TALLER DE INSULINIZACIÓN

José Manuel Comas SamperC.S. La Puebla de MontalbánGrupo Diabetes SEMERGEN

Gedaps

OBJETIVOS

• Adiestrar• Cuando iniciar• Cómo iniciar• Cuando ajustar

ESTRATEGIAS

DE• Cuando ajustar• Cómo ajustar• Cuando cambiar• Cómo cambiar

DE

INSULINIZACIÓN

METODOLOGÍA

• Breve introducción teórica

• Casos clínicos de la consulta

• Resolución conjunta

• Dudas y posibilidades

• Discusión

Diabetes Mellitus 2

- grupo de enfermedades metabólicas

- caracterizadas por hiperglucemia- caracterizadas por hiperglucemia

- defectos en la secreción de insulina, en laacción de la insulina o en ambas

The Expert Committee on the Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197

Diabetes Care 2010; 33:S62-S69

DM2 y tratamiento progresivo

• Coexistencia de una deficiencia y un aumento de resistencia a la insulina

• Una proporción significativa de la función de las células β puede haberse perdido en el momento del diagnóstico

5

puede haberse perdido en el momento del diagnóstico

• La hiperglucemia se asocia con complicaciones micro y macrovasculares

Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS(ADA; Diabetes Care 2010;33(Suppl 1:S11-6)

Glucemia Basal

Glucemia al azar (*)

SOG 75 g(2 h.)

HbA1c

Diabetes mellitus

≥ 126 ≥ 200 y síntomas

≥ 200 ≥ 6,5%

GAA 100-125GAA 100-125

ITG 140-199

Normal < 100 < 5,7%

Prediabetes 5,7-6,4%

� Es el único tratamiento eficaz ante la insulinopenia absoluta

� Necesaria en la mayoría de los pacientes por deterioro progresivo de la célula beta

Insulina ¿por qué?

� Indicada frente a una hiperglucemia grave aguda (proceso intercurrente)

� Abordaje de la glucotoxicidad

� La mejor terapia para corregir la hiperglucemia posprandial

37%

21%14% 14%

Cada reducción de un 1% en la HbA1creduce el riesgo de complicaciones a largo plazo

Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412

Complicaciones

Microvasculares

Mortalidad

relacionada

con la diabetes

Infarto de

miocardio

Mortalidad

por cualquier

causa

Complicaciones Macrovasculares

La DM2 es una enfermedad progresiva

350300250200150100

50

Insulin resistance250

200Relative

Fastingglucose

Post-mealglucose

Glucosa (mg/dl)

DIAGNOSIS

Years

Insulinlevel

β-cell failure

200

150

100

50

0

Relativeβ-cellfunction (%)

Clinicalfeatures

Obesity IGT T2DM Uncontrolled hyperglycaemia

−10 −5 0 5 10 15 20 3025

Adapted from Bergenstal RM. In: Int. Textbook of Diabetes Mellitus, third edition: John Wiley & Sons; 2004: p995―1015.

Riesgo de complicaciones

IGT = impaired glucose tolerance

RESPUESTA DEL PÁNCREAS SEGÚN NIVEL BASAL DE GLUCEMIA

GLUCOTOXICIDAD

700

Res

pues

ta re

lativ

a ag

uda

de in

sulin

a m

in/m

l)79-89

90-99

100-114

Respuesta aguda de insulina según la glucemia en ayunas

0 15 30 45 60 75 80 105 120

Tiempo (minutos)

350

0

Res

pues

ta re

lativ

a ag

uda

de in

sulin

a (µ

U-m

in/m

l)

Brunzell JD. J Clin Endocrinol Metab 1976;42:222

100-114

115-149150-349

CRITERIO de la ADACRITERIO de la ADA

Hb AHb A cc superior a 7%superior a 7%

Inicio de la insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Hb AHb A11cc superior a 7%superior a 7%

CRITERIO de lDFCRITERIO de lDF

HbAHbA11cc superior a 7superior a 7,,5%5%

Indicaciones de insulinización

• Diabetes tipo 1 / Diabetes gestacional

• Diabetes tipo 2:

- Fracaso de tratamiento (HbA1c >7%) con Aos a dosis plenas (fracaso secundario)

1

(fracaso secundario)

- Descompensaciones hiperglucémicas agudas

- Embarazo

- Enfermedades intercurrentes

- Pérdida de peso no explicable por dieta o cetonuria

FRACASO SECUNDARIO DE LOS AOs

Paciente que, habiendo conseguido un control glucémicosuficiente mediante dieta y AOs, deja de alcanzarlo, pesea dosis máximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, requiriendo insulinarequiriendo insulina. que pudieran explicarlo, requiriendo insulinarequiriendo insulina.

(Posiblemente, el auténtico fracaso no existe. El fenómeno(Posiblemente, el auténtico fracaso no existe. El fenómenose debe a la propia historia natural de la enfermedad)se debe a la propia historia natural de la enfermedad)

La historia previa de la diabetes puede influir en el resultado del tratamiento

Representación hipotética de la historia natural de los pacientes del VADT

HbA1c en el UKPDS

HbA1c en el estudio VADT

HbA1c ideal

La hiperglucemia sostenida es responsable de la tas a alta de complicaciones al entrar en los estudios, y puede generar un “legado gluc émico malo ”

Del Prato S. Diabetologia.2009;52:1219-1226

La línea superior discontinua representa la evolución de la HbA1c estimada en base a la media del perfil de glucosa descrito porUKPDS. La línea inferior discontinua representa la evolución ideal del control glucémico en el tiempo. La línea continua representa la evolución de la HbA1c en el estudio VADT.

En los pacientes con historial de mal control glucé mico

• Debe reducirse la HbA1c, decidiendo cuidadosamente el objetivo y como alcanzarlo

• Es deseable reducir el riesgo de hipoglucemias graves por su asociación con eventos CV

• Evitar fármacos con riesgo innecesario de hipoglucemias

• Buscar siempre el tratamiento efectivo y adecuado

Del Prato S. Diabetologia.2009;52:1219-1226

8,5-9,2

9,3-10,2

>10,2

Postprandial45%

40%

30%

55%

60%

70%

Influencia de la glucemia pre- y postprandial según niveles de HbA 1c

0 20 40 60 80

<7,3

7,3-8,4

8,5-9,2Preprandial

HbA1c

70%30%

55%45%

55%

Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26: 881-85.

La terapia convencional produce un retraso inaceptable en los cambios de tratamiento1,2

10

ADO monoterapia

Dieta y ejercicio

ADOCombinación

ADO + insulina basal

ADO titulación

ADO + inyecciones multiples

insulina

“UNA LLAMADA A LA ACCIÓN”

HbA1c= 6.5%7

6

9

8

Hb

A1

c(%

)

10

Duración de la diabetes

HbA1c= 7.0%

1. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S23–8 2. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335–423. Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:625–31

Adaptado de Campbell3

En el momento del diagnóstico

Dieta (D) + Ejercicio (E)+

Metformina (M)

D + E + M+

Insulina Basal

D + E + M+

Sulfonilureas

D + E + M+

Insulina Intensiva

Nivel 1: Tratamientos bien sustentados

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3

HbA1c>8,5

HbA1c<8,5

D + E + M+

Pioglitazona

D + E + M+

GLP-1 ++

D + E + M+

Insulina Basal

D + E + M+

Sulfonilureas+

Pioglitazona

Nivel 2: Tratamientos menos bien sustentados

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3

ADA-2009

Criterios mayores de Insulinización

• Hiperglucemia severa• Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo

Metformina

A1c>7%Dieta + ejercicio

A1c>7%

A1c>7%

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009 (Disponible en http://www.redgedaps.org)

Añadir Sulfonilurea*o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4,

o inhibidor α-glucosidasas

Insulina en monoterapia

(dos o más inyecciones)

Metformina+ insulina

(dos o más inyecciones)

A1c>7%

A1c>7%

Añadir insulina basal o tercer fármaco oral o agonista GLP-1*

El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar en cada paciente. * En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC>35 kg/m2

A1c>7%

Correlación HbA 1c y Glucemia mediaHbA1c

%Glucemia

Media( mg/dl)

6 126

6.5 140

7 154

Una vez estandarizada la medición de la HbA1c y unificados los criterios, pronto saldrá un comunicado 7 154

7.5 169

8 183

8.5 197

9 212

9.5 226

10 240

pronto saldrá un comunicado conjunto ADA- EASD-IDF estableciendo los puntos de corte para el uso de la HbA1c como método diagnóstico.

Nathan DM et al. Diabetes Care 2008;31:1473-8

5050

7575DesayunoDesayuno ComidaComida CenaCena

Insu

lina

en p

lasm

a (

Insu

lina

en p

lasm

a (

µµ µµU/m

L)U

/mL)

Secreción fisiológica de insulina

4:004:00

2525

8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:00 20:00 24:0024:00 4:004:00

Insu

lina

en p

lasm

a (

Insu

lina

en p

lasm

a (

8:008:00

• Según su estructura molecular

Insulinas humanasAnálogos de insulina

Clasificación

• Según su perfil farmacocinético

Acción ultrarrápidaAcción rápidaAcción basal.Acción bifásica (Insulinas Premezcladas)

• Insulinas humanas

Insulina soluble, regular o rápidaInsulina isofónica (NPH)

Según su estructura molecular

• Análogos de insulina

Insulina Lispro Insulina AspartInsulina GlulisinaInsulina Glargina Insulina Detemir

• Insulinas basales

De acción Prolongada Análogos : Insulinas Glargina y Detemir

De acción intermedia Humana : Insulina NPH Análogo : Insulina NPL

Según su perfil farmacocinético

• Insulinas prandiales

De acción ultrarrápida Análogos: Insulinas Glulisina , Lispro, Aspart

De acción rápida Humana: Insulina regular

• Mezclas 25/75 30/70 50/50 70/30 (Análogos) 30/70 (Human a)

ANALOGOS DE INSULINA DE ACCION RAPIDA

FUNDAMENTO: Alterar los residuos de a-a que contribuyen a laFormación de dímeros, B8, 9, 12, 13, 16, 23-28, sin comprometer la acción de la hormona.

PROBLEMAS:Estimulación de mitogénesis.

ValGluGln

CysCysThr

Ile AsnGly

ValAsnGlnHis

Ser GlnTyrLeuSerCysIle

CysTyr

AsnGlu

Leu

LeuCysGlySerHis Leu

Ala Leu Tyr Leu

Phe

Val Cys Gly GluArg

Phe

Tyr

Val

ThrProLysThr

S-S

S-S

Phe

S-S

A1

B1

A21

B30

GluGly

INSULINA GLARGINA

Sustitución del a-a A21 asparragina por glicina y adición de 2 argininas a la región C-terminal de la cadena B

Cambio en el punto isoeléctrico de 5,4 en la insulina nativa a6,7 en la insulina glargina

Adición de Zinc (30 mg/L) para la cristalización y disolución desde el tejido subcutáneo

Val

GluGlnCysCysThr

IleGly

Gly

ValAsnGlnHis

Ser GlnTyrLeuSerCysIle

Cys

TyrAsn

GluLeu

LeuCysGlySerHisLeu

AlaLeu Tyr Leu

Phe

ValCys GlyGluArgGlyPhe

Tyr

ValGlu

Thr

ProLys

Thr

S-S

S-S

Phe

S-S

A1

B1Arg

A21

B30Arg

Val

Glu

Gln

Cys

Ile

Gly

Cys

Tyr

Asn

Glu

S-S S-S

A1

B1

INSULINA DETEMIR

Asn

Cys

CysThr

Val

Asn

Gln

His

Ser GlnTyrLeuSerCysIle

Glu

Leu

Leu

Cys

Gly

Ser

HisLeu

Ala Leu Tyr Leu

Phe

Val Cys GlyGluArgGly

Phe

Tyr

Val Glu

Thr

Pro

LysS-S

Phe

B1

Acido mirístico

B29

RegularAnálogo Rápido

HexámeroHexámero DímerosDímeros MonómerosMonómeros

Absorción

30 minutos

Análogo rápido (inicio 15-20’; pico 1-2 h; 3-5 h de duración)

Rápida (inicio 30’; pico 2-4 h; 5-8 h de duración)

NPH / NPL (inicio 1-2 h; pico 4-8 h; 10-16 h de duración)

Análogo basal: • Glargina ~24 h de duración• Detemir ~20 h de duración

Perfil farmacocinético

8 h 12 h 14 h 22 h 8 h

• Detemir ~20 h de duración

Son esenciales estrategias de intervención apropiada

y a tiempo

La adición de insulina prandial a insulina basal constituye el escalón más lógico y práctico para recuperar el control glucémico y posprandial cuando la combinación de insulina basal + ADOs ya no es suficiente

30

Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264

Vamos a plantear casos “reales”

61 años, DM tipo 2 desde hace 3 años, HTA, hipertrigliceridemia, Insuficiencia cardíaca grado I

IMC : 28 Kg/m2

El “caso” de María

En tratamiento farmacológico con: Metformina 850 mg: 1-0-1 + Enalapril 20 mg/día +Gemfibrozilo 600 mg/día + AAS 100 mg/día

Glucemias basales alrededor de 149mg/dl, postprandiales 211 mg/dl y en último análisis una HbA1c: 7,8 %

Objetivos de control (ADA 2010)• HbA1c <7%

• Glucemia preprandial 70-130 mg/dl

• Glucemia posprandial <180 mg/dl

• Presión arterial <130/80 mmHg

• LDL-colesterol <100 mg/dl

• Triglicéridos <150 mg/dl

• HDL-colesterol >40 / 50 mg/dl

• No fumar

Diabetes Care 2010, 33: S4-S10

Criterios mayores de Insulinización

• Hiperglucemia severa• Cetosis• Pérdida de peso• Embarazo

Metformina

A1c>7%Dieta + ejercicio

A1c>7%

A1c>7%

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009 (Disponible en http://www.redgedaps.org)

Añadir Sulfonilurea*o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4,

o inhibidor α-glucosidasas

Insulina en monoterapia

(dos o más inyecciones)

Metformina+ insulina

(dos o más inyecciones)

A1c>7%

A1c>7%

Añadir insulina basal o tercer fármaco oral o agonista GLP-1*

El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar en cada paciente. * En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC>35 kg/m2

A1c>7%

65 años, DM tipo 2 desde hace 6 años

IMC : 29 Kg/m2

En tratamiento farmacológico con

Seguimos con María

En tratamiento farmacológico con

Metformina 850 mg: 1-1-1 + Glicazida 90 mg/día +

Enalapril 20 mg/día + Gemfibrozilo 600 mg/día + AAS 100 mg/día

Últimas HbA1c: 8,1% y 8,9%

¿Qué hacemos?

- Aumento de dosis- Aumento de dosis

- Asociar tercer fármaco oral

- Añadir Insulina

Evaluemos el tratamiento a seguir

• ¿Existen indicaciones para insulinizar?

• ¿Qué insulina y pauta aconsejamos?

• ¿Y el resto de FRCV?

• ¿Objetivos de control?

FRACASO SECUNDARIO DE LOS AOs

Paciente que, habiendo conseguido un control glucémicosuficiente mediante dieta y AOs, deja de alcanzarlo, pesea dosis máximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, requiriendo insulinarequiriendo insulina. que pudieran explicarlo, requiriendo insulinarequiriendo insulina.

(Posiblemente, el auténtico fracaso no existe. El fenómeno(Posiblemente, el auténtico fracaso no existe. El fenómenose debe a la propia historia natural de la enfermedad)se debe a la propia historia natural de la enfermedad)

Tipos de insulinización en DM2

1. Insulina + Antidiabético(s) oral(es)

2. Insulinoterapia convencional2. Insulinoterapia convencional

*Estrategia basal-plus

3. Insulinoterapia intensiva

- ¿Qué insulina utilizo?

- ¿Qué dosis?

- ¿A qué hora?

Insulina

- ¿A qué hora?

- ¿Uno o dos fármacos orales?

- ¿Educación diabetológica?

5050

7575DesayunoDesayuno ComidaComida CenaCena

Insu

lina

en p

lasm

a (

Insu

lina

en p

lasm

a (

µµ µµU/m

L)U

/mL)

Secreción fisiológica de insulina

4:004:00

2525

8:008:00 12:0012:00 16:0016:00 20:00 20:00 24:0024:00 4:004:00

Insu

lina

en p

lasm

a (

Insu

lina

en p

lasm

a (

8:008:00

Análogo rápido (inicio 15-20’; pico 1-2 h; 3-5 h de duración)

Rápida (inicio 30’; pico 2-4 h; 5-8 h de duración)

NPH / NPL (inicio 1-2 h; pico 4-8 h; 10-16 h de duración)

Análogo basal: • Glargina ~24 h de duración• Detemir ~20 h de duración

Perfil farmacocinético

8 h 12 h 14 h 22 h 8 h

• Detemir ~20 h de duración

La adición de insulina basal al tratamiento previo con antidiabéticos

orales es el pasomás simple, seguro y eficaz

• Grado de control

• Dosis insulina

• Ganancia peso

• Hipoglucemias

• Grado de Satisfacción

N Engl J Med 2007; 357: 1716-30N Engl J Med. 2009;361(18):1736-47

� Perfil de acción sin picos

� Una duración de acción prolongada

� Una absorción subcutánea reproducible y con poca variabilidad

Características de una insulina basal ideal

variabilidad

� Buen control glucémico con una baja incidencia de hipoglucemias nocturnas y más leves

� Efecto mínimo en el peso

� Que favorezca la aceptación del tratamiento y mejore la calidad de vida

• Se decidió iniciar tratamiento con Insulina glargina pautando de inicio una dosis de 10 u.i diarias o 0.2 u.i/kg peso nocturna dado el menor riesgo de hipoglucemias con ajustes posterioresde dosis aumentando de 2 en 2 u.i cada 3-4 días con el objetivo de una glucemia basal lo días con el objetivo de una glucemia basal lo más próxima a la normalidad (100 mg/dl) en el rango recomendado por la ADA de 70-130 mg/dl

(2)Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006;29(8):1963-72.

Insulina basal. Esquema de ajuste de dosis semanal

Autodeterminación de GB, mg/dl Dosis de insulina, IU /d

> 180 ↑ 8

140-180 ↑ 6

120-140 ↑ 4

¿cómo realizaría los ajustes posteriores?

120-140 ↑ 4

100 – 120 ↑ 2

70 – 100 Igual dosis

<70 ↓↓↓↓ 2 – 4u.i.

Glucemia objetivo: GB ≤ ≤ ≤ ≤ 100 mg/dl ( ≤≤≤≤ 5,6 mmol/l)

Modificado de: Riddle M et al. Diabetes care 2003;26:3080-6.

Inicialmente mantener ambos ADOs

1. Evita el deterioro glucémico en las primeras fases de ajuste

2.Disminuye la dosis de insulina necesaria

ADO ¿1,2?

3. Tienen mecanismos de acción complementarios

Riddle MC. Am J Med 2004;116:3S-9S

Cuando esté controlado

Suspender un ADO (sulfonilurea)

� Todas las insulinas basales permiten alcanzar el objetivo HbA1c

� Los análogos de insulina mejoran eficazmente el control glucémicocon menos riesgo de hipoglucemias nocturnas que NPH:

- I. Glargina alcanza los objetivos de control administrándose

Puntos clave

- I. Glargina alcanza los objetivos de control administrándose1 vez al día con unas dosis medias similares a NPH, NPL

- I. Detemir alcanza los objetivos de control administrándose 2veces al día en la mayoría de los pacientes (55%). Las dosismedias necesarias son superiores a NPH y Glargina por sumenor potencia molar

Hermansen K, et al.Diabetes Care 2006; 26: 1269-74

Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086

Rosenstock et al. Diabetologia 2008 51:408–416

El caso de José Luis

Paciente de 42 a. que acude a la consulta preocupado porque ha perdido bastante peso y su padre es diabético, al que además le han amputado una piernaademás le han amputado una pierna

Relaciona la pérdida de peso con el excesivo trabajo, buen apetito, no excesiva sed y orina bastante

¿Existía indicación de screning de DM?

• Cada 3 a. en >45 a.

• Anualmente si:– AF de DM en primer grado– AP de DG y/o macrosomía fetal ( 4 kg.)– AP de DG y/o macrosomía fetal ( 4 kg.)– Estados prediabéticos (ITG / GBA)– Etnias de alto riesgo– Sedentarismo– AP de ECV– Dislipemia / HTA– Síndrome ovario poliquístico / A. nígricans

ADA, 2009

Preguntamos, exploramos,solicitamos análisis , y ……..

• Es fumador de hasta 40 cig./día, no hace ejercicio, sigue alimentación variada, es autónomo, dueño de varias tiendas y viaja con frecuencia

• Peso 68 kg, talla 1.74 m, IMC: 22; PA 128/74 mmHg• Peso 68 kg, talla 1.74 m, IMC: 22; PA 128/74 mmHg

• AC y AP normales, pulsos distales (+), no alteraciones tróficas

• Análisis: GB 281; HbA1c 13.1%; Cr. 0.82; A. úrico 4.1; CT 245; HDL 40; TG 188; LDL 157; iones normales; perfil hepático normal; TSH normal; sist. orina normal; índice alb./creat. 4.3 mg/g

Reúne criterios diagnósticos

• Educación sanitaria

• Fijación de objetivos de común acuerdo

• Consejo antitabaco• Consejo antitabaco

• Estilos de vida con dieta basada en consejos y ejercicio

• Estudio complementario (oftalmología)

Objetivos de control (ADA 2010)• HbA1c <7%

• Glucemia preprandial 70-130 mg/dl

• Glucemia posprandial <180 mg/dl

• Presión arterial <130/80 mmHg

• LDL-colesterol <100 mg/dl

• Triglicéridos <150 mg/dl

• HDL-colesterol >40 / 50 mg/dl

• No fumar

Diabetes Care 2010, 33: S4-S10

Evaluemos el tratamiento a seguir

• ¿Existen indicaciones para insulinizar?

• ¿Qué insulina y pauta aconsejamos?

• ¿Y el resto de FRCV?

• ¿Objetivos de control?

• Si recordamos las indicaciones de insulinizar desde el inicio, existe pérdida de peso asociado a valores muy elevados de glucemia y HbA1c con problema de glucotoxicidad asociado

Indicaciones de insulinización

• Diabetes tipo 1 / Diabetes gestacional

• Diabetes tipo 2:

- Fracaso de tratamiento (HbA1c >7%) con Aos a dosis plenas (fracaso secundario)

1

(fracaso secundario)

- Descompensaciones hiperglucémicas agudas

- Embarazo

- Enfermedades intercurrentes

- Pérdida de peso no explicable por dieta o cetonuria

Tipos de insulinización en DM2

1. Insulina + Antidiabético(s) oral(es)

2. Insulinoterapia convencional2. Insulinoterapia convencional

*Estrategia basal-plus

3. Insulinoterapia intensiva

De acuerdo con el paciente y circunstancias asociadas, se decidió iniciar tratamiento con terapia combinada de metformina + insulinización basal con glarginainsulinización basal con glargina

¿A qué dosis?

¿Condiciones previas?

• Se decidió iniciar tratamiento con Insulina glargina pautando de inicio una dosis de 10 u.i diarias o 0.2 u.i/kg peso nocturna dado el menor riesgo de hipoglucemias con ajustes posterioresde dosis aumentando de 2 en 2 u.i cada 3-4 días con el objetivo de una glucemia basal lo días con el objetivo de una glucemia basal lo más próxima a la normalidad (100 mg/dl) en el rango recomendado por la ADA de 70-130 mg/dl

• Se inició tratamiento con estatinas y se planteó la duda de antiagregar

Insulina basal. Esquema de ajuste de dosis semanal

Autodeterminación de GB, mg/dl Dosis de insulina, IU /d

> 180 ↑ 8

140-180 ↑ 6

120-140 ↑ 4

¿cómo realizaría los ajustes posteriores?

120-140 ↑ 4

100 – 120 ↑ 2

70 – 100 Igual dosis

<70 ↓↓↓↓ 2 – 4u.i.

Glucemia objetivo: GB ≤ ≤ ≤ ≤ 100 mg/dl ( ≤≤≤≤ 5,6 mmol/l)

Modificado de: Riddle M et al. Diabetes care 2003;26:3080-6.

(2)Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006;29(8):1963-72.

Treat-to-target: la titulación sistemática de insul ina basal asociada a terapia oral

9Insulina glargina

NPH

El 33,2% vs el 26,7% (p<0,05) de los pacientes tratados con glargina y NPH respectivamente alcanzaron el objetivo sin ningún episodio de hipoglucemia nocturna documentada

Dosis de insulina diaria media 47,2 ±1,3 IU de glargina vs

(200)

Estudio comparativo de glargina vs NPH añadidas a terapia oral: 756 Pacientes con DMT2; IMC medio 32 kg/m2; tratados anteriormente con 1–2 ADO; control metabólico deficiente (HbA1c entre 7,5 y 10%)

11,1

63

0 4 8 12 16 20 246

7

8

Hb

A1

c(%

)

NPH47,2 ±1,3 IU de glargina vs

41,8±1,3 de NPH (p<0,005)

Tiempo (semanas)0 4 8 12 16 20 24G

A,

mm

ol/

l (m

g/d

l)

Tiempo (semanas)

(100)

(150)

5,5

8,3

Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080−86.

Condiciones básicas para insulinizar

• Realización de autocontroles• Formación en la técnica de manejo de la

insulinainsulina• Conocimientos básicos de dieta• Reconocer y cómo tratar una

hipoglucemia

ESTRATEGIAS PARA INSULINIZAR

• Colaboración con enfermería

• Estrategia de los 3 días:– Consenso para la insulinización de pacientes – Consenso para la insulinización de pacientes

con diabetes tipo 2: www.redgedaps.org

• Adaptar el contenido y plazos al paciente

AUTOCONTROL GLUCÉMICO

• No existen consensos• De común acuerdo y según las

circunstancias de cada paciente• De especial utilidad para la detección de • De especial utilidad para la detección de

hipoglucemias y ajuste de dosis• Óptimo: 6 puntos/día (3 pre- y 3 pos-)• De inicio cada 2-3 días y después al

menos 1 perfil/semanal

ABORDAJE DE OTROS FRCV

• Consejo antitabaco y si es preciso apoyo farmacológico

• Dislipemia: estatinas (1ª elección) e incluso • Dislipemia: estatinas (1ª elección) e incluso asociar (LDL <100)

• Potenciar estilos de vida

• ¿Antiagregar? No hay evidencias

¿Qué pasó con José Luis?

Le citamos al cabo de 3 semanas con perfiles glucémicos

Ade Dde Aco Dco Ace Dce

152 136 134 108 117 186

125 150 106 115 128 171125 150 106 115 128 171

147 192 96 221 102 150

137 193 108 115 117 175

116 239 103 206 117 194

¡¡¡ OPINIONES !!!

OBJETIVOS DE CONTROL

• HbA1c <7%

• Glucemia basal y preprandial 70-130 mg/dl• Glucemia basal y preprandial 70-130 mg/dl

• Glucemia posprandial <180 mg/dl

ADA 2010

SEGUIMIENTO

• Solicitud de análisis a los 2 meses

• Revisión oftalmológica al inicio y con periodicidad anual

• Cribado de nefropatía al inicio y con periodicidad anual mediante índice alb/creat y filtrado glomerularíndice alb/creat y filtrado glomerular

• EKG al inicio y según evolución

• Autoanálisis con 1 perfil cada 7-10 días

• Intervenciones educativas en cada visita: dieta, ejercicio y cumplimiento terapéutico

• Exploración de pies anual con monofilamento

• A los 2 meses y medio en control analítico GB 109; HbA1c 7.6%; Cr 0.88; A. úrico 5.9; CT 151; TG 99; HDL 37; LDL 86; perfil hepático y CK normales; Péptido C 1.37 (1.1-4.4); sistemático orina normal

• Se mantuvo tratamiento con ajustes de dosis de insulina • Se mantuvo tratamiento con ajustes de dosis de insulina según perfiles glucémicos y GB

• Solicitud de análisis a los 4 meses y controles cada 30 días con perfiles glucémicos

• Últimos perfiles

Ade Dde Aco Dco Ace Dce

94 294 138 249 107 154

170 172 129 175 151 139

116 166 88 227 113 134

98 127 81 141 106 135

• En la última analítica GB 119; HbA1c 6.9%; Cr 0.81; A. úrico 6; CT 147; TG 112; HDL 39; LDL 78; perfil hepático normal; sistemático orina normal

• Se mantiene tratamiento con Insulina glargina a dosis de 0-0-16 u.i; metformina 1-1-1; estatina y AAS-100 0-1-0

• Está pendiente de iniciar un curso de deshabituación tabáquica

• Pendiente análisis en 6 meses

Vamos a por otro caso clínico

Félix, 59 años, acude con análisis de laboratorio privado presentando una GB de 330 mg/dl, su madre era diabética

Decidimos solicitar un nuevo análisis urgente a través del Servicio de Salud, con los siguientes resultados:Servicio de Salud, con los siguientes resultados:

GB 271; HbA1c 11.3%; Cr 0.69; A. úrico 4.7; CT 247; TG 163; HDL 42; LDL 172; perfil hepático normal, sist. sangre normal, sist. orina con glucosuria e índice alb/creat 10.8 mg/g

¿Aplicamos los criterios diagnósticos de la ADA-2010?

DIAGNÓSTICO(ADA; Diabetes Care 33, 2010)

Glucemia Basal

Glucemia al azar (*)

SOG 75 g(2 h.)

HbA1c

Diabetes mellitus

≥ 126 ≥ 200 y síntomas

≥ 200 ≥ 6,5%

GAA 100-125GAA 100-125

ITG 140-199

Normal < 100 < 5,7%

Prediabetes 5,7-6,4%

OLVIDAMOS EL RESTO DE FRCV

• Peso 78 kg; Talla 1.70; IMC 27; PA 160/99 mmHg; PC 97; no alteraciones tróficas, no se palpan pero sí que hay flujo en doppler de pulsos pedios ni tibiales posteriores

• Refiere dolor en región gemelar al caminar unos 500 m, lo • Refiere dolor en región gemelar al caminar unos 500 m, lo que indica una posible claudicación intermitente e incrementa la afectación y riesgo vascular

• Ha acudido al oftálmologo que halla algún cruce arteriovenoso; el EKG es normal

CONSIDERACIONES

Es evidente que a pesar de su edad es un paciente de muy alto riesgo, existe un acúmulo de FRCV

Exigirá un abordaje global de todos ellos y no sólo Exigirá un abordaje global de todos ellos y no sólo de la diabetes tipo 2, comencemos…..

Se le prescribió Adiro-100, pentoxifilina 600, atorvastatina-40, ARA-II y antagonista del calcio

¿Qué objetivos perseguimos?

• Existe indicación de antiagregar en prevención secundaria incluso a dosis altas o en asociación, usar estatinas buscando un LDL <100 (incluso <70) y una PA <140/90

Duzenli MA et al. Am J Cardiol 2008;102:396-400Duzenli MA et al. Am J Cardiol 2008;102:396-400Heart Protection Study. Lancet 2002;360:7-22

Guía Europea HTA. Journal of Hypertension 2009;27:2121-2158

• Sigamos con la Diabetes……

¿Qué alternativas proponemos en el tratamiento de la DM2 de Félix?

• Estilos de vida

• Antidiabéticos orales

• Insulinización

• Terapia combinada Aos + insulina

En el momento del diagnóstico

Dieta (D) + Ejercicio (E)+

Metformina (M)

D + E + M+

Insulina Basal

D + E + M+

Sulfonilureas

D + E + M+

Insulina Intensiva

Nivel 1: Tratamientos bien sustentados

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3

HbA1c>8,5

HbA1c<8,5

D + E + M+

Pioglitazona

D + E + M+

GLP-1 ++

D + E + M+

Insulina Basal

D + E + M+

Sulfonilureas+

Pioglitazona

Nivel 2: Tratamientos menos bien sustentados

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3

ADA-2009

Intervenciones Descenso estimado HbA1c(%)

Paso 1:

Estilo de vida

Metformina

1-2

1-2

Paso 2: Terapia adicional

Efecto hipoglucemiante de la monoterapia

Insulina

SU

Glitazonas

1.5-3.5

1-2

0.5-1.4

Otros fármacos

Inhibidores α-glucos.

Análogos GLP-1

Inhibidores DPP-4

Glinidas

0,5-0.8

0.5-1

0.5-1

0.5-1.0

Nathan D, et al.Diabetologia 2006;49:1711−21

Correlación HbA 1c y Glucemia mediaHbA1c

%Glucemia

Media( mg/dl)

6 126

6.5 140

7 154

Una vez estandarizada la medición de la HbA1c y unificados los criterios, pronto saldrá un comunicado 7 154

7.5 169

8 183

8.5 197

9 212

9.5 226

10 240

pronto saldrá un comunicado conjunto ADA- EASD-IDF estableciendo los puntos de corte para el uso de la HbA1c como método diagnóstico.

Nathan DM et al. Diabetes Care 2008;31:1473-8

• Se decidió pautar tratamiento con EV + metformina a dosis crecientes y se inició insulinización basal a dosis de 14 u.i. al caer la tarde

• Acordamos autocontrol con perfiles glucémicos cada 3 días y nos emplazamos en 2 semanas

• Se aportan los últimos perfiles

PERFILES GLUCÉMICOS

Ade Dde Aco Dco Ace Dce

130 151 129 208 131 171

144 131 98 230 91 168144 131 98 230 91 168

140 179 119 192 109 182

128 105 86 180 91 176

119 159 108 247 147 193

• Observamos una tendencia a la elevación posprandial, en especial tras la comida y se decidió ajustar y modificar la insulinización comenzando tratamiento mediante estrategia basal plus de acuerdo con el paciente, además basal plus de acuerdo con el paciente, además se ajustaba a su trabajo y ritmo de vida

Concepto

-Avance en el tratamiento con insulina basal + AO

Se basa en la adición progresiva de insulina rápida antes de las comidas

Es importante decidir una intervención apropiadas y a tiempo

La adición de insulina prandial a insulina basal constituye el escalón más lógico y práctico para recuperar el control glucémico y posprandial cuando la combinación de insulina basal + ADOs ya no es suficiente

87

Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264

BASAL + ADOS

Concepto

BASAL – PLUS + METFORMINA

A medida que avanza la DM2, será necesaria la adici ón de insulina prandial tras la optimización de la insulina basal

• Si las modificaciones sobre EV + metformina + insulina basal no consiguen un buen control glucémico, el siguiente escalón debería ser intensificar la terapia insulínica– Intensificar la terapia insulínica puede consistir en inyecciones

adicionales de insulina de acción rápida antes de la comida seleccionada.

ADA/EASD. Diabetes Care 2008

ESTRATEGIA BASAL PLUS. Alternativas para su implementación

Ampudia-Blasco FJ.Av Diabetol 2008;24(1):7-20 Owens DR. Pract Diab Int 2009;26(2):70-77.

Pentálogo para el ajuste de dosis

• El abordaje de la DM2 es multifactorial. Realizar anamnesis sobre dieta, ejercicio y enfermedades intercurrentes previa al ajuste de dosis.

• Revisar al menos 3-4 perfiles y valorar alteraciones persistentes.persistentes.

• Modificar la dosis de insulina de forma escalonada, habitualmente una dosis al día de 2 en 2 UI.

• Ajustar sobre todo la glucemia en ayunas.

• Lo habitual es un incremento en la dosis de insulina.

Insulinización intensiva

Estrategia bolo basal

Concepto de insulinización bolo-basal

Insulina basal

• Mimetiza la secreción basal, cubriendo las necesidades nocturnas y entre comidasnecesidades nocturnas y entre comidas

Bolos de insulina

• Reducen la hiperglucemia posprandial• Inhibe también la liberación hepática de glucosa

Es la pauta mas fisiológica

Permite mayor flexibilidad en horarios de comidas

Consigue mejor control de diabetes (HbA1c)

Terapia bolo basal

Consigue mejor control de diabetes (HbA1c)

Requiere mayor numero de inyecciones

Precisa automediciones de glucemia mas frecuentes

Mas hipoglucemias

Indicaciones terapia bolo basal

• No se consigue el control con otras pautas

• Descompensaciones metabólicas agudas

•Falta de control glucemico posprandial con otros regímenes de insulina

•Necesidad de flexibilidad en comidas y actividades cotidianas

Contraindicaciones terapia bolo basal

� Existencia de frecuentes hipoglucemias asintomáticas o severas

�Riesgo elevado si hay hipoglucemias: profesiones de riesgo, coronariopatía

�Ancianos o esperanza de vida corta

�Existencia de complicaciones

�Falta de capacidad ó motivación para tomar decisiones relacionadas con el tratamiento con insulina

Desayuno Comida Cena

Pla

sma

(( µµ µµU

/mL)

U

/mL)

5050

7575

Terapia bolo basal con NPH y regular

RegularRegularRegular

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:0012:008:00

Time

NPH

Insu

lina

Pla

sma

2525

Desayuno Comida Cena

GlulisinaAspartLispro

Pla

sma

(( µµ µµU

/mL)

U

/mL)

GlulisinaAspartLispro

GlulisinaAspartLispro5050

7575

Terapia bolo basal con análogos

4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:0012:008:00

Time

GlarginaO Detemir

Insu

lina

Pla

sma

2525

Dosis de 0.5-1 U/kg de peso y día

La dosis total administrada se distribuye en dos partes

Comienzo de la terapia bolo basal

La dosis total administrada se distribuye en dos partes

50% como análogo basal

50% como análogo rápido� 20% desayuno

� 40-45% comida

� 35-40% cena

• Puntos clave

– Comprobar que las alteraciones no se deben a otros factores

– Comprobar una tendencia , no con un perfil aislado

Bolo basal. Ajustes

– Aumentar las dosis es lo normal

– Los cambios , poco a poco• 1-2 U cada 3-4 dias • Una sóla inyección cada vez

Prioridades

1. Corregir las glucemias basales

2. Corregir las glucemias posprandiales

Bolo basal. Ajustes

2. Corregir las glucemias posprandiales

3. Corregir la hipoglucemias nocturnas.

Basándonos en los controles glucémicos

Corregir las posprandiales

Objetivo <180 mg/dL

Índice de sensibilidad y bolo corrector Bolo corrector por

raciones de H.C

Pauta fija

Por raciones

1 ración= 10 gr. de Hidratos de carbono

Regla: Nº total de unidades de insulina regular o rápida / 50

P.e: 42/50=0,84 U para cada ración

Si un diabético toma 6 raciones de HC0,84X6= bolo de 5 U

Por Índice de sensibilidad

Valor de glucemia que se espera reducir al administ rar 1 u.i. de insulina rápida en forma de bolo

Regla para análogos : 1800 / dosis total de insulina al día Regla para regular: 1500 / dosis total de insulina al día

P.e: 1800/30= 60Cabe esperar un descenso de 60 mg/dL

Por cada u.i. de análogo rápido administrada

Bolo corrector = Glucemia actual-glucemia ideal /Indice de sensibilidad

P.e: 250-130/60 = 2 unidades

Pauta fija

Dosis preprandial

>50% de los valores por debajo del objetivo

>50% de los valores por encima del objetivo

Adjust to Target in Type 2 Diabetes

≤10 U Bajar 1 U Subir 1 U

11-19 U Bajar 2 U Subir 2 U

≥20 U Bajar 3 U Subir 3 U

Diabetes Care 31:1305-1310, 2008

Glucemia Preprandial

Insulina Rápida Insulina Ultrarrápida

< 70Comer inmediatamente, inyectar la insulina en

mitad de la comida

Comer inmediatamente, inyectar la insulina al final

de la comida

Intervalo entre la inyección de insulina y la ingesta

70 – 126Comer 20 minutos tras la

inyecciónInyectarse la insulina y

empezar a comer

126 – 180Comer 30-40 minutos tras

la inyecciónInyectarse la insulina y

empezar a comer

> 180Comer 60 minutos tras la

inyecciónComer 15-30 minutos tras la

inyección

Fuente: Grupo diabetes SAMFYC

Pauta clásica

Mezclas ó Bifásicas

• Es una opción a la terapia bolo-basal cuando la utilización de dos insulinas por separado puede ser motivo de confusión

• Permite reducir el numero de inyecciones y las

Mezclas

• Permite reducir el numero de inyecciones y las automediciones de glucemia

BASAL – BOLUS + METFORMINA

Esquema de los perfiles de acción de las insulinas según la pauta utilizada (DM2)

PAUTA CLÁSICA (3 MIX) + METFORMINA

Dosis de inicio 0.3-0,5 U/kg de peso y día

La dosis total administrada se distribuye en

Comienzo de la terapia con mezclas

La dosis total administrada se distribuye en

2/3 antes desayuno y 1/3 antes cena

Mezclas en DM 2

Pacientes sintomáticos con muy mal control (HbA1c > 10%) Pacientes sintomáticos con muy mal control (HbA1c > 10%) con o sin con o sin ADOsADOsMix50 – Mix50 – Mix25(1/3 -1/3 -1/3) + Metformina (Retirar otros ADOs)

Pacientes con HbA1c >8,5% en tratamiento con dosis Pacientes con HbA1c >8,5% en tratamiento con dosis máximas de máximas de ADOsADOs (estudio 4(estudio 4--T)T)Mix25 – 0 – Mix25 (2/3 -1/3) + Metformina (Retirar otros ADOs)

Pacientes con HbA1c >7% en tratamiento con insulina Pacientes con HbA1c >7% en tratamiento con insulina basal + basal + ADOsADOs

Mix25 – 0 – Mix25 (2/3 – 1/3) + Metformina (Retirar otros ADOS)Se sugiere, como alternativa, la pauta basal plus

Resumen: Pautas de insulinoterapia en DM2

• Tratamiento combinado ADO–Insulina basal– 1 dosis insulina basal (ó 2 si detemir) – ADO (metformina, sulfonilureas o repaglinida, pioglitazona)

• Pauta Basal Plus– A la anterior añadir 1-2 dosis de insulina prandial +Metformina

• Basal – Bolus– 1 dosis basal (ó 2 si detemir) + 3-4 dosis de prandial– 1 dosis basal (ó 2 si detemir) + 3-4 dosis de prandial– Metformina

• Pauta Clásica– 2-3 dosis de NPH + 2-3 dosis de rápida = 2-3 dosis de Mix– Metformina

• Tratamiento combinado ADOS + Pauta plus– 1-3 dosis de insulina prandial, sin insulina basal– ADO (metformina, sulfonilureas o repaglinida, pioglitazona)

Elección insulina de segunda línea en DM2

HbA1c>7% o hipoglucemia con insulina inicial+/- ADO

Cambio a análogo basal si NPHOptimizar estilo de vida y educación

Asegurar toma de metformina salvo contraindicación

HbA1c>7% o hipoglucemia

Considerar necesidad individual y preferencias

AsegurarOptimiza ción

de estilos de viday

Premezcla 2xdía

A1c >7% o hipoglucemia

Premezcla 3xdía

A1c >7% o hipoglucemia

Basal plus1-3 pinchazos comidas

A1c >7% o hipoglucemia

Basal bolus(Basal más 3-5 pinchazos rápida)

Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008;62:1647-53

y educaciónapropiadaen cada unade las etapasantes decambiar de escalón

de tratamient

o

Basal-bolus Premix Basal plus

Preferencia por menor nº inyecciones

+ +

Patrón variable de comidas

+ +

Rutina diaria variable +

Factores condicionantes en elección de insulina 2ª línea

Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008;62:1647-53

Rutina diaria variable + Capacidad limitada (det. Cognitivo, destreza...)

+

Mejora de control postprandial

+

+ No deseo de automonitorización intensiva

+

Soporte familiar y médico escaso

+

+

Insulina Glargina y seguridad•

Extracto del comunicado del dia 29 de junio de 2009

En relación con los datos publicados en la revista Diabetologia1 sobre la posible asociación entre el uso de la insulina glargina (Lantus®) y el desarrollo de cáncer , procedentes de cuatro estudios observacionales, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios considera necesario informar a los profesionales sanitarios sobre la situación actual de la evaluación de la información relativa a este asunto

Los cuatro estudios indicados, publicados en versión electrónica el pasado viernes 26 de junio, son estudios observacionales basados en registros sanitarios informatizados de Alemania, Suecia, Escocia y Reino Unido. Como tales estudios observacionales están expuestos a sesgos, Escocia y Reino Unido. Como tales estudios observacionales están expuestos a sesgos, algunos de difícil ajuste como la “confusión por indicación” Mientras tanto, la AEMPS, a la luz de los datos publicados puede avanzar las siguientes conclusiones:

1. En el momento actual, esta asociación no puede ser confirmada ni descartada y es necesaria una evaluación detallada no solo de los resultados de los mencionados estudios, sino de toda la evidencia científica disponible.

2. La insulina es un tratamiento eficaz y seguro y no existe evidencia de que cause cáncer . Los resultados de los estudios, en caso de confirmarse, sugieren que determinados análogos de la insulina de duración prolongada podrían estimular el desarrollo de un cáncer ya iniciado.

3. No hay evidencia de riesgo en pacientes con diabetes tipo 1, dado que los estudios incluyeron fundamentalmente pacientes con diabetes tipo 2

4. Los análogos de insulina de duración de acción corta no parecen asociarse a este riesgo potencial.Nota completa de la AEMPS

Westferry Circus, Canary Wharf, Londres, E14 4HB, Reino Unido Tel. (44-20) 74 18 84 00 Fax (44-20) 74 18 84 09

E-mail: mail@emea.europa.eu http://www.emea.europa.eu Londres, 23 de julio 2009

Doc. Ref. EMEA/470632/2009

COMUNICADO DE PRENSA Agencia Europea de Medicamentos actualización de seguridad de la insulina glargina

Tras la revisión de toda la información disponible sobre una posible relación entre los análogos de insulina, la insulina glargina en parti cular, y el riesgo de cáncer , el Comité de la Agencia Europea de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) concluyó que los datos disponibles no ofrecen motivos para preocupac ión y que los cambios datos disponibles no ofrecen motivos para preocupac ión y que los cambios

en el consejo de prescripción no son necesarias . La insulina glargina es un análogo de insulina de acción, autorizado en la Unión Europea (UE) como Lantus y Optisulin, para el tratamiento de adultos, adolescentes y niños de seis años o

más con diabetes, cuando se precise tratamiento con insulina. Las preocupaciones sobre una posible relación entre estos medicamentos y el cáncer, el cáncer

de mama en particular, se plantearon cuatro estudios publicados recientemente Registro. La Comisión llevó a cabo una revisión en profundidad d e estos estudios y sus resultados . Debido a las limitaciones metodológicas de los estudios resultaron ser poco concluyentes y no permiten una relación entre la insulina glargina y de cáncer para poder confirmar o descartar. Además, el Comité señaló que los resultados de los

estudios no eran compatibles. Debido a las limitaciones de las pruebas existentes, el Comité ha solicitado a la titular de la

autorización de comercialización, Sanofi-Aventis, para desarrollar una estrategia para la generación de nuevas investigaciones en esta área. Además, la Comisión está

estudiando las posibilidades de cooperación con instituciones académicas para obtener más información.