Indicaciones de insulina en el paciente con

diabetes mellitus tipo 2

Palma de Mallorca2 de febrero de 2007

Ferran Nonell GregoriEspecialista en Medicina Interna

Diagnóstico clínico

5

5,5

6

6,5

7

7,5

8

8,5

9

9,5

-10 0 1 10

DietaDieta ADOsADOs InsulinaInsulina

Años de evolución de la diabetes

¿Es posible mejorar el control de esta persona?

Tres posibilidades de respuesta negativa:

• Expectativa de vida muy corta• Disminución inaceptable de la calidad

de vida• Ya se han tomado todas las medidas

posibles

¿Cómo conseguir un correcto control?

• Diagnostico temprano

• Utilizar los tratamientos sólo el tiempo necesario. Pasar al siguiente escalón sin dilaciones

• Aumentar las dosis de ADOs de forma frecuente, o añadir otros, si es preciso

• Iniciar la insulinoterapia pronto y aumentar las dosis de insulina de forma frecuente. Cambiar la pauta en cuanto sea preciso.

5,5

6

6,5

7

7,5

8

8,5

9

9,5

10

-2 0 3 10

DietaDieta ADOsADOs InsulinaInsulina

Diagnóstico

Años de evolución de la diabetes

Estudiosque demuestran la posibilidad de prevenir lascomplicaciones vasculares, mejorando el control

Nombre

DCCT

EDIC

UKPDS

Año

1993

2005

1998

N

1441

1441

3867

HbA1c(1)

7

7 (7,8)

7

(1) Nivel conseguido en el grupo de tratamiento intensivo

ResultadosDisminución de la incidencia de la complicación

Complicación

Retinopatía

Nefropatía

Amputación

ACV

IAM

Muerte relacionadacon diabetes

Diabetes tipo 1(a lo largo del estudio)

-43 %-11 % (microal)

-42 %

Diabetes tipo 2(por -1% HbA1c)

-37 %

-43 %

-12 %

-14 %

-21 %

Ampudia FJ (mod. de Stratton IM et al, BMJ 2000; 321:405-412

Recomendaciones de la ADA

Cribaje de diabetes tipo 2– En mayores de 45 años, en particular en

aquellos con IMC ≥ 25 Kg/m2.– En menores de 45 años y sobrepeso, si

presentan otro factor de riesgo para diabetes (sedentarismo, familiar de primer grado,raza, HTA, HDL<35 mg/dl y/o TG >250 mg/dl, ovario poliquístico, GBA oITG, acantosis nigricans, diabetes gestacional, macrosomía fetal.

– Cada 3 años.– Diabetes Care 2006; 29 (Suppl 1): S4-S42

Asociación Americana de Diabetes

< 150Triglicéridos

> 40cHDL

< 100cLDLControl lipídico(mg/dl)

< 130/80Presión arterial (mmHg)

< 180Glucemia postprandial (mg/dl)

90-130Glucemia preprandial (mg/dl)

≤ 7A1c (%)

Control glucémico

Criterios diagnósticos

1.Síntomas de diabetes y glucemia plasmática casual de 200 mg/dl.

2. Glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dl.

3. Glucemia plasmática 2 horas después del TTOG ≥ 200 mg/dl

ADA/EASD Consenso para la DM tipo 2 (2006)

Criterios de insulinización

En el momento del diagnóstico

En el seguimiento

Insulinización transitoria

Criterios de insulinización

En el momento del diagnóstico

En el seguimiento

Insulinización transitoria

Criterios mayores

Cetonurias intensas

Embarazo

Criterios menoresEvolución clínica inferior a 4 semanasPérdida de peso intensaDiabetes tipo 1 en familiar de primer gradoOtra endocrinopatía autoinmunePoliuria nocturna intensaEdad igual o inferior a 40 años

Criterios de insulinización

En el momento del diagnóstico

En el seguimiento

Insulinización transitoria

ADA/EASD Consenso para la DM tipo 2 (2006)

Insulinización en el seguimiento

Control metabólico deficiente en pacientes tratados con fármacos orales a dosis plenasPérdida de peso no atribuible a la dieta hipocalóricaPersistencia de clínica típica y/o cetonurias

Criterios de insulinización

En el momento del diagnóstico

En el seguimiento

Insulinización transitoria

Insulinización transitoria

Infarto agudo de miocardioProceso febril intercurrenteTratamiento con corticoidesDescompensación aguda hiperglucémicaTraumatismos gravesCirugía mayorEmbarazo y lactancia

Situaciones especiales

AyunoTratamiento con corticoidesNutrición parenteral totalNutrición enteral– Continua– Intermitente

Insulinización e IAM

Estudio DIGAMI: la normoglucemia estricta proporciona un claro beneficio sobre la supervivencia a corto y medio plazo en pacientes con DM que han sufrido un infarto agudo de miocardio

BMJ 1997; 314:1512-1515

Características de la insulinización en el

hospital

Objetivo de controlMiedo a la hipoglucemiaSobrecarga del equipo de guardia y de la enfermerìaSeguimiento al alta Alimentación, medicación, pruebascomplementaries, enfermedades agudas

Tratamiento intensificado

Utilización de múltiples dosis de insulina

Autoanálisis diarios

Pacientes más jóvenes y motivados

Riesgos: HipoglucemiaAumento de peso

Tipos de insulina disponibles

Insulinas rápidas– Regular– Lispro– Aspart

Insulinas de acción intermedia (NPH)Insulinas de acción prolongada– Glargina– Detemir

Mezclas– Regular 30% + NPH 70%– Regular 50 % + NPH 50%– Lispro 25% + NPL 75%– Lispro 50% + NPL 50%– Aspart 30% + Aspart-protamina 70%

Combinación de insulina y fármacos orales

Base fisiopatológica– Resistencia a la insulina– Déficit de secreción de insulina

Utilidad de la asociación de insulina y metformina

ConclusionesEn la DM tipo 2 un correcto control metabólico se relaciona con una menor morbilidad y mortalidad cardiovascularesSe debe intervenir de forma activa para conseguir dicho control

La insulina no es un castigoNo olvidar identificar y tratar el resto de factores de riesgo vascular

Agradecimientos

Andreu Nubiola y Elena MenaUnidad de Endocrinología

Javier SobrinoUnidad de Hipertensión Arterial

Equipo de Enfermería

Hospital de l’Esperit SantSanta Coloma de Gramenet (Barcelona)