insulinización en pacientes con diabetes tipo 2 ¿a quiénes
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Luis A. Grosembacher
Jefe de la Sección Diabetes
Hospital Italiano de Buenos Aires
Junio – 2016
Insulinización en pacientes con Diabetes tipo 2
¿A quiénes y cómo?
1er Objetivo
• ¿Cuál es la HbA1 objetivo ?
• ¿A quién insulinizo?
• ¿Con qué Insulina comienzo?
• ¿Con qué dosis?
• ¿Cómo ajusto la dosis de la insulina basal elegida?
• ¿Qué hipoglucemiantes mantengo junto a la insulina basal?
• ¿Cómo intensifico la insulinización?
• ¿Qué diferencias tengo entre los esquemas de intensificación insulínica?
IDF, Complicaciones crónicas según control metabólico (HbA1c)
5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10 10,5
Com
plicacio
nes
cró
nic
as
/1000 p
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nte
s/a
ño 300
250
200
150
100
50
David Nathan, 2008Hemoglobina Glicosilada A1c (%)
Objetivos metabólicos según características de los pacientes
HbA1c<8 %
Elevada motivación y adherencia.Bajor riesgo de hipoglucemias.Corta duración de la Diabetes.Elevada expectativa de vida.Sin comorbilidades.Sin complicaciones vasculares.Accesibles recursos económicos
HbA1c< 6.5%
HbA1c < 7%
Diabetes Care, 2012, 35, 1364-1379
IDFAACE
ADA, EASD, NICE
Objetivo Responder los siguientes interrogantes
• ¿A quién insulinizo?
• ¿Con qué Insulina comienzo ?
• ¿Con qué dosis inicio?
• ¿Cómo ajusto la dosis de la insulina basal elegida?
• ¿Qué hipoglucemiantes mantengo junto a la insulina basal?
• ¿Cómo intensifico la insulinización?
• ¿Qué diferencias tengo entre los esquemas de intensificacióninsulínica?
¿A quiénes insulinizar?
• Pacientes con DMT 2, que con 2 o más fármacosantidiabéticos no se alcanzó el objetivo de HbA1c.
• En DMT2 naive que presentan HbA1c ≥ 9 o 10 %, glucemia deayunas ≥ 250 mg% y síntomas de hiperglucemia.
Manejo de la hiperglucemiaen pacientes
diabéticos tipo 2, 2015Posición de ADA y EASD
Diabetes Care 2015; 38:140-149
Manejo de la Hiperglucemia en Diabetes tipo 2, 2015 – Diabetes Care, 38, 140-149
Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina +EficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos
Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
2 Drogas +SegúnEficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos
TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas
i-DPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD
i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-DPP-4
ar-GLP-1 ar-GLP-1
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Manejo de la Hiperglucemia en Diabetes tipo 2, 2015 – Diabetes Care, 38, 140-149
Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina +EficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos
Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
2 Drogas +SegúnEficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos
TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas
i-DPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD
i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-SGLT-2 i-DPP-4 Insulina
ar-GLP-1 ar-GLP-1 Insulina Insulina
Insulina Insulina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
¿A quiénes insulinizar?
• Pacientes con DMT 2, que con 2 o más fármacos antidiabéticosno se alcanzó el objetivo de HbA1c.
• En DMT2 que presentan HbA1c ≥ 9 o 10 % ysíntomas de hiperglucemia.
Manejo de la Hiperglucemia en Diabetes tipo 2, 2015 – Diabetes Care, 38, 140-149
Alimentación saludable, control del peso y mayor actividad física
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
Metformina +EficaciaHipoglucemiasEv AdversosCostos
Sulfonilureas TZD i-DPP -4 i-SGLT2 ar-GLP-1 Insulina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 meses
2 Drogas + TZD Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas Sulfonilureas TZD
iDPP-4 i-DPP-4 TZD TZD TZD i-DPP-4
SGLT-2 SGLT-2 SGLT-2 i-DPP-4 Insulina i-SGLT2
ar-GLP-1 ar-GLP-1 Insulina Insulina ar-GLP-1
Insulina Insulina Insulina
Si no alcanza objetivos de HbA1c en 3 mesesSi en 3 meses la HbA1c > 7%, >6.5% o >8% Inciar Insulina Basal
Naive
ObjetivoResponder los siguientes interrogantes
• ¿A quién insulinizo?
• ¿Con qué Insulina comienzo?
• ¿Con qué dosis inicio?
• ¿Cómo ajusto la dosis de la insulina basal elegida?
• ¿Qué hipoglucemiantes mantengo junto a la insulina basal?
• ¿Cómo intensifico la insulinización?
• ¿Qué diferencias tengo entre los esquemas de intensificacióninsulínica?
TIPOS DE INSULINA Y TIEMPOS DE SU ACCIÓN (HORAS)
TIPOS DE INICIO ACCION DURACIÓN Costo USINSULINA MAXIMA MÁXIMA
ULTRARÁPIDA < 0,25 0,5 - 1,5 3 - 5 180LISPRO O ASPARTGLULISINA (Análogos)
RÁPIDA 0,5- 1 2 - 3 6 - 8 92Regular (Soluble)
INTERMEDIANPH 2 - 4 4 - 8 10 - 16 92DETEMIR 1 - 3 6 - 8 18 - 20 180
PROLONGADA
Glargina 2-4 - 20-28 180
Degludec ? - 36-42 280
Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ra ed.Lebovitz HE, Ed Alexandría, VA, ADA, pp.186-203.
Insulinización Basal
1- Comenzar con Glargina , Detemir o NPH
10 U bed time o en la mañana.
2- Si GlA es > 130 mg% 3 días consecutivos, aumentar 2 U, si es > 180 mg aumentar 4 U.
3- Si GlA es < 70 mg% reducir 2 U o 10 %
1-Discontinuar Sulfonilureas (11 trials) 2-Continuar con Metformina, iDPPIV, Ag-GLP1 y iSGLT-23-Contactarse cada 1 a 2 semanas.4-Puede auto-titularse la dosis de insulina basal.5- Evaluar HbA1c y Glucemia de ayunas cada 3 meses.
Si NO logra HbA1c ≤ 7%
Evaluar capacidad ,aceptación y motivación para realizar:1- 2 a 4 inyecciones diarias.2- Conteo de HdeC.
JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22
Manejode la Hiperglucemiaen Diabetes tipo2, 2015 –Diabetes Care, 38, 140-149
Intensificación Insulínica
ar GLP1
Capacidad ,aceptación y motivación para realizar:1- 2 a 4 inyecciones diarias.2- Conteo de HdeC.3-Requerimiento > 0,5 u/kg de insulina
JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22
Cuando NOse logró glucemia
de ayunas y la HbA1c Evaluar
Insulina Prandial 1,2, 3 o 4 dosis
Insulina Premezcla2 dosis,50% y 50 %
Manejode la Hiperglucemiaen Diabetes tipo2, 2015 –Diabetes Care, 38, 140-149
Intensificación de insulina
Bolo según conteo de HdeC
a- 1 U/ 15 grantesde la comida principal.
b- Si la glucemia precomida siguiente o bedTimees >130 mg/dl, aumentar bolo a 1 U/10 gr (o 1U/5 gr) hasta llegara ≤ 130 mg/dl.
c- Si la glucemia previa a otra comida también es> 130 mg/dl agregar 2da y 3ra dosis de insulinarápida.
d- Si la glucemia precomida es < 70 mg/dl reducirdosis de comida previa aumentando de a 5 grporunidad(Ej de 1 Ucada 10 gra 1Ucada 15gr)
Agregar Insulina prandial Regular o AnálogosRápidos: Lispro, Aspártica o Glulisina
Bolo fijo
a- 2 a 4 U antesde la comidaprincipal.
b- Si la glucemia de la precomida siguiente o labedTime, 3 días es >130 mg/dl aumentar bolo 1a 2 U, hasta llegara ≤ 130mg/dl.
c- Si la glucemia previa a otra comida es > 130mg/dl, agregar 2 a 4 u antes de la 2da y 3racomida. Si 3 días es >130 mg/dl aumentar bolo 1a 2 U, hasta llegara ≤ 130 mg/dl.
d-Si la glucemia precomidaes < 70 mg/dl
reducirdosisde insulina en comida previa 1U
Comparación de guías-inicio de insulinizaciónReview (1) ADA/EASD (2) IDF (3) NICE (4)
A1c (%) ≤ 7 y ≤ 8 ≤6,5 ≤7 y ≤8 ≤ 6,5 ≤ 7
Objetivo PreprandialGlucemia mg%
Objetivo PostprandialGlucemia mg%
70-130
< 180
70-130
< 180
< 116
< 160
≤ 126
< 153
Iniciar con InsulinaBasal / Bolo
Si A1c ≥ 10 % y ≥ 9% considerar
Si A1c ≥ 10% y ≥ 9 considerar
Iniciar con InsulinaBasal
Si 2 a 3 HGO no alcanzaobjetivoGlargina o Detemir 10 U/d
Si 2 a 3 HGO no alcanzaobjetivoGlargina o Detemir 0,1 a 0,4 U/d
Si 2 a 3 HGO noalcanza objetivo, NPH, Glargina, Detemir o Premezcla
Si 2 a 3 HGO noalcanza objetivo, NPH, Glargina, Detemir o Premezcla
Titulación Aumentar 1-2 U/d cada3 días hasta que GlA70-130mg% o4 U/d si GlA es > 180, 3 días consecutivos
Aumentar 1-2 U/d 1 a 2 veces/semana hasta que GlA 70-130 mg%
Aumentar 2 U cada 3 días hasta que GlA< 116 mg%
1)JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22 2) Diabetes Care, 2012, 35, 1364-13793) IDF Cllinical Guidelines Task Force 2012, www.idf.org 4) London England National Institue for Health and Clinical
Excellence. 2011. http://guidance.nice.org.uk/CG87
Comparación de guías-evaluación de adherencia y barreras
Review (1) ADA/EASD (2) IDF (3) NICE (4)
Evaluación De capacidad y limitaciones del paciente para realizar el monitoreo glucémico frecuente y la intensificación insulínica
Contínua del monitoreroglucémico frecuente(por teléfono o mail)
Revisión annual de protocolo de autocuidados. Y cada3 meses contacto porteléfono
Cada 2 a 6 mesesde los protocolos o guías parapacientes
Barreras Del paciente (comprensión, adherencias, costos, depresión, Insulino resistencia psicológica).Del médico (auto-evaluación , conocimientos, experiencia)Del sistema médico.Preferencias del paciente
Comprensión de la flexibilidad de protocolos sobre los pacientes
Colaboración y sensibilidad cultural,Concentración sobreguìas y protocolos.
Programación y educación muyestructuradas
1)JAMA, June 11, 2014, V 311, N 22 2) Diabetes Care, 2012, 35, 1364-13793) IDF Cllinical Guidelines Task Force 2012, www.idf.org 4) London England National Institue for Health and Clinical
Excellence. 2011. http://guidance.nice.org.uk/CG87
Resumen:
• La intensificación insulínica con:
–Basal + HGO,
–Basal + arGLP1
–Basal/Bolo,
–Análogo rápido prandial, o
–Premezclas, son
• Igualmente eficaces pero…
• Las premezclas generan más hipoglucemias yaumento de peso.
Conclusiones
• Todas las decisiones deberían ser tomadas junto al pacientesegún sus capacidades, necesidades, valores y preferencias.
• Se debe evaluar adherencia y comprensión del automonitoreo,técnica de insulinizaciòn y del conteo de HdeC cada 2 a 6meses, según requerimientos y motivación del paciente.
MUCHAS GRACIAS