DIABETES MELLITUS E INSULINAS

Juan Luis De La Cruz GarcíaPablo Gil Orna

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INDICE

DIABETES MELLITUS.....................................................................................................................3

GENERALIDADES:......................................................................................................................3

DIAGNÓSTICO:..........................................................................................................................5

TRATAMIENTO EN DM1: ..........................................................................................................5

TRATAMIENTO DM-2................................................................................................................5

¿CUÁNDO INSULINIZAR EN DM2?............................................................................................6

¿CÓMO INSULINIZAR?..............................................................................................................6

EDUCACION TERAPEUTICA PARA A DIABETES:.........................................................................7

UN POCO DE HISTORIA.............................................................................................................7

TIPOS DE INSULINA:..................................................................................................................8

VARIABLES A TENER EN CUANTA A LA HORA DE ELEGIR UN DISPOSITIVO:............................10

TIPOS DE DISPOSITIVOS:.........................................................................................................11

INNOLET®:..........................................................................................................................11

FLEX PEN® Y KWIKPEN®......................................................................................................12

SoloSTAR®...........................................................................................................................12

OPTISET®:...........................................................................................................................13

OPTICLICK®:........................................................................................................................13

MANTENIMEINTO Y CONSERVACION DE LA INSULINA:..........................................................13

DONDE INYECTAR LA INSULINA:.............................................................................................14

TECNICAS DE INYECCION:.......................................................................................................14

BIBLIOGRAFIA:............................................................................................................................15

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DIABETES MELLITUS

GENERALIDADES:

La diabetes mellitus (DM) es una alteración metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica que se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y de los lípidos. El origen y la etiología de la DM pueden ser muy diversos, pero conllevan la existencia de alteraciones en:

- la secreción de insulina. - la sensibilidad a la acción de la hormona. - o de ambas .

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En aquellos casos en que los síntomas son floridos, persistentes y las cifras de glucemia suficientemente elevadas, el diagnóstico es obvio en la mayoría de ocasiones. Pero no debemos olvidar que, en muchos casos, el diagnóstico se realiza en sujetos asintomáticos y a través de una exploración analítica de rutina.

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se debe a la ausencia prácticamente completa de producción pancreática de insulina endógena y supone alrededor de un 10% de todos los pacientes con diabetes, siendo la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) próxima al 90%. En ésta suelen coexistir en el mismo paciente el déficit de producción de insulina y la alteración en la acción de la insulina (resistencia insulínica). El envejecimiento de la población, el aumento progresivo de la obesidad y el estilo de vida occidental se consideran los factores que más contribuyen a la creciente prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en todo el mundo.

La hemoglobina glucada (HbA1c) constituye hoy en día la “prueba de oro” para evaluar el control glucémico en las personas con diabetes. Los niveles objetivo de HbA1c están influenciados tanto por la glucosa plasmática en ayunas como por la glucosa plasmática postprandial. Los niveles de glucemia en ayunas están influenciados por los valores de la glucemia al acostarse y la producción hepática nocturna de glucosa, a su vez dependiente de la sensibilidad hepática a la insulina y la secreción basal de insulina. Mientras que los niveles de glucemia postprandial dependen de los valores de la glucemia preprandial, del pico de secreción precoz de insulina tras la ingesta, la carga prandial de glucosa y de la sensibilidad a la insulina.

El tratamiento de la DM2 depende de los años de evolución y el grado de control glucémico. Inicialmente, es suficiente con seguir una serie de recomendaciones higiénico-dietéticas con cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), unido al uso de metformina en todos los pacientes en los que no esté contraindicada. Si no conseguimos el objetivo de control se añade al tratamiento otros antidiabéticos orales, salvo contraindicaciones, teniendo en cuenta en el momento de elección de un antidiabético específico varios aspectos como su efectividad en la disminución de los niveles de glucosa, efectos extraglucémicos que puedan reducir complicaciones a largo plazo, perfil de seguridad, tolerancia y coste.

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DIAGNÓSTICO:- 2 glucemias basales > 126mg/dl.- 2 determinaciones >200 mg/dl 2 horas después de SO con 75g de glucosa.- Glucemia basal >126mg/dl + SOG>200mg/dl- HbA1C >6.5 + Glucemia basal >126mg/dl- HbA1C >6.5 + SOG>200mg/dl- Glucemia al azar>200mg/dl + clinica cardinal.

TRATAMIENTO EN DM1: Comenzar con insulinización.

• Dosis total de insulina/24h: 0,5UI/kg/24h 50% basal(lenta) + 50%bolo (rápida)

• Ajuste:o Glucemia antes del desayuno entre 90mg/dl y 130mg/dl.o 2 horas después de comer < 180mg/dl.

Insulina basal (lenta) : según la glucemia prepandrial (la de la mañana antes de desayuno). Si es mayor de 130mg/dl durante 2-3 días consecutivos sin que exista episodios de hipoglucemia se procede a aumentar la insulina basal 2UI.Si la glucemia es mayor de 180 sin episodios de hipoglucemia se procede a aumentar 4 UI de insulina.Si glucemia matutina es menor de 70mg/dl bajar 4 UI de insulina.

Insulina en bolo (rápida): según la glucemia postpandrial (2h después de las comidas). Si es >180mg/dl durante 2-3 días consecutivos sin que exista episodios de hipoglucemia, por cada 50mg/dl por encima de 180mg/dl Aumentar insulina rapida 2 UI.

TRATAMIENTO DM-2

1. Dieta + ejercicio + metformina (empezar con dosis bajas para no producir intolerancia gastrointestinal).

2. Añadir una sulfonilurea, o meglitinida o tiazolindiona.3. Añadir un IDPP4 o Análogo GLP1.4. Finalmente, si no se consigue lograr el objetivo de control se terminan por

incorporar las insulinas, aplicando los diferentes tipos y pautas de insulinas en función de:

o Régimen de vida. o Alimentación. o Grado de control. o Preferencias y capacidades del paciente para aproximarnos al perfil de

insulinemia en situación de funcionamiento normal de la célula beta, evitando el riesgo de las hipoglucemias.

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¿CUÁNDO INSULINIZAR EN DM2?

¿CÓMO INSULINIZAR?Si se decide insulinizar, empezar con Insulina lenta cada 24h.La dosis de insulina será de 0,1 o 0,2 UI/kg; se puede mantener la metformina o el DPP4 que llevara anteriormente a la insulinización

• Desde hace unos meses se admite la asociación de sitagliptina con insulina(único inhibidor de la DPP-4 con esta indicación actualmente).Iniciar con dosis de 10 unidades por la noche (a la hora de acostarse) e ir ajustando cada 3 días hasta el control de glucemia en ayunas.El objetivo del tratamiento en pacientes diabéticos es:

En general, el tratamiento con insulina debe tender a:- Simplicidad.- Seguridad. - Eficacia.- Eficiencia.

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EDUCACION TERAPEUTICA PARA A DIABETES:

La educación sanitaria es un proceso complejo y gratificante. Existen una serie de premisas que deben tenerse en cuenta, especialmente en el caso de la personacon diabetes que va a utilizar insulina.

- La implantación de cualquier programa educativo debe contar con la aceptación y el convencimiento por parte del paciente.

- La educación sanitaria siempre debe ser individualizada según las características del paciente.

- Idealmente, las sesiones educativas no deben prolongarse más de 30 minutos, puesto que después disminuye la capacidad de concentración.

- Los programas educativos siempre deben adaptarse al ritmo del paciente, por lo que es posible que alguno de los «días» teóricos duren más de una sesión.

- Antes de iniciar el programa educativo hay que preguntar al paciente lo que sabe. Dejar que se exprese.

- La expectativa de la autoinyección probablemente causará ansiedad y estrés.- Es importante disponer de la colaboración de algún familiar o persona del

entorno del enfermo.- Los pacientes van a necesitar apoyo emocional continuo.- El rechazo inicial es una reacción normal.- Hay que valorar los inconvenientes de la insulinización en personas muy

mayores, con limitaciones físicas, de aprendizaje o con problemática social.- Autoanálisis: capacidad del paciente para medir sus niveles de glucemia.- Autocontrol: capacidad del paciente para modificar su tratamiento en función de

los valores del autoanálisis.- Hay que intentar conseguir la autonomía total del paciente en la administración

del tratamiento, puesto que ello redundará positivamente en su calidad de vida.

UN POCO DE HISTORIALa insulina fue descubierta por Banting, Best (con la inestimable colaboración de la perrita Marjorie), Collip y McLeod en 1921, y constituye uno de los mayores avances de la medicina moderna. El primer paciente que recibió tratamiento con insulina fue Leonard Thompson el 11 de enero de 1922 en el Hospital General de Toronto (Canadá).En 1936, Hagedorm descubrió que la adición de protamina de pescado a la insulina hacía que se absorbiera más lentamente de sus puntos cutáneos, con lo que se prolongaba su efecto. Scott y Fisher descubrieron que el zinc podía prolongar más la acción de la insulina protamina.En 1946 se introdujo la insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorm), una forma más estable de la insulina protamina, que se sigue usando en la actualidad.Durante los primeros sesenta años de la era de la insulina, sólo estaba disponible en preparaciones porcinas o bovinas. En el decenio de los ochenta se introdujo la insulina humana, con lo que las insulinas animales quedaron obsoletas.

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En los años noventa se introdujeron los análogos de la insulina, que poseían unas características farmacocinéticas más adecuadas.

TIPOS DE INSULINA:La insulina es una hormona de estructura proteica de 51 aminoácidos, compuesta por dos cadenas, A y B, unidas por puentes disulfuro. Es producida de forma natural por las células beta del páncreas, siendo secretada por vía portal con gran eliminación hepática. Los continuos cambios que en los últimos tiempos se han producido en la cinética de acción, administración y presentación de la insulina hacen necesaria una recopilación o puesta al día en este tema que pueda facilitar a los profesionales sanitarios una información actualizada y global de los productos hoy comercializados en España, de modo que les ayude a la correcta personalización del tratamiento de los pacientes con diabetes que se inyecten insulina. En el proceso de insulinización, es sumamente importante asegurar su comprensión, ejecución y control correctos por parte del propio paciente y/o de la familia, por lo que se requiere un programa educativo estructurado que facilite el inicio y el cumplimiento del tratamiento insulínico.Cuando se pauta el tratamiento con insulina el objetivo será imitar el funcionamiento normal del islote pancreático.

Inicio (min.) Duración (horas).

Pico máximo (horas)

ULTRARRAPIDAS• Apidra (Solostar, Optiset) Insulina

glulisina10-15 2-4 3-4

• Novorapid (flexpen) Insulina aspart 10-15 2-4 3-4

• Humalog (kwikpen) Insulina lispro 10-15 2-4 3-4RAPIDAS

• Actrapid (innolet) Insulina cristalina 30 5-8 2-4INTERMEDIAS

• Insulatard (flexpen) Insulina isofanica,

protamina (NPH)

40-60 10-14 4-8

• Humalina NPH (kwikpen) Insulina

isofanica, protamina (NPH)

40-60 10-14 4-8

• Humalog NPL (kwikpen) Insulina lispro

protamina (NPL)

40-60 10-14 4-8

MEZCLAS• Mixtard 30 (innolet) 30 10-14 3-8

• Humalina 30/70 (kwikpen) 30 10-14 3-8

• Novomix 30,50,70 (flexpen) 10-15 10-14 3-8

• Humalog mix 25,50 (kwikpen) 10-15 10-14 3-8BASALES

• Lantus (solostar, opticlick, optiset) Insulina glargina

60-120 20-24 ….

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• Levemir (flexpen, innolet) Insulina

glargina

60-120 16-20 …..

• Deglutec 48-72 …..

APIDRA: insulina glusina (solostar y optiset),análogo recombinante de la insulina humana . Comienzo de acción mas rápido y duracion de accion mas corta que las insulinas rapida. ( 5 plumas 46.97€)NOVORAPID: insulina aspart (flexpen) Analogo biosintetico de la insulina humana. Comienzo de acción mas rápido y duracion de accion mas corta que las insulinas rapida. Constituye una alternativa en pacientes que sufren hipoglucemias severas o matutinas o cuando no es posible programar estrictamente los horarios de las comidas. (5 plumas 46.97€)HUMALOG: insulina lispro (kwikpen) analogo de insulina humana. Puede administrarse 5-15 minutos antes de las comidas.(5 plumas 46.97€).ACTRAPID: insulina humana (innolet) Insulina de accion rapida con gran experiencia de uso. Se puede emplear por via SC, IV, IM, o intraperitoneal. Indicada como:

- Complemento de insulinas de accion retardada en tto cronicos. (SC).- Descompensaciones aguda de la DM (SC, IM, IV).- Durante cirugia mayor o parto.- Tto IV de la hiperpotasemia severa junto con glucosa y otras medidas.

38.84€.INSULATARD: insulina humana (flexpen) Insulina de accion intermedia. Al aumentar la dosis disminuye la tasa de absorción y se incrementa la duracion de la accion. 38.84€.HUMALOG NPL: (kwikpen) Insulina de accion intermedia. Al aumentar la dosis disminuye la tasa de absorción y se incrementa la duracion de la accion. 48,80€.

MIXTARD, HUMALINA NOVOMIX y HUMALOG MIX (%I rapida/ %I lenta): Mezclas de insulinas a dosis fijas, de propiedades mixtas según los componenetes. Al aumentar la dosis disminuye la tasa de absorción y se incrementa la duracion de la accion.LANTUS: insulina glargina (opticlick, optiset, solostar),Insulina de accion lenta. Analogo de insulina humana. Como ventaja presenta una menor incidencia de hipoglucemias nocturnas. En adultos administrar una vez al dia, a cualquier hora del dia, pero siempre a la misma hora.76,95€.LEVEMIR: insulina detemir (flexpen, innolet) Analogo de insulina soluble de accion lenta. En adultos administrar una vez al dia, a cualquier hora del dia, pero siempre a la misma hora. Si forma parte de un regimen de insulina bolo-basal se administra 1-2 veces al dia. 78.52€DEGLUTEC: análogo de acción ultralenta (48-72 horas), actualmente en fase de investigación. Farmacocinetica similar a la glargina

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VARIABLES A TENER EN CUANTA A LA HORA DE ELEGIR UN DISPOSITIVO:

Una vez se ha decidido el tipo de tratamiento, debemos resolver con qué dispositivo se administrará. Esta selección se realizará en función de diferentes variables, todas ellas dignas de tener en cuenta para elegir el dispositivo idóneo en cada paciente.A continuación se revisan las distintas variables:

- Impacto de la técnica en el paciente: Este factor lo tendremos en cuenta tanto al inicio de la insulinización como en los cambios de tratamiento. Al principio todos los dispositivos, por intuitivos que sean, precisan un adiestramiento específico del nuevo paciente que le ofrezca seguridad y confianza en sus habilidades. Algunos requieren una instrucción pormenorizada. En los cambios de tratamiento, deberíamos intentar causar al paciente el mínimo impacto en cuanto a la habilidad de la técnica. En la actualidad, existen dispositivos de diferentes insulinas que tienen un funcionamiento similar.

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- Habilidad motora: Si el paciente tiene disminuida la habilidad motora, precisará un dispositivo ergonómico o que necesite una menor fuerza de inyección.

- Capacidad visual: En caso de presentar disminución visual, debe facilitarse un dispositivo que proporcione con la mayor claridad posible la visión de la dosis (numeros grandes, color oscuro, lupa incorporada), que facilite la preparación de la dosis o bien que permita dejar la dosis prefijada después de la inyección y que identifique los tipos de insulina por colores. En el caso de personas invidentes, es importante la distinción en Braille del tipo de insulina en las cajas y la presencia de muescas en los dispositivos.Cabe valorar que el dispositivo permita una preparación mediante el sentido auditivo y el táctil. Debemos recurrir a una metodología educativa para invidentes y asegurarnos de un correcto adiestramiento para su seguridad y autonomía.

- Enfermedades con riesgo de contagio sanguíneo: Constituyen un riesgo evidente que hay que minimizar. La responsabilidad del paciente es básica, pero la labor profesional de sensibilización y explicación de las medidas higiénicas y de los recursos existentes es igualmente muy importante; entre esas medidas, figuran las de evitar la manipulación por parte de familiares o cuidadores, individualizar los materiales.

- Delegación de responsabilidades de los cuidados y de la técnica. En pacientes que presentan limitaciones de salud o discapacidades importantes, deben evaluarse los recursos familiares o de cuidadores para asegurar un buen procedimiento de administración y de cuidados; para ello, habrá que valorar las capacidades y limitaciones del cuidador facilitando su labor.

TIPOS DE DISPOSITIVOS:

INNOLET®:

- Ventajas: o Sistema fácil e intuitivoo Modelo ergonómicoo Presenta tope de punción que evita movilidad en la zona de inyeccióno Discriminación auditiva y táctil en la carga de unidadeso Números en tamaño grandeo Permite la diferenciación táctil y visual entre los distintos tipos de

insulinao No permite cargar más de las unidades que restan en el dispositivoo Permite corregir la dosis sin desechar dosis de insulina

- Inconvenientes:o Tamaño relativamente grandeo Sólo se ven con facilidad los múltiplos de 5

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o Las cajas de insulinas no están diferenciadas con el sistema Braille.

FLEX PEN® Y KWIKPEN®

- Ventajas:o Sistema fácil e intuitivoo Discriminación auditiva y táctil en la carga de UIo Diferencia el dispositivo por color y marca táctil en el pulsadoro No permite seguir cargando dosis si las unidades superan las queo quedan en la plumao Permite corregir la dosis sin desechar dosis de insulinao Diferenciación entre los dispositivos por coloreso No permite cargar más de las unidades que restan en el dispositivoo Técnica similar a dispositivo SoloSTAR®

- Inconvenientes:o Las cajas de insulinas no están diferenciadas con el sistema Brailleo No permite discriminación táctil de los tipos de insulina NPH y levemir,

sólo color (pauta no habitual en el mismo paciente)o El sistema ejerce resistencia en la presión del émbolo, precisa más fuerza

de inyección que otros dispositivos

SoloSTAR®

- Ventajas:o Sistema fácil e intuitivoo Discriminación auditiva y táctil en la carga de UIo Menor resistencia en la presión del émbolo23o Las cajas de insulina están identificadas con lectura Brailleo Permite la diferenciación táctil y visual entre los distintos tipos de

insulinao Permite corregir la dosis sin desechar dosis de insulinao No permite cargar más de las unidades que restan en el dispositivoo Técnica similar al dispositivo Flex Pen®

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- Inconvenientes: o Más contraste de color entre los dispositivos de insulina Apidra y Lantus.

OPTISET®:

- Ventajas:o Se presenta con la dosis prefijada de 8 UI para realizar la purga inicialo El dosificador gira sólo en una dirección señalizada con unas flechaso Permite prefijar la dosis después de la inyeccióno No permite cargar más de las unidades que restan en el dispositivoo Diferenciación entre los dispositivos por coloreso Las cajas de insulinas están identificadas con lectura Braille

- Inconvenientes: o No permite corregir la dosis sin desechar dosis de insulinao Precisa más fuerza de inyección que otros dispositivoso Sistema poco intuitivoo El sistema para observar la dosis restante requiere adiestramientoo No permite la discriminación táctil entre los dispositivos

OPTICLICK®:

- Ventajas:o No permite la pulsación si el dosificador no está bien giradoo La caja del cartucho tiene sistema Brailleo Discriminación auditiva y táctil de las unidadeso Pantalla electrónicao No permite cargar más de las unidades que restan en el dispositivo.

- Inconvenientes:o Sistema complejo en la manipulacióno En farmacias sólo se encuentran los cartuchoso El dispositivo debe entregarse en el centro de saludo Batería no recargable; debe sustituirse a los 3 años, por la casa comercial

MANTENIMEINTO Y CONSERVACION DE LA INSULINA:

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- Almacenar refrigerados entre 2 y 8 ºC, hasta la fecha de caducidad.- La insulina en uso a temperatura ambiente entre 15 y 30 ºC, durante un mes,

alejados de fuentes directas de luz y calor.- Viajes, excursiones, playas: termos o neveras.- Viajes en avión, en el bolso de mano, nunca en la bodega.Evitar cambios

bruscos de temperatura.

DONDE INYECTAR LA INSULINA:

- Manos y zona de inyección limpias. - Elección del lugar adecuado teniendo en cuenta: el índice de masa corporal, la

longitud de la aguja, la zona corporal, la actividad física posterior.- Comprobar la insulina, la etiqueta, el color y la caducidad.- Preparar el material sobre un paño limpio.

Rapidez de absorción según las zonas de inyección (de mayor a menor):- El abdomen, evitando la zona de la cintura y cercana al ombligo.- La cara externa de los brazos.- La zona anterior y lateral de los muslos.- La parte superior de las nalgas.- El área inmediatamente superior a la cintura por la espalda.

TECNICAS DE INYECCION:

- Colocar la aguja en el dispositivo.- Marcar 2 UI, presionar el botón de inyección y comprobar que aparece insulina

por la punta de la aguja. Eliminar las burbujas de aire y comprobar si funciona el sistema.

- Cargar la dosis indicada.- Coger el pliegue. Pliegue los dedos índice, corazón y pulgar cogiendo dermis y

tejido celular subcutáneo, sin tocar músculo.- Insertar la aguja.- Inyectar suavemente la dosis.- Inyectar la insulina manteniendo 10 segundos antes de extraer la aguja.

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- Mantener el pliegue durante la inyección y hasta la retirada de la aguja.- Retirar la aguja.- Soltar el pliegue.

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Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 Proyecto de modificación a la Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Secretaría de Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades México, D.F., abril de 2007.

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INSULINIZACIÓN: MANEJO DE LAS PAUTAS DE INSULINA EXISTENTES PARA UN ADECUADO CONTROL BASAL Y POSTPRANDIAL. Francisco Morales Escobar, Francisco Carramiñana Barrera

Diabetes mellitus: aspectos para la atención primaria de salud. José A. Chena y colaboradores. Departamento de Salud del Gobierno de Aragón y Novo Nordisk.

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Diabetes mellitus. S. Aznar Rodríguez. A. Lomas Meneses. R.P. Quílez Toboso. I. Huguet Moreno. Medicine.2012; 11 :995-1002

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