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Precoce allenamento del paziente ventilato e in terapia intensiva
Quali evidenze? Chi? Dove? Come? Quando?
Paneroni Mara
Fondazione Salvatore Maugeri-Lumezzane (BS)
Giornata ARIR 2013 Ospedale Niguarda 9 novembre 2013
Il precoce allenamento in TI
Razionale
Evidenze
Chi/Dove
Come
Quando
Truong Critical Care 2009
Neehdam Am Journal Resp Crit Care Med 2011
Herridge, N Engl J Med 2011
Calvo-Ayala Chest. 2013
Il precoce allenamento in TI
Razionale
Evidenze
Chi/Dove
Come
Quando
Crit Care Med 2007
PRIMO ARTICOLO ICU RCT
Crit Care Med 2008
Author Side Effect % Type of study
Stiller 2004 NSCE Desaturation
4% Prospective
Zafiropoulos 2004 NSCE ↑ VE, HR, MAP,BP
- Prospective
Bailey 2007 NSCE Falls Desaturation SBP<90 SBP>200
<1% Prospective
Morris 2008 NSCE ↑ BP, HR
1,4% Prospective
Burtin 2009 Desaturation HTN Cardiopulmonary instability (2 pt)
<4% RCT
Schweickert 2009 NSCE Desaturation Artery radial line Removed Ventilatory asynchrony
4% RCT
Pohlman 2010 Desaturation HR and Ventilatory Asynchrony MAP< 65 Actie GIB
6% Retrospective
Zanni 2010 NSCE - Prospective
Needham 2010 NSCE < 1% Prospective
Bourdin 2010 NSCE Fall Extubation Desaturation Hypotension
3% Prospective
Cardiopulmonary Physical Therapy Journal 2012
Critical Care Medicine 2013
MEDLINE (1980 to January 2012), PubMed (1980 to January 2012), CINAHL (1982 to January 2012), Cochrane Data- base (1992 to January 2012) The keywords: (intensive care OR critical care) AND (physical therapy OR mobilization OR exercise OR physiotherapy OR mobility)
10 RCT
Critical Care Medicine 2013
Il precoce allenamento in TI
Razionale
Evidenze
Chi/Dove
Come
Quando
Critical Care Medicine 2013
STUDI SPECIFICI DI POPOLAZIONE
IMA
ARDS
Chirurgia toracica
Trapianti
Neuro
muscolari
BPCO riacutizzat
a
Cardio
chirurgia Traumi
≠ eziologia ≠ trattamenti ≠ prognosi
PAZIENTE CRITICO
Il precoce allenamento in TI
Razionale
Evidenze
Chi/Dove
Come
Quando
Zafiropoulos (2004) Stiller (2004) Bailey (2007)
Thomsen (2008) Morris (2008)
Schweickert (2009) Pohlman (2010)
Zanni (2010) Winkelman (2012)
Progressione gerarchica
mobilizzazione passiva/ elettrostimolazione → stazione seduta/ esercizi attivi → verticalizzazione →
trasferimento letto-carrozzina → marcia sul posto →
cammino.
ELETTROSTIMOLAZIONE NEUROMUSCOLARE
MOBILIZZAZIONE ATTIVA (CICLOERGOMETRO)
DEAMBULAZIONE (durante VM)
DEAMBULAZIONE (durante VM)
VERTICALIZZAZIONE (STANDING)
Journal of Crit Care 2013
Intensive Care Medicine 2006
N = 8 VM 10±6 WATTS RS 7±5 WATTS
P= 0.02
Il precoce allenamento in TI
Razionale
Evidenze
Chi/Dove
Come
Quando
Studio osservazionale su 11 TI
in 3 ospedali universitari in USA
Journal of Critical Care 2013
PROBLEMI APERTI
Implementazione
organizzativa
Influenza della riabilitazione sulla PICS
Valutazione riabilitativa in ICU
Crit Care Med 2009
PROBLEMI APERTI
Implementazione
organizzativa
Influenza della riabilitazione sulla PICS
Valutazione riabilitativa in ICU
Calvo-Ayala Chest. 2013
Ou
tcom
es
Forza ms respir
Forza ms periferici
Stato funzion
Tolleranza allo sforzo
Dispnea Fatica
ms
Parametri resp
Transfwalk
Svezz H
stay
mortalità
n° FKT
M I P
M E P
MRC Dinam IB or
IK FIM
6MWT
2M WT
Sit to Stand
Takahash
i VAS Borg D Borg F
Chiang (2006)
x x x x x x
x
Bailey (2007)
x
Thomsen (2008)
x
Martin (2005)
x x x x x x
Nava (1998)
x x x x x x
Porta (2005)
x x x x x
Clini (2011)
x x x x
Zanotti (2003)
x x x
Martin (2002)
x
x
PROBLEMI APERTI
Implementazione
organizzativa
Influenza della riabilitazione sulla PICS
Valutazione riabilitativa in ICU
Curr Opin Crit Care 2012
Study n Intervention Lenght Type Results
McWilliams 2009
38
Outpatient 2h/week Education rehab
6 weeks No RCT ↑ Exercise tollerance
Elliot 2011 175
Home rehab vs usual care
8 weeks RCT NO differences in quality of life and exercise tollerance
Jackson 2012 21 Home telerehab vs usual care
12 weeks RCT No difference in physical Activity and exercise tollerance
Salisbury 2010 16 Rehab in Acute ward
- RCT ↑ exercise tollerance At discharge but NOT in follow-up
… optimal approaches to inclusion criteria, the type of data collected and interventions applied, assessment of outcomes and follow-up periods for rehabilitation intervention need to be defined…
Ingresso
UTIR FSM
Dimissione
UTIR FSM
Randomizzazione Dimessi al domicilio
FKT domiciliare
Usual Care
FASE 1 FASE 2
EFFICACIA DI UNA RETE RIABILITATIVA
AD ALTA COMPLESSITA’ PER PAZIENTI
REDUCI DA UNA AMMISSIONE IN
TERAPIA INTENSIVA.
ICU
FASE 1 RIABILITATIVA INTRAOSPEDALIERA
Enrolled patients, n 240
Age, y (mean±sd) 68±13
Males, n (%) 128 (53.3%)
Post surgical, n (%) 52 (21.6)
ARF, n (%) 60 (25)
COPD, n (%) 71 (29.5)
Neurological diseases, n (%) 57 (23.7)
CIRS 1 (mean±sd) 1.83±4.15
CIRS 2 (mean±sd) 0.49±1.05
Albumine (g/dl) 3.01±0.48
PaO2/FiO2 (mean±sd) 258±82
PaCO2, mmHg (mean±sd) 52±11
pH, (mean±sd) 7.44±0.07
MUST score, (mean±sd) 1.91±0.90
APACHE II score, (mean±sd) 12±6
Dispnea Borg scale (0-10), (mean±sd) 5.48±3.06
Tracheostomized/Ventilated, % 76/68
ICU stay 38±41
0
5
10
15
20
25
BARTHEL ADL
CPAP AUTONOMIA
GNS DIPENDENZA INFERMIERIS
INGRESSO 4,56 8,73 24,25
DIMISSIONE 9,57 16,53 13,54
Hospital stay, days (mean±sd) 43.56±42.84
Dead, n (%) 33 (13.8)
Discharged at home, n % 122 (59)
Discharged in Nursing Home, n % 70 (34)
Discharged in Acute Hospital, n % 14 (7)
TOTALE PAZIENTI ARRUOLABILI
68
PZ. DIMESSI
57
DOMICILIO
48
TRATTAMENTI
24
T6 ESEGUITO
21
DECEDUTI PRIMA T6
2
DROP OUT
1
CONTROLLI
24
T6
15
DECEDUTI PRIMA T6
6
drop out
3
RSA
2
OSPEDALE PER ACUTI
2
PZ. DECEDUTI
8
RIFIUTI
3
FASE 2 RCT DOMICILIARE
Unpublished data
FT
case-manager
Programma riabilitativo
Telefonate settimanali
Visite domiciliari
Valutazione
riabilitativa
Programma riabilitativo
2 sedute giornaliere 30 min
Autogestito ( caregiver) • Manovella/pedivella • Esercizi a corpo libero
• Cammino con podometro • Disostruzione bronchiale
GRUPPO CONTROLLO GRUPPO TRATTAMENTO p
Mortalità % 27.27 8.33333 0.090
Ricovero % 37.3 33.5 0.763
Ricovero, n 0.75 0.375 0.1269
FSMstay 82.58±44.49 81.13±67.50 0.9300
FSMseduteriab 251 ± 159 225±184 0.6112
Likert 3.45± 1.18
Sedute domiciliari 0 263± 137
Compliance % 58±26
Δ DELTA GRUPPO CONTROLLO GRUPPO
TRATTAMENTO
P value ( tra gruppi)
FEV1 % -3.87±20.08 9.55±13.78 0.0252
FVC % -2.47±25.30 10.24±15.85 0.0951
MIP , cmH20 3.57± 13.84 13.76 ± 17.31 0.0142
MEP, cmH20 6.4 ± 21.33 26.90 ± 26.89 0.0196
PaO2/FiO2 11.96 ± 60.01 16.19± 76.20 0.8590
pH -.333 ± 9.60 -.0952 ±8.31 0.9372
PCEF, L/min 16.28 ±54.23 37 ± 45 0.3016
PaCo2, mmHg -.3333 ±9.60 -.0952 ± 8.32 0.9372
BORG dispnea -.333 ± 3.016 -1.10 ± . 3.05 0.4628
KATS score . 933 ± . 1.22 .714 ± 1.38 0.6266
GNS score -1.067 ± 6.53 -2.71 ± 5.58 0.4218
Barthel score 3.73 ± 3.35 1.90 ± 4.52 0.1941
CPAP score 1.33 ± 13.90 1.95 ± 3.73 0.6334
MRC score quadricipite .3 ± .60 .48 ± .99 0.5327
MRC score dorsale .0167 ± .545 .4167 ± .878 0.1281
MRC score bicipite -.067 ± .57 .458 ± .96 0.0683
Sit to Stand, n° repet 3.87 ± 6.35 3.24 ± 8.68 0.8132
Takahashi Test, s 39± 68 42 ± 68 0.9294
6MWT, m 38±140 40 ± 74 0.9546
Euro-Q, score -6±32.86 19.73±7.05 0.0928 = nel tempo p< 0.05
-50
050
10
0
de
ltaM
EP
CONTROL GROUP TREATMENT GROUP
-60
-40
-20
020
40
de
ltaF
EV
_1
CONTROL GROUP TREATMENT GROUP
p< 0.05
CONCLUSIONI
Un crescente numero di studi suggeriscono che l’attività fisica ed occupazionale nei pazienti in ventilazione meccanica può migliorare lo stato funzionale nei sopravvissuti.
Studi recenti dimostrano che l’esecuzione dell’esercizio fisico in questi pazienti è fattibile, sicuro e i benefici considerevoli.
Ulteriori ricerche sono necessarie per identifcare se esistono gruppi di pazienti che maggiormente possono trarre beneficio rispetto ad altri.
Enfasi deve essere posta all’interno dell’educazione dei medici e dei professionisti sanitari sui problemi associati all’immobilità e alla prolungata sedazione al fine di cambiare la cultura di trattamento dei pazienti critici ad alto rischio.
2011