Caratteristiche anatomiche

e fisiologiche del paziente

pediatrico con trauma

Leonardo Bussolin

Trauma Center

AOU Meyer

Firenze

TRAUMA PEDIATRICO

- Quadri clinici peculiari

-Trauma maggiore e politrauma rari

- Numeri piccoli

- Chiuso, contusivo

- 90% prevedibile e quindi prevenibile

MODELLI ORGANIZZATIVI

PTC: Pediatric Trauma Center

ATC: Adult Trauma Center

ATC AQ: Adult Trauma Center

Added Qualifications

TRAUMA SYSTEMOrganizzazione di un sistema di

soccorso finalizzato in grado di fornire una buona qualità delle prime cure prestate sul luogo dell’ evento e successivo trasporto al centro specializzato di riferimento

TRAUMA CENTERStrutture idonee in grado di

erogare prestazioni specialistiche

adeguate presso le quali devono

essere centralizzati in tempi

relativamente brevi i traumi più

gravi

Mortalità per patologia traumatica

• 1° picco: immediata (entro la prima ora)

mortalità 50%

• 2° picco: precoce (entro le prime 4-6 ore)

mortalità 30%

• 3° picco: tardiva (dopo i primi 2 giorni)

mortalità 20%

Stabilizzazione e triage

Golden hourPlatinum 30 minutes

Trauma

pediatrico

Splancnomegalico

Testa grossa

Meccanismi di compenso

differenti

MALATTIA

RESPIRATORIA

corpo estraneo

croup

asma

DEPRESSIONE

RESPIRATORIA

convulsioni

avvelenamenti

traumi cranici

PERDITA DI

FLUIDI

emorragia

gastroenterite

ustione

MALDISTRIBUZIONE

DEI FLUIDI

shock settico

shock cardiogeno

anafilassi

INSUFFICIENZA

RESPIRATORIA

INSUFFICIENZA

CIRCOLATORIA

BRADICARDIA

ARRESTO CARDIACO

Piccola massa corporea

Maggiore energia d’urto

per unità di superficie

Minor tessuto adiposo e

connettivo elastico

Organi in prossimità con

le strutture ossee

Ridotta massa muscolare

ELEVATA

INCIDENZA DI

TRAUMI CONTUSIVI

CHIUSI

Elevata elesticità ossea

Splancnomegalia

Ridotta calcificazione

ossea

HANDLEBAR SIGN

SEAT BELT

SIGN

SEAT BELT SIGN

BYE BYE SYNDROME

CARATTERISTICHE SOMATICHE

1/4

1/8

GR

AD

IEN

TE A

NTE

RO

-PO

STER

IOR

E

Brain

Arterial

volume

Ven

ou

s v

olu

me

CS

F

Brain

Arterial

volume

Ven

ou

s

CS

F

Mass

Mass

Brain

Arterial

volume

Normal Compensated

Normal ICP

Decompensated

Increased ICP

60

50

40

30

20

10

Punto

di

scompenso

Monroe-Kellie PrinciplePIC

PIC

(m

mH

g)

Volume intracranico

Adulto

Neonato/lattante

Bambini

AdultiP

IC

1 4

FASE DI COMPENSO

VOLUME

INTRACRANICO

Il fulcro del movimento è localizzato a C2-C3 nel bambino,

C5-C6 nell’adulto

Testa relativamente grande

Maggiore mobilità della colonna dovuta alla lassità ligamentosa

Angolatura orizzontale della faccette articolari

Sviluppo immaturo dei muscolidel collo

Incompleta ossificazione delle vertebre, specialmente del

processo odontoide

Processi spinosi poco sviluppatiIl canale cervicale è il più ampio, e questo

fornisce una certa protezione, e può avvenire una sublussazione senza

interessamento del midolloIl maggiore contenuto di acqua del nucleo polposo fa assorbire meglio gli

urti

VIE AEREE PEDIATRICHE

1) Occipite prominente

2) Macroglossia relativa, tessuti molli della faringe posterioreesuberanti , ipertrofia linfatica ed adenoidea

3) Il tratto più stretto delle vie aeree pediatriche è nella zona

sottoglottica (strittura cricoidea)

4) Corde vocali cartilaginee, flessibili e più angolate verso il basso

5) Epiglottide lunga e flaccida

6) Laringe più anteriore e più cefalica

7) Trachea molto breve (5 cm alla nascita 7 cm a 18 mesi)

Intubazione tracheale

Misura del tubo endotracheale

Neonato 2.5 (< 1 kg)

3.0 (1-2 kg)

3.5 (> 2 kg)

Lattanti e bambini

Ø tubo cuffiato = età (anni)/4 + 4 – 0.5

Profondità di inserimento

Lunghezza (cm) = Ø tubo x 3

Tubo non cuffiato

Alternative all’intubazione tracheale

MASCHERA LARINGEA TUBO LARINGEO

LMA SIZING

• < 5 kg 1

• 5 ÷ 10 kg 1.5

• 10 ÷ 20 kg 2

• 20 ÷ 30 kg 2.5

• > 30 kg 3

Se il paziente è incosciente

La manovra di Sellick

è poco efficace nel bambino

↑ consumo di O2

↓ riserva di O2

↓ tolleranza all’apnea

Ipossiemia

Bradicardia

Remember time to desaturate

from 90% to 0% is

dramatically less than time to

desaturate from 100% to 90%

Farmery AD, Roe PG Br J Anaesth 1996; 76:284‐91

VOLUME EMATICO CIRCOLANTE

Neonato: 90 ml/kgLattante: 80 ml/kgBambino: 70 ml/kg

Perdite < 30-40% VEC No modificazioni BP

Ipotensione Rilevanti perdite ematiche

FREQUENZA CARDIACA

REFILL TIME

Il bambino riesce a compensare molto

meglio dell’adulto una emorragia acuta,

mantenendo una normale pressione per

un discreto periodo di tempo.

Ciò può far misconoscere la gravità delle

lesioni e sottostimare una ipovolemia.

• Elevato rapporto superficie/volume

• Elevato rapporto capo/corpo

• Strato corneo sottile (prematuro)

• Scarsa produzione di calore

• Poca o nulla capacità di conservare calore cambiando postura

• Nessuna capacità di modificare indumenti in risposta alle variazioni termiche

• Brivido assente al di sotto dei 3 mesi

• Non shivering thermogenesis attraverso il metabolismo del GRASSO BRUNO

TEMPERATURA

ADULTO Testa 9% perdita totale di calore

Sessler DI, et al. Anesthesiology, 1991, 74:226-32.

LATTANTETesta 60%

perdita totale di calore