il paziente settico in terapia intensiva: cosa vorrebbe il ... · dopo 8 gg paziente francamente...

Dichiarazione su potenziali conflitti di interesseConsulenze, partecipazione advisory boards, speaker’s

bureau, contratti/contributi di ricerca e di eventi studio: Abbott, Accelerate Diagnostics, Ada, Alifax, Angelini,

Becton Dickinson, Bellco, Merck Sharp & Dohme, Pfizer, Thermofischer Scientific

Dr Bruno ViaggiDipartimento di Anestesia

SOD NeuroAnestesia eRianimazione CTO AOUC

Il paziente settico in Terapia Intensiva: cosa vorrebbe il rianimatore e che risposte può avere dal microbiologo

Presupposti:- Parlare la stessa lingua- Disponibilità a comunicare ed incontrarsi- Flessibilità nell’orario

Contesto:- Strutturato (es. programma AS)- Non strutturato

Esempi:- 3 casi di infezioni gravi- un protocollo per la antimicrobial

stewardship - un concept per la diagnostic stewardship

Il dialogo tra il microbiologo e il clinico

B.Viaggi - NeuroIntensive Care Unit - Department of Anesthesiology Careggi University Hospital

Caso n.1

uomo 37 aaanamnesi mutapolitrauma a dinamica maggiore (scontro frontale)danno assonale diffuso .. rottura milza(splenectomia) .. ematoma transmurale arco aortico .. emotorace bilaterale .. frattura sterno .. fratture costali multiple bil .. frattura soma D11 .. frattura acetabolo sx .. frattura olecrano sx .. grave shock emorragico

ricovero in ambiente intensivo, stabilizzazione del quadro clinico e trasferimento dopo 98 h ℅ la nostra Rianimazione per proseguo cure (doppio drenaggio toracico)

TR ingresso positivo per KPC

dopo 4 gg deterioramento degli scambi


real life …..


TigeciclinaGentamicina

Fosfomicina?Ceftazidime/avibactam?

KPC

Discussione intensivista – microbiologo clinico


Monaco et al Euro Surv 2014

Activity of Fosfomicin and other antibiotics anti-CRE against KPC-K.pneumoniae (EuSCAPE 2013-2014 Italy)


-90,0

-45,0

0,0

45,0

90,0

135,0

N=78 KPC-producing K. pneumoniae (45 S, 33 R)

Pe

rce

nt

False resistant False susceptible

Parisio et al – AMCLI 2017

Fosfomycin testing: reference agar dilution vs. other methods


MIC = 16 mg/L - S

Saggio ceftazidime-avibactam per microdiluizione

MIC = 2 mg/L - S

Saggio fosfomicina per agar-diluizione


1.2

5

real life …..

HI=140TB+++

HI=132TB+++ HI=190

TB++

HI=260TB+


Caso n.2

uomo 46 aaESA Fischer 4 da rottura ACoAforte fumatore recente terapia con fluorochinolonici per episodio di tracheobronchite

dopo 8 gg paziente francamente settico

terapia empirica PIP/TAZ + Amikacina


VIMnon rilevato

OXA non rilevato

CTX-M RILEVATO

KPC non rilevato

NDM non rilevato

IMP non rilevato

SangueKlebsiella pneumoniae(ceppo produttore di ESBL)

bacillo gram negativo

ANTIBIOTICI ceppo MIC

Amikacina S <=4

Cefepime R 4

Ceftazidima R 16

Ciprofloxacina R >2

Colistina S <=0.5

Gentamicina R >4

Imipenem S <=1

Meropenem S <=0.12

Pip/Taz R 32/4

Tigeciclina S 0.5

Trimethoprim/sulfa

R >4/76

Cefotaxima S <=4

Ceftolozane/tazobactam and carbapenem sparing strategy


Ming Ng T et al. PlosONE 2016

0

10

20

30

40

30-daymortality

LOS after BSIonset

30-dayacquisition ofMDR and IFI

30-dayrelapsed BSI

31

18

73

30

16

25

16

Empiric active PIPTAZ (N=94) Empiric carbapenem (N=57)

Empiric Piperacillin-Tazobactam versus Carbapenems in the Treatment of Bacteraemia Due to ESBL-Producing Enterobacteriaceae


Adjusted ORs and 95% CI for

cure/improvement at day 14 for empirical (A)

and targeted (B) therapy with BLBLIs vs

carbapenems in different subgroups

365 ptz

601 ptz

Multinational, Preregistered Cohort Study of BL/BLI Combinations for Treatment of Bloodstream Infections Due to ESBL-Producing Enterobacteriaceae

Gutierrez-Gutierrez B et al. AAC 2016


E’ possibile fare una terapia carbapenem-sparing?



Rossolini et al, unpublished results

0,

25,

50,

75,

100,

ESBL E. coli AmpC E. coli ESBL Klebsiella ESBL Proteus AmpC Proteus

TLZ-TZB AMOXI-CLAV PIP-TZB ERT MER

Per

cen

t su

scep

tib

ility

N=366 N=14 N=74 N=41 N=25

Ceftolozane/Tazobactam activity vs ESBL/AmpC-positive Enterobacteriaceae from Italy


Pannello in Microdiluizione

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

APIP32

PIT126:4

AZT16

CAZ32

CEP8

MER16

FOS64

AMK32

TOB32

GEN32

CIP8

LEV8

BPIP16

PIT64:4

AZT8

CAZ16

CEP4

MER8

FOS32

AMK16

TOB16

GEN16

CIP4

LEV4

CPIP8

PIT32:4

AZT4

CAZ8

CEP2

MER4

FOS16

AMK8

TOB8

GEN8

CIP2

LEV2

DPIP4

PIT16:4

AZT1

CAZ4

CEP1

MER2

FOS8

AMK4

TOB4

GEN4

CIP1

LEV1

ECAA8:4

PIT8:4

T/S8:152

CAZ2

CTA8:4

MER1

IMP8

COL8

TOB2

GEN2

CIP0.5

LEV0.5

FCAA4:4

PIT4:4

T/S4:76

CAZ1

CTA4:4

MER0.5

IMP4

COL4

TOB1

GEN1

CIP0.25

LEV0.25

GCAA2:4

PIT2:4

T/S2:36

CAZ0.5

CTA2:4

MER0.25

IMP2

COL2

TOB0.5

GEN0.5

CIP0.125

LEV0.125

HCAA1:4

PIT1:4

T/S1:19

CAZ0.25

CTA1:4

MER0.125

IMP1

COL1

TOB0.25

GEN0.25

CIP0.0625

Growth

Control


✓ Gradient strips available, but some concerns with accuracy

✓ Commercial broth microdilution panels available

✓ Upcoming but not yet available in the most popular semi-automated systems

Ceftolozane-Tazobactam: susceptibility testing issues


Caso n.3

uomo 25 aapolitrauma a dinamica maggiore (moto vs auto) .. sulla scena GCS 3FLC temporali e fronto basali dx.. ESA .. fratture multiple massiccio facciale .. frattura rocca petrosa e timpano dx .. ematoma intramurale istmo aortico .. fratture costali multiple bil .. frattura diafisaria femore sx e subamputazionetraumatica coscia sx .. shock emorragico .. stop di flusso a livello del tripodeceliaco

ricovero in ambiente intensivo - cefazolina metronidazolo e gentamicina x 72h e meropenem 2gr x 3 x 5 gg su positività nel BA di PSA multisensibile

Fissatore esterno e VAC


Polmone (BA)Pseudomonas aeruginosa(ceppo XDR)


Amikacina I 16

Cefepime R >8

Ceftazidima R >32

Ciprofloxacina R 4

Colistina R 4

Gentamicina R 16

Imipenem R >8

Meropenem R >16

Pip/Taz R 64

Cefto/Taz S 2

Ceftolozane/tazobactam and Pseudomonas aeruginosa XDR

Conta, >100 mila CFU/ml


Quale partner per ceftolozane-tazobactam?

MIC fosfomicina >128 mg/L


fosfomicina?


Amikacina I 16

Cefepime R >8

Ceftazidima R >32

Ciprofloxacina R 4

Colistina R 4

Gentamicina R 16

Imipenem R >8

Meropenem R >16

Pip/Taz R 64

Cefto/Taz S 2


Aminoglycoside Concentrations Required for Synergy with Carbapenems against Pseudomonas aeruginosa

Yadav R et al Antimicrob Agents Chemother dec 2017

The MBM indicated that aminoglycosides enhanced the

imipenem target site concentration up to 4.27-fold

tobramycin was highly synergistic and displayed the maximum outer membrane disruption potential among the tested

aminoglycosides. These findings support the optimization of highly promising antibiotic combination dosage regimens for critically ill

patients.B.Viaggi - NeuroIntensive Care Unit - Department of Anesthesiology Careggi University Hospital

Percent susceptibility of all P. aeruginosa isolates (n 1,257) to ceftolozane-

tazobactam (pink bar) compared to that to B-lactams alone (light-blue bars) or in

combination with ciprofloxacin (dark-blue bars) or tobramycin (green bars).

Definitions: CAZ, ceftazidime; C/T, ceftolozane-tazobactam; FEP, cefepime; MEM,

meropenem; TZP, piperacillin-tazobactam.

In Vitro Comparison of Ceftolozane-Tazobactam to traditional Beta-Lactams and Ceftolozane-Tazobactam as an Alternative to Combination Antimicrobial Therapy for Pseudomonas aeruginosa

Goodlet KJ et al Antimicrob Agents Chemother dec 2017

Ceftolozane-tazobactam should be considered for

use in patients at high risk for resistant P.

aeruginosa infection and as an alternative to

empirical combination therapy, especially for

patients unable to tolerate aminoglycosides


Considerations for effect site PK to estimate drug exposure: C of ATBs in the LUNG


Antibiotic Dose

Penetration ratio

(ELF-to-total plasma)

Penetration ratio

(ELF-to-unbound plasma)

ceftazidime/avibactam

2 g q8h 31,3% NR

0.5 g q8h 34,9% NR

3 g q8h 32,4% NR

1 g q8h 32% NR

ceftolozane/tazobactam

1 g 8h 48% 59%

0.5 g 8h 44% NR

Rodvold KA et al Curr Opin in Pharmacology 2018

Flow-chart Carbapenem-sparing in area critica nel paziente con c-IAI : Scelta RagionataA

zie

nd

a O

sped

aliero

Un

ivers

ita

ria

Care

ggi



Boutal H t al J Antimicrob Chemother 2018;73:909-915

carba5 a multiplex lateral flow immunoassay for the rapid identification of NDM-, KPC-, IMP- and VIM-type and OXA-48-like carbapenemases-producing

Enterobacteriaceae

Overall, this assay reached 100% sensitivity and 95.3%

(retrospectively) to 100% (prospectively) specificity.

Conclusions: Carba5 is efficient, rapid and easy to implement in

the routine workflow of a clinical microbiology laboratory for

confirmation of the five main carbapenemases encountered in

Enterobacteriaceae.

[email protected]

mailto:[email protected]?subject=

il paziente settico in terapia intensiva: cosa vorrebbe il ... · dopo 8 gg paziente francamente...

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