infeksi dan tumor sistem limfatik

Click here to load reader

Post on 15-Oct-2021

0 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Denny Rifsal Siregar
MEDAN
2015
Anatomi .............................................................................................................. 1
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh: Dr. Denny Rifsal Siregar, SpB (K) Onk, M. Kes
INFEKSI DAN TUMOR SISTEM LIMFATIK
ANATOMI
Anatomisistem limfatik sangat penting diketahui oleh para klinisi.Hipotesis Starling
menjelaskan bagaiman sebagian besar cairan dan elektrolit yang masuk ke ruang ekstraseluler
dari pembuluh darah juga diserap balik oleh pembuluh darah.Namun, sebanyak kurang lebih
3 L cairan gagal untuk diserap balik. Selain itu, sebagian protein plasma juga masuk ke ruang
ekstraseluler, ditambah dengan akumulasi materi sel dari proses disintegrasi sel yang tidak
dapat masuk ke kapiler pembuluh darah. Jika seluruh proses akumulasi tersebut terus terjadi,
maka akan timbul osmosis terbalik, sehingga cairan ekstraseluler akan terus bertambah dan
menyebabkan terjadinya edema. Dengan adanya sistem limfatik, pada keadaan normal,
jumlah cairan ekstraseluler ini akan konstan serta tidak terjadi akumulasi protein dan debris
seluler.
Sistem limfatik berperan sebagai suatu drainase cairan jaringan yang berlebih dan
protein plasma ke pembuluh darah, sekaligus mengeluarkan debris dari dekomposisi seluler
dan infeksi.
Pleksus limfatik
Merupakan rangkaian pembuluh limfatik kapiler yang memiliki ujung buntu di ruang
ekstraseluler pada hampir seluruh tubuh.Pembuluh limfatik kapiler ini tidak memiliki
lapisan membrane basalis, sehingga memungkinkan untuk protein plasma, bakteri,
debris seluler, bahkan seluruh sel, masuk ke dalamnya.
Pembuluh limfatik
Merupakan pembuluh dengan dinding tipis dan memiliki banyak katup. Pembuluh
dan kapiler limfatik dapat ditemukan pada hampir diseluruh tubuh, kecuali gigi,
Universitas Sumatera Utara
tulang, sumsum tulang, dan susunan saraf pusat (pada susunan saraf pusat, ciran
jaringan yang berlebih akan dialirkan ke cairan serebrospinal)
Cairan limfe
Merupakan cairan yang masuk ke pembuluh limfatik kapiler dan akan dihantarkan
oleh pembuluh limfatik. Cairan ini biasanya jernih kekuningan dan memiliki
konsistensi seperti air, dengan komposisi mirip dengan plasma darah. Limfe berasal
dari bahasa latin, lympha, yang berarti air jernih.
Nodul limfatik
Merupakan benjolan atau massa kecil di sepanjang aliran pembuluh limfatik yang
akan memfilter cairan limfe sebelum masuk ke aliran darah vena.Nodul ini berbentuk
seperti kacang, memiliki hilus, beberapa pembuluh limfatik afferent, dan satu
pembuluh limfatik efferent.
Limfosit
Merupakan sel bagian dari sistem imun tubuh yang bersirkulasi mengatasi materi
asing dengan cara mengidebtifikasi dan meninaktivasi patoden tersebut.Sel ini
merupakan sel agranulosit berinti besar yang memiliki sedikit sitoplasma. Terdiri dari:
o T Cells : imunitas selular yang spesifik untuk patogen yang sudah pernah
diidentifikasi sebelumnya (T Helper, T Killer, T Suppressor, dan memory
cells)
o B Cells : imunitas humoral dimana sel plasma memproduksi antibodi yang
spesifik terhadap antigen atau pathogen (memory cells)
o NK cells : bersifat non-spesifik
Jaringan limfatik
Merupakan organ yang memproduksi limfosit, yaitu: dinding dari saluran cerna, lien,
thymus, nodul limfatik, dan jaringan myeloid dalam sumsum tulang.
Distribusi nodul limfatik
Nodul limfatik menerima aliran limfe dari pembuluh limfatik yang perifer. Nodul ini
terdistribusi diseluruh tubuh sebelum masuk ke aliran limfe sentral, yaitu pada: cervical
(drainase kepala dan leher), aksilari (drainase lengan dan dada), popliteal (drainase tungkai
bawah), inguinal (drainase tungkai atas), thorasik (drainase organ viscera thoraks), abdominal
(drainase daerah pelvis), intestinal dan mesenterik (drainase organ viseral abdomen)
Universitas Sumatera Utara
Cairan ekstraseluler masuk dan mengalir dalam sistem limfatik melalui proses
osmosis, difusi dan filtrasi, Pembuluh limfatik superficial, yang sangat banyak dan
beranastomosis satu dengan yang lainnya, akan membentuk struktur mengelilingi vena,
kemudian berjalan bersama-sama searah dengan vena tersebut. Pembuluh ini akan masuk ke
pembuluh limfatik profunda, yang juga menerima drainase dari organ visceral. Pembuluh
limfatik profunda ini berjalan bersama-sama dengan arteri. Baik pembuluh limfatik
superficial maupun profunda akan melewati beberapa nodul limfatik seiring drainasenya ke
arah proksimal dan semakin bertambah besar ukurannya. Pembuluh limfatik
akhirnyaakanmasuk ke pembuluh limfatik yang lebih besar (lymphatic trunks) yang
menggabungkan aliran dari duktus limfatik kanan dan duktus thorasik (kiri).
Universitas Sumatera Utara
Pembuluh limfatik kanan mendrainase limfe dari sisi kanan atas tubuh (sisi kanan
kepala, leher, thoraks, dan lengan kanan). Pada pangkal leher, pembuluh ini akan masuk ke
pembuluh vena di sudut yang dibentuk oleh vena jugularis interna kanan dan vena subklavia
kanan.
Sedangkan pembuluh limfatik thorasik mendrainase limfe dari sisa bagian tubuh
lainnya. Pembuluh limfatik yang mendrainase tubuh bagian bawah akan bersatu di abdomen,
berjalan ke superior, terkadang membentuk pelebaran sebagai kantung penampungan yang
dikenal dengan sisterna chili. Dari gabungan pembuluh limfatik atau kantung ini, duktus
thorasik kemudian masuk ke vena antara di sudut yang dibentuk oleh vena jugularisinterna
kiri dan vena subkkavia kiri.
Walaupun secara umum aliran limfatik akan mengikuti pola tersebut, anastomosis
antara pembuluh limfatik dan vena dapat bebas terjadi di seluruh bagian. Sehingga ligasi dari
pembuluh limfatik besar, atau bahkan duktus thorasik sekalipun, hanya memberikan efek
sementara, karena drainase akan berjalan melalui hubungan limfatikovenous yang lebih
perifer.
Drainase kelebihan cairan ekstraseluler kembali ke sistem kardiovaskuler.
Absorpsi dan transport lemak dari saluran cerna. Pembuluh kapiler khusus, lacteal,
menerima lemak dan vitamin yang larut dalam lemak yang diserap oleh usus halus.
Sistem limfatik visceral akan mengalirkan cairan yang bewarna seperti susu ini
(chyle) ke duktus thorasik dan vena.
Tempat pembentukkan mekanisme imun tubuh. Saat protein asing masuk dari daerah
yang terinfeksi ke aliran limfe, sel limfosit akan membentuk antibodi terhadap protein
tersebut.
Kanker dapat secara langsung menginfiltrasi jaringan sekitar ataupun menyebar ke
organ tubuh yang jauh dari kanker tersebut (metastasis) melalui:
Penyebaran limfogen (melalui pembuluh limfatik)
Penyebaran hematogen (melalui pembuluh darah)
Universitas Sumatera Utara
epitelial (yaitu kelompok tumor terbanyak yang terjadi). Sel-sel kanker yang terlepas dari
tumor primernya, akan memasuki pembuluh limfatik kapiler, berjalan dalam aliran limfe,
tersaring dan tertahan di nodul limfatik, sehingga terjadi pertumbuhan tumor sekunder yang
tampak sebagai pembesaran nodul limfatik. Pola penyebaran kanker secara limfogen ini
mengikuti aliran drainase limfatik yang telah dijelaskan sebelumnya.
INFEKSI SISTEM LIMFATIK
Limfangitis dan limfadenitis adalah inflamasi sekunder dari pembuluh dan nodul
limfatik. Kondisi ini terjadi bila terdapat transport bakteri karena adanya suatu fokus infeksi.
Pembuluh dan nodul yang terlibat sesuai dengan aliran drainase limfe dari fokus
infeksi.Pembuluh limfatik akan tampak seperti pita kemerahan di kulit, serta nodul limfatik
akan membesar dan terasa nyeri. Infeksi ini berbahaya karena bakteri akan dengan mudah
masuk ke pembuluh darah, terjadi bakteriemia dan menyebabkan seseorang jatuh pada
keadaan sepsis.Limfadenitis kronis dapat terjadi pada infeksi kronis nonspesifik, misalnya
faringitis kronis yang menyebabkan limfadenitis daerah leher.Sedangkan limfadenitis kronis
spesifik disebabkan oleh infeksi tuberkulosis.Limfadenitis tuberculosis biasanya memberikan
gambaran pembesaran nodul multipel dan berkonglomerasi, serta dapat terbentuk abses dari
nekrosis perkejuan yang terjadi. Jika dilakukan pemeriksaan histopatologis, maka akan
tampak sel datia Langhan’s.
TUMOR SISTEM LIMFATIK
Tumor jinak
Tumor Jinak
Tumor jinak saluran limfatik adalah limfangioma. Tumor ini bersifat kongenital dan
biasanya disertai kelainan kongenital lainnya (misal: undesensus testis). Dapat timbul pada
bagian tubuh manapun.Pada anak-anak sering pada daerah leher, disebut higroma
colli.Tampilan lesi akan berwarna sama dengan kulit, atau merah kebiruan padalimfangioma
kavernosa. Makrogolsia terjadi bila tumor berada di sekitar lidah, dan makrocheilia terjadi
Universitas Sumatera Utara
bila tumor berada disekitar bibir.Dapat pula merupakan lesi campuran dengan kelainan
pembuluh darah, yang disebut dengan limfehaemangioma.
Terapi limfangioma tergantung dari ukurannya. Lesi yang kecil diberikan terapi
koagulasi, sedangkan pada yang besar dilakukan eksisi.Limfangioma ini dapat berdegenerasi
menjadi lesi yang maligna.
Tumor ganas saluran limfatik yaitu limfangiosarkoma.Tumor primer disebut limfoma
maligna, yang secara garis besar dibagi menjadi 2 jenis, yaitu: Hodgkin’s limfoma dan Non-
Hodgkin’s limfoma. Sedangkan tumr sekunder adalah hasil metastasis dari tumor primer
organ lain secara limfogen ke saluran limfatik.
Adapun perbedaan karakteristik perbedaan Hodgkin’s dan Non-Hodgkin’s limfoma:
No. Karakteristik Hodgkin’s Non Hodgkin’s
1 Puncak usia 18 – 38 thn peningkatan usia
2 Keadaan umum baik Terganggu
3 Pruritus mendahului/menyertai (-)
5 Lesi pada URT dan GIT jarang lesi primer
6 Nodul limfatik servikal unilateral, jc inferior bilateral jc superior
7 Karakteristik polilobulated sangat besar oval
8 Limfonodi sternal (+) tidak pernah
9 Limfonodi epitrochlear jarang mungkin terlibat
10 Respon radiasi lambat cepat
11 Histopatologis Sternberg-reed cell (-)
/ supraklav
Limfoma Hodgkin merupakan keganasan lokal atau diseminata (menyebar) dari sel
tumor yang timbul dari sistem limforetikuler, terutama melibatkan jaringan kelenjar getah
bening dan sumsum tulang.
Limfoma Hodgkin dikenal dengan ditemukannya sel raksasa yang disebut sel Reed-
Sternberg.Sel Reed Sternberg adalah sel besar dengan dua inti atau multilokuler dan setiap
inti terlihat dikelilingi daerah yang bening.
Insidensi dan Epidemiologi
Prevalensi limfoma hodgkins kecil, dan hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan. Di USA,
terdapat sekitar 6000-7000 kasus setiap tahun. Rasio penderita pria dan wanita adalah 1,4 : 1.
Limfoma Hodgkin jarang ditemukan pada penderita kurang dari usia 10 tahun, dan
mempunyai distribusi usia bimodal, yaitu banyak pada usia 15-34 tahun, dan setelah usia 60
tahun.
Penyebab penyakit ini masih belum diketahui pasti, namun penderita limfoma
hodgkin mempunyai kecenderungan genetik (dibuktikan pada kasus kembar) dan lingkungan
(pada pekerja kayu, infeksi virus Epstein-Barr, dan infeksi HIV).
Penyakit ini bisanya dimulai pada salah satu kelenjar kemudian menyebar ke
sekitarnya perkontinuitatum atau melalui sistem saluran getah bening kemudian menyebar ke
sekitarnya.Meskipun jarang sekali menyerang organ-organ ekstranodal seperti lambung, testis
dan tiroid.
Diagnosis tergantung pada identifikasi adanya sel Reed Sternberg (sel binukleus yang
besar) pada KGB atau daerah lain. Gambaran histopatologis secara umum adalah adanya
perusakan struktur normal kelenjar limfe oleh jaringan granulomatosa yang terdiri dari sel-sel
retikulum atipik, limfosit, dan granulosit eosinofilik.Sel-sel Reed Sternberg timbul dari sel
retikulum atau limfoblast.
Jackson dan Parker semula membagi penyakit Hodgkin secara patologis menjadi
Hodgkin granuloma, para granuloma, dan sarkoma.Namun sekarang klasifikasi yang dipakai
adalah menurut Luke dan Butler sesuai keputusan simposium penyakit Hodgkin di Ann
Arbor.
Arsitektur kelenjar biasanya sudah rusak pada semua tipe. Menurut Klasifikasi ini
penyakit Hodgkins dibagi 4 tipe yaitu :
1. Tipe lymphocyte predominant
2. Tipe mixed cellularity
3. Tipe lymphocyte depleted
4. Tipe nodular sclerosis
Limfositik berdiferensiasi buruk
Gejala Klinis
Gejala klinis berhubungan dengan lokasi, jumlah, dan penyebaran massa KGB yang terlibat.
Kebanyakan pasien datang dengan keluhan limfadenopati servikal tanpa keluhan sistemik.
Gejala klinis lain akan timbul sejalan dengan penyebaran penyakit pada sistem
retikuloendotelial. Gejala gatal-gatal, demam, keringat malam, dan kehilangan berat badan
dapat timbul bila terdapat nodus di mediastinal atau retroperitoneal, nodus hepar, atau
sumsum tulang.Gejala demamnya adalah Pel-Ebstein Fever, yaitu demam tinggi beberapa
hari secara reguler, berseling dengan beberapa hari atau minggu suhu normal atau
Universitas Sumatera Utara
subfebris.Juga terdapat gejala khas berupa nyeri di daerah terlibat pada saat penderita minum
minuman beralkohol.
daerah vertebra, dan dapat terjadi fraktur kompresi akibat proses osteolitik. Bila telah
mengenai epidural, dapat terjadi penekanan spinal cord sehingga terjadi paraplegia.
Diagnosis
Diagnosis tergantung daari pemeriksaan histopatologis dari jaringan yang terkena. Deteksi sel
Reed Sternberg dan apresiasi latar belakang sel-sel yang cocok diperlukan untuk penegakkan
diagnosis dan klasifikasi limfoma hodgkin. Immunofenotipik dan teknik genetik molekular
bukan merupakan tindakan diagnostik, tetapi dapat membantu mengidentifikasi limfoma non-
hodgkin pada limfoma hodgkin subtipe folicular lymphocyte predominant dan lymphocyte
depleted. Tingkat penyakit dinilai dengan pengamatan klinis dan hasil pemeriksaan
histopatologis. Penyakit dapat diklasifikasikan kedalam stadium limited disease (stadium I
dan II) serta extended (stadium III dan IV) dan subkategori A atau B.
Berbeda dengan limfoma non-hodgkin yang biasanya ditemukan tersebar pada saat
diagnosis, maka penentuan staging lebih bermakna pada limfoma hodgkin karena terapi
stadium awal (misalnya stadium I dan II) adalah radiasi saja.
Stadium
Sistem klasifikasi TNM bukan merupakan sistem staging yang tepat sampai saat ini. Staging
yang dianut sekarang adalah stadium menurut ANN ARBOR (staging Rye yang
disempurnakan) :
1. Clinical stages
3. Pathological stages
Universitas Sumatera Utara
Clinical Stages (cS)
Stadium I : Penyakit menyerang hanya 1 regio KGB (stadium I) atau 1 lokasi
ekstranodal (stadium IE).
Stadium II : Penyakit menyerang dua atau lebih regio KGB di satu sisi diafragma (II)
atau satu lokasi ekstranodal ditambah dua atau lebih regio KGB di
sekitarnya di satu sisi diafragma (IIE).
Stadium III : Penyakit menyerang regio-regio kelenjar di kedua sisi diafragma (III), lien
dianggap kelenjar. Kalau disertai dengan satu lokasi ekstranodal
digolongkan IIIE.
Stadium IV : Penyakit menyebar luas dan menyerang satu atau lebih organ ekstranodal
dengan lesi yang multipel, dengan atau tanpa kelainan KGB.
A and B Classification (Symptoms)
Semua stadium dibagi:
Keterangan :
- Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, lebih dari 10% dalam 6 bulan.
- Demam lebih dari 38º C yang tidak dapat dijelaskan
Pathological Stages (pS)
Sama dengan clinical stages, dengan informasi tambahan yang didapat dari hasil operasi, atau
biopsi hepar, KGB, sumsum tulang, dan lainnya.
Universitas Sumatera Utara
Misalnya cS IIIB pS IV H+ M- artinya stadium klinis IIIB dengan stadium patologis IV oleh
karena biopsi hepar positif sedangkan sumsum tulangnya negatif.
Terapi
baik.
Universitas Sumatera Utara
Dosis radiasi yang diberikan adalah 4000-4400 cGy selama 4-4,5 minggu. Jenis
iradiasi Total Nodal Irradiation adalah iradiasi pada daerah diatas diafragma, diikuti daerah
KGB paraaorta, splenik, dan pelvis.
Stage I and IIA
Dapat diterapi hanya dengan radiasi saja, dan dapat menyembuhkan 80% penderita. Disebut
sembuh bila dalam 5 tahun tidak terdapat relaps. Pada penderita dengan massa mediastinal
yang “bulky”, biasanya sering timbul relaps. Pada penderita ini diberikan kombinasi dengan
kemoterapi; memberikan 5 years disease free sebesar 75%.
Stage IIB, IIIA, IIIB
Pada stage IIIA,total nodal irradiation memberikan angka survival keseluruhan 85%-90%,
dengan 5 years disease free sebesar 65-75%.
Namun pada pasien dengan clinical stage IIB dan IIIA kebanyakan diberikan
kemoterapi dan radiasi, terutama pada jenis “bulky”. Sedangkan pada stage IIIB, radiasi saja
tidak akan menyembuhkan penyakit.
Stage IVA dan IVB
vincristine, procarbazine, prednisone) atau ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastine,
dacarbazine), memberikan remisi komplit pada 70-80% penderita, dengan lebih dari 50%
tetap dalam keadaan disease free selama 10-15 tahun.
Penderita yang gagal dalam terapi ini setelah 6-12 bulan, mempunyai pronosis yang
buruk. Terapi lain yaitu autologous transplantation menggunakan sumsum tulang, dapat
menyembuhkan 50% penderita.
Limfoma non-hodgkin (NHL) adalah suatu kelompok keganasan dengan watak dan
respon terapi bervariasi. Seperti penyakit Hodgkin, NHL biasanya berasal dari jaringan
limfoid dan dapat menyebar ke organ lain. Tetapi NHL lebih sulit diramalkan daripada
Universitas Sumatera Utara
penyakit Hodgkin dan mempunyai predileksi untuk menyebar ke lokasi ekstranodal jauh
lebih sering.
Prognosis tergantung dari tipe histologis, stadium, dan terapi. NHL mempunyai 3
kelompok prognostik :gradasi rendah (LOW grade), gradasi intermediate (INTERMEDIATE
grade), dan gradasi tinggi (HIGH grade).
NHL gradasi rendah mempunyai prognosis relatif lebih baik dengan median
kelangsungan hidup mencapai 10 tahun, tetapi biasanya tidak kurabel pada stadium lanjut.
NHL gradasi rendah stadium dini (I dan II) dapat diterapi secara efektif dengan
radioterapi saja.NHL gradasi intermediate dan tinggi mempunyai harapan hidup yang lebih
pendek, tetapi sejumlah besar pasien dapat sembuh dengan regimen kemoterapi agresif.
Pada umumnya dengan terapi adekuat, kelangsungan hidup berkisar 50-60%.Tiga
puluh sampai 60% pasien gradasi intermediate dapat sembuh.Relaps biasanya terjadi pada
tahun kedua setelah terapi.
Pasien yang relaps dapat diterapi dengan sukses selama histologi tetap gradasi rendah.
Bila gradasi berubah menjadi intermediate, remisi komplit biasanya dapat dicapai dengan
regimen kemoterapi.
Teknik radiasi berbeda dengan terapi Penyakit Hodgkin. Dosis radiasi bervariasi dari
3500 sampai 5000 cGy tergantung dari subtipe histologis, besarnya penyakit, dan
digunakannya kemoterapi. Jaringan normal dilindungi dengan bahan protektif untuk
mencegah efek samping radiasi.Terapi biasanya dimulai dari leher, dada, dan aksila (mantle
field).
Karena cincin Waldeyer, epitrochlear, dan kelenjar di mesenterium dapat terkena
NHL, lokasi-lokasi ini dapat diradiasi.Tetapi patut diperhatikan morbiditas akibat radiasi di
area tersebut.Adanya NHL ekstranodal dapat diterapi dengan radiasi pada lokasi ekstranodal
dengan harapan hidup lebih panjang, angka keberhasilan 50% tetapi sejumlah pasien dapat
sembuh dengan regimen kemoterapi yang agresif.
Insidensi dan Etiologi
Jenis NHL lebih sering ditemukan dibanding Hodgkin. Di USA setiap tahunnya didapatkan
50.000 kasus baru pada berbagai usia, dengan peningkatan insidensi sesuai peningkatan usia
Universitas Sumatera Utara
hubungan antara beberapa jenis NHL dengan infeksi virus.
Contohnya retrovirus human T-cell leukemia-lymphoma virus (HTLV-I) merupakan
endemik di Jepang selatan, Karibia, Amerika Selatan, USA tenggara.Selain itu juga diduga
berhubungan dengan infeksi HIV.Insidensi NHL juga meningkat pada penderita pasca
transplantasi organ.Selain itu juga dilaporkan adanya peningkatan insidensi pada penderita
yang sering terpapar herbisida, terutama jenis asam fenoksiasetat.
Klasifikasi seluler
dan pendekatan terapi dipengaruhi oleh histopatologi.Pengambilan jaringan biopsi harus
dikerjakan dengan melibatkan hematopatologist yang berpengalaman dalam mendiagnosis
limfoma.Patologis harus dikonsultasikan sebelum biopsi karena beberapa pemeriksaan
memerlukan persiapan jaringan khusus.
Derajat keganasan rendah : Limfositik difus yang berdiferensiasi baik
(38%) Limfositik folikuler yang berdifferensiasi buruk
Campuran folikuler limfositik dan histiositik
Derajat keganasan sedang : Histiositik folikuler
(40%) Limfositik difus yang berdiferensiasi buruk
Campuran limfositik dan histiositik difus
Histiositik difus
(20%) Limfoblastik difus
(2%) dan jenis lainnya.
biasanya merupakan bagian dari evaluasi staging semua pasien limfoma. Sistim staging sama
dengan penyakit Hodgkin. Pada NHL, terkenanya kelenjar limfatik non-contiguous
(berdekatan), terkena cincin waldeyer, epitrochlear, dan saluran cerna lebih sering daripada
Penyakit Hodgkin. NHL lebih sering mengenai ekstranodal.Lokasi ekstranodal soliter
kadang-kadang merupakan lokasi satu-satunya kelainan pada pasien dengan limfoma
difus.Sistim staging Ann Arbor biasa dipakai untuk pasien NHL.
Terapi
Low Grade
Pada lesi yang terlokalisir, digunakan radioterapi saja. Namun dapat terjadi relaps setelah 10
tahun.
High Grade
Low Grade / Indolent Lymphoma
Digunakan pendekatan watch and wait, dengan regimen alkylating agent, atau kombinasi 2 -3
jenis agent.
Intermediate Grade
sebagai terapi standar.Regresi komplit dicapai pada 50-70% penderita, dengan 70% remisi
komplit.Jenis kemoterapi lain adalah CODOX-M/IVAC (cyclophosphamide, vincristine,
doxorubicin, methotrexate, ifosfamide, etoposide, cytarabine), dilaporkan memberi angka
kesembuhan lebih dari 90% pada anak-anak.
Terapi pada Relaps
Pada relaps, terapi yang digunakan hampir selalu stem cell transplantation, bila pasien
memungkinkan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sobin L.H, Wittekind Ch. UICC TNM Classification of Malignant Tumours. 6th edition.
Wiley-Liss Publication. 2002 p. 233 - 239
2. Hoppe, Richard T. Constine III, Louis S. Qazi, Raman. Hodgkins’s Disease and
Lymphomas. In : Tumor of the Head an Neck, in Philip Rubin, Clinical Oncology, 8th
Edition. W.B. Saunders Company. 2001. p. 300 - 329
3. Emmanoullides, Christos. Casziato, Dennis A. Rosen, Peter J. Hodgkin’s and Non-
Hodgkin’s Lymphoma. In : Manual of Clinical Oncology, 4th edition. Lippincot
Williams and Wilkins. 2000.p. 399 – 441
4. Sandritter, W. Thomas, C. Kelenjar Limfe-Limpa. Dalam Atlas Histopatologi. Edisi 10,
EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1988. p. 272 – 279
5. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Section 11. Hematology And
Oncology, Chapter 139. Lymphomas