INSULINIZACIÓNDIABETES MELLITUS TIPO 2.

Dra. Isabel Gomariz MFYC

Llano de Molina (C.S. Jesús Marín).

25/09/15

Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia como consecuencia de:▫Inadecuada respuesta secretora de insulina

(disfunción de células β)▫Resistencia a la insulina

La diabetes mellitus de tipo 2 es una enfermedad progresiva que precisa un tratamiento progresivo

¿POR QUÉ?¿CUÁNDO? ¿CÓMO?

Existen oportunidades de mejora en cuanto al control de la HbA1c

En control

Fuera de Control

HbA1c<7,0HbA1c>7,0

Enfermedad Cardio-Vascular24% de personas con DM2 tienen Enfermedad Cardio-VascularEs la principal causa de mortalidad entre las personas con DM2

Retinopatía Diabética y Ceguera40% de personas con DM2 tienen retinopatía diabéticaLa prevalencia de ceguera en las personas con DM2 oscila entre el 4 y el 11%

Insuficiencia Renal CrónicaLa DM2 representa la principal causa de Insuficiencia Renal Crónica TerminalEl 21,5% de los casos de IRCT se deben a la DM2

AmputacionesDespués de EE.UU, España es el segundo

país con mayor tasa de amputaciones por DM2

Por cada 100,000 personas con DM, 26 sufren amputación de alguna de sus extremidades

Complicaciones ocasionadas por la diabetes en España

Cuando claramente no se alcancen los OBJETIVOS DE CONTROL con otros fármacos y las medidas higiénico dietéticas.

No hay que esperar a que se desarrolle un DESCONTROL GLUCÉMICO grave y prolongado

¿CUÁNDO INSULINIZAR A UN DIABETICO ¿CUÁNDO INSULINIZAR A UN DIABETICO TIPO 2?TIPO 2?

< 7 %Objetivo generalReduce c. microvasculares y enf macrovascular a largo plazo

< 6.5 %

Diabetes corta evoluciónLarga expectativa de vidaNo ECVSin hipoglucemias

< 8%

Hipoglucemias severasExpectativa de vida limitadaC. Micro o macrovasculares avanzadasComorbilidades

ADA 2015

HbA1c

Retraso en la insulinización

• Existen múltiples causas para explicar este hecho:

– Los efectos secundarios de la insulina (hipoglucemia y ganancia de peso).

– El rechazo a su utilización por el paciente.

– La falta de tiempo y de conocimientos por parte del personal sanitario para conseguir enseñar su correcto manejo al paciente.

Sin embargo en la practica habitual, en muchos casos existe un retraso en iniciar insulina de años hasta que la HbA1c alcanza

una cifra alrededor del 9%.

Escalones “clásicos” del tratamiento de la DM 2

Importancia del control glucémico en la prevención de las complicaciones.

Seguridad a largo plazo, ningún tratamiento puede compararse con la insulina.

La insulina es capaz de vencer la glucotoxicidad y hacer perdurar el mayor tiempo posible la función de la célula beta.

La insulina previene o retrasa la progresión de las complicaciones microvasculares, pero no macrovascular.

El beneficio de la glucotoxicidad es independiente del fármaco utilizado.

Riesgo hipoglucemia.

Mala aceptación por paciente.

Criterios de insulinización al debut de DM tipo 2

Criterios mayores▫Hiperglucemias basales ≥ 250-300 mg/dl.

▫Presencia de cetonemia/cetonuria.

▫Embarazo.

Criterios menores (al menos dos)▫Clínica cardinal, pérdida de peso, poliuria,

nicturia▫Edad < 40 años▫Familiar de primer grado con DM tipo 1▫Otra enfermedad endocrina autoinmune asociada

Criterios de insulinización transitoria en DM2•Gestación: DG no controlada con

dieta. •Pacientes bien controlados con ADO.

durante un ingreso hospitalario .•Tratamiento con glucocorticoides.•Cirugía mayor.•Enfermedades intercurrentes graves

(enfermedad renal aguda, IAM).•Hiperglucemia severa.

Criterios de insulinización definitiva en DM2•Hiperglucemia severa al debut.•Fracaso primario a los ADO (DM tipo

LADA).•Fracaso secundario a los ADO.•Pacientes con tendencia a cetosis.•Contraindicaciones para el uso de ADO

(I.Renal, I. Hepática).•Intolerancia a ADO.

¿CÓMO INSULINIZAR?

Insulinización en la DM2Multitud de pautas: • Terapia basal + ADO.• Terapia basal-bolus.• Terapia con mezclas de insulina.

Aspectos que tener en cuenta en la insulinización:

Adecuar la dieta.

Comenzar el autocontrol glucémico.

Continuar parte del tratamiento con ADO.

Pauta individualizada para cada paciente.

HbA1c >7-7,5% con ADO

• Mantener secretagogos• Mantener metformina• Suspender glitazonas

Basal + ADO10U-0,2 U/kg

Inicio de insulinización

Ajuste de dosis- Basal ADOS

• Autoajuste (paciente)

• Glucemia media de 3 días:

▫ >130mg/dl + 2 U

▫ <80mg/dl - 2 U

• Ajuste por personal sanitario

▫ >180 mg/dl + 6 U▫ 160-180 mg/dl + 4 U▫ 145-160 mg/dl + 3 U▫ 110-145 mg/dl + 2 U▫ 55-70 mg/dl - 2 U▫ <55 mg/dl - 4 U

La terapia bolo-basal intenta imitarel perfil fisiológico

Perfi

l ins

ulin

émico

(mU/

l)

Momento del día

Insulina rápida

Insulina BasalTotal

Terapia basal-bolus• Empezar con 0,5- 0,6 UI total de

insulina/kg/día (en general,mantener metformina).

• 50-60% de análogo de acción lenta en 1 dosis (0,3-0,4 UI/kg).

• El 40-50% de análogos de insulina rápida, dividido en tres dosis preprandiales.

• Menos inyecciones• Más cómodo• Menos flexible• Más hipoglucemias (?)

• Más inyecciones• Más exigente• Más flexible• Menos hipoglucemias

Valorar características del paciente

Mezclas fijas Basal plus Bolo basal

Insulina basal

RÁPIDA

HUMANA Insulina Regular Humulina regularActrapid

ANÁLOGO Insulina Lispro HumalogInsulina Aspártica NovorapidInsulina Glulisina Apidra

BASAL

HUMANA NPH Humulina NPHInsulatard NPH

ANÁLOGO Insulina Lispro Protamina Humalog BasalDetemir LevemirGlargina Lantus

MEZCLAS

HUMANA 30% Humulina regular/ 70% NPH Humulina 30:70Mixtard 30

ANÁLOGO 25% Lispro/ 75% Lispro Protamina Humalog Mix 2550% Lispro/ 50% Lispro Protamina Humalog Mix 5030% Aspartica/70% Aspart Protamina

Novomix 30

50% Aspartica/50% Aspart Protamina

Novomix 50

30% Aspartica/70% Aspart Protamina

Novomix 70

Insulina basal ideal• Ausencia de picos pronunciados, o si existen, son

predecibles• Segura.

▫ No tóxica.• Baja variabilidad .• Fácil utilización.

▫ Inyectable en diferentes lugares▫ Inyectable a diferentes horas del día

• Consigue un buen control glucémico con menor número de hipoglucemias

• Mejora la satisfacción y aceptación del tratamiento por el paciente

Inicio terapia insulínica:•Una insulina basal una vez al día. • Insulina premezclada dos o tres

veces al día, especialmente si la HbA1c está muy elevada.

•Varias inyecciones diarias (pauta bolo-basal) si al utilizar otras pautas se ha descontrolado la glucemia o si se desea flexibilidad en la hora de las comidas.

Inicio terapia insulínica:•En pacientes con HbA1c <8,5 en

general se acepta iniciar tratamiento con basal + ADOs

•En pacientes con HbA1c >8,5 existe consenso en iniciar la insulinización con mezclas.

HbA1c 7,5-8,5% HbA1c >8,5% Flexibilidad de comidas

Terapia bolo-basalcon

multidosis2 Mezclas

desayuno y cena

Insulina basalnocturna

+ADO

HbA1c >7,5%Pese a dieta, ejercicio y dosis máximas de 2-3 ADO

(excepto expectativa corta de vida y asintomático o falta de colaboración)

Inicio terapia insulínica:

Tipos de insulinoterapia Insulinoterapia convencional

▫Una o dos dosis de insulina:

Terapia combinada ADO + insulina basal Insulinoterapia intensiva

▫Tres o más dosis de insulina Dos dosis de insulina bifásica + una dosis de

rápida.

Tres dosis de insulina bifásica.

Pauta bolo-basal.

¡¡¡Cada diabético tiene su tratamiento!!! EN BASE A:EN BASE A:

Los objetivos individuales de control.Posibilidad de prevenir complicaciones.Grado de educación del paciente.Participación en el tratamiento.Riesgo de hipoglucemias.

Ventajas del tratamiento combinado•Menos inyecciones de insulina.

•Menor ganancia de peso.

•Familiarización con la insulinización.

•Mayor supervivencia de la célula β.

Generalidades sobre las mezclas.•Mix 25 y Mix 50 se pueden combinar

entre sí.

• Se puede añadir una insulina rápida al régimen de dos dosis de insulinas premezcladas.

• Se puede asociar insulinas premezcladas con metformina o con pioglitazona.

Glucemia posprandial (2 horas) Dosis de insulina previa

180 – 219 mg/dl + 2 UI

220-259 mg/dl + 3 UI

260-299 mg/dl + 4 UI

> 300 mg/dl + 7 UI

Glucemia preprandial

130-140 mg/dl + 1 UI

140-159 mg/dl + 2 UI

160-179 mg/dl + 3 UI

180-250 mg/dl + 4 UI

Ajustes en insulinas premezcladas

Situación del paciente• Marta tiene 64 años. Peso 65 Kg; IMC 30,6 28 kg/m2

• Tratamiento actual: Repaglinida 2mg: 1-1-1 y Metformina 850: 1-0-1

• HbA1c 8,3%; hace 6 meses: 8%; hace 1 año: 6,9%.

AD DD AA DA AC DC189 210 170 187 169 175201 222 174 191 183 187193 207 175 181 174 182

Situación del paciente• Paco tiene 56 años. DM2 diagnosticada hace 4 años por

presentar 2 cifras de GPA > 125 mg/dl.

• Se le pautó tratamiento dietético y EF que no ha realizado. No ha seguido ningún control desde entonces.

• Consulta por pérdida progresiva de peso y poliuria.

• Analítica: glucemia basal 320 mg/dl y HbA1c 10,1%.

• Peso 80 kg; Talla 1,72 m; IMC 28 kg/m2

COCLUSIONES.•HAY QUE PONER INSULINA.•ADAPTADA A CADA PACIENTE.•NO HAY MEJOR NI PEOR, SÍ MÁS CARAS

O MÁS BARATAS.•CONOCER BIEN DOS O TRES CLASES

DE INSULINAS.•ENSEÑAR BIEN LA TECNICA A LOS

PACIENTES.

Bibliografía• Raccah D, Bretzel Reinhard G,Owens D,Riddle M.When

basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough-What next? Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264

• Epidemiología y prevención. Endocrinol Nutr. 2008;55(10):459-75

• Lahoz-Rallo. Diabetes Res Clin Pract. 2007;76:436-444• Informe de Diálisis y Trasplante 2009 XL. Congreso de

la Sociedad Española de Nefrología [en línea] [fecha de acceso 9 de febrero del 2011] URL disponible en: www.senefro.org/modules/webstructure/files/1reercongsengranada2010.pdf.

• Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria.

•MUCHAS GRACIAS.