Il Care Management ginfermieristico del paziente in

t i NAOterapia con NAO

Dott.ssa Antonella CocorocchioCPSI UOC PS-BO AO S. Giovanni Addolorata Roma

Coordinatore Area Nursing Simeu Lazio

DefinizioneDefinizione

Il care manager è la figura di if i t il i t riferimento per il paziente e

rappresenta colui in grado di pp ggestire in maniera efficace ed

efficiente “la presa in carico” del efficiente la presa in carico del paziente.p

L’infermiere è colui che fa un uso della propria i t lli ti l tt ti di intelligenza pratica nel progetto creativo di cure per individui che vivono in determinate

i h t li i tuniche e mutevoli circostanze.

(D Orem 1991)(D. Orem 1991).

f d d d Questa frase, detta da una teorica di scienze infermieristiche, sottolinea che per

l’ f è l l’infermiere non è solo importante conoscere ““che malattia abbia la personache malattia abbia la persona”, ”, pp

ma soprattutto ““che persona ha quella malattiache persona ha quella malattia””che persona ha quella malattiache persona ha quella malattia ..

"...L’educazione terapeutica consiste nell’aiutare ilnell aiutare il

paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia ed il trattamento, m m ,

a collaborare alle cure, a farsi carico del proprio stato di salute ed l l l à d a conservare e migliorare la propria qualità di

vita".

WHO Innovative Care for chronic conditions: building blocks for action. Geneva: WHO 2002

Cosa è cambiatoCosa è cambiato…

L’infermiere per sua formazione deve L infermiere, per sua formazione, deve conoscere la malattia, conoscere le terapie e

sapere educare alla salutesapere educare alla salute.

E’ preparato a creare solide relazioni umane, non solo con i pazienti ma anche con le loro non solo con i pazienti ma anche con le loro

famiglie e con tutte le figure professionali che ruotano g p

intorno.

Art. 2 D.M. 739/94 Profilo professionale dell’infermiere

Patient EmpowermentPatient EmpowermentPatient EmpowermentPatient Empowerment

«… una persona che comprende e sceglie, t ll l’ bi t i i t i controlla l’ambiente con cui interagisce

e si rapporta produttivamente con tutti gli altri soggetti, pianifica il futuro, è il proprio case manager,

è un self care giver, un manager dei propri stili di vita, protagonista attivo della propria vita e

del proprio benessere che interagisce in forma proattiva »p p g p

Poletti 2005

Il counseling infermieristico è Il counseling infermieristico è una particolare forma di relazione d’aiuto

h l’i f i tili d che l’infermiere utilizza unendo capacità comunicative e conoscenze tecniche

specifiche, allo scopo di fornire un’assistenza p fcompleta ed efficace al paziente.

Sapere come ed lt

Sapere comemantenere la

l i quando consultareil medico

malattia sottocontrollo

Conoscere lamalattia e fissaregli obiettivi

Modificare glistili di vita perid i i higli obiettivi ridurre i rischi

Assumerecorrettamente ifarmaci

Far leva sui puntidi forza persuperare glist li

Effettuare gli esamid ll

ostacoli

Effettuare le visiteed i controlliraccomandati

Effettuare le visitespecialistiche efollow-up

EHRA practical guide on NAO

Dipartimento di Emergenza rappresenta un livello più alto di rappresenta un livello più alto di

attenzione

Limiti della terapia con VKAp

Risposta Imprevedibile

La terapia con VKA 

Frequenti aggiustamenti di dose

presenta numerose limitazioni che ne rendono difficile

Numerose interazioni con il cibo

Ristretta finestra terapeutica 

(INR range 2‐3) rendono difficile l’utilizzo

con il cibo(INR range 2 3)

Monitoraggio periodico della coagulazione

Numerose interzioni farmacologiche

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

Limiti superati con I NOACLimiti superati con I NOAC

RispostaRispostaRisposta ImprevedibileImprevedibileImprevedibile La La La terapiaterapiaterapia con con con iiiNOAC NOAC NOAC presentapresentapresenta

FrequentiFrequentiFrequenti aggiustamentiaggiustamentiaggiustamentidididi dosedosedose

numerosinumerosinumerosivantaggivantaggivantaggi chechecherendonorendonorendono piùpiùpiù

NumeroseNumeroseNumerose interazioniinterazioniinterazioniconconcon ililil cibocibocibo

RistrettaRistrettaRistretta finestrafinestrafinestraterapeuticaterapeuticaterapeutica

(INR 2(INR 2(INR 2 3)3)3) rendonorendonorendono piùpiùpiùsicurosicurosicuro l’utilizzol’utilizzol’utilizzo

con con con ililil cibocibocibo(INR range 2(INR range 2(INR range 2‐‐‐3)3)3)

MonitoraggioMonitoraggioMonitoraggio periodicoperiodicoperiodicodelladelladella coagulazionecoagulazionecoagulazione

LIMITATE  LIMITATE  LIMITATE  interazioniinterazioniinterazionifarmacologichefarmacologichefarmacologiche

f hStart of Therapy….

Switch da altri trattamenti anticoagulanti

Da anticoagulante in infusione

Sospendere anticoagulante parenterale Sospendere anticoagulante in infusione ev

Da anticoagulante parenterale a DabigatranDa anticoagulante in infusione

ev continua a Dabigatran

Assumere Dabigatran 0‐2h prima dalla successivasomministrazione parenterale

Assumere Dabigatran al momento della sospensionedell’infusione ev continua

INR = international normalized ratio Huisman MV et al. Thromb Haemost 2012;107 (5):838-47

D D bi t D D bi tGESTIONE ANSIA Da Dabigatran

a

W f i

Da Dabigatran

a

LMWH

GESTIONE ANSIA DEL PAZIENTE Warfarin LMWHDEL PAZIENTE RISPETTO AL

Iniziare Warfarin Iniziare LMWHRISPETTO AL

3 gg

CrCl>50 CrCl 30‐49

2 ggCAMBIAMENTO

Sospendere Dabigatran

3 gg 2 ggAttendere 12 h

Sospendere DabigatranDELLA TERAPIAp g

INR = international normalized ratio Huisman MV et al. Thromb Haemost 2012;107 (5):838-47

DELL E

DISPEPSIA

• Nello studio RE-LY (DABIGATRAN) circa il 5 - 10% dei pazienti riferiva dispepsia con interruzione del t tt t l 2% d i sitrattamento nel 2% dei casi.

• I sintomi spesso sono lievi; compaiono fin dall‘inizio I sintomi spesso sono lievi; compaiono fin dall inizio del trattamento; sono transitori e possono essere trattati.

• Raccomandare al paziente di assumere il farmaco con un bicchiere pieno d‘acqua o con del cibo.p q

Le raccomandazioni dell’EHRA in base a: Le raccomandazioni dell EHRA in base a:

-funzionalità renale del pazientef p-tipologia d’intervento

Gestione di un eventuale sovradosaggio dei NAO• In caso di sospetto di sovradosaggio, i test di coagulazione

possono aiutare a determinare il rischio di sanguinamento.

à ò• L’eccessiva attività anticoagulante può richiedere l’interruzione del trattamento con NAO.

• Non esiste un antidoto specifico.

• Nell’eventualità di complicazioni emorragiche vedere “Gestione d l d

p gdel sanguinamento durante terapia”.

• Poiché il legame con le proteine è basso, Dabigatran può essere d l (l’ l è l )

g p g pdializzato (l’esperienza clinica è limitata).

• Possono essere presi in considerazione concentrati del complesso b ( FE B ) l f V

p pprotrombinico attivato (per es. FEIBA) o il fattore VIIa ricombinante o concentrati dei fattori II, IX e X della coagulazione.

Le raccomandazioni dell’EHRALe raccomandazioni dell EHRA

Mancata assunzione di una somministrazioneMancata assunzione di una somministrazione

La regola delle 6 oreTempo dalla mancata RaccomandazioniTempo dalla mancata assunzione

Raccomandazioni

<6 ore Il paziente dovrebbe assumere <6 ore Il paziente dovrebbe assumere la somministrazione mancata

>6 ore Start of Il paziente dovrebbe aspettare >6 ore Start ofTherapy….

Il paziente dovrebbe aspettare fino alla somministrazione successiva

La valigetta ‐ obiettivo

Migliorare la qualità di cura del paziente attraverso una serie di strumenti volti

ad aumentare l’aderenza alla terapia anticoagulante orale portando unp g p

beneficio di salute in termini di riduzione del rischio di ictus

Supportare la conoscenza della patologia da parte

del paziente e facilitare l’aderenza alla terapia e alle

raccomandazioni dello specialistaraccomandazioni dello specialista

Fornire al paziente degli strumenti che lo

accompagnino durante il percorso terapeutico

Fornire a coloro che si prendono cura del paziente

delle informazioni utili per una migliore gestione del

malato

La valigetta ‐ gli strumenti

Calendario per il pazienteLeaflet paziente

Portapillole

Leaflet caregiver

26

Leaflet paziente

Un utile mezzo di informazione per le

persone affette da Fibrillazione Atriale e in

terapia presso il Centro.

Contiene informazioni utili per la

comprensione della patologia e la

gestione ottimale della terapia.

Inoltre propone alcuni consigli pratici per

avere uno stile di vita più salutare ed

aumentare l’aderenza alla terapia.

Leaflet caregiver

Un valido strumento a supporto

dell’assistenza ai pazienti in cura per la

Fibrillazione Atriale.

V t t l i i liVengono presentate le principali

informazioni sulla patologia e contiene

importanti consigli su come gestire iimportanti consigli su come gestire i

principali sintomi e gli effetti collaterali

delle terapie con anticoagulantidelle terapie con anticoagulanti.

Inoltre contiene numeri utili da chiamare in

caso di necessitàcaso di necessità.

Tradotto in 5 lingue.

Calendario per il paziente

Il calendario può essere utilizzato perIl calendario può essere utilizzato per

indicare l’assunzione della terapia e

anche per evidenziare le date delleanche per evidenziare le date delle

prossime visite al centro o di richiesta di

rinnovo della prescrizione.rinnovo della prescrizione.

Portapillole

Questo strumento ha una duplice funzione:

contenitore delle pillole;

sveglia con più suonerie a ricordo

dell’assunzione della terapia.

Conclusioni

• L’introduzione nella pratica clinica dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) comporta un cambiamento del paradigma assistenziale fin ora implementato nella gran parte dei casi dai Centri TAO;

• Lo specialista/centro prescrittore dovrà analizzare la modalità migliore per garantire una efficace presa in carico e gestione del follow-up del paziente NAO attraverso il Care GiverNAO, attraverso il Care Giver.

• Nella gestione del follow-up particolare attenzione dovrà essere posta al monitoraggio dell’aderenza alla terapia;monitoraggio dell aderenza alla terapia;

• In tale contesto, l’utilizzo di strumenti volti a migliorare l’aderenza alla terapia è giudicato utile per garantire un miglioramento dell’outcome di salutegiudicato utile per garantire un miglioramento dell outcome di salute.

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SAPERE (avere la conoscenza della gestione clinica dei NAO)

SAPERE FARE (avere la p ti d ll sti n lini

Ottimizzare la terapia con i NAO

pratica della gestione clinica dei NAO)

SAPERE ESSERE (avere il pe ridurre i possibili effetti collaterali per la mancata o

SAPERE ESSERE (avere il ruolo, umano e professionale, nella gestione clinica dei NAO)per la mancata o

ridotta aderenza attraverso l’ d l

NAO)

l’empowerment del paziente

Le malattie, in vecchiaia, non sono incidenti di percorso. pSono il percorso.

(Carlo Gragnani)

antonella.cocorocchio@yahoo.itantonella.cocorocchio@yahoo.itn n . @y .n n . @y .