BPCO: IL PAZIENTE E LA TERAPIA INALATORIA Dr ALBINO SINI

BPCO: ADERENZA ALLA TERAPIA DEI PAZIENTI ITALIANI

• 80% Assunzione orale o parenterale (1/3 insoddisfatti)

20% Aerosolterapia: 72% si reputa capace (4% dei medici non ha informato) 1000000 pazienti non hanno mai usato gli spray

1300000 pazienti hanno smesso di usarli 2200000 q.o. 2700000 pazienti li usano a “singhiozzo” 500000 emergenza 1700000 (25%) pazienti li usano tutti i giorni

SIMER-SIAIC-AAITO, Aderenza del paziente alla terapia, Milano 16/1/2013

IMPATTO ECONOMICO DELLA NON ADERENZA ALLA TERAPIA Il mancato/errato uso dei farmaci inalatori comporta: incremento del 20% della probabilità delle riacutizzazioni

aumento del 50% della spesa per la terapia della BPCO (2723 euro/anno/paz)

9000000000 euro/anno

SIMER-SIAIC-AAITO, Aderenza del paziente alla terapia, Milano 16/1/2013

Risp.1: Stile di vita Risp.2: Livello culturale dei pazienti Risp.3: Aspetti psicologici Risp.4: Effetti collaterali Risp.5: Mancanza controllo medico programmato Risp.6: Scarsa collaborazione MMG/specialista Risp.7: Dosaggio e formulazione dei farmaci prescritti Risp.8: Mancanza di un piano terapeutico scritto e ben strutturato Risp.9: Difficoltà del tipo di device utilizzato Risp.10: Insufficienti informazioni al momento della prescrizione sulle finalità e sugli obiettivi terapeutici perseguibili Risp.11: Scarso coinvolgimento dei familiari del paziente Risp.12: Complessità del piano terapeutico Caleidoscopio pneumologico Eccellenze in Pneumologia Verona 9-10 Maggio 2011

Risp.1: Individuare i marker di non aderenza Risp.2: Enfatizzare il valore del regime terapeutico proposto e dell’importanza della compliance per garantirne l’efficacia Risp.3: Scoprire le opinioni e la percezione del paziente nei confronti della compliance Risp.4: Fornire informazioni chiare e semplici sugli schemi terapeutici Risp.5: Coinvolgimento di familiari ed amici Risp.6: Cambio, se possibile, di formulazione del farmaco

Caleidoscopio pneumologico Eccellenze in Pneumologia Verona 9-10 Maggio 2011

TERAPIA INALATORIA

L’inalazione è la principale via di somministrazione di farmaci nei pazienti affetti da Asma e BPCO poiché permette di ottenerne concentrazioni terapeutiche nelle vie aeree con scarsi effetti

sistemici

L’effetto clinico della terapia inalatoria dipende

• dalla dose di farmaco che raggiunge il polmone • dalla distribuzione delle particelle di farmaco inalate • dal flusso inspiratorio del paziente • dal grado di ostruzione delle vie aeree

VANTAGGI/SVANTAGGI TRA LE VARIE MODALITA’ DI INALAZIONE

VANTAGGI

SVANTAGGI

Nebulizzazione Non richiede coordinazione

Costo apparecchiatura Possibile contaminazione

Richiede tempo

Spray (MDI)

Basso costo Istruzioni dettagliate per uso

Buona coordinazione Deposizione faringea

Spray + spaziatore

Richiede meno coordinazione

Costo superiore al MDI Poco trasportabile

Uso più complicato del MDI

Inalatore di polvere secca

(DPI)

Poca coordinazione

Attivato col respiro

Richiede alti flussi (>30 l/min.) Problemi di conservazione nei

climi umidi.

LINEE GUIDA ERS SULLA TERAPIA NEBULIZZATA

• La nebulizzazione continua ad essere utilizzata in ospedale

perché più facile da somministrare per il personale sanitario e richiede meno cooperazione ed educazione del paziente

• Questo non implica che la terapia nebulizzata sia più efficace di quella con inalatore

• Nelle riacutizzazioni dell’Asma i corticosteroidi nebulizzati possono essere sostituiti da dosi equivalenti di farmaco somministrato mediante inalatore (anche con spaziatore) poiché non c’è evidenza di vantaggio della via nebulizzata che è più costosa e richiede più tempo (evidenza C)

ERS Task Force: European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. ERJ 2001; 18: 228-242

INALAZIONE/NEBULIZZAZIONE (DDD/1000 ab./die)

ITALIA - CENTRO ITALIA

0

2

4

6

8

10

12

14

Italia

E.Rom

agna

Tosca

na

Umbria

Marche

Lazio

Abruzz

o

CorticosteroidiinalatoriCorticosteroidinebulizzati

Rizzini P et al. Terapie farmacologiche per Asma e BPCO in Italia: farmacoutilizzazione e stima delle necessità terapeutiche appropriate in “La Salute del Respiro” di Boner A et al. Franco Angeli Ed. 2005: 111-134

60-90 % deglutito

Bocca e faringe

Tratto gastroenterico

10 -40% Deposito nel

polmone

Polmone

Minimo assorbimento

polmonare

Circolazione sistemica

Effetti collaterali sistemici

Fegato

Biodisponibilità orale

Assorbimento intestinale

Fattori relativi al paziente

Fattori relativi al farmaco

Fattori relativi all’inalatore

Inattivazione al primo passaggio

ALBERO BRONCHIALE E DEPOSIZIONE DELLE PARTICELLE INALATE

Particelle > 5 µm Effetto clinico assente Assorbimento sistemico se ingerito (effetti collaterali sistemici) Particelle 2-5 µm Effetto clinico Particelle < 2 µm Effetto clinico assente Assorbimento sistemico (effetti collaterali sistemici)

Pritchard JN. The influence of Lung Deposition on Clinical Response. J Aerosol Med. 2001; 14(1): S19-S26

Tutti i prodotti respiratori attualmente sul mercato possiedono le dimensioni delle particelle all'interno del range ottimale

DEVICE size (µm) ReferenceFabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)Taki et al. Eur J Pharm Sciences 43 (2011) 225–235

Handihaler 3.9 Chapman et al. Int J COPD 2011:6 353-363SFP pMDI (Evohaler) 3-3.5 Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)BudForm Turbuhaler 3-3.5 Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)Breezhaler 3.2 Chapman, International Journal of COPD 2011:6 353–363

De Vries, Respiratory Medicine (2009) 103, 1167e1175Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)Gentile et al. Current Opinion in Pharmacology 2010, 10:260–265De Vries, Respiratory Medicine (2009) 103, 1167e1176Gentile et al. Current Opinion in Pharmacology 2010, 10:260–265Ciclesonide HFA solution 1.1-1.9

Modulite 1.1-1.9

3.5-4.5SFP DPI (Accuhaler)

I diversi inalatori attualmente disponibili offrono diverse dimensioni delle particelle?

• NEBULIZZATORI

• SPRAY o MDI (Metered Dose Inhaler) e DISTANZIATORI)

• INALATORI DI POLVERI o DPI (Dry Powder Inhaler)

Per produrre aerosol utili ai fini terapeutici sono disponibili:

Nebulizzatore ad ultrasuoni

SVANTAGGI VANTAGGI

• Rapidità di nebulizzazione • Non per sospensioni di farmaci(steroidi inalatori)

• Non per preparati viscosi

• Diametro particelle > 6µm

• Rischio di alterare le proprieta’ di alcuni farmaci

Nebulizzatore ad aria compressa

VANTAGGI •Uso nei pazienti non in grado di utilizzare altri dispositivi (emergenza, pronto soccorso)

•Possibilita’ di somministrare piu’ farmaci contemporaneamente

SVANTAGGI •Lunghi tempi di somministrazione •Variabilita’ del dosaggio •Impiego di dosi piu’ elevate di farmaco rispetto ad altre modalita’ di somministrazione inalatoria •Manutenzione dell’apparecchio •Costi elevati dell’apparecchio

CONSIGLI PER LA MANUTENZIONE

Ampolle di plastica smontabili Usare solo farmaci prescritti Evitare di aggiungere acqua distillata

Almeno 3 cc di volume iniziale Evitare forcelle nasali (filtro nasale) Max 10 minuti

Buttare il residuo e mai riutilizzarlo Lavare sempre le ampolle Lavare sempre il viso

Proteggere gli occhi in caso di glaucoma Leggere sempre le istruzioni

Sostituire periodicamente tubi ed ampolla Respirare tranquillamente senza parlare durante l’inalazione

SCELTA DELL’INALATORE COME DECIDERE

Il medico deve considerare molti fattori nella scelta dell’inalatore: • La situazione clinica • La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore • La preferenza del paziente verso un particolare inalatore • La disponibilità della combinazione farmaco/device • Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente all’

uso dell’inalatore e per monitorarne l’uso appropriato • Il rapporto costo/beneficio della terapia

Linee-Guida Italiane Ferrara, 8-10/3/2007

ERRORI CRITICI DI TECNICA INALATORIA CON ALCUNI INALATORI DI USO CORRENTE Melani AS et al

0

5

10

15

20

25

MDI DPI(AH)

DPI(TH)

DPI(DSK)

% errori gravi

Le tecniche inalatorie anche negli adulti sono spesso inadeguate

Molti pazienti commettono errori usando impropriamente gli inalatori

Errori di comune riscontro nell’uso degli spray

La bomboletta non viene agitata Il paziente non trattiene il respiro al termine dell’ inspirazione L’ erogazione del farmaco e l’ atto inspiratorio non avvengono contemporaneamente Il paziente inala attraverso il naso L’ inspirazione viene interrotta per “effetto freon”

Tipo di errore

Riduzione sino al 50 % della quantità di prodotto che raggiunge i polmoni Le particelle di prodotto più piccole non si depositano e vengono espulse Il farmaco si deposita in orofaringe e non raggiunge i bronchi più piccoli Il farmaco si deposita in orofaringe e non raggiunge i bronchi più piccoli Il farmaco si deposita in orofaringe e non raggiunge i bronchi più piccoli

Conseguenza

SPRAY O MDI

SVANTAGGI VANTAGGI

• Dosi precise e costanti

• Facilita’ e rapidità d’uso

• Maneggevolezza

• Protezione dall’umidità atmosferica

• Erogazione indipendente dalla capacità inspiratoria

• Necessità della coordinazione mano-respiro

1. togliere il cappuccio protettivo 2. agitare la bomboletta 3. tenere l’inalatore con pollice ed indice senza premere 4. espirare completamente, quindi posizionare il boccaglio saldamente fra le labbra senza morderlo

SPRAY O MDI Norme d’uso

5. effettuare un’inspirazione profonda e premere una sola volta con l’indice sul fondo della bomboletta continuando ad inspirare profondamente 6. trattenere il respiro più a lungo possibile, allontanare il boccaglio 7. ripetere l’operazione dal punto 2

CAMERE DI INALAZIONE Rappresentano una importante facilitazione all’uso degli spray

Sono spesso ingombranti Richiedono comunque manutenzione e pulizia

VOLUMATIC: volume 750 ml, forma conica, valvola unidirezionale

FLUSPACER: volume 310 ml, forma cilindrica, materiale plastico trasparente, valvola unidirezionale

AEROCHAMBER: volume 145 ml, mascherine e boccagli non sono intercambiabili

OPTICHAMBER: volume 218 ml, forma cilindrica, non contiene lattice, valvola unidirezionale

BABYHALER: volume 350 ml (5-10 respiri calmi), 2 valvole a bassa resistenza, munito di mascherine

LA TECNICA INALATORIA E’ FONDAMENTALE

#

*

Deposizione polmonare di farmaco in coordinazione mano-respiro * Buona # Scarsa

CONFRONTO SPRAY “CLASSICO”/SPRAY “MODULITE”

Componenti non-volatili (glicerolo) nella formulazione di soluzione HFA

Dimensioni delle particelle

Erogatori di polveri o DPI

VANTAGGI

• Uso nei pazienti non coordinati

(mano-respiro)

• Buona riproducibilità della dose

erogata

• Maneggevoli e facili da

trasportare

SVANTAGGI • Applicare una forza sufficiente

per estrarre la polvere dal dispositivo

• La polvere può scatenare la tosse

Erogatori di polveri o DPI

• DISKUS

• AEROLIZER

• SPIROMAT

• TURBOHALER

• HANDIHALER

• BREEZHALER

1. per aprire il diskus, tenere la parte esterna con una mano e posizionare il pollice dell’altra

mano nell’apposito incavo

2. spingere con il pollice facendo ruotare la parte interna del dispositivo fino a sentire lo scatto

DISKUS Norme d’uso

3. tenere il diskus con il boccaglio rivolto verso l’utilizzatore 4. far scorrere la leva in avanti fino a sentire lo scatto 5. il diskus è ora pronto per essere utilizzato

6. espirare più profondamente possibile 7. non soffiare mai dentro il diskus 8. mettere il boccaglio fra le labbra 9. inspirare profondamente attraverso il diskus e non con il naso 10. allontanare il diskus dalla bocca 11. trattenere il respiro per almeno 10 secondi 12. espirare lentamente

13. per chiudere il diskus, posizionare il pollice nell’apposito

incavo e farlo scorrere indietro fino a fine corsa

1. svitare e togliere il cappuccio 2. tenere turbohaler in posizione verticale

TURBOHALER Norme d’uso

3. caricare l’inalatore di una dose ruotando l’impugnatura

fino a fondo corsa e quindi riportarla alla posizione di

partenza fino ad udire un click

4. espirare con calma, non attraverso il turbohaler

5. mettere il boccaglio fra i denti, chiudere le labbra ed inspirare vigorosamente e profondamente attraverso la bocca 6. rimuovere il turbohaler dalla bocca ed espirare lentamente

1. togliere il cappuccio 2. ruotare 3. Inserire la capsula

6. espirare

4. richiudere

5. bucare 7. inalare

AEROLIZER Norme d’uso

1. aprire il cappuccio sollevando verso l’alto quindi aprire il boccaglio 2. estrarre la capsula di farmaco dal blister ed inserirla nella camera centrale

HANDIHALER Norme d’uso

3. chiudere bene il boccaglio fino a quando si sente click lasciando aperto il cappuccio 4. tenendo il dispositivo in posizione verticale, premere a fondo una volta il bottone verde e rilasciare

5. espirare completamente 6. portare il dispositivo alla bocca e chiudere le labbra fermamente intorno al boccaglio 7. inspirare lentamente e profondamente ma ad una velocità sufficiente da sentire vibrare la capsula 8. inspirare fino a quando i polmoni saranno pieni

9. trattenere il respiro fino a quando è possibile

10. allontanare il dispositivo dalla bocca e respirare normalmente

BREEZHALER/ALTRI DPI

0

20

40

60

80

100

120

0 2 4 6 8 10 Inspiratory effort (kPa)

Flow

rat

e (L

/min

)

Breezhaler 2.2 × 10-2 kPa1/2 L-1 min Diskus 2.7 × 10-2 kPa1/2 L-1 min Turbuhaler 3.4 × 10-2 kPa1/2 L-1 min Handihaler 5.1 × 10-2 kPa1/2 L-1 min

Singh D et al. ATS 2010 (poster)

SPIRIVA RESPIMAT

• Plume più lunga e più lenta • Dimensione delle particelle più piccola • Aumento della deposizione polmonare

Il Respimat è un nuovo tipo di inalatore, sviluppato da Boehringer Ingelheim, che è privo di propellente ed eroga il farmaco come una nebbia attraverso un sistema a boccaglio. Poichè la nebbia viene erogata in un arco di tempo relativamente lungo, rispetto ad un pMDI tradizionale, il paziente non deve essere così preciso nella coordinazione dell’inalazione con l’attivazione del device.

Grazie per l’attenzione