que aproximadamente 30% de la insulina que llega a los

alveolos se absorbe. – Diferentes estudios han mostrado un perfil cinético, eficacia y riesgo

de hipoglicemias similar a la insulina simple. – El cuestionamiento de este tipo de insulinas es su seguridad a largo

plazo ya que producen una leve reducción de la capacidad vital por año además de una reducción de aproximadamente 3-5% de la capacidad de difusión del monóxido de carbono.

– Puede inducir la producción de anticuerpos anti-insulina aunque se desconoce el significado clínico de este hallazgo (ya que no lleva a aumento de requerimientos de insulina)

– Además, no se debe emplear en pacientes fumadores porque en esta circunstancia la absorción es mayor.

INSULINOTERAPIA

Como vamos a iniciar la insulina ?

One pill one shotCombinación de sulfonilureas (con o sin metformin)

con insulina

• Usualmente pacientes DM 2

• 10 U de glargina o NPH nocturna (20-21 hrs.) y se mantiene la terapio PO

INSULINOTERAPIA


Esquema de dos dosis de NPH

• Fácil pero no muy fisiológico• No cubre picos postprandiales, pero útil en

quienes aún conservan cierta reserva pancréatica

• Distribuidos 2/3 en las mañanas y 1/3 en la noche

INSULINOTERAPIA


Ahora antes de seguir…

Hay que saber como hacer los ajustes insulínicos basados en las

mediciones de glucosay cuanta insulina agregar…

• La respuesta se evalúa así:– La glicemia de AM depende de la insulina

nocturna– La glicemia de la tarde depende de la insulina de

la mañana– Si se usa glargina que generalmente se aplica

nocturna, se valora la glicemia preprandial

INSULINOTERAPIA


Como aumentar la insulina ?

• Cada 2-5 días, se aumenta un promedio de 3 U, o usar el siguiente esquema:

INSULINOTERAPIA


Retomando los esquemas de insulinización…

Split and mixDos dosis de NPH con dos dosis de insulina

rápidas

• NPH combinado con insulinas rápidas (puede ser simple o algún análogo de acción ultracorta) antes del desayuno y antes de la cena

• El objetivo es que la insulina de acción rápida actúe en los picos postprandiales del desayuno y la cena y la NPH de la mañana en el pico del almuerzo y la de la noche actúe como una insulina basal.

INSULINOTERAPIA


• 2/3 de la mañana y 1/3 en la noche.

• La dosis correspondiente a la mañana se divide en 2/3 de NPH y 1/3 de insulina rápida y en la noche puede aplicarse también esta relación.

• Se pueden utilizar las premezclas de insulina– 70/30– 75/25– Combinar NPH, rápidas o ultrarápidas

INSULINOTERAPIA


Split and mixDos dosis de NPH con dos dosis de insulina

rápidas

Esquema intensificado Tres dosis de insulinas rápidas con una dosis de

insulina basal o de acción prolongada

• El más fisiológico

• Insulina rápida o ultrarápida antes de cada comida y una insulina basal– NPH se debe aplicar entre 9 y 10 PM con el fin de

que el pico de acción sea aproximadamente entre 4 y 6 AM

– Glargina se debe hacerlo una vez al día a la misma hora todos los días

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Esquema intensificadoINSULINOTERAPIA


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