iii./5.3. sclerosis multiplex epidemiológia - tankonyvtar.hu · optica-t (devic betegség), amely...

of 7 /7
III./5.3. Sclerosis multiplex Epidemiológia A sclerosis multiplex (SM) a központi idegrendszer leggyakoribb neuroimmunológiai betegsége. A krónikus betegség elsősorban a fiatal felnőtteket érinti, leggyakrabban a 20-40 éves kor között kezdődik, jelentős mértékben befolyásolja az életminőséget. Prevalenciája a mérsékelt égövön 30-70/100.000. A világon kb. 2,5 millió beteg szenved SM-ben, Magyarországon 8-10.000-re tehető a betegek száma. Aetiológia Az SM multifaktorialis betegség, genetikai és környezeti faktorok együttes szerepe valószínűsíthető. Az egyenlítőtől a sarkok felé haladva a betegség prevalenciája nő; ez a tény, valamint a migrációs tanulmányok eredményei (a fogékony életkor -pubertás ideje- előtt lakhelyet változtatókra az új ország, míg ezen életkor után áttelepülőkre az anyaország prevalenciaértéke lesz jellemző), a vírusinfekciók és a relapsusok összefügése utalnak a környezeti tényezők szerepére. A genetikai faktorok fontosságát támasztják alá a család-ill. ikervizsgálatok eredményei (SM betegek 20%-ának van SM beteg rokona, SM concordancia monozygota ikrekben 25%, dizygotákban 5%). Mindezen tények alapján úgy tűnik, hogy több gén együtthatása, valamint a környezeti faktorok együttesen vezetnek a betegség kialakulásához. Pathologia A betegség alapja a központi idegrendszerben zajló autoimmun gyulladás, amelynek során a periférián aktiválódó T sejtek keresztreagálnak a myelin egyes komponenseivel. Az autoimmun gyulladás következménye a myelin károsodása, ill. az axonok secunder degenerációja. A myelinhiányos területeket nevezzük plakknak. Az aktív plakkban vér-agygát zavar, perivascularis lymphocytás-plasmasejtes infiltráció, primer segmentalis demyelinisatio észlelhető. A krónikus plakkban az astrocyta proliferáció tartós fennállása miatt hegképződés (sclerosis) alakul ki. A betegség folyamán kialakuló axonlaesio már az akut gyulladásos plakkokban (a betegség korai fázisában) is kimutatható, a krónikus degeneráció klinikai tüneteit a betegség második (secunder chronicus) fázisában lehet észlelni. Mindamellett, hogy az SM dominálóan a fehérállomány betegsége, a cortex érintettsége is megfigyelhető (5.ábra). 5.ábra: Sclerosis multiplex – pathologia

Author: lynhu

Post on 14-Mar-2019

217 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

III./5.3. Sclerosis multiplex

EpidemiolgiaA sclerosis multiplex (SM) a kzponti idegrendszer leggyakoribbneuroimmunolgiai betegsge. A krnikus betegsg elssorban a fiatal felntteketrinti, leggyakrabban a 20-40 ves kor kztt kezddik, jelents mrtkbenbefolysolja az letminsget. Prevalencija a mrskelt gvn 30-70/100.000. Avilgon kb. 2,5 milli beteg szenved SM-ben, Magyarorszgon 8-10.000-re tehet abetegek szma.

AetiolgiaAz SM multifaktorialis betegsg, genetikai s krnyezeti faktorok egyttes szerepevalsznsthet. Az egyenlttl a sarkok fel haladva a betegsg prevalencija n;ez a tny, valamint a migrcis tanulmnyok eredmnyei (a fogkony letkor-puberts ideje- eltt lakhelyet vltoztatkra az j orszg, mg ezen letkor utntteleplkre az anyaorszg prevalenciartke lesz jellemz), a vrusinfekcik s arelapsusok sszefgse utalnak a krnyezeti tnyezk szerepre. A genetikaifaktorok fontossgt tmasztjk al a csald-ill. ikervizsglatok eredmnyei (SMbetegek 20%-nak van SM beteg rokona, SM concordancia monozygota ikrekben25%, dizygotkban 5%). Mindezen tnyek alapjn gy tnik, hogy tbb gnegytthatsa, valamint a krnyezeti faktorok egyttesen vezetnek a betegsgkialakulshoz.

PathologiaA betegsg alapja a kzponti idegrendszerben zajl autoimmun gyullads,amelynek sorn a perifrin aktivld T sejtek keresztreaglnak a myelin egyeskomponenseivel. Az autoimmun gyullads kvetkezmnye a myelin krosodsa, ill.az axonok secunder degenercija. A myelinhinyos terleteket nevezzkplakknak.

Az aktv plakkban vr-agygt zavar, perivascularis lymphocyts-plasmasejtesinfiltrci, primer segmentalis demyelinisatio szlelhet.

A krnikus plakkban az astrocyta proliferci tarts fennllsa miatt hegkpzds(sclerosis) alakul ki. A betegsg folyamn kialakul axonlaesio mr az akutgyulladsos plakkokban (a betegsg korai fzisban) is kimutathat, a krnikusdegenerci klinikai tneteit a betegsg msodik (secunder chronicus) fzisbanlehet szlelni. Mindamellett, hogy az SM dominlan a fehrllomny betegsge, acortex rintettsge is megfigyelhet (5.bra).

5.bra: Sclerosis multiplex pathologia

H: Krnikus aktv plakk. A jobb fels sarokban a hypocellulris kzponti rszlthat, a bal als sarokban a myelinizlt rostok kk sznnel brzoldnak. A ktterlet kztti hatron lymphocytk, macrophagok nagy szma jelzi a zajldemyelinisatit.

I: A plakkon bell a neuronok szerkezete megtartott (nhny idegsejtet a nyilakmutatnak)

J: Aktv plakk biopszis mintbl, kiterjedt CD68-pozitv macrophag infiltrcival(barna sznnel). H,I: Luxol fast blue-Nissl fests (Klver-Barrera): sejtek lilk,myelin kk.

J: CD68-immunhisztokmia.

Forrs: Kovcs Tibor: A neuropathologia jabb eredmnyei: demyelinisatis skonformcis betegsgek.In: Neuroophthalmologia. Eds.: Somlai J, Kovcs T.2011.

Az SM pathomechanizmusa nem homogn, a legutbbi vek vizsglatai alapjnngy altpus klnthet el. Egy betegen bell egy altpusra jellemz eltrseklthatk minden plakkban, ezek dominlan vagy immunolgiai vagy degenerativfolyamatot jeleznek. A klnbz altpusok definilsa a ksbbiekben a megfelel,specifikus therpia megvlasztsa szempontjbl alapvet fontossg lehet (6.bra).

6.bra: A sclerosis multiplex pathologiai altpusai

KrlefolysA betegek 65-80%-a az un. relapszl-remittl (RR-SM) altpusba tartozik, amikora krlefolys hullmz, rosszabbodsokkal, javulsokkal tarktott. A betegsgkezdetn, az els relapsusokat kveten teljes remisszio lehetsges. A relapsus 24rn tl fennll neurolgiai tnetekkel jr rosszabbodst jelent; amelyet legalbbegy hnapig tart remisszi kvet. A betegek nagy rsznl vek, ill. egy-ktvtizeden bell kialakul a secunder chronicus lefolysforma (SP-SM), ebben astdiumban a tnetek hullmzsa megsznik, lass progresszio lthat. Primerprogressziv (PP-SM) krlefolys figyelhet meg a betegek 10-15%-nl. Ebben atpusban a tnetek folyamatos rosszabbodsa a jellemz. Ritka, mindssze abetegek 5-6%-t rinti a relapszl-progressziv krforma (RP-SM), amikor aprogressziv betegsglefolyst relapsusok is tarktjk.

DiagnosztikaAz SM diagnzisnak fellltsban az n. McDonald fle diagnosztikaikritriumrendszert alkalmazzuk. Ezen diagnosztikai algoritmus szerint a sclerosismultiplex diagnzisnak fellltshoz a laesiok ill. klinikai esemnyek trbeli-idbeli disszemincijt kell igazolni.

Az idbeli disszeminci azt jelenti, hogy kt, egymstl legalbb egy hnaposidintervallummal elvlasztott neurolgiai tnettel jr relapsusa legyen abetegnek. A trbeli disszeminci fogalma: kt, egyrtelmen elklnlt gcrajellemz tnete legyen a betegnek, ill. a diagnosztikai kritriumrendszerbenlertaknak megfelel MR eltrsekkel rendelkezzk. A 2005-ben lert (jelenleg ishasznlatban lv), mdostott diagnosztikai kritriumok szerint mr az elsklinikai esemny utn egy hnappal ksbb elvgzett kontroll MR vizsglat alapjn(j T2 laesio fennllsa) felllthat a sclerosis multiplex diagnzisa, teht azidbeli disszeminci (jabb klinikai esemny nlkl) is igazolhat az MRvizsglattal (7.bra).

7.bra: A McDonald fle diagnosztikai kritriumrendszer

Az eszkzs vizsglatok kzl az elsknt vlasztand vizsgleljrs az MR.Koponya-MR sorn a demyelinisatios gcok jellegzetes eloszlsban, a kamrkkrli fehrllomnyban, juxtacorticalisan, a corpus callosumban mutatkoznak. AzSM-es gcok T2 kpeken vilgos, jelintensiv laesio kpben jelentkeznek (8.bra).

8.bra: Corpus callosumban elhelyezked gcok (Dawson ujjak) (Dr.Barsi Pter anyagbl)

T1 kpeken az axonlaesiot reprezentl un. fekete lyukak lthatk, ugyancsak T1kpeken vizsgljk a kontrasztanyag halmozst, ami acut gyulladsra utal (9.bra,10.bra).

9.bra: Axonlaesiora utal fekete lyuk T1kpen (Dr.Barsi Pter anyagbl)

10.bra: C alak kontrasztanyag halmozs T1 kpen(Dr.Barsi Petr anyagbl)

Kamrakzeli gcok kimutatsra alkalmasak a FLAIR kpek. MRspektroszkpival vizsglhat a demyelinisatio, ill. axonpusztuls mrtke.

A kivltott vlasz vizsglatok kzl a VEP (visually evoked potential visualiskivltott vlasz) a ltplya igen rzkeny vizsgl mdszere, neuritis retrobulbarisigazolsban rzkenyebb mdszer az MR-nl (11.bra, 12.bra).

11.bra:Visualis kivltott vlasz vizsglat (VEP) negativ (mko-n azonos P100 potencil latenciaid)

12.bra:Visualis kivltott vlasz vizsglat (VEP) jobb oldali neuritis retrobulbaris (jobb oldalon

megnylt P100 potencil latenciaid)

A somatosensoros ill. motoros kivltott vlasz vizsglatok subklinikus laesiokkimutatsban, ill. a krlefolys elrejelzsben jtszhatnak szerepet. Az SMdiagnzisa felllthat a klinikum, valamint az MR vizsglat eredmnye alapjn,ugyanakkor a diagnzist ersen altmasztja a liquor vizsglat eredmnye is.Sclerosis multiplex-ben a liquor sejszma normlis, legfeljebb enyhe pleiocytosisfigyelhet meg, az sszfehrje rtk sem emelkedett. Az emelkedett IgG index vagyaz oligoclonalis gammopathia (OGP) tekinthet positiv, a diagnzist altmasztleletnek.

TnettanA betegsg a kzponti idegrendszer sszes plyarendszert, elssorban a hosszplykat rinti. A n.opticus rintettsg (neuritis retrobulbaris) igen gyakran elstnet, nhny nap alatt kialakul, szemmozgs sorn fellp fjdalommal ksrtvisuscskkens jellemzi. A sensoros plyk kzl mind a somatosensoros, mind aspinothalamikus rendszer is rintett lehet, gyakori tnet a zsibbads, fonkrzs,fjdalom, mlyrzszavar. Motoros tnetek kzl leggyakrabban paraparesis fordulel, de mono-hemi- s tetraparesis is fellphet. Az agytrzs rintettsgeszemmozgszavart, internuclearis ophtalmoplegit, trigeminus neuralgit okozhat.A cerebellaris tnetek vltozatosak, trzs-s vgtagataxia, coordincis-,egyenslyzavar, tremor fordulnak el. Az autonom tnetek kzl a detrusor

hyperreflexia, ill. a detrusor-spinchter dyssinergia dominl. Kros fradkonysg(fatigue), cognitiv functiocskkens, subcorticalis dementia, depresszio sznezhetika klinikai kpet. Elfordulnak un. paroxismalis tnetek is (Lhermitte jel, trigeminusneuralgia, dystonia, hemiataxia, stb.), amelyek hirtelen kezddnek, fl-egy percigtartanak, naponta tbb szzszor is ismtldhetnek (13.bra).

13.bra: A sclerosis multiplex klinikai tnetei

KezelsKln kell trgyalni a relapszusok kezelst, a tneti-, ill. a krnikus,immunmodulns kezelst.

A relapsusok kezelse 3-5 napon t iv. adott nagy dzis (napi 500-1000mg)steroiddal (metilprednisolon) trtnik, ennek ellenjavallata esetn, egyes betegeknlplazmaferesis szbajhet. A tneti kezels sorn a spasticits cskkentsebaclofennel, tizanidinnel rhet el. Detrusor hyperreflexiban anticholinerg szereketadunk, detrusor-sphincter dyssinergiban intermittl nkatterezs vlhatszksgess. A fatigue kezelse amantadinnal trtnik. A paroxismalis tneteketcarbamazepine, gabapentine adsa mrskelheti.

A hossztv immunmodulns kezels sorn interferon beta-1a (Avonex, Rebif),interferon beta-1b (Betaferon, Extavia), glatiramere acetate (Copaxone) az elskntvlasztand, ninjekcizs formjban adhat szerek. A klinikai vizsglatokalapjn az interferon ksztmnyek valamint a glatiramer acetat klinikai hatsaszmotteven nem klnbzik. Mindegyik szer adsa a relapszl-remittlbetegsgfzisban indokolt, a relapsusrtt cskkentik. Az interferon kezels mellettkezdetben az injectio beadst kveten un. influenzaszer mellkhats(hemelkeds, lz, hidegrzs, izomfjdalom, stb.) lphet fel, ennek gyakorisga akezels folyamn cskken. Slyos depresszio ellenjavallata az interferonkezelsnek, gravidits, laktci sorn egyik immunmodulns kezels sem javasolt.

A natalizumab (Tysabri), - a T sejteken expresszld, azok migrcijban fontosszerepet jtsz integrin elleni monoklonalis antitest - gyors progresszijrelapszl-remittl, ill. az interferonokra nem reagl esetekben adhat, havontaegyszer infziban. Jelents mrtkben cskkenti a relapsusrtt, ill. az MRkpeken lthat gcok szmt. A szer alkalmazsa mellett hosszabb kezelstkveten a betegek kb. 1-ben PML (progressziv multifokalisleucoencephalopathia) alakulhat ki, ami a szervezetben latens formban jelenlvJC vrus aktivldsnak kvetkezmnye. Emiatt elssorban a JCV ellenanyagpozitiv betegek szoros utnkvetse, megfelel idkzkben elvgzett klinikai ill.MR kontroll vizsglata szksges.

Fontos krds a hossztv immunmodulns kezels elkezdsnek idpontja. Akorai kezels mellett szl rv, hogy a mozgskorltozottsg, a rokkantsg(disability) mrtkt meghatroz degenerativ folyamatok a betegsg kezdetn, agyulladssal prhuzamosan megkezddnek. A klinikai vizsglatok alapjn gy

tnik, hogy az immunmodulns kezels minl korbbi elkezdse a legelnysebb abetegek szmra.

Relapsusokkal jr progressziv SM kezelsben jn szba a mitoxantron ,amithrom havonta infziban lehet adni. Alkalmazhatsgt cardiotoxicitsakorltozhatja, rendszeres kardiolgiai kontroll, ECHO vizsglat szksges.

A primer progressziv forma lefolyst a jelenleg forgalomban lv szerek nembefolysoljk.

A legjabb therpis kutatsok elssorban a monoklonalis antitestek, a per osadhat gygyszerek, a neuroprotectiv szerek, ill. a klnbz gygyszerekkombincijval vgzett kezelsek hatst vizsgljk.

Specilis krdsek.

Terhessg sorn a relapsusok gyakorisga cskken, a szlst kvet els hat hnapsorn azonban nvekedhet a relapsus rta. A terhessg eltt alkalmazottimmunmodulns szerek visszalltsa javasolt ekkor. letmdbeli tancskntjavasolhat a dehidrci, felhevls kerlsvel vgzett fizikai aktivits, a tlzottkimerlst szint kerlni kell. Teltetlen zsrsavakban gazdag trend javasolt. Atesthmrsklet emelse (szauna, forr frd) kerlend, a lz csillaptsa fontos.

Differencildiagnosztikai

szempontbl azon betegsgek jnnek szba, amelyek krlefolysa, ill. az MRfelvteleken lthat eltrsek hasonltanak SM-re: egyb autoimmun krkpek(Sjgren, SLE, CIDP, stb.), vascularis betegsgek, vasculitisek, tumor, funicularismyelosis, stb. (14.bra)

14.bra: A sclerosis multiplex differencildiagnosztikja

Az ADEM (Acut disszeminlt encephalomyelitis) ismeretlen eredet monofzisosbetegsg, de fertzseket, oltsokat kveten is kialakulhat (postinfectiosus ill.postvaccinatios). Ellenttben a sclerosis multiplexszel, gyermekekben gyakoribb. Aklinikai kpet fejfjs, lz, epilepszis roham, tudatzavar, szemlyisgvltozsjellemzi, slyos myelopathia is kialakulhat. A kivizsgls sorn a liquorbanpleiocytosis, magasabb sszfehrje rtk szlelhet, az IgG index rendszerintnormlis, OGP nem jellemz. Az MR vizsglat krlrt vagy tbb, egybefoly,kontraszthalmozst mutat demyelinisatios gcot jelez. A krkp monofzisos, akontrollok sorn a gcok teljesen eltnhetnek. Kezelsben nagy dzis steroid, ill.plazmaferezis, IVIG jn szba.

Fontos megemlteni s jelentsge miatt rszletesebben trgyalni a neuromyelitisoptica-t (Devic betegsg), amely egy-vagy ktoldali ltsromlssal (opticusneuritis) , gerincveli harntlaesio (myelitis) tneteivel jr neuroimmunolgiaibetegsg. Br elfordulnak gyermek-s idskori formk is, a leggyakoribbbetegsgkezdet a harmincas vek vgre tehet, teht mintegy 10 vvel ksbbre,mint az SM indulsa. Az esetek 80%-a relapszl krlefolyst mutat. Adiagnosztika sorn a gerinc MR tbb (minimum 3) szegmentumra terjed

T2-hyperintenz laesiot jelez, a koponya-MR eltrsek nem specifikusak. A liquorvizsglata sorn pleiocytosis, emelkedett sszfehrje rtk szlelhet, OGP hinyamellett, de az eltrsek szintn nem specifikusak. A szrumbl az AQP4(aquaporin-4) agyi vzcsatornk ellen termeld autoantitestek altmasztjk adiagnzist.

A Devic betegsg kezelsben acutan nagy dzis steroid, ill. plazmaferezis, hossztvon per os steroid s azathioprin belltsa javasolt.