igiene farmacia

1

Preambolo Costituzione O.M.S. (1946) Corso di Igiene Farmacia Ad ogni individuo deve essere conservata la condizione di buona salute, intesa come: completo benessere fisico mentale e sociale o come sviluppo armonioso della personalit COSTITUZIONE REPUBBLICA ITALIANA Art.32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo ed interesse della collettivit

2

IGIENE: DEFINIZIONE LIgiene quella branca della medicina che si occupa della prevenzione della insorgenza delle malattie e del mantenimento e potenziamento dello stato di salute del singolo e della collettivit CONCETTO DI SALUTE Raggiungimento di uno stato ottimale di benessere fisico,psichico sociale ed ambientale che lorganismo pu conseguire (O.M.S.)

Corso di Igiene Farmacia

3 LA SALUTE BASE ESSENZIALE DELLIGIENE ASCLEPEIO Corso di Igiene Farmacia

IGEA

PANACEA

SATTUK:La societ moderna deve cercare di attuare lutile riforma che il medico venga interpellato e pagato mentre si in salute e per mantenersi sani e non, come avviene oggi, durante una malattia che, in molti casi, avrebbe potuto essere evitata

4 3 FASI CRONOLOGICHE DELLIGIENE


1. GRANDI SCOPERTE BATTERIOLOGICHE 2. RISANAMENTO AMBIENTALE 3. CONTROLLO DELLO STATO DI SALUTE, MALATTIE CRONICHE E DEGENERATIVE

5 1) SCOPERTE BATTERIOLOGICHE Pasteur , Koch = conoscenza Corso di Igiene Farmacia Inizio secolo: TUBERCOLOSI MORTALITA DIFTERITE MALARIA 60.000 10.000 15.000

6

FLEMING Antibiotici Arma assoluta crollo della mortalit per malattie infettive


1901 1940 1950 1960 1970 1980 1994 Dal 25%

= 120.000 = = = = = = 65.000 32.000 14.000 9.000 3.000 1.927

allo 0.38%

7 Efficacia antibiotici condizionata da:

Corso di Igiene Framacia

Malattie da virus Antibiotico resistenza per uso improprio: aggravamento decorso clinico, prolungamento malattia Alcuni batteri ( Cl. Tetani., Cl. Botulinum)

8 CAUSE DI MORTE Corso di Igiene Farmacia Mal. Infettive Tumori D.psichici S. Nervoso Mal. sist.circolatorio Mal. app. respiratorio Mal. app. digerente Traumatismi 1968 11.308 95.262 4.325 8.410 254.631 53.414 29.097 7.520 1998 3.399 % -70 Tasso 5,9 272,95 14,31 22,05 433,47 63,96 45,54 14,94

157.185 +65 8.239 +92

12.696 +50 249.627 - 2 36.834 - 31 26.226 - 10 8.693 + 15

9


10


11 2 RISANAMENTO AMBIENTALE Corso di Igiene Farmacia Miglioramento condizioni igieniche Potabilizzazione acque Allontanamento e smaltimento liquami Allontanamento e trattamento rifiuti solidi Scuola Ospedali 3 CONTROLLO DELLO STATO DI SALUTE Malattie croniche e degenerative Fattori di rischio

12 PREVENIRE E MEGLIO CHE CURARE E COSTA MENO CHE GUARIRE Corso di Igiene Farmacia

POLIO: evitati in 7 8 anni 30.000 casi Spese vaccinazione: Assistenza malati: = 10 miliardi = 35 miliardi

Risparmio economico: = 25 miliardi DURATA MEDIA DELLA VITA IN ITALIA 1881 2010 = 33 anni =76 anni Uomini 83 Donne

13

ANTIBIOTICI Curano la malattia


Abbreviano il decorso Evitano la morte Non evitano linsorgenza della malattia Agiscono sulla mortalit, non sulla morbosit NUOVI PROBLEMI Costumi sessuali : Droga : Mangimi animali : Mal. Debilitanti : Malattie veneree Epatite B, C, AIDS Salmonellosi Infez. opportunistiche

14

MALATTIE INFETTIVE: PROBLEMA SOCIO SANITARIO NOTIFICATE


1959 1960 1961 1970 1978 1979 1982

= 300.000 = 409.000 = 260.000 = 355.000 = 450.000 = 308.000 = 343.000 x5

1999 = 164.000 RIDUZIONE PROVVEDIMENTI PREVENTIVI

15 DESIGNA: Corso di Igiene Farmacia

PREVENZIONE

Linsieme delle pratiche e dei provvedimenti atti ad impedire linsorgenza della malattia o,comunque, a circoscrivere e ad ostacolare la sua diffusione nella collettivit PREVENZIONE PRIMARIA A LIVELLO ETIOLOGICO PREVENZIONE SECONDARIA A LIVELLO PATOGENETICO

16

INTERVENTI PREVENTIVI PREVENZIONE: atto del prevenire impedire


arrivare prima CAMPO MEDICO: interventi da attuare prima che levento si sia manifestato PREVENZIONE RIVOLTA: soggetti sani o apparentemente sani PREVENZIONE: MALATTIE INFETTIVE E NON PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA NO

17

CARATTERISTICHE PRESENTI MALATTIE INFETTIVE E NON

PATOLOGIA INF. Corso di Igiene Farmacia NATURALI FATTORI UNICO CAUSALI SPECIFICO AD AZ.RAPIDA DECORSO ACUTO ESITO TERAPIA FAVOREVOLE ABBREV.DEC.

PATOL. CRON. DEGEN. AMB. ABIT. VITA MULTIPLI ASPECIFICI AD AZIONE LENTA CRONICO SFAVOREVOLE ALLUNGA DECORSO

18

PREVENZIONE PRIMARIA: IDEALE INTERVENTO SULLUOMO SANO A LIVELLO ETIOLOGICO FACILE MAL.INFETTIVE


DI MASSA IMPOSITIVO VACC.OBBLIG.

DIFFICILE MAL. CRONICHE INDIVIDUALE EDUCATIVO CORR.ABIT. VITA

INTERVENTO SULLAMBIENTE: ABBASSARE MORBOSITA: MAL. INFETTIVE AGIRE SUI FATTORI DI RISCHIO AMB. FISICI -CHIMICI

19

PREVENZIONE SECONDARIA: DI RIPIEGO INTERVENTO PRIMA DELLAZIONE DANNOSA A LIVELLO PATOGENETICO


1) MALATTIE INFETTIVE CHEMIOPROFILASI ANTI-TBC,(CUTI POSITIVI) VACCINAZIONE ANTIRABBICA SIEROPROFILASSI 2) MALATTIE CRONICHE - DEGENERATIVE SVELARE ALTERAZIONI o SPIE BIOUMORALI: CANDIDATI ALLA MALATTIA DEPISTAGE o SCREENING: MIRATO o MULTIFASICO CONTROLLO STATO SALUTE: REVISIONE PERIODICA

20

CARATTERISTICHE DELLE MALATTIE INFETTIVE CONTAGIOSITA


DIFFUSIBILITA MICRORGANISMO PENETRAZIONE MOLTIPLICAZIONE

INFEZIONE (PORTATORE)

MALATTIA

21


PARASSITI OBBLIGATI PARASSITI OBBLIGATI CICLICI PATOGENI PARASSITI FACOLTATIVI PARASSITI OPPORTUNISTI PARASSITI DERIVAZIONE AMBIENTALE

22

SORGENTE DI INFEZIONE UOMO o ANIMALE MALATO


PORTATORE PRECOCE UOMO o ANIMALE PORTATORE PORTATORE EX MALATO PORTATORE SANO CONVALESCENTE CRONICO TRANSITORIO CRONICO

PORTATORE EX MALATO

PORTATORE SANO

23

MODELLO DELLE MALATTIE INFETTIVE AGENTE INFETTIVO AMBIENTE OSPITE


CARATTERISTICHE DELLAGENTE

PATOGENICITA VIRULENZA CARICA

24 VARIABILI DELLOSPITE VACCINAZIONE Corso di Igiene Farmacia GIA IMMUNE INFEZIONE MALATTIA RECETTIVO = AMBIENTE SOCIALE LIVELLO SOCIO ECON. AFFOLLAMENTO INSUFF.SERV.IGIENICI INSUFF. ALIMENTAZIONE

25 VARIABILI DELLOSPITE


RECETTIVO

= AMBIENTE FISICO CLIMA SMALTIMENTO CLORAZIONE ACQUE

26 SORGENTE Corso di Igiene Farmacia

MODALITA DI TRASMISSIONE SANO SORGENTE VEICOLI ARIA ACQUA ALIMENTI SUOLO OGGETTI SANO VETTORI PASSIVI ATTIVI

27

TRASMISSIONE DIRETTA SORGENTE DI INFEZIONE SANGUE SANO


SESSUALE SANGUE EPATITE B, C, CMV AIDS

TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE 1968 LGV SIFILIDE ULCERA MOLLE GONORREA GRANULOMA

28 TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE 1988 Corso di Igiene Farmacia AIDS EPATITE B EPATITE C CONDILOMI ACUMINATI CLAMIDIA TRICOMONIASI HERPES GENITALE URETRITE DA UREOPLASMA

29 TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE ETEROSESSUALI Corso di Igiene Farmacia OMOSESSUALI PROSTITUTE TOSSICO DIP. E.V. TRASFUSIONI DERIVATI DEL SANGUE

TRASMISSIONE INDIRETTA

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EPIDEMIOLOGIA STUDIA: propagazione e concentrazione temporo spaziale della salute e della malattia nella popolazione


DESCRIVE : la distribuzione RICAVA : le conoscenze generali STUDI EPIDEMIOLOGICI: MAL. INFETTIVE : ag. biologici MAL. CRONICHE E DEGENERATIVE: fatt. biol. e sociali

ASPETTI DELLA SALUTE NELLA COMUNITA

31 DIFFERENZE Corso di Igiene Farmacia

EPIDEMIOLOGIA comunit in complesso valutaz. probl. Sanitari prev. manten. salute

MEDICINA CLINICA singolo malato diagnosi cura

32

QUANTIFICAZIONE FENOMENI SANITARI (OMS) SALUTE: non assenza di malattia, ma stato di completo benessere fisico, psichico e sociale


MALATTIA:

mancanza o insufficienza di adattamento dellorganismo agli stimoli ai quali sottoposto per evoluzione lenta per problemi di salute minore obesit, brochite cron. ecc.

DIFFICOLTA:

NECESSITA DI CONOSCERE Sviluppo naturale della malattia in tutte le sue fasi e manifestazioni pi o meno gravi

33

SCOPI DELLEPIDEMIOLOGIA 1. Fornire informazioni sulletiologia di una malattia 2. Valutare la congruenza dei dati epidemiologici 3. Fornire elem. per realizz. e valut. progr. prevenzione


MISURE FONDAMENTALI N soggetti con un dato carattere (freq. eventi) CONTEGGIO: N soggetti con determinata malattia (privo di interesse) CONOSCERE: in quale popolazione in quale periodo si manifestata

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PROPORZIONI E TASSI Conteggio visto in rapporto al gruppo Tasso dipende da tre fattori


N eventi in una popolazione N soggetti esposti al rischio Periodo di tempo della osservazione TASSO DI PREVALENZA Osservazione istantanea Tasso di prevalenza puntuale: n casi con una determinata malattia n totale individui nel gruppo

35

TASSO DI INCIDENZA Esprime il gettito dei casi: n nuovi casi nel periodo considerato


n soggetti esaminati nello stesso periodo TASSO DI ATTACCO SECONDARIO Casi che sviluppano la malattia per contatto con il caso iniziale N pers. esp. svilupp mal. durante periodo incub.x100

N persone esposte caso iniziale Valuta efficacia profilassi Determina se una mal. sconosciuta contagiosa

36

INDICI SANITARI PER LO STUDIO DELLEVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE totale nati vivi anno solare


Ind. Natalit = totale popolazione a met anno Livello >0 :maggiore nat.Italia meridionale e isole Trend positivo: 2001 = 1500 nati in pi rispetto al 2000, diminuita mortalit infantile Dati ricavati dalla scheda di nascita Ind. Mortalit = n morti nellanno totale popolazione a met anno X 1000

Indice di mortalit generale. 9 10 %

37

DATI: SCHEDA CAUSA MORTE CAUSA INIZIALE CAUSA INTERMEDIA CAUSA TERMINALE INDICE MORTALITA MATERNA n donne morte causa maternit n nati nellanno indice sensibile condizioni socio-sanitarie Italia:forte diminuzione, pi alta fra i paesi sviluppati (55%) X 100.000


38

IND.MORTALITA INFANTILE n bambini morti 1 anno di vita n bambini nati nellanno X 1000


DALL INIZIO DEL SECOLO FORTE DIMINUZIONE divario fra gruppi sociali madri con titolo di studio madri senza titolo di studio EVIDENTE DIMINUZIONE DALLERA ANTIBIOTICA apparato respiratorio gastro-intestinale PUGLIA 16.9, SICILIA 15.8, CALABRIA 14.3, LOMBARDIA 11.9, VENETO 10.7, UMBRIA 10.0

39

MORTALITA NEONATALE: ENTRO LE PRIME 4 SETTIMANE mort. mort. mort. mort. neonatale precoce: entro la 1 settimana neonatale tardiva: tra la 2 e la 4 sett. post neonatale: dopo la 4 sett. entro 12 mese perinatale:mort.fetale+mort.1 sett. di vita n morti 1 sett. nati vivi Mort. perinatale invariata-leggerm.diminuita natimortalit ostetriche (anomalie placent.- traumi ostetrici) fetali e neo ( malnutr.- pneumop.-diarrea neonato) materne ( mal.infettive- diabete- cardiopatie ecc.)


Es.mort.neonatale precoce

40

MORTALITA CALCOLATA PER GRUPPI CON CARATTERI SIMILI Quoziente mortalit specifico per et


N MORTI DI ETA X N PERSONE DI ETA X NELLA POPOLAZIONE Valori pi alti in Italia 0 4 anni: > 35 anni Quoziente mortalit per sesso N DONNE MORTE N DONNE NELLA POPOLAZIONE In media donna sopravvive 5 anni pi dei maschi

X 1000

x 1000

41

Quoziente mortalit specifica per causa x N MORTI PER CAUSA X POPOLAZIONE A META ANNO X 100.000


Quoziente di letalit N DECESSI PER UNA DATA MALATTIA N MALATI STESSA MALATTIA Usato per malattie gravi Quoziente sopravvivenza per periodo t N CASI VIVI DOPO TANNI N PERSONE CON MALATTIA X 100 X 100

42

MORBOSITA Valore legato obbligatoriet e completezza notifica Quoziente morbosit generale


N MALATI NELLANNO POPOLAZIONE A META ANNO Quoziente morbosit specifico N MALATI PER UNA MALATTIA POPOLAZIONE A META ANNO Quoziente di morbilit N GIORNI DI MALATTIA N GIORNATE LAVORATIVE

X 1000

X 1000

43

STUDI EPIDEMIOLOGICI TIPO OSSERVAZIONALE DESCRITTIVI ANALITICI


TIPO SPERIMENTALE STUDI EPIDEMIOLOGICI DI TIPO DESCRITTIVO IDENTIFICA I GRUPPI A RISCHIO FORMULA IPOTESI SULLE CAUSE RILEVA DISTRIBUZIONE E DIFFUSIONE MALATTIE RILEVA DATI UFF. PER MORBOSITA E MORTALITA

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STUDI EPIDEMIOLOGICI DI TIPO ANALITICO indagano sulla associazione fra malattia e fattori sospetti


possono dare risposta al quesito trasversali o di prevalenza studi caso controllo studi prospettici o di incidenza STUDI EPIDEMIOLOGICI DI TIPO SPERIMENTALE intervento attivo sperimentazioni cliniche sperimentazioni su comunit

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EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA OBBIETTIVO: fornire un quadro


della distribuzione delle malattie in rapporto alla zona geografica, al loro andamento nel tempo, alle caratteristiche dei soggetti colpiti RISPONDE A TRE QUESITI DOVE si manifesta una determinata malattia QUANDO si manifesta CHI viene colpito

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DOVE DIFFERENZE INTERNAZIONALI cautela per diversit formulazione diagnosi raccolta dati ITALIA: mortalit < paesi eur.mal. Cardiovascolari studi su popolazioni emigrate (abitud. e modo vita) malattie infettive: differenti condizioni igienico sanitarie, clima, ecologia VARIAZIONI REGIONALI DIFFERENZE NAZIONALI morb. febbre tifoide > regioni meridionali e isole morb. Leptospirosi > regioni settentrionali morb. tumori > regioni centrali e settentrionali


47

MALATTIE E FATTORI AMBIENTALI DIFFERENZE LOCALI gozzo endemico e iodio carie dentaria e fluoro nellacqua tassi mortalit zone urbane-rurali: ca polmonare citt: circoscrizione anagrafica QUANDO Problema epidemiologico in rapporto al tempo specie per le malattie infettive MODALITA DI MANIFESTAZIONE: variazioni irregolari endemia epidemia pandemia


48

ENDEMIA: presenza costante di una malattia infettiva esacerbazione epidemica stagionale indice di endemicit media quinquennio giudizio sullaumento e decremento


EPIDEMIA:insorgenza improvvisa e contemporanea di molti casi di malattia in un tempo relativamente breve PANDEMIA: interessa pi continenti ESPLOSIVA:raggiunge lacme in pochi giorni o ore GRADUALE: se la diffusione per contatto DECREMENTO riduzione soggetti recettivi prontezza e efficacia misure protettive

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VARIAZIONI PERIODICHE CICLI mal.trasmesse da artropodi- malaria STAGIONALI mal. resp:mesi freddi, perm. amb.chiusi mal.intestinali: mesi caldi


moltiplicazioni germi alimenti sviluppo mosche sistema tampone stomaco

CICLI PLURIENNALI mal. inf. a notevole diff. morbillo, parotite riflettono immunit di massa

50 TENDENZE SECOLARI Alcune malattie seguite per molti anni mostrano una tendenza secolare allaumento o alla diminuzione


T.B.C.: prima anni 90 tendenza diminuzione. dopo anni 90 aumento FEBBRE TIFOIDE: diminuzione EPATITE A : diminuzione CARDIOPATIE ISCHEMICHE CA. POLMONARE AUMENTO ?

51

CHI SONO LE PERSONE COLPITE? PRESUPPONE UN SISTEMA DI NOTIFICA Lepidemiologo raccoglie le informazioni e classifica i casi in funzione di: Caratteristiche delle persone Et Sesso Occupazione Stato socio-economico Stato immunitario (vaccinazioni) Stato civile Residenza Ambiente Luogo geografico


Caratteristiche del luogo

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Elemento temporale

Anno Giorno Stagione ETA


Alcune malattie Prevalentemente nellinfanzia dopo la scomparsa dellimmunit pass.materna infettive Forme degenerative Et avanzata: cancro, c.i., bronchiti croniche; come risultato di un accumulo di insulti nel corso degli anni tra il 20 e il 40 anno tra i 5 e i 10 anni tra i 10 e i 15 anni 3 - 4 anno et avanzata

Sclerosi multipla Sarcoma di Ewing Sarcoma osteogenico Leucemie acute

53

SESSO


Morbosit < nei maschi Mortalit > nei maschi Morbosit > nel sesso femminile forse legata a maggiore attenzione verso il proprio stato di salute

Mortalit > nel sesso maschile per: Abitudini (tabacco, alcool, alimenti, ecc) Attivit lavorativa ( ca polmonare, incidenti, c.i.) GRUPPO ETNICO Selezionati in base Razza Nazione provenienza Religione

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U.S.A.: Mortalit> fra negri per: Polmonite Pertosse TBC Sifilide Ipertensione arteriosa Ca pene Lesioni vascolari del s.n.c.


U.S.A.: Mortalit> fra bianchi per: CA Utero Ca polmonare Ca vescica Leucemia Cardiopatia ischemica

Minima frequenza fra le ebree Massima frequenza fra le portoricane

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CA. Stomaco Frequenza elevata fra cinesi e giapponesi CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE Vengono seguiti due criteri:


CRITERIO ETIOLOGICO: utilizzato in caso di malattie specifiche CRITERIO SINTOMATOLOGICO: utilizzato in caso di malattie multicausali ove impossibile laccertamento etiologico Al fine di poter utilizzare e quindi comparare i dati raccolti in tempi e localit diverse indispensabile disporre di una univoca classificazione

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FONTE DEI DATI Le fonti di informazione e gli indici sanitari per gli studi epidemiologici sono reperibili da due gruppi di dati:


Quelli relativi alla totalit della popolazione Quelli relativi a settori particolari PRIMO GRUPPO: Dati reperibili in ogni comune presso la sezione anagrafica dellufficio dello stato civile SECONDO GRUPPO: Casistiche ospedaliere Archivi dei servizi sanitari Registri delle malattie

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CASISTICHE OSPEDALIERE Utili, ma rese impossibili per: Cartelle cliniche inesatte e incomplete I malati osped. rappresentano solo i pi gravi Non forniscono un campione rappresentativo dei casi di malattie nella comunit I ricoveri ospedalieri possono fornire utili ipotesi che meritano conferma Rapporto fumo CA. polmonare Press. arteriosa Ischemia Ipotizzati in ospedale, confermati con inchieste epidem. ARCHIVIO DEI SERVIZI SANITARI Servizi di medicina scolastica Servizi di medicina del lavoro Consultori familiari


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REGISTRI DELLE MALATTIE Malattie cardiovascolari tumori


Permettono la raccolta di informazioni su: Diagnosi istologica Evoluzione della malattia Tipo di trattamento Esito della malattia EPIDEMIOLOGIA ANALITICA Serve per stabilire il nesso di causalit fra i fenomeni patologici osservati e presunte cause che li hanno determinati

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Esistono 3 schemi di ricerca: Studio trasversale o di prevalenza studio retrospettivo o caso controllo studio prospettivo o longitudinale o di coorte Le 3 metodiche possono essere integrate STUDIO TRASVERSALE o DI PREVALENZA Persone malate Persone sane


Fattore di rischio I dati dellindagine trasversale possono essere tratti da: Intera popolazione studiata Da un campione rappresentativo (ind. Campionaria)

60 Esempio: Rapporto fra infarto del miocardio e livello di colesterolo nel sangue: popolazione o campione: prevalenza di infarti e valori di colesterolo. Successivamente si controller se i soggetti con infarto hanno in media valori significativamente pi alti rispetto ai soggetti sani Vantaggi del metodo Poco costoso e di breve durata Risultato generalizzabile intera popolazione Il ricercatore libero della scelta del campione e dei metodi di rilevazione


61

STUDIO PER COORTE o PROSPETTIVO Si vuole accertare se un determinato fattore presente in un ambiente responsabile dellinsorgenza o dellaumento di frequenza di una determinata malattia


Costituzione della coorte: Individui esposti al presunto fattore Prevalenza della malattia allinizio dellindagine Incidenza negli anni successivi Prevalenza e incidenza in altra coorte con caratteristiche simili ma non esposta al supposto fattore nocivo La coorte potr essere costituita da una intera popolazione o da un gruppo professionale ( Doll e Hill su medici inglesi fumatori e non) Si potranno calcolare:il rischio assoluto, relativo e attribuibile ( RA, RR, RAT).

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STUDIO CASO-CONTROLLO o RETROSPETTIVO Indagine effettuata su due gruppi di soggetti malati di una di una determinata malattia (casi) soggetti con le stesse caratteristiche, ma sani (controlli) Se il supposto fattore causale (es.consumo di alcool >80 ml.) si presenta con frequenza significativamente fra i casi ( ad es.ammalati di cirrosi) rispetto ai controlli (soggetti sani) , lipotesi causale avvalorata. Valori di colesterolo e infarto: su infartuati e sani Casi e controlli in base al colesterolo vengono classificati: a rischio per valori di colesterolo > non a rischio per valori di colesterolo< riferimento al valore ottimale


63

FATTORI DI RISCHIO Definizione di RISCHIO E la probabilit che un individuo sano contragga la malattia in un determinato periodo di tempo. Studi di epidemiologia analitica servono a quantificare il rischio di malattia connesso allesposizione d un determinato fattore (fattore di rischio) Associazione tra FATTORE e MALATTIA cresce se: Lesposizione al presunto fattore precede nel tempo linizio della malattia Il presunto fattore intensamente associato alla malattia Lassociazione tra presunto fattore e malattia costante nel tempo e in luoghi diversi Esiste relazione dose-effetto Lincidenza della malattia tende a scomparire eliminando lesposizione al fattore di rischio


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MISURE DEL RISCHIO Rischio Assoluto: espresso dal tasso di incidenza della malattia fra gli esposti al fattore di rischio Rischio Attribuibile: espresso dalla differenza tra il tasso di incidenza tra gli esposti al fattore di rischio e il tasso di incidenza nei non esposti Rischio Relativo: si calcola dividendo il tasso di incidenza negli esposti per il tasso di incidenza nei non esposti, valuta di quante volte aumenta la probabilit di ammalare negli esposti rispetto ai non esposti


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Esempio: Rischio assoluto, attribuibile e relativo calcolato sui dati di una indagine epidemiologica che ha rilevato la incidenza di tumori polmonari nei fumatori (188 su 100.000 fumatori) e nei non fumatori (19 su 100.000 non fumatori)

Rischio Assoluto Rischio Attribuibile Rischio Relativo

188

Frequenza della malattia in 100.000 fumatori

>freq. malatt.fumatori 188188-19 = 169 Percentuale di casi 188188-19 90 attribuibile al fumo % 188 Probabilit di ammalare 188 9.9 per i fumatori essendo 19 = 1 la probabilit di malattia nei non fumatori

66 Corso di Igiene Farmacia

CARATTERISTICHE DEI FATTORI DI RISCHIO Aspecifici Multipli

Es. : Fumo di tabacco fattore di rischio per malattie apparato respiratorio e cardiopatie ischemiche. C.I. influenzata da fumo di tabacco e numerosi altri fattori (colesterolo, ipertensione, obesit, diabete, sedentariet) Qualitativi: sesso, et, razza. Quantitativi: pressione arteriosa, peso, etc. Es. Press. arteriosa Fattore di rischio per C.I. Rischio minimo : sistolica 120 140 mmHg diastolica 70 80 mmHg Rischio aumenta con lincremento della P.A. Epidemiologicamente: valore ottimale; col. 180 mg% < 30 anni, 200 mg% > 30 anni

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EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE Verifica mediante esperimenti su animali e sulluomo i risultati delle analisi Due tipi di intervento: Intervento negativo: introduzione di agente nocivo in una popolazione sana osservazione dello sviluppo della relativa patologia (limitato agli animali di laboratorio) Intervento positivo: introduzione di una misura preventiva o terapeutica e osservazione dello evolversi della patologia (sia sulluomo che animale) Requisiti della popolazione scelta Rappresentativa per et, condizioni vita, org.san. etc. Incidenza della malattia nella popolazione scelta La popolazione sperimentale deve essere disposta a collaborare.


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PROFILASSI DELLE MALATTIE INFETTIVE Profilassi Diretta Indiretta


Profilassi diretta: provvedimenti attuati in presenza di malattia infettiva al fine di impedire la propagazione: interruzione della catena di trasmissione. Profilassi indiretta: agisce sullambiente fisico e sociale, non sollecitata necessariamente dal caso in atto di malattia infettiva, ma dal rilevamento della incidenza di determinate infezioni. Generica Profilassi diretta Specifica

69

La profilassi diretta generica comprende: 1) Provvedimenti profilattici relativi alla sorgente di infezione


A) Relativi al malato Notifica Accertamento diagnostico Inchiesta epidemiologica Isolamento Terapia

B) Relativi al portatore Ricerca Eventuale bonifica Provvedimenti di ordine generale

70

2) Provvedimenti profilattici relativi ai veicoli Disinfezione 3) Provvedimenti profilattici relativi ai vettori


Disinfestazione 1) Provvedimenti relativi al malato Il medico che nellesercizio della sua professione venga a conoscenza di un caso di qualunque malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, pericolosa per la salute pubblica, deve comunque notificarla allautorit sanitaria competente

71

Le notifica delle malattie infettive suddivisa in 5 classi Classe 1a Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perch soggette al regolamento sanitario internazionale:


Colera, Febbre gialla, Febbre ricorrente, Febbri emorrag. Peste, Poliomielite, Tifo es., Botulismo, Difterite, Influenza con isolamento virale, Rabbia, Tetano, Trichinosi Classe 2a Malattie rilevanti perch ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo (bruc.epatiti, meningiti) Classe 3a Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni (AIDS, Lebbra, Malaria, Micobatteriosi non tubercolare, Tubercolosi)

72

Classe 4a Malattie per le quali alla segnalazione di un singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dellUSL solo quando si verificano focolai epidemici (pediculosi, scabbia, tossifezioni alimentari) Classe 5a Malattie infettive non comprese nelle classi precedenti MEDICO CURANTE A.S.L. ASSESSORATO REGIONALE ALLA SANITA MINISTERO DELLA SALUTE ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA


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Isolamento contumaciale: esclusivamente per malattie esotiche contemplate nelle convenzioni sanitarie internazionali. C) Accertamento diagnostico


Diretto Indiretto ACCERTAMENTO DIRETTO A) Esame microscopico Esame microscopico Osservazione a fresco in campo oscuro Immunofluorescenza Microscopia elettronica B) Esame colturale Isolamento di batteri, virus, macroparassiti da materiale organico su terreni artificiali

74

C) Prova biologica Topini ( Coxsackie virus) Gattino ( Tossina stafilococcica) Scimmia (Poliomielite) Cavia (TBK) ACCERTAMENTO INDIRETTO Reazioni sierologiche Agglutinazione Precipitazione Neutralizzazione F.C. R.I.A. P.C.R. Emoagglutinoinibizione Immunofluorescenza dir. Immunofluorescenza ind. ELISA Allergiche


75 4) Provvedimenti profilattici relativi alluomo sano Immunoprofilassi Chemioprofilassi


Immunoprofilassi

Attiva Vaccinoprofilassi Passiva Sieroprofilassi Sierovaccino - profilassi

76

IMMUNOPROFILASSI Infezione o malattia Vaccinoprofilassi


Imm. Acq. Attiva Naturale

Imm. Acq. Attiva Artificiale

Immunit materna

Sieroprofilassi

Imm. Acq. Passiva Naturale

Imm. Acq. Passiva Artificiale

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CENNI STORICI VI Sec. D.C. Cinesi Variolizzazione 1718 Turchia (Ledy Montague) R. U. Europa 1796 Edward Jenner Virus vaiolo bovino James Phipps Gemello Sierologico Passaggio uomo-uomo: Staf. Strept. Sifilide Tbc 1878 Louis Pasteur Coltivazione in brodo: bacillo colera dei polli Mal rosso dei suini: Passaggi: colombo- colombo = > virulenza coniglio- coniglio = < virulenza 1855 Vaccino antirabbico Virus da strada Virus fisso 1921 Calmette e Guerin BCG= 254 passaggi patata biliata e glicerinata 1924 Ramon Esotossina difterica = Anatossina


78

PREPARAZIONE DEI VACCINI Microrganismi vivi e attenuati Microrganismi uccisi Anatossine Polisaccaridi specifici Associati Adsorbiti Ricombinazione genetica Sub unit e sintetici PERCHE VACCINARE ? Eradicazione Riduzione morbosita Protezione soggetti esposti


79

STRATEGIA VACCINALE Individuare soggetti a rischio : Epid. Descrittiva Distribuzione casi: et, sesso, anno, stagione, condizione vita Indagini sierologiche


Chi vaccinare ?

Et: recettivit immunitaria

Limitare fasce et pi esposte rischio complicanze

Professioni esposte al contagio

80 RISPOSTA IMMUNITARIA DA VACCINI VIVI E ATTENUATI Obiettivo sostituire linfezione naturale Inoculazione : Moltiplicazione nellorganismo Provoca infezione clinica inapparente Pu provocare reazioni cliniche Infezione : Probabile contagiosit: vantaggio epidemiologico inconveniente da evitare Immunit: Vaccini virali = 2 settimane BCG = 2 mesi


81

Somministrazione : Via parenterale: sottocut. intramu. intrader. Via locale: orale, inalatoria


Dose minima efficace : Numero elementi vivi Vantaggi : Semplicit procedimento immunizzazione Dose unica Mantenimento immunit Inconvenienti : Labilit Soggetti immunodepressi, donne gravide Reversibilit in ceppo selvaggio (uomo-uomo)

82

RISPOSTA IMMUNITARIA DA VACCINI INATTIVATI Obiettivo stimolo antigenico senza infezione


Costituzione Interi, frazioni antigeniche, anatossine Dosi: Risposta primaria: correlazione dose somminitrata Risposta secondaria: piccola quantit di antigene Prima inoculazione Risp.Immunitaria caratterizzata tempo latenza 1 settimana debole risposta immunitaria durata breve: poche sett. anticorpi IgM

83 Successive inoculazioni Caratterizzate da Corso di Igiene Farmacia Risposta secondaria anamnest. Rapidit: meno di 1 settimana Intensit: incremento 50-100 Durata: anni Anticorpi IgG

Somministrazione: Via parenterale Ripetizione dosi 3 4 inoculazioni

84

Effetti collaterali da risposta immune ai vaccini Ipersens. Immediata = anticorpi circolanti (anafilassi reaginica) IgE Fenomeno di Arthus = immunocomplessi Ipersens. Ritardata = cellulo mediataIpersensibilit immediata: la pi comune, il 95% delle allergopatie di tipo reaginico IgE dipendente Fenomeno di Arthus:reazione infiammatoria (edema,eritema) scatenata dallintroduzione di un antigene in un soggetto che ha anticorpi circolanti di tipo precipitante verso tale antigene: localizzato (alveolite), generalizzato (malattia da siero,orticaria) Immunocomplessi fissanti il complemento precipitanti nelle pareti vasali Ipersensibilit ritardata:mediata da linfociti T sensibilizzati, risposta che il nostro organismo adotta per combattere organismi intracellulari


85


86

PROTEZIONE VACCINALE Corso di Igiene Farmacia Immunit attiva: Relativamente duratura Efficace Strettamente specifica Grado di protezione: Caratteristiche del vaccino Modalit somministrazione Risposta immune innescata

87 Trasmissione al feto: Corso di Igiene Farmacia Anticorpi umorali Precisi limiti cronologici

Somministrazione vaccino vivo attenuato a contagio avvenuto Per periodo incubazione molto lungo Per richiamo

88 IMMUNOSTIMOLAZIONE CON ADIUVANTI Adiuvanti ritardo Stimolazione risposta immunitaria Efficacia risposta primaria Rallentata distruzione antigene Lenta liberazione antigene Migliore dispersione cellule immunocompetenti Sali minerali Idrossido o fosfato di allumino, di calcio Oli animali Squalene Impiego.: anatossine vaccini microrg.uccisi


89

VACCINI ASSOCIATI Effetto sommazione Effetto sinergico


INCIDENTI PRECOCI Shock anafilattico: dopo 15 min.(molto raro) Shock ritardato: dopo alcune ore Sistema nervoso: Convulsioni Encefalopatie Incidenti paralitici

90

COMPLICANZE TARDIVE Mesi Anni dalla vaccinazione


Pneumopatie atipiche gravi: infez. naturale dopo vacc. Permanenza prolungata virus vaccino : P.E.S.S.? Rischio oncogeno e teratogeno ? EFFETTI COLLATERALI Tre possibili meccanismi Infettivo = Contagio accidentale con vaccino vivo Immunopatologico = Reazioni allergiche Tossico = Endotossine

91 REAZIONI SECONDARIE A SOMMINISTRAZIONE VACCINI VIVI Corso di Igiene Farmacia Lesioni locali circoscritte Infezioni asintomatiche REAZIONI CONSEGUENTI AD INOCULAZIONE VACCINI INATTIVATI Locali : Dolore Gonfiore ecc. Generali: Febbre Malessere ecc. COMPLICANZE Locali secondarie : Noduli Ascessi sterili Linfoadeniti regionali Artralgie

92

Gli effetti della vaccinazioneCorso di Igiene Farmacia

limmunogenicit

lefficacia sul campo la reattogenicit

93


-Mentre dopo luso di un farmaco salvavita eventuali effetti collaterali gravi sono sopportabili -Essi non sono pi sopportabili quando insorgano dopo luso di un vaccino, la cui finalit di tipo assolutamente preventivo

94


@ Tuttavia nessun vaccino, come nessun farmaco, completamente privo di effetti collaterali @ Gli effetti collaterali quindi, come incidenza e come gravit, vanno sempre considerati nella valutazione del rapporto costi-benefici

95


# Nelle fasi preparatorie fino alla introduzione in commercio di un vaccino, esso viene usato in un numero relativa= mente basso di soggetti (qualche centinaio) # Pertanto possono non essere rilevati gli effetti collaterali rari e gravi

96


# Il rilievo delle reazioni rare e gravi possibile quando luso del vaccino viene esteso a tutta la popolazione # Ne deriva che spetta soprattutto al pediatra di famiglia lonere della identificazione e della notificazione delle reazioni ai vaccini

97

Effetti del vaccinoCorso di Igiene Farmacia

Desiderabili-Immunogenicit -Efficacia

Non desiderabili

Effetti collaterali lievi-dovuti allazione diretta del vaccino o dei suoi componenti -sono relativamente frequenti -sono spesso predicibili

Reazioni gravi-immunodeficienza -Anafilassi -retromutazione -non sono prevedibili -rarissime o eccezionali

98


@ Linsorgenza di sintomi o segni dopo luso del vaccino non significa necessariamente che i due eventi siano collegati @ Se si tratta di un vaccino, formato da virus vivi attenuati, necessario procedere allisolamento del virus dal sangue, dal liquor e/o dalle feci

99


# Non sempre le reazioni anafilattiche sono dovute agli antigeni del vaccino; esse possono essere dovute:-alla gelatina -agli antibiotici -al latex, presente allesterno della fiala -ad altro

100

Effetti collaterali lievi, locali o regionaliCorso di Igiene Farmacia

-Dolore -Eritema -Tumefazione -Indurimento (nodulo) -Impotenza funzionale -Tumefazione della linfoghiandola regionale

-Compaiono entro 24 ore -Hanno una rapida evoluzione spontanea -Sono abbastana frequenti (10-40%) -Sono prevedibili, ma non sono prevenibili

101

Effetti collaterali generali lieviCorso di Igiene Farmacia

-Temperatura >38C e < 40 C -Anoressia, cefalea -Vomito, diarrea, stipsi -Esantemi -Pallore -Irritabilit

-Compaiono dopo qualche ora fino a 7-10 giorni -Sono frequenti (5-20%) -Scompaiono dopo qualche giorno -Sono prevedibili

102

Reazioni avverse gravi locali-Eritema, edema, indurimento estesi -Contrattura muscolare -Emorragia endomuscolare -Pigmentazione cutanea -Ulcerazioni -Ascessi batterici o sterili -Necrosi tissutale -Periostite -Introduzione intra-articolare -Lesione del tronco nervoso -Inoculazione per via venosa -Rottura dellago Corso di Igiene Farmacia -Compaiono a diverso intervallo di tempo -Sono legate a componenti del vaccino -Possono essere legate a errori -Sono abbastanza rare -Non sono prevedibili

103

Reazioni avverse gravi generali-Temperatura > 40 C -Pianto persistente > 3 h -Convulsioni -Ipotonia iporesponsivit -Paralisi flaccida -Anafilassi e shock -Trombocitopenia -Meningite abatterica -Artrite cronica -Sindrome di Guillain-Barr -Neurite brachiale -Comparsa a varia distanza di tempo (da pochi mimuti a 45 giorni -Nella maggior parte dei casi regrediscono -Possono essere mortali -Sono molto rare o eccezionali -Non sono prevedibili


104

Precauzioni e controindicazioniCorso di Igiene Farmacia A) Precauzioni: indicano una situazione nella quale il vaccino pu risultare utile, se, dopo unattenta valutazione, il beneficio della vaccinazione risulti per il singolo soggetto, superiore al rischio

B) Controindicazioni: indica che quel vaccino non pu essere somministrato a quel soggetto

105


Sia le precauzioni che le controindicazioni riguardano tutti i vaccini Possono essere comuni a vaccini diversi

106

Controindicazioni temporanee valide per tutti i vaccini1. Malattie acute febbrili (> 38C) 2. Malattie generali giudicate clinicamente importanti


Controindicazioni temporanee o permanenti relative a situazioni particolari1) 2) Stati di immunosoppressione Primitivi ( immunodeficienze congenite) Secondari a patologie (HIV, leucemie, linfomi, tumori) Secondari a trattamenti farmacologici (antiblastici, radiazioni, steroidi ad alto dosaggio( >2 mg/kg di prednisone) Allergia a costituenti dei vaccini. Possibili reazioni sistemiche da: Componenti del vaccino (antigeni atipici)* Antibiotici aggiunti o residuati dalle colture cellulari

Conservanti , stabilizzanti* * Proteine delluovo, idrossido o fosfato di alluminio, thiomersale o altri mercuriali

107

1. Modica sintomatologia acuta con febbre o diarrea in bambino in buono stato di salute

False controindicazioni allimpiego delle vaccinazioni


2. Terapia antibiotica in corso o convalescenza di una malattia 3. Nati pretermine, anche di basso peso(inizio vaccinazione in base a et cronologica, senza riduzione delle dosi) 4. Malnutrizione/diarrea 5. Eczema del lattante/dermatosi o infezioni localizzate 6. Malattie neurologiche non evolutive o sindrome di Down 7. Tubercolosi o positivit a PPD (per morbillo) 8. Esecuzione contemporanea di intradermoreazione alla tubercolina 9. Infezione da HIV (per MPR) 10. Modeste reazioni locali o generali alla somministrazione di un antigene vaccinale 11. Reazioni di tipo locale o generale ad una somministrazione di DPT (eritema, tumefazione nel punto di inoculo, febbre < 40C) 12. Anamnesi positiva per allergie alla penicillina o per allergie aspecifiche 13. Anamnesi familiare positiva per allergie aspecifiche

108

False controindicazioni allimpiego delle vaccinazioni14 Anamnesi familiare positiva per episodi convulsivi nei candidati alla vaccinazione antipertosse e antimorbillo o per reazioni collaterali gravi a seguito di somministrazione di DPT 15 Anamnesi familiare per casi di morte infantile improvvisa (SIDS) di bambini in et vaccinale 16 Recente esposizione a contagio (per morbillo) 17 Stato di gravidanza della madre o di altra donna facente parte della famiglia 18 Allattamento al seno 19 Contatto familiare con immunodeficiente (per MPR)


109 VARIAZIONI DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA IN FUNZIONE DELLOSPITE Corso di Igiene Farmacia Influenza dellet Neonato e lattante: diminuita capacit di risposta Immunit passiva: fino a 2 3 mesi Ruolo inibente anticorpi materni (IgG): Inattivit vaccini a virus vivi attenuati Soppressione risposta umorale Risposta imm.cellulo mediata: dalla nascita (B.C.G.) Risposta umorale depressa Non per IgM IgG : 30 giorno 4 mese Adulto e anziano: diminuzione con let

110

INFLUENZA SESSO E GRAVIDANZA Sesso femminile: risposta pi pronta Gravidanza: ottimi risultati vacc. uccisi anatossine CARENZE IMMUNOLOGICHE: Congenite: linfociti B o T Linfociti B (A/Ipogammaglobulinemia) = risposta immunitaria umorale ridotta o assente Linfociti T: Evitare vaccini vivi Limitato uso vaccini uccisi COME VACCINARE? Scelta del vaccino Schedula vaccinazione Calendario delle vaccinazioni


111

LE VACCINAZIONI IN ITALIA Obbligatorie generali: Antidifterica Antitetanica Antipoliomieltica Antiepatite B Obbligatorie parziali: Antitifica Antitubercolare Raccomandate: Antipertossica Antimorbillosa Antirosolia, antivaricella Antinfluenzale Antiparotitica Anti Hib :Anti - HPV Dopo morso : antirabbica


112

CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI

Vaccino

Nascita

3 mese

5 mese

11 mese 12 mese

15 mese

3 anno

5-6 anni

11-12 anni

DTP

DTP

DTP

DTP

DTP

Td

Polio

IPV

IPV

IPV

IPV

Ep. B

Ep.B 0

Ep. B

Ep.B

Ep.B

Ep.B

MPR

MPR

MPR

Hib

Hib

Hib

Hib

HPV

Epatite B: t. 0 = vaccinazione del neonato il giorno della nascita se da madre HBsAg +

113

SIEROPROFILASSI Protezione conferita dalla somministrazione di anticorpi Eterologa: Ciclo di iperimmunizzazione con antigeni in animali: Cavallo bue - pecora Sieri nativi o naturali: Nessun trattamento- aggiunta antisettici Sieri purificati Dealbuminati: Grosse molecole pseudo-globuliniche precipitate con sali di ammonio Sieri iperdepurati Proteolizzati Piccole molecole globuliniche ottenute per digestione enzimatica e precipitazione salina


114 Minore frequenza malattia da siero Minore capacit sensibilizzante Corso di Igiene Farmacia Pi rapido assorbimento Pi lenta eliminazione dallorganismo Maggiore stabilit nel tempo Non attraversano il filtro placentare Via di somministrazione: Intramuscolare Antirabbico Infiltraz. locale + intramuscolare Antiofidico

115

Protezione conferita: 3 4 settimane Eliminazione metabolica = circa 1 sett. Eliminazione immune = anticorpi precipitanti, formazione immunocomplessi


Complicanze da somministrazione di siero eterologo 1) MALATTIA DA SIERO Comparsa Sintomi 1 Inoculazione: 7 12 gg Successive: 3 4 giorni

Sintomi principali

Orticaria, edemi, dolori artic. adenopatia, febbre

116

2) SHOCK ANAFILATTICO Incidenza : raro ma temibile Soggetti trattati precedentemente Spiccata diatesi allergica ( asma, eczema) Sensibilizzazione specifica per altre vie Comparsa sintomi: pochi minuti 2 ore Sintomi principali: Respiratori ( dispnea) Circolatori (collasso) PRECAUZIONI Ordine generale Precedenti trattamenti Diatesi allergica Siero specie diversa Siero 1:1000


Specifiche: accertamento reattivit al siero prove sensibilit cutanea: via intradermica

117

SIEROPROFILASSI OMOLOGA : IMMUNOGLOBULINE UMANE IgG Standard: Pool sangue almeno 2000 donatori Presenza anticorpi a vario titolo Indicazioni principali: Morbillo : entro 5 giorni dal contatto prevenzione: 0.20 mg/kg. Epatite A: Pochi giorni dal contatto prevenzione 0.02 0.04 ml/Kg. Utili : Polmoniti virali, encefaliti virali, mononucleosi infettiva, ecc. IgG Specifiche: Sangue soggetti gi vaccinati Preparazioni: antimorbillo, antirosolia, antiparotite, antitetanica, antiepatite B, antirabbica, ecc.


118 PREPARAZIONE


Precipitazione con alcool a freddo secodo Cohn OMS: conc. 16% (160mg/ml proteine) IgG = 90%

Via di somministrazione: intramuscolare Durata anticorpi: 4 6 settimane Ripetizione dosi: durata invariata

119

VACCINAZIONE ANTIPOLIMIELITICA SALK (1953): Vaccino a virus uccisi Ceppi: Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Inattivato: formolo 1:4000 pH 7 a 37 C x 7-12 gg. Dose da 1 ml: tipo 1=50%,tipo 2=15%,tipo 3= 35% 1955: Incidente Cutter 1958: Italia su base volontaria Incidenza non modificata 1958 = 8349 ( anno epidemico) 1959 = 4241 1960 = 3518 1963 inizia vaccinazione Sabin Via di somministrazione: intramuscolare 1 tempo 0 2 dopo 1 mese DOSI 3 dopo 6 7 mesi 4 dopo 1 anno 1961= 3467 1962= 3243 1963= 2855 (adsorbito)


120

Tipo di risposta: immunit umorale Italia: D.M. 25/11/82 consigliato in soggetti con: A/Ipogammaglobulinemia, immunodeficit umorale e tissutale Leucemia, linfomi, neoplasie Trattamento prolungato con immunosoppressori, corticosteroidi, antimetabolizzanti Patologie del S.N.C. convulsivanti


Adottato con eradicazione della malattia in: Finlandia, Svezia, Paesi Bassi, Canada

121


SABIN (1957) VACCINO A VIRUS VIVI E ATTENUATI Perdita virulenza: passaggi rapidi in colture cellulari temperatura 32 33C. Purificazione per placca: separazione cloni virali Prove innocuit: scimmia via intracerebrale per saggio stabilit genetica Stipiti selezionati: Tipo 1: LSc2ab Tipo 2: P712Ch2ab Tipo 3: Leon 12ab Somministrazione: via orale Moltiplicazione virus= cellule epiteliali faringe mucosa intestinale placche Payer linfonodi satelliti Tipo 2: possibile viremia Eliminazione: Intestinale 15 50 giorni acme 7 20 giorni

122

Risposta anticorpale Moltiplicazione per 7 12 giorni Sieroconversione 95% Persistenza anticorpi: sovrapponibile alla infezione naturale?


Innocuit elevata Casi associati al vaccino Vaccinati = 7 30 gg. dopo somm.( 1/11.000.000) Contatti = 7 60 gg. Dopo cont. ( 1/5.500.000)

123


Schedula vaccinazione 1964 febbraio 1972 3 mese di vita Polio 1 300.000 D.I. 4 mese di vita Polio 3 300.000 D.I. 5 mese di vita Polio 2 300.000 D.I. 12 mese di vita Polio 1,2,3 300.000 D.I.x tipo 3 anno di vita Polio 1,2,3 300.000 D.I.x tipo Vantaggio : evita fenomeni reciproci di interferenza Dal marzo 1972 Vaccino trivalente bilanciato Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 1.000.000 D.I. 100.000 D.I. 300.000 D.I.

Distanza fra le 2 dosi: 6 8 settimane 3 dose 11 - 12 mese 4 dose 3 anno di vita

124

Con legge del 1999 la vaccinazione antipolio veniva effettuata secondo il seguente schema: 3 mese IPV Corso di Igiene Farmacia 5 mese IPV 11-12 mese OPV

Dal 30 maggio 2002 la vaccinazione antipolio in Italia si esegue esclusivamente con IPV

125 Obiettivo finale: necessit di continuare la vaccinazione per eradicazione mondiale Corso di Igiene Farmacia Controindicazioni transitorie per vaccino vivo e attenuato Malattie acute febbrili Diarrea o disturbi intestinali Adenoidectomia o tonsillectomia Controindicazioni permanenti per vaccino vivo e attenuato Stati di immunodepressione Patologie croniche del S.N.C.

126

VACCINO A VIRUS VIVI E ATTENUATI Vantaggi Immunit umorale e locale Persistenza degli anticorpi Somministrazione per via orale Uso durante le epidemie Pu essere preparato su cellule umane Non necessita di personale altamente qualificato Problemi Possibile ritorno alla neurovirulenza Possibile trasmissione del virus ai non vaccinati Paesi tropicali possibile interferenza con enterovirus Controindicazione in diversi stati patologici


127

VACCINO A VIRUS UCCISI Vantaggi Se correttamente eseguita pu eradicare la malattia Pu essere associato ad altri vaccini Esclusione di una reversione del virus Impiego in soggetti immunodeficienti Non casi associati al vaccino Problemi Ripetute dosi di richiamo Non induce immunit locale Pi costoso del vaccino a virus vivi Corretta inattivazione delle particelle virali


128

TETANO Malattia tossi infettiva, acuta non contagiosa determinata da un bacillo sporigeno ed anaerobio: Cl.tetani Etiologia: Cl. Tetani 4-8 m x 0.5m Gram pos. Mobile Spora estremit: resistente mezzi chimici e fisici Anaerobio obbligato Esotossina Natura proteica Termolabile (65C x 1-2 ore) Tropismo corna anteriori midollo spinale, nuclei motori tronco encef. mg.1.0:6.000.000 D.M./topolino Non supera barriera emato-encefalica Tetanospasmina Tetanolisina


129

Patogenesi Penetrazione spore: Localizzazione punto di inoculazione Abbassamento potenziale di ossidoriduzione (ferite profonde, anfrattuose, necrosi tissutale, presenza germi comuni, elementi che ostacolano la fagocitosi) Forme vegetative: produzione esotossina Via neurale Via linfoematica ads.placche terminali Nervi motori Cilindrasse corna anteriori


130 Germe largamente diffuso in natura: suolo acqua pulviscolo atmosferico Fattori favorenti: Caratteristiche del suolo: tipo argilloso Biologici: pH terreno, antibiosi Terreno tetanigeno: fattore zoonosico (teoria equino-tellurica) Epidemiologia: Malattia ubiquitaria > zone tropicali e sub tropicali


131

NOTIFICHE TETANO DAL 1993 AL 2004

AnnoCorso di Igiene Farmacia

0-14 M-F 00 00 00 00 00 00 0-0

15-24 M-F 00 0-0 02 00 2 0 00 0-0

25-64 M-F 16-16 18-11 17-20 13-14 10-10 14-18 7-10

> 64 M-F 13-45 16-57 20-76 18-60 19-62 24-50 9-30

Totale M-F 29-61 2934-68 37-99 3731-74 3131-72 3138-69 3816-40 16-

T.Gen 90 102 136 105 103 107 56

1993 1994 1995 1996 1997 1998 2004

132

DECESSI PER TETANO ANNO 2003


DECESSI PER TETANO ANNO 2004

133

Forme di tetano: Traumatico: ferite sporche con corpi estranei punture di ago, spillo etc. Neonatale Chirurgico: interventi ortopedici, occlusione intestinale Rituale : circoncisione, fori orecchie Puerperale Medico: iniezioni intramuscolari Periodo di incubazione: Media: 4 14 gg. Settimane mesi < 7 gg. Forme pi gravi


134

Diagnosi di laboratorio Esame colturale:


Terreni per anaerobi: tioglicollato)

( brodo fegato

Prova biologica ( ricerca tossina) Brodocoltura (filtrazione inoc. Intramusc. topini o cavia radice coda) 24 72 ore : tetano localizzato generalizzato PREVENZIONE Notifica obbligatoria Isolamento : NO Immunoprofilassi

135

VACCINOPROFILASSI 1963 = Legge n 292 del 5/3/63 Obbligatoria per i lavoratori di alcune categorie a rischio: agricoltori, allevatori, fantini, spazzini, operai ferrovie, ecc. 1968 = Legge n 419 del 20/3/68 estensione a tutti i bambini entro il 2 anno di vita 1981 = Legge n 166 del 27/4/81 anticipazione al 3 mese di vita VACCINO: Anatossina: tossina + 0,4% formolo 38Cx 40 gg Fluida Adsorbita ad idrossido di alluminio Per sequestro in gel di fosfato di calcio


136

Effetti collaterali: Locali: dolore e gonfiore Generali: febbre e malessere Da adiuvanti: anticorpi IgE specifici Nuovi vaccini: Esotossina + gluteraldeide x 10 min. Polant T ( POLymerized ANTigen) Sintetici: peptide derivante dalla tossina, somministrazione per via orale SIEROPROFILASSI Trattamento di emergenza per i Soggetti non vaccinati Soggetti con cicli di vaccinazione interrotta o inc. Soggetti nei quali non possibile accertare le vaccinazioni effettuate


137

Intervento entro 6 24 ore dallincidente: Corso di Igiene Farmacia Pulizia chirurgica della ferita Eventuale somministrazione di antibiotici Immunoglobuline specifiche:

Bambini: 250 U.I. Adulti : 500 U.I Livello ematico antitossina: 0.02 UI/ml.

138 TRATTAMENTO PROFILATTICO DEL TRAUMATIZZATO


1. Pulizia accurata ferita, allontanamento frustoli e corpi estranei 2. Disinfezione con acqua ossigenata 3. Per ferite profonde, estese, anfrattuose, utile infiltrazione locale di antitossina 4. Somministrazione di antibiotici per via generale per 5 giorni 5. Profilassi specifica con solo vaccino o associato ad IgG umane specifiche

139

PREVENZIONE IMMUNOLOGICA DOPO EVENTO PRESUMIBILMENTE TETANIGENO (CIRC.MIN.SAN. 9/8/1982) Situazione immunologica Vaccino IgG spec.


Non vaccinato Incompleta vacc. Protezione incerta Vaccinato 3 dosi < 5 anni Vaccinato 3 dosi 6 10 anni Vaccinato 3 dosi > 10 anni

SI * NO SI** SI**

SI NO NO SI

* **

Completare ciclo vaccinazione Una sola dose di richiamo

DIFTERITE 140 Malattia infettiva, acuta e contagiosa,caratterizzata da flogosi fibrinoso-necrotica sulle mucose delle prime vie aeree, con manifestazioni tossiche generali: Corynebacterium diphteriae ETIOLOGIA.: C. Diphteriae, ordine Actinomycetales Bastoncino 2 6 micron Rigonfio 1 o 2 estremit (Granuli Babes Ernest) Granuli metacromatici lo differenziano da Pseudodiferici Immobile Asporigeno Gram + Si riunisce a forma di palizzata, lettere di alfabeto


Rimane localizzato nel punto di impianto Produce esotossina con tropismo Cuore Sistema nervoso Surreni

141

Esotossina

Natura proteica Termolabile Cronolabile 0.0007 uccide cavia


D.M.L. : la quantit minima di tossina capace di uccidere in 4 giornata una cavia di 250 gr.,inoculata sottocute.

U.I.

: la pi piccola quantit di antitossina capace di neutralizzare una tossina normale( = 100 D.M.L.) I BACILLI PSEUDIFTERICI NON INTERESSANO LA PATOLOGIA UMANA

RESISTENZA ELEVATA NEI MATERIALI PATOLOGICI ( MESI) SENSIBILE Luce Calore 60C pochi minuti Comuni disinfettanti

142

PATOGENESIIMPIANTO DEI BACILLI ATTECCHIMENTO MOLTIPLICAZIONE FORMAZIONE PSEUDOMEMBRANE INSUFFICIENTE DIFESA DELLORGANISMO DIFFUSIONE TOSSINA VIA LINFATICA E EMATICA LESIONI CUORE,RENE, SURRENE DIFFUSIONE TOSSINA VIA NERVOSA LESIONI S.N. PERIFERICO E CENTRALE

Corso di Igiene farmacia

143

PERIODO DI INCUBAZIONE: 2 8 gg.SINTOMATOLOGIA: INIZIO SUBDOLO

Febbre modica Corso di Igiene Farmacia Cefalea Vomito Dolore di gola MUCOSA ORO FARINGEA TUMEFATTA PSEUDOMEMBRANE EDEMA CIRCOSTANTE NOTEVOLE ADENOPATIE MASCELLARI E LATERO CERVICALI PERIODO DISFONICO PERIODO DISPNOICO PERIODO ASFITTICO

144

SINTOMATOLOGIA TOSSICA GENERALE : Alterazioni cardio circolatorie Alterazioni renali Paralisi faringee


Paralisi laringee Paralisi oculari

EPIDEMIOLOGIA:Malattia diffusa in tutto il mondo, zone temperate e meridionali indici di morbosit relativamente elevati; episodi epidemici nei paesi dellest. Ex Unione Sovietica dal 1989 al 1995 circa 200.000 casi con 6.000 morti. Epidemia ancora in atto: 1999, 838 casi 2000, 771 casi Fortissima diminuzione in molti paesi. A seguito della vaccinazione scomparsa: Danimarca, Norvegia, Olanda, Italia,

145

CASI DI DIFTERITE NOTIFICATI IN ITALIA 1956 - 2003

ANNO CASI MORB ANNO CASI ANNO CASICorso di Igiene Farmacia

1956 1960 1964 1968 1972 1976

11.113 6.390 2.617 1.211 610 202

22.6 12.5 5.0 2.3 1.1 0.5

1980 1985 1986 1987 1988 1989

32 10 3 28 10 10

1990 1991 1994 1996 2000 2003 2004

1 1 1 1 0 0 0


146

147

STAGIONE: Autunno invernale SESSO: Nessuna differenza ETA: Prev. 3 6 anni UN TEMP0 RARA NEL LATTANTENUOVI ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Migliorate condizioni igienico ambientali Estensione pratica vaccinale Abbassamento circolazione c.diphteriae DI CONSEGUENZA Adulto anticorpi antitossina modesto Pochi o assenti anticorpi al feto Malattia anticipa nel bambino Malattia nelladulto


148

SORGENTE DI INFEZIONE


UOMO MALATO UOMO PORTATORE

CONVALESCENTE CRONICO SANO

VEICOLI: ARIA, GOCCIOLINE DI FLUGGE OGGETTI CONTAMINATI DAL MALATO RARO ALIMENTI VETTORI : MOSCA

149

SEDE DI IMPIANTO:

NASO FARINGE CONDOTTO UDITIVO SACCO CONGIUNTIVALE GENITALI MASCHILI E FEMMINILI


FREQUENZA PORTATORI: ETA INFANTILE FATTORI FAVORENTI: AMBIENTE: CONDIZIONI PRECARIE STAGIONE: AUTUNNO INVERNO INCIDENZA BASSA: REGIONI INDENNI INCIDENZA ALTA : ZONE ENDEMICHE I NCIDENZA ELEVATA: ZONE EPIDEMICHE

150

IMMUNITA ANTIDIFTERICA: PROVA DI SCHIKInoculazione intradermica 0.1 ml di 1/50 D.M.L. Controllo : inoculazione 0.1 ml di S.F. o Anatossina Lettura dopo 2 3 gg. E dopo 5 7 gg


INTERPRETAZIONE DEI RISULTATIReazione Positiva : Soggetto sprovvisto di anticorpi reazione eritematosa dopo 24 36 ore > verso 4 giorno persiste una settimana CONTROLLO : NORMALE Reazione Negativa: Soggetto immune Cute normale nei punti di inoculazione Pseudo Reazione: Flogosi precoce nei due punti di inoculazione, massima dopo 1 3 giorni regredisce dopo 5 6 giorni legata a sensibilit verso antigeni difterici

151

PRIMA DELLERA VACCINALE:Neonati 85 90% SCHICK NEGATIVI Infanzia 30% SCHICK NEGATIVI Oltre 20 anni 85 90% SCHICK NEGATIVI


DOPO LOBBLIGATORIETA DELLA VACCINAZIONENeonati spesso SCHICK POSITIVI A 2 anni 90 95% SCHICK NEGATIVI Adulti 30 50 % SCHICK POSITIVI

DIAGNOSI DI LABORATORIOEsame microscopico: Colorazione di Neisser Gins evidenziazione granuli metacromatici Prova colturale: Terreni al tellurito di K Terreno di Pergola (solido e liquido) Terreno di Rosa (liquido) Terreno A.C.T. (solido)

Crescita di colonie grigie dopo 16 24 ore

152

Viraggio al nero piombo dopo 36 ore Test della tossinogenesi in vitro e in vivo

PROFILASSI Corso di Igiene FarmaciaRIVOLTA AL PORTATORE SANO MALATO PROFILASSI RIVOLTA AL MALATO: notifica isolamento fino a 3 esami batt. negativi a intervalli di 24 ore dalla guarigione clinica e fine della terapia antibiotica PROFILASSI NEI CONVIVENTI: sorveglianza sanitaria per 7 giorni dallultimo contatto ricerca portatori se positivi: contumacia fino a bonifica ottenuta

PROFILASSI PER I CONTATTI:

153

sorveglianza sanitaria per 7 gg. dallultimo contatto

PROFILASSI RIVOLTA A L PORTATORE:


BONIFICA

singoli individui comunit

Bonifica singoli individui : facile eritromicina 20 30 mg/Kg pro die per 3 6 gg bonifica 90 95%

PROFILASSI RIVOLTA AL SANO: VACCINOPROFILASSI

154

VACCINAZIONE ANTIDIFTERICA Obbligatoria entro il 2 anno Legge n891 6/6/1939 Impiego sulfamidici e antibiotici Migliorate condizioni igieniche ambientali Rarefazione dei portatori: Abbassamento stato immunitario Minore circolazione del germe Riduzione delle infezioni Aumento recettivit adulto Aumento recettivit neonato


Determina

Con legge n 166 del 27/4/ 1981 obbligatoria fine 3 mese di vita

155

SCHEDULA DI VACCINAZIONE Associata allantitetanica: 1 dose 3 mese 2 dose dopo 6 8 settimane 3 dose 10 11 mese Richiamo 6 - 7 anno Ogni 5 10 anni nei soggetti a rischio se Schick positivi Durata dellimmunit 4 5anni PROVA DI SCHICK Inoculazione intradermica di 1/50 di DML Schick positivo : assenza anticorpi Schick negativo: presenza anticorpi Sieroprofilassi: uso limitato a chi stato a contatto Con un malato IgG umane specifiche Siero antitossico da cavallo


156 Vaccinazione durante la gravidanza


Sconsigliata

Possibili reazioni allergiche Trasmissione diaplacentare ant.variabile Interferenza negativa sulla vaccinazione

Vaccino antidifterico: Anatossina ottenuta secondo la tecnica di Ramon Tossina + formolo 0,4% a 37C x30 gg. Fluida Adsorbita (Sieroconversione 98%)

Anatossina

157

TUBERCOLOSIMALATTIA INFETTIVA, CONTAGIOSA A DECORSO CRONICO DETERMINATA DA UN MICOBATTERIO A LOCALIZZAZIONE PREVALENTEMENTE POLMONARE, MA CAPACE DI AGGREDIRE QUALSIASI ORGANO E APPARATO


EZIOLOGIA: MYCOBACTERIUM TUBERCOLOSISGENERE MYCOBACTERIUM M. LEPRAE M.TUBERCOLOSIS M. BOVIS M. AFRICANUM CARATTERISTICA FONDAMENTALE: ACIDO ALCOL RESISTENZA: acido micolico MORFOLOGIABacillo sottile, dritto Lunghezza 2 5 Qm Larghezza 0.5 0.8 Qm Immobile Acapsulato Gram +

158

STRUTTURA:Proteine: responsabili reattivit tubercolinica Lipidi: (30 40%) responsabili reazione granulomatosa linfo epitelioide e cellule giganti con formazione tubercolo e necrosi caseosa Glucidi: associati a proteine e lipidi inducono comparsa anticorpi circolanti


TERRENI DI COLTURA:

Lowenstein, Petragnani, I.U.T.M., siero, giallo duovo, glicerina, verde di malachite

SOPRAVVIVE A LUNGO NELLAMBIENTE ESTERNO MOLTO RESISTENTE AGLI AGENTI FISICI, CHIMICI NATURALI E ARTIFICIALI

RESISTE:

Allessiccamento (mat. Org.) Calore secco 100C x 2 h Soluz.acide e alcaline

INATTIVATO: 159

Luce solare diretta Calore umido 60 C x 60 mn. Formalina 3% in 4 h. Cresolo 1% in 1 h.


Tintura iodio : pochi minuti

M. BOVIS: pi tozzo crescita pi lenta non produce acido nicotinico altamente patogeno oltre che per la cavia per il coniglio M. AFRICANUM : caratteristiche intermedie resistente alcuni farmaci antitubercolari

160VIA AEREA

PATOGENESICOMPLESSO PRIMARIO PENETRAZIONE ALBERO RESPIRATORIO


LOBI POLMONARI ZONE BASALI E SOTTOPLEURICHE

RAMIFICAZIONI BRONCHIO ALVEOLARI

SUPERATE DIFESE MECCANICHE E MACROFAGICHE

PROCESSO ESSUDATIVO NECROTICO

ADENOPATIE ILO MEDIASTINICHE SOPRACLAVEARI

161

INFEZIONE PER VIA ALIMENTARE (5 10%) : LOC. INTESTINALE EVOLUZIONE COMPLESSO PRIMARIO: GUARIGIONE= CALCIFICAZIONE DIFFUSIONE : PER CONTINUITA E CONTIGUITA A DISTANZA EVOLUZIONE COMPLESSO PRIMARIO IN FUNZIONE DI: CARATTERISTICHE DEL GERME: VIRULENZA CARICA INFETTANTE CARATTERISTICHE DELLOSPITE: FATTORI EREDITARI FATTORI COSTITUZIONALI E AMBIENTALI CONDIZIONI DI VITA E DI LAVORO GRAVIDANZA E PUERPERIO MALATTIE INFETTIVE CONCOMITANTI (AIDS) SILICOSI


DIABETE

162

PATOLOGIA TUBERCOLARE LEGATA : Reinfezioni esogene Reinfezioni endogene LA PRIMA INFEZIONE TUBERCOLARE DETERMINA IMMUNITA CELLULO MEDIATA SOGGETTO INFETTO: pi resistente pi sensibile ( ipersensibilit ritardata IV tipo) ALLERGIA BACILLARE (Fenomeno di Koch) ALLERGIA TUBERCOLINICA : VECCHIA TUBERCOLINA DI KOCH (A.T.) A.D.P. P.P.D UNITA TUBERCOLINICA INTERNAZIONALE: UT 0.000028 mg. di P.P.D. pari mg.0.01 di AT


163

TEST TUBERCOLINICI1) INTRADERMO REAZIONE ALLA MANTOUX: 0.1 ml vecchia tubercolina di Koch diluita 1:1000 5 10 U.T. di PPD Lettura dopo 72 h. Molto sensibile 2) CEROTTOREZIONE: Anatubercolina diagnostica essiccata P.P.D. essiccata Applicazione regione sottoclaveare Tolto dopo 48 h. Lettura dopo 48 ore Pratico ma poco sensibile 3) TINE TEST: App. monouso 4 punte P.P.D. 5 U.T. Lettura dopo 72 ore Sensibile e pratico


1641) 2)

ACCERTAMENTO DIAGNOSTICOEsame microscopico (Colorazione Ziehl Neelsen) Ricerca colturale : Petragnani Lowenstein I.U.T.M. Prova biologica : cavia


3)

EPIDEMIOLOGIAMALATTIA DIFFUSA IN TUTTO IL MONDO CON INCIDENZA FORTEMENTE VARIABILE PAESI SVILUPPATI ULTIMI DECENNI RIDUZIONE : MORBOSITA MORTALITA MORBOSITA E MORTALITA AUMENTATA PER AIDS IN AFRICA E SUD - EST ASIATICO FASI EPIDEMIOLOGICHE DELLA TUBERCOLOSI: Fase epidemica: elevata morbosit e mortalit Fase di transizione: decremento > mortalit, modesto morbosit Fase endemica: decremento notevole morbosit e mortalit

165

TUBERCOLOSI POLMONARE 1993


166

TUBERCOLOSI EXSTRAPOLMONARE 1993


167

TUBERCOLOSI POLMONARE ANNO 2003


168

TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE ANNO 2003


169

MORTALITA PER TUBERCOLOSI


170

STIMA INCIDENZA E MORTALITA TBC ANNO 2002


171

DATI O.M.S. Morti per T.B.C. ogni anno : circa 3.000.000 Prossimi anni : aumento mortalit Nuovi casi ogni anno : 8.000.000 : 4.000.000 infettivi

Corso di IgieneFarmacia

Tubercolosi attiva: 20.000.000 di persone Infezione tubercolare 1.7 miliardi di persone (1/3 popolazione mondiale) Mortalit > per T.B.C. paesi in via di sviluppo: et 15 19 anni

PAESI MAGGIORMENTE COLPITI AFRICA BANGLADESH BRASILE CINA INDIA VIETNAM INDONESIA NIGERIA PAKISTAN FILIPPINE

172

AUMENTO PAESI INDUSTRIALIZZATIU.S.A.: Declino x 32 anni Ultimi anni aumento > incremento popolazione


AFRICA ORIENTALE E OCCIDENTALE: Raddoppio casi ultimi 4 5 anni concomitanza HIV O.M.S. prevede fine secolo: 15 20 milioni contagiati HIV aumento mortalit x T.B.C. 2 epidemie parallele

SITUAZIONE ITALIANAPosizione intermedia fra: paesi ad alta endemia e alto indice tuberc. paesi con livelli endemici bassi 1950 MORTALITA= 42/100.000 abitanti 1980 1998 = 2.68/100.000 abitanti = 0,95/100.000 abitanti

173

1950 MORBOSITA =

187/100.000 abitanti 24/100.000 abitanti


1980 1998

=

= 7.47/100.000 abitanti

EVIDENTE: Elevata riduzione mortalit Riduzione meno marcata morbosit Spostamento mortalit e morbosit et avanzata (25-64 anni, > 40 anni)

174

CASI NOTIFICATI E ETA MEDIA DI MORTE PER TUBERCOLOSI

ANNO1950 1981 1989 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

CASI16.884 3.182 3.995 3.788 4.124 3.979 4.022 3.972 3.587 3.123 3.403 3.258 3.073 3.127

PERIODI19001900-02 19101910-12 19201920-22 19301930-32 19401940-42 19501950-52 19601960-62 19661966-68 19751975-80 19811981-85 19861986-90 19911991-92 19931993-95 19961996-98

ETA2525-30 2525-30 2525-30 3131-35 3131-35 3535-40 5151-55 5555-60 6161-65 7070-74 7575-79 7575-79 8080-84 7575-79


TASSI DI INCIDENZA 1993 - 1998

175Valle DAosta Piemonte Lombardia T.Alto Adige Veneto Friuli V.G. Liguria E. Romagna Toscana Marche Umbria Lazio Abruzzo Campania Molise Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna

1993 2.72 11.88 16.08 13.04 9.72 17.03 10.49 10.42 5.51 5.32 5.27 10.41 4.47 2.49 4.04 1.01 4.18 1.24 3.86 7.69

1998 0.90 8.64 8.91 9.88 11.18 7.13 8.2 11.36


8.25

10.77 5.59 7.19 9.34 5.02 4.13 2.18 5.01 5.36 0.59 3.45 5.49

7.47

176

INDICE TUBERCOLINICORappresenta il parametro epidemiologico pi attendibile.


Rilevato in bambini ed adolescenti 6 7, 9 10, 13 14 anni ANNO 1978 ANNO 1995 6 7 = 3% 9 10 = 5% 13 14 = 7% 67 = 9 10 = 13 14 = 0.4% 0.9% 3%

Non ancora raggiunta la soglia dell1% stabilito OMS a 14 anni

SORGENTI DI INFEZIONE E MODALITA DI TRASMISSIONESORGENTE DI INFEZIONE : UOMO MALATO o PORTATORE VIA DI PENETRAZIONE VEICOLI : INALATORIA : ARIA ( goccioline di Flugge)

177

VIA DI PENETRAZIONE ORALE : LATTE E DERIVATI VIA DI PENETRAZIONE CUTANEO-MUCOSA : LESIONI CUTANEE


VEICOLI : Piatti Bicchieri Posate VETTORI : Mosche

MUCOSA CONGIUNTIVALE MUCOSA GENITALE Biancherie Libri

VIE DI ELIMINAZIONE UOMO: Aerea Feci Urine VIE DI ELIMINAZIONE BOVINI: Latte

178

PREVENZIONE1) NOTIFICA: tubercolosi in fase contagiosa tubercolosi in fase extrapolmonare in fase contagiosa 2) ISOLAMENTO: fino a negativizzazione dellespettorato,


sorveglianza per almeno 6 mesi SCOPO : inattivare la sorgente di infezione, malato in forma aperta CONTATTI E CONVIVENTI: sorveglianza fino ad esclusione casi secondari 3) DISINFEZIONE CONTINUA DI: espettorato altri escreti effetti personali fazzoletti stoviglie posate 4) DISINFEZIONE TERMINALE: vapori formaldeide aerosol formalina

179

VACCINAZIONE ANTITUBERCOLARE Legge 14/12/1970 n 1088 e successivo D.P.R. 19/02/97 Soggetti cutinegativi, dal 5 al 15 anno di et, figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex ammalati di tubercolosi. Soggetti cutinegativi, figli del personale di assistenza in servizio presso ospedali sanatoriali Soggetti cutinegativi, dal 5 al 15 anno di et, che si trovano in zone depresse ad alta morbosit tubercolare (indice tubercolinico > 5% a 6 anni Soggetti cutinegativi, addetti agli ospedali, cliniche ed ospedali pscichiatrici


LA VACCINAZIONE ANTITUBERCOLARE DEVE ESSERE SEMPRE PRECEDUTA DAL TEST CUTANEO TUBERCOLINICO

180

VACCINO ANTITUBERCOLARE: B.C.G. (bacillo di Calmette e Guerin), ceppo di M. Bovis, attenuato con 230 passaggi su patata addizionata di bile e glicerina x 13 anni. Forma liquida: durata 2 4 sett. A + 4C Liofilizzato : durata 12 mesi a + 4C Inoculazione Via intradermica Unica dose


Reazioni alla vaccinazione: Papula eritematosa dopo 2 3 settimane Durata 2 mesi circa Ulcerazione estesa e infossata Adenopatie ascellari con eventuale caseificazione Evoluzione precoce del nodulo vaccinico dopo 24 ore

816

VACCINAZIONE CON AGOPUNTURE MULTIPLE: Apparecchio con testata a 40punte Regione esterna del braccio o della coscia Comparsa numerosi micronoduli iperemici


Controllo dellefficacia della vaccinazione: dopo 3 mesi con test tubercolinico Positivit 90% primi 2 anni Positivit 50% nei 5 anni succ. Positivit 40% al 9- 10 anno

Allergia tubercolinica

Controindicazioni alla vaccinazione antitubercolare Permanenti Nefriti croniche Cardiopatie scompensate Epatiti croniche Tutte le malattie croniche gravi

Temporanee Malattie acute durante il decorso e per 30 gg.dopo Affezioni cutanee diffuse

182

CHEMIOPROFILASSISCOPO: impedire lo sviluppo di M.Tubercolosis nei soggetti esposti al rischio di infezione


CHEMIOPROFILASSI:

Primaria Secondaria

CHEMIOPROFILASSI PRIMARIA: attuata nei tubercolino negativi esposti temporaneamente a rischio elevato e immediato CHEMIOPROFILASSI SECONDARIA: SI APPLICA AI CUTIPOSITIVI Bambini < 5 anni ad alto rischio evoluzione processo tubercolare Soggetti giovani conviventi in nuclei familiari o collettivit in cui presente una fonte di infezione Soggetti Soggetti Soggetti Soggetti che hanno avuto una sieroconversione di recente sottoposti a corticoterapie o immunosoppressori silicotici portatori di focolai fibrotici tubercolari ricoverati in ospedali psichiatrici

183

ALTRE MISURE PREVENTIVE1) Determinazione sistematica degli indici tubercolinici a 6 , 10, 14 anni 2) Identificazione precoce dei nuovi casi di malattia


FUNZIONE DEI C.P.A. PASSATI ALLE A.S.L.1) Promuovere e agevolare opere necessarie di difesa contro TBC 2) Coordinare e disciplinare il funzionamento di tutte le opere esistenti nella provincia per combattere la TBC 3) Integrare con i propri mezzi lazione delle istituzioni anti - TBC 4) Promuovere e disciplinare la propaganda per la profilassi e lassistenza ai tubercolotici I C.P.A. ATTUAVANO I LORO COMPITI TRAMITE: 1) Dispensari antitubercolari di zona (100 200 mila abitanti) 2) Unit mobili 3) Dispensari provinciali antitubercolari ( attivit di coordinamento e di prestazioni preventive, diagnostiche e riabilitative su richiesta o segnalazione sia dei dispensari di zona che delle unit mobili

184

ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA CONTRO LA TUBERCOLOSIGestita dallI.N.P.S. interviene nello stato di malattia tubercolare attiva


1) Durata illimitata delle prestazioni finch permangono le condizioni 2) Estensione dellassistenza ai familiari: Coniuge Figli, fratelli e sorelle a carico fino a 21 anni 26 se universitari Genitori a carico: > 60 anni uomo > 55 anni donna

185

PERTOSSEMalattia infettiva,acuta e contagiosa propria delluomo, caratterizzata da accessi parossistici di tosse AGENTE ETIOLOGICO:


Bordetella Pertussis

Genere Bordetella Famiglia Parvobacteriaceae

Genere Bordetella

B. Parapertussis B. Bronchiseptica

MORFOLOGIA:

Coccobacillo ovoidale 1 Q Immobili Asporigeni Spesso capsulati Gram neg.

Caratteristica crescita colonie di colore grigiastro, perlaceo a goccia di mercurio

186

STRUTTURA ANTIGENE: Agglutinogeni specifici presenti nei liposaccaridi delle pareti e delle fimbrie: si distinguono 6 tipi antigenici ELABORA 6 TOSSINE: TERMOSTABILE : Natura polisaccaridica Loc. parete cellulare Endotossine dei gram neg. TERMOLABILE SOMATICA : Dermonecrotica (DNT) inibente funzione ciliare TOSSINA ACT : Adenil ciclasi termostabile agisce su macrofagi e fagociti inibisce fagocitosi CITOTOSSINA TRACHEALE (TCT): frammento rivestimento cell.batt. distruzione cellule mucociliari


187

TOSSINA PERTOSSICA (PTX):

fattore attivante la linfocitosi fattore sensibilizzante istamina

ADP Ribosil Trasferasi ENDOTOSSINE LIPOLIGOSACCARIDI: febbre


(LOS)

diminuzione pressione

1 Isolamento mantiene caratteristiche (fase S), successivi passaggi, fase 2, 3, fase 4 : acapsulato, privo di virulenza e di potere immunogeno (fase R) SCARSAMENTE RESISTENTE AMBIENTE UCCISO 55 X 30 mn. INSENSIBILE: Sulfamidici Penicillina SENSIBILE: Streptomicina Cloramfenicolo Polimicina Tetraciclina Spiramicina Colimicina Eritromicina

188

PATOGENESI:Penetrazione Via Orale Mucosa tracheo bronchiale


Ciglia cellule epiteliali INCUBAZIONE: 10 16 GG. FASE CATARRALE: PERIODO CONVULSIVO: Azione irritativa del B.pertussis Rinofaringite Tosse e catarro bronchiale 1,4 sett. Tosse prevalentemente notturna Resistente sedativi Assenza reperti ascoltatori toracici

Endotossina da bacilli disfatti Stato necrotico della mucosa Ipereccitabilit S.N. Diminuzione soglia rec. nervi periferici Diminuzione soglia rec. centri tossigeni

189

ACCUMULO SECRETO PRIME VIE AEREE ASSORBIMENTO TOSSINA

Stimolo via riflessa nervo laringeo superiore

Corso di Igiene CLOPD

Tipico accesso con inspirazione profonda

EPIDEMIOLOGIA

malattia diffusa in ogni paese e clima favorita agglomeramento tutto lanno: > inverno, primavera contemporanea epidemia morbillo e influenza incidenza diversa endemica con esacerbazioni epidemiche 2 5 anni > diminuzione USA e Inghilterra Italia in diminuzione abbassamento morbosit notevolmente diminuita mortalit

190 ETA: Corso di Igiene Farmacia Tutte > Infanzia 1 5 anni Neonato mancanza immunit passiva Decesso 1 anno : 60 70% del totale

191


972

NOTIFICHE PERTOSSE 1993 - 2003 ANNO N CASI

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

4264 13360 14359 3895 3364 6981 3797 2543 1805 2756 1278


193 SORGENTE DI INFEZIONE: Uomo malato Malato non diagnosticato Portatore precoce Non esiste portatore sano


MASSIMA CONTAGIOSITA:

Periodo incubazione Periodo catarrale

SCOMPARSA CONTAGIOSITA: DOPO 2 SETT. INIZIO TOSSE MODALITA DI TRASMISSIONE: PRINCIPALE : ARIA, GOCCIOLINE FLUGGE NON ESCLUSO: OGGETTI fazzoletti bicchieri tazze posate giocattoli

194

Pertosse contagiosit: = morbillo e varicellaconvivenza con malato affollamento A malattia superata : immunit non duratura


DIAGNOSI DI LABORATORIO: Esame colturale da: piastra esposta tamponi faringei tamponi naso faringei aspirato naso faringeo Da effettuare nel periodo catarrale: 50 95% positivit Positivit dopo 36 48 72 ore Immunofluorescenza diretta Diagnosi sierologica: ELISA F.C. Agglutinazione I.F.indiretta Per comparsa tardiva degli anticorpi: scarsa utilit

195

PROFILASSI1) Evitare con profilassi generica diffusione malattia 2) Evitare o attenuare la malattia nei contatti: siero/chemioprofilassi 3) Vaccinoprofilassi et infantile


MISURE DI PROFILASSI GENERICANotifica Isolamento domiciliare efficacia relativa Isolamento ospedaliero Contumacia malato : 21 giorni dallinsorgenza della tosse se non trattato Bambini esposti al contagio: osservazione sintomi respiratori per 21 giorni dopo il termine del contatto Bambini con pertosse: possono rientrare 5 gg.dopo inizio trattamento con eritromicina che deve essere proseguita per 14 gg. , o fino a che non siano passati 21 giorni dallinsorgenza della tosse

196

CHEMIOPROFILASSI: Contatti non vaccinati: eritromicina per 14 gg (40-50mg/kg/die) mx 2 g/die SIEROPROFILASSI: Nei contatti, IgG iperimmuni, 0,3 ml x Kg intramuscolo ripetuta dopo 2 gg. DISINFEZIONE: Consigliabile su secreto naso faringeo (creolina) DISINFEZIONE AULA: Aldeide formica


VACCINOPROFILASSI: non obbligatoriaVaccino a germi uccisi Vaccino acellulare VACCINO A GERMI UCCISI B. Pertussis in fase 1 uccisa con formolo 1 dose di base 3 mese di vita 2 dose di base 4 5mese 3 dose di base 6 - 7 mese Dose di rinforzo dopo 6 12 mesi 1 richiamo 3 anno 2 richiamo 6 anno

197 Tossoide pertossico

VACCINO ACELLULARE Emoagglutinina filamentosa


Pertactina Associato al vaccino: antitetanico antidifterico antipoliomielitico antiepatite B anti- Haemophilus influenzae 1 dose di base 3 mese di vita 2 dose di base 5 mese rinforzo richiamo 11 12 mese 5 anno

Via di somministrazione : intramuscolare Sieroconversione 95 99%

198

REAZIONI AL VACCINO CELLULARE REAZIONI LOCALI: dolore, rossore, gonfiore, nodulo nel sito REAZIONI GENERALI molto comuni: febbre u 38C comuni : pianto inconsolabile


irrequietezza non comuni: fatica molto rare: reazioni allergiche reazioni anafilattiche DISORDINI NEUROLOGICI: molto rari: convulsioni con o senza febbre, collasso o stato simile a shock PSICHE: molto rari: intorpidimento, irritabilit non comuni: sonnolenza EPOCA INIZIO COMPLICAZIONI: 6 24 ore dalla vaccinazione ESTREMAMENTE RARE CON UTILIZZO VACCINO ACELLULARE

199

PATOGENESI DELLE COMPLICAZIONI VACCINALI NON CHIARA: Supposto il ruolo di alcune predisposizioni che interessano il sistema nervoso o alcuni distretti del nevrasse durante la gestazione, al momento della nascita o dopo Soggetti con affezione neurologica latente o misconosciuta in cui la vaccinazione provoca una prima crisiRACCOLTA ACCURATA DATI ANAMNESTICI PRIMA DELLA VACCINAZIONE


CONTROINDICAZIONI TEMPORANEE: Episodi febbrili Convalescenza da malattie infettive CONTROINDICAZIONI PERMANENTI: Antecedenti nervosi Encefalopatie e malattie croniche gravi

200

ROSOLIAMalattia esantematica, contagiosa, a breve decorso, di modesta gravit nelladulto, grave nelle fasi iniziali di gravidanza EZIOLOGIA:


Virus rebeolico gruppo togavirus struttura sferica 60 70 nm nucleoide centrale doppio rivestimento RNA monocatenario emoagglutinina Colture cellulari rene hamster neonato rene e cornea coniglio rene di scimmia rhesus solo a basse temperature 37C dimezzamento titolo in 1 ora 56C dimezza in ora inattivato disinfettanti chimici e R.U.

Resistenza

201

PATOGENESI ROSOLIA POST NATALEPenetrazione Via aerea Mucosa naso faringea


Linfonodi satelliti Viremia (7 10 gg dopo infezione) Esantema (15 gg dopo infezione) Viremia: termina con la comparsa degli anticorpi neutralizzanti Eliminazione virus : anche oltre 26 gg. via faringea secreto congiuntivale urine feciRISPOSTA ANTICORPALE: ANTICORPI E.A.I.

presenti dopo 15 16 gg. Infezione titolo massimo dopo 30 gg. permangono probabilmente per tutta la vita

202

ANTICORPI NEUTRALIZZANTI: presenti dopo 18 gg. Infezione titolo massimo dopo 35 gg. permangono probabilmente per tutta la vita


ANTICORPI F.C. : presenti 20 gg. dopo infezione titolo massimo dopo 30 60gg. Infezione declino rapido: assenti dopo 3 4 anni Anticorpi E.A.I., F.C., N. associati con IgM, IgA, IgG. IMMUNOGLOBULINE IgM e IgA: evidenziabili 16 gg. dopo infezione titolo massimo 25 gg. dopo infezione non evidenziabili 50 gg. dopo infezioneIMMUNOGLOBULINE IgG presenti 18 gg. dopo infezione declino molto lento titoli evidenti per molti anni

203

NELLA REIFEZIONE: Incremento rapido solo IgG Assenza viremia PERIODO DI INCUBAZIONE : 14 21 giorni Febbre modica Linfoadenopatie laterocervicali retroauricolari sottoccipitali Esantema eritematoso o maculopapuloso Inizio esantema faccia e collo RARE COMPLICAZIONI: Articolari Neurologiche Tromocitopeniche


204

COMPLICANZE ARTICOLARI: Rare bambino Frequenti adulto (70% dopo 30 anni) Fugace poliartralgia Artrite COMPLICANZE NEUROLOGICHE: Encefalite 1/25.000 Letalit 3 5%


COMPLICANZE TROMBOCITOPENICHE: Sindromi emorragiche, decorso favorevole, durata 1 3 mesi

205

EPIDEMIOLOGIASORGENTE DI INFEZIONE: Portatore precoce (10 gg.e pi) Malato (forma conclamata) 1- 2 sett.dopo inizio sintomatologia Massima contagiosit (2 3 gg. prima e dopo comparsa esantema) Portatore sano (forma inapparente, pari o doppia rispetto conclamata) ANDAMENTO EPIDEMICO Epidemie ogni 6 9 anni Et pi colpita 5 9 anni segue 10 14 anni Mesi: primaverili 80 90% donne et feconda provviste di anticorpi


206


189

Corso di Igiene CLOPD

208

ROSOLIA PRE NATALEDurante una epidemia di rosolia circa il 20 22% delle donne gravide manifesta malattia conclamata. A tale percentuale vanno aggiunte le forme a decorso subclinico


Dal 25 al 30% dei nati da donne infettate nei primi 3 mesi di gravidanza presenta qualche lesione Poich la met circa non sopravvive alle lesioni (aborto o feto morto) la rosolia contratta nei primi 3 mesi determina nel 12 15% la nascita di un bambino vivo ma non normale LA ROSOLIA CONTRATTA NEI PRIMI 3 4 MESI DETERMINA: * Incremento di aborti * Incremento parti prematuri con feto morto PERIODO EPIDEMICO: ASSENZA VACCINAZIONE; 4 30 casi / 1.000 nati vivi PERIODO ENDEMICO: ASSENZA VACCINAZIONE; 0.5 casi/ 1.000 nati vivi

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In corso di epidemia si ha una frequenza pi elevata di casi di rosolia prenatale rispetto agli anni interepidemici FREQUENZA MALFORMAZIONI NATI VIVI


50% rosolia contratta 1 mese 22 25% 6 - 15% 01% 2 mese 3 mese 4 mese

Dopo il 5 mese il rischio = 0 Il bambino nato affetto da rosolia una temibile sorgente di infezione: leliminazione del virus non cessa prima di 6 mesi, pu arrivare fino al 18 mese

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PATOGENESI DELLINFEZIONE CONNATALEVirus rosolia viremia Placenta


Infezione placenta Microemboli Feto Lesioni vascolari con formazione nuovi emboli Rallentamento crescita cellulare Malformazioni Il feto reagisce allinfezione a partire dalla 16 sett. Con produzione di: IgA, IgM, IgG.

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COMPORTAMENTO IMMUNOGLOBULINE IgG materne superano barriera placentare IgA e IgM materne non superano barriera placentare IgA e IgM fetali non superano barriera placentare


INFEZIONE INTRAUTERINA: IgG di origine materna IgM di origine fetale + o elevate IgA di origine fetale a volte elevate LUNGA ELIMINAZIONE VIRUS NONOSTANTE PRESENZA ANTICORPI Invasione del feto precede: Comparsa anticorpi materni Comparsa anticorpi fetali Scarso effetto intracellulareIgM intravascolari 80% insufficienti a neutralizzare virus intracellulare

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LINFEZIONE DETERMINA NEL FETO PERDITA IMMUNOCOMPETENZA

PERSISTENZA VIRUS VITA INTRAUTERINA


PERSISTENZA MESI, ANNI DOPO NASCITA

PER LA RALLENTATA MOLTIPLICAZIONE CELLULARE:

Aborto Feto morto Alterazioni transitorie Alterazioni permanenti

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ALTERAZIONI TRANSITORIE Basso peso Porpora trombocitopenica Epatosplenomegalia Sordit Cataratta Microftalmia Retinopatia Persistenza dotto Botallo Stenosi polmonare Microcefalia Ritardo mentale Panencefalite Criptorchidismo Ernia inguinale ALTERAZIONI PERMANENTI


Meningoencefalite

214Isolamento: Ospedaliero Domiciliare

PREVENZIONEScarsa efficacia


Elevato numero colpiti

Numerose sorgenti asintomatiche

Portatori precoci Disinfezione continua terminale Inutile

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DIAGNOSI DI LABORATORIO:isolamento virus da tampone faringeo TIPIZZAZIONE : test di neutralizzazione immunofluorescenza diretta


DIAGNOSI SIEROLOGICATitolazione anticorpi in 2 campioni di siero E.A.I. F.C. ELISA IgM, IgG Prima della gravidanza :stabilisce lo stato immunitario Durante la gravidanza stabilisce se: infezione in atto immunit pregressa assenza immunitNeonato apparentemente sano, infetto o non infetto Per stabilire se trattasi di infezione in atto o malattia pregressa indispensabile ricercare IgM (60 80 gg. dalla avvenuta infezione)

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VACCINAZIONEVaccino a virus vivi e attenuati Ceppo Wistar RA 27/3 contenente almeno 1000 TCDI 50


coltivato su cellule umane diploidi liofilizzati : durata 1 anno ricostituiti: utilizzabili entro pochi minuti inoculazione: sotto cute dose unica quantit:0.5 ml. Virus vaccino replica punto di inoculazione fase viremica breve presenza secreto orofaringeo eliminato ma non trasmissibile Possibili risentimenti transitori linfoadenopatia cervicale artralgia occipitale

217 SIEROCONVERSIONE 95 100%Titoli anticorpali < alla infezione naturale


Possibilit di somministrare il vaccino con ceppo RA 27/3 per instillazione nasale DURATA IMMUNITA 8 12 ANNI LE REINFEZIONI FUNGONO DA RICHIAMI

STRATEGIA VACCINALEStati Uniti : vaccinazione di massa (1 12 anni) eradicazione malattia Italia: vaccinazione 15 mese associata a morbillo e parotite bambine in et prepubere (12 anni)

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VACCINAZIONE DONNE SIERONEGATIVE:

Et feconda


Infermiere Puericultrici Maestre CONTRINDICAZIONI ALLA VACCINAZIONE: Malattie acute febbrili Deficit immunitari congeniti o acquisiti Donna in gravidanza Iniziare gravidanza dopo 2 mesi dalla vacc.

SIEROPROFILASSI : PRIVA DI SICURO EFFETTO PROTETTIVO

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INFLUENZAMalattia virale altamente infettiva I virus influenzali appartengono alla famiglia degli Orthomyxovirus STIPITI VIRUS INFLUENZALI

Corso di Igiene Framacia

Tipo A: malattia da moderata a grave; uomo, cavalli, maiali, mammiferi marini e uccelli Tipo B: epidemie pi miti, solo uomo Tipo C: casi sporadiciVIRUS RESPIRATORI CHE POSSONO CAUSARE SINDROMI INFLUENZALI Virus influenzali 3 sierotipi Virus parainfluenzali Virus respiratorio sinciziale Adenovirus Rhinovirus Coronavirus Enterovirus 4 sierotipi 2 sierotipi 33 sierotipi (di cui 10 respiratori) oltre 90 sierotipi 3 tipi oltre 70 sierotipi (di cui 10 respiratori)

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STRUTTURA DEL VIRUS Morfologia approssivamente sferica 80 12 nm. Genoma a RNA singolo filamento 3 proteine con funzione polimeras

igiene farmacia

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