terapia nutrizionale del paziente con diabete mellito e

Terapia Nutrizionale del paziente con

Diabete Mellito e Nefropatia

S.S. Dietologia e Nutrizione Clinica

Azienda USL Valle d’Aosta

Dott. Francesco Macrì

Dietista

Dottore Magistrale in Alimentazione e Nutrizione Umana

DIABETE E NEFROPATIA

Quali obiettivi?

DM IRC

.

Principali obiettivi della Dietetic Nutritional Therapy (DNT) nella malattia

renale diabetica sono:

raggiungimento / mantenimento di un adeguato stato nutrizionale;

tutelare la funzionalità renale residua;

ritardare uremia / inizio dialisi e ridurre sua frequenza.

Obiettivi della Medical Nutrition Therapy (MNT) nel DM:

raggiungimento di un peso corporeo sano;

controllo glicemia, lipidemia e BP;

prevenzione e rallentamento complicanze sistemiche,

DIABETE E NEFROPATIA

Quali indicazioni nutrizionali?

DM IRC

IG (fibre e proteine)

↓ Proteine

↓ Sodio

↓ Fosforo

↓ Potassio

Svp / MPE

(apporto kcal)

Grassi

(qualità e quantità) ↓Alcol

Cibi integrali

(attenzione minerali)

Vegetali e Frutta

(attenzione K)

↓ H+

TMN NELLE DKD

Bilancio energetico (vs. svp/obesità);

Macronutrienti;

Macroelementi minerali.

A CHI: BMI > 25

OBIETTIVI: calo ponderale ≥ 5% (≥ 7% ottimale)

COME: modifica stile di vita

OBESITA’ E DKD

DIETA ↓ 300-500 kcal (500-750 kcal ADA)

1200-1500 kcal/die 1500–1800 kcal/die

ATTIVITA’ FISICA ↑ 200-300 kcal

↓ attività sedentarie (interrompere dopo 30’)

Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito S.I.D. / A.M.D., 2018

Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019

TMN NELLE DKD

Bilancio energetico (vs. svp/obesità);

Macronutrienti;

I CARBOIDRATI

Preferire il consumo di CHO contenuti in frutta, vegetali, legumi, cibi integrali,

latticini magri enfatizzando il consumo di cibi ricchi in fibra e a basso IG / CG;

Limitare il consumo di cibi contenenti zuccheri semplici (<10 %);

Evitare il consumo di bevande zuccherate.


Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito S.I.D. / A.M.D., 2018

«Sostituire pasti a ↑ CG con pasti a ↓CG migliora moderatamente il controllo glicemico»

La qualità dei grassi ha maggior importanza rispetto alla

quantità di grassi consumata.

ESC, 2016


LIPIDI

Eccessivo intake proteico associato

a ↑ flusso sangue e iperfiltrazione

glomerulare ↓ fz renale residua

(accumulo sostanze di scarto), ↑

albuminuria e mortalità per CVD;

Riduzione intake proteico in grado di

preservare la fz renale residua e

ridurre sintomi e complicanze della

malattia renale:

PROTEINE IN DKD

Onyenwenyi C & Ricardo AC, 2015

Tuttle KR et al, 2014

Ko GJ et al, 2017

NFQ-KDOQI, 2007

In pz senza nefropatia apporto proteico compreso tra 10-20% kcal;

In soggetti diabetici e nefropatici (non in emodialisi):

0,8 g/kg come da RDA / LARN per la popolazione sana

In soggetti con DM e IRC (non in HD, con eGFR < 30 ml/min/1,73m2:

0,8 g/kg (8-10% kcal) come RDA / LARN per la popolazione sana)

Apporti inferiori a 0,8 g/kg non sembrano offrire maggiori vantaggi;

evitare apporti proteici ≥ 20% kcal o ≥ 1,3 g/kg

Apporto kcal adeguato e monitoraggio stato nutrizionale

Negli ultimi stadi dell’IRC possibile ulteriore riduzione intake proteico:

LPD: 0,6 g/kg peso attuale

VLPD: 0,3 g/kg peso attuale proteine di origine vegetale

Supplementazione EEA / KA

VLPD sicura ed efficace ma fondamentale compliance selezione e

motivazione dei pazienti;

VLPD + CHETOANALOGHI (KA)

Garneata L et al, 2016

Shah AP et al, 2015

Ko GJ et al, 2017

RISCHIO MPE / PEW

Prevalenza malnutrizione in IRC è elevata: 8-37%

Protein Energy Wasting (PEW): ↓ massa proteica (FFM) e riserve energetica

(anche FM) frequente in stadi avanzati IRC (prevalenza 20-25%) indice

prognostico negativo;

MPE / PEW in fase IRC terminale

=

stato ipercatabolico / proinfiammatorio + ↓ intake kcal-proteico

Nel follow-up screening / assessment ogni 3-6 mesi dello stato nutrizionale (bias

BMI per possibili edemi). Cupisti A et al, 2018

Kovesdy CP et al, 2013

National Kidney Foundation, 2009

MPE / PEW in fase IRC terminale

=

stato ipercatabolico / proinfiammatorio + ↓ intake kcal-proteico


+ disgeusia

RISCHIO MPE / PEW

Importanza qualità e non solo quantità delle proteine

≥ 50% AVB vs catabolismo e iperfiltrazione glomerulare secondaria a ↑ N

Fonti di BCAA (Leu, Ile, Val) per effetto anti-catabolico / ↑ anabolismo

Ko GJ et al, 2017


ANIMALI

↑ Valore Biologico

(tutti AA essenziali)

VEGETALI

↓ Valore Biologico

(carenti AA essenziali)

Fonte IEO

RISCHIO MPE / PEW

Dubbi sulla sicurezza delle restrizione dietetiche, LPD / VLPD su catabolismo

muscolare e rischio PEW soprattutto in soggetti in stato ipercatabolicoo (es.

infezioni):

≥ 30 kcal/kg peso attuale (≥ 35 kcal/kg se < 60 anni) apporti spesso

inferiori counseling nutrizionale ↑ kcal (es. olio, burro, ecc.)

Integrazione con AAE / KA se intake proteico è ≤ 0,6 g/kg;

Pz catabolico con sovrapposta IRA: possibile ↑ intake proteico a 1,5-2,5 g/kg

Ko GJ et al, 2017

Cupisti A et al, 2018


Li Y et al, 2012

PRODOTTI IPOPROTEICI

Alimenti sostitutivi di alimenti di uso corrente con contenuto proteico tra 1-2% (aproteici

se <1% in cereali e derivati o <0,5% nelle bevande) utili nell’elaborazione di LPD-VLPD;


«Energia pulita»: consentono copertura fabbisogni energetici e la riduzione

dell’assunzione proteine a ↓ VB contenute in cereali e derivati, permettendo l’uso

↓appetibilità, alterata consistenza e costo ↑ per SSN.

Documento di indirizzo per la malattia renale cronica (MdS) , 2014

Trascurabile il contenuto di azoto, K,

Na e P (miglior rapporto kcal/P);

↓appetibilità e consistenza, scarsa

scelta e costo ↑ per SSN.

LG prevedono nel pz in HD↑ intake proteico : 1,2-1,4 g/kg peso ideale

Aumento proteico necessario per evitare / aggravare perdita di nutrienti e

l’ipermetabolismo conseguente al trattamento HD;

Basso intake proteico è associato a ↑ del rischio di morbidità, ospedalizzazione

e mortalità nei pazienti in HD.

PROTEINE IN HD

Ko GJ et al, 2017

KDIGO, 2012

Obi Y et al, 2015

Ravel VA et al, 2013

TMN NELLE DKD

Bilancio energetico (vs. svp/obesità)

Macronutrienti

Macroelementi minerali

Sodio

Fosforo

Potassio

SODIO E DKD

↓ Na nei pz con IRC è in grado di influenzare la BP, la proteinuria e l’efficacia della

terapia antipertensiva;

Raccomandazioni simili per diabete e DKD: 1500–2300 mg/die (5-6 g NaCl)

Wright J & Cavanaugh K, 2010

Consumi italiani 4-5000 mg (10-12 g di NaCl)

Naturalmente contenuto negli alimenti 10%

Aggiunto in cucina o a tavola 35%

Aggiunto nelle trasformazioni industriali ≥ 55%


D’Alessandro C et al, 2016

SINU, 2014

Pane toscano (0,18 g vs 1,6 g/100 g

FOSFORO E IRC

Controllo intake P dovrebbe iniziare già nelle prime fasi dell’IRC;

Con avanzare IRC e conseguente ↓ del filtrato glomerulare è necessario ↓ intake di

P inferiore alla quota RDA / LARN: ≤ 700 mg/die o 17 mg/kg/die

Contenuto P negli alimenti è di norma proporzionale al contenuto proteico

Fondamentale counseling / educazione del paziente su:

Fonti di fosforo negli alimenti;

Modalità di preparazione utile per tutti i minerali (Na e K).


Chang AR et al, 2017

Cupisti A & D’Alessandro C, 2011


FONTI DI P DELLA DIETA

ORGANICO proteine, DNA, RNA, fosfolipidi, ecc.

Biodisponibilità P da fonti animali 60-80% vs. vegetali 30-40% (es. fitati)

Rapporto fosforo (mg) / proteine (g) < 12 mg/g

SALI INORGANICI additivi

additivi contenuti in prodotti a base di carne, formaggi spalmabili, piatti cotti e surgelati,

budini, salse, prodotti da forno, bevande analcoliche e zuccherate (es. cola);

sproporzionatamente più elevato rispetto al fosforo naturalmente presente negli

alimenti e con maggior biodisponibilità (>90%)

Consumo P inorganico ↑ esponenzialmente (da 470 mg/die anni '90 > 1000 mg/die)

70%

30%

Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013



RIDUZIONE INTAKE FOSFORO

Cu

pis

ti A

& K

ala

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, 2

01

3

Cup

isti A

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ala

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, 20

13

↑ fitati

Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013 I «phos»

MODALITA’ DI PREPARAZIONE

La bollitura è il miglior metodo di preparazione per ↓ il contenuto di P e K (evitare

microonde, forno e vapore) :

Vegetali / legumi -48-51% Farine -70%

Carne -38% Formaggi -20%

La ↓ del contenuto minerale dipende da T°, tempo, taglio, quantità H20:

Sbucciare e posizionare la verdura in acqua fredda;

Tagliare la verdura (circa ½ cm di spessore);

Risciacquare in acqua calda per alcuni secondi;

Lasciare in ammollo ≥ 2 ore (acqua : verdure 10:1) risciacquare con acqua calda;

Cuocere cambiando se possibile acqua di cottura (acqua : verdure 10:1);

Risciacquare in acqua calda, buttando acqua di cottura.

Jones WL, 2001


Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013

Tratto da Banca Dati IEO

POTASSIO E IRC

Negli stadi IV-V dell’IRC

l’output renale di

potassio si riduce

pertanto l’apporto deve

essere modulato in base

ai valori ematici, con

riduzione intake di K

necessaria se [K] ≥ 5,5

mmol/l Cupisti A et al, 2018

Tratto da Banca Dati IEO

Efficacia della DNT è proporzionale alla compliance del paziente; in letteratura

dati sull’aderenza alla DNT non ottimali (circa 30%);

L’aderenza alla dieta ipoproteica è stimabile con formule a partire da N ureico

urinario (UN (g) = urea x 0,46 (oppure urea / 2,14)):

Counseling e materiale educativo- visivo per agevolare compliance del pz

COMPLIANCE ALLA TMN


Maroni BJ et al, 1985 Kopple JD et al, 1997

Non aggiungere sale

Evita cibi in scatola e ricchi in sodio

Sostituisci pane e pasta con i prodotti ipoproteici

Consuma 4-5 porzioni al giorno di frutta e verdura

Consuma il secondo piatto una sola volta al giorno

Consuma un pasto libero a settimana

1

2

3

4

5

6

Grazie per l’attenzione

DIABETIC NEPHROPATHY (DN)

Progressione DN influenzata da:

Fattori genetici;

Età;

Velocità escrezione albumina iniziale;

Blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS);

Fumo;

Valori HbA1c, colesterolo e BP (prevenzione e trattamento).

Satirapoj B & Adler SG, 2015

DIABETIC NEPHROPATHY (DN)

DM ↑ rischio e causa circa il 45% delle insufficienze renali terminali (ESRD);

Prevalenza della DN in costante ↑ impatto su complicanze CV e mortalità;

Satirapoj B & Adler SG, 2015

Afkarian M et al, 2013

Obiettivi della Dietetic Nutritional Therapy (DNT) per gli adulti con IRC:

raggiungimento / mantenimento di un adeguato stato nutrizionale;

prevenire e correggere segni, sintomi e complicanze dell’IRC;

ridurre carico terapia farmacologica;

ritardare uremia / inizio dialisi e ridurre sua frequenza.

Obiettivi della Medical Nutrition Therapy (MNT) nel DM:

raggiungimento di un peso corporeo sano;

controllo glicemia, lipidemia e BP;

prevenzione e rallentamento complicanze sistemiche,

Tratto da Goldstein-Fuchs J & Kalantar-Zadeh K, 2015

Tratto da National Kidney Foundation, 2009

Riduzione intake proteico in grado di preservare funzionalità renale residua

e ridurre sintomi e complicanze della malattia renale:

Le principali linee guida internazionali raccomandano una riduzione

dell’intake proteico nel pz con IRC;

PROTEINE IN DKD

Ko GJ et al, 2017

CRITICITA’ LPD

Intake minimo per mantenere il bilancio d’azoto neutro (vs catabolismo

proteico e perdita FFM/MM): 0,55 g/kg

Metabolismo proteico strettamente legato ad apporto kcal

↓ intake proteine ↑ intake lipidi e carboidrati

Pz con IRC mantengono un bilancio d’azoto neutro / positivo con 0,55

g/kg/die solo se intake energetico ≥ 30 kcal/kg/die


Mitch WE & Remuzzi G, 2016


LG prevedono ↑ intake proteico in caso di HD: 1,2-1,4 g/kg peso ideale

Aumento proteico necessario per evitare / aggravare perdita di nutrienti e

l’ipermetabolismo conseguente al trattamento HD;

Basso intake proteico è associato a ↑ del rischio di morbidità, ospedalizzazione e

mortalità nei pazienti in HD;

«Obesity Paradox» o «Reverse Epidemiology»

PROTEINE IN HD

Ko GJ et al, 2017

KDIGO, 2012

Obi Y et al, 2015

Ravel VA et al, 2013

Rhee CM et al, 2016

RISPOSTA GLICEMICA – IG

Shils et al., 2003

Quantità CHO;

Natura CHO (chimica, IG);

Food processing;

Altri componenti dieta:

grassi

fibre

proteine

INDIGE GLICEMICO (IG)

Ranking basato sul effetto dei CHO sulla glicemia;

ALTO IG: CHO che vengono idrolizzati velocemente

risposta glicemica postprandiale è rapida ed elevata;

BASSO IG: CHO che vengono idrolizzati lentamente.

↑

↓

“Conclusions: This review of healthy individuals indicated that a lower

glycemic diet may lead to important reductions in blood pressure”

fibra totale e solubile (vegetali, cereali integrali)

consumo di zuccheri semplici e bevande

FIBRA E DM

Un aumento del consumo di fibra riduce il rischio di DM in maniera dose-dipendente;

L’aumento del consumo di fibra è associato a una riduzione del rischio CV nei pz con

DM;

Un aumento del consumo di fibra riduce i valori di glucosio e HbA1c nel DM;

Yao B et al., 2014

Fujii H et al., 2013

Post RE et al., 2012

Silva FM et al., 2013

Un elevato consumo di fibre (≥ 50 g/die)

riduce la glicemia in soggetti con DMT1;

Raccomandazione nutrizionali per il trattamento del diabete

FIBRA

> 25 g nella

popolazione generale (LARN 2014)

I “NUOVI” CEREALI

Riso parboiled

Riso integrale

Grano

saraceno

Farro

Orzo

perlato

Farro

Dati INRAN, 2009

GRASSI E LIPIDEMIA

ACIDOSI E IRC Acidosi metabolica ↑ catabolismo muscolare e proteico correzione Ph

ematico è prerequisito per sicurezza dieta normo-ipoproteica;

Dieta vegetariana (alcalina) è in grado di ↓del 50% la prescrizione di bicarbonato;


Di Iorio BR et al, 2017

Per prevenire e correggere l’acidosi è

importante ↓ carico acido della

dieta:

↓ proteine animali

↑ frutta e vegetali Potassio

Goraya N et al, 2014

TMN NELLE DKD


Macronutrienti


Pattern alimentari

Dietary Approaches to Prevent Hypertension

FATTORI AMBIENTALI DASH DIET

DA H

↑ Frutta e vegetali

↑ legumi ↓ latte e derivati

↓ carni, grassi animali e colesterolo

↓ HCR e bevande zuccherate

Noci e semi

Cereali (integrali)

Pesce

Moore TJ et al., 1999

↑ vegetali e frutta

↑ legumi

Olio d’oliva

Noci

Cereali (integrali)

Pesce

↓ grassi animali (carni rosse, formaggi)

Vino rosso (polifenoli) ai pasti

La Dieta Mediterranea

Sofi F et al, 2010

TMN NELLE DKD


Macronutrienti


Pattern alimentari

Alcol

Da limitare ulteriormente se pz in svp (alcol = 7 kcal/g) e/o

con ipertrigliceridemia;

Nei pazienti trattati con insulina, assunzione confinata ai pasti

contenenti CHO (prevenzione ipogligemie);

≤ 2 porzioni (unità)

al giorno

≤ 1 porzioni (unità)

al giorno

ALCOL E DM / IRC

ALIMENTI RICCHI IN K (mg/100 g)

Fagioli borlotti: 1478

Fagioli cannellini: 1411

Albicocche / pesche essiccate: 1240

Lenticchie: 980

Ceci: 880

Mandorle: 780

Noci pecan: 603

Spinaci: 530

Petto pollo: 497

Trota: 465

Cavoli Bruxelles: 450

Grano Saraceno-Farro: 445

Kiwi: 400

Banane 350

Albicocche: 320

Finocchi: 395

terapia nutrizionale del paziente con diabete mellito e

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