1 igiene generale ed applicata corso integrato igiene, epidemiologia, microbiologia, statistica ed...
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IGIENE GENERALE ED APPLICATA
Corso integrato IGIENE, EPIDEMIOLOGIA, MICROBIOLOGIA, STATISTICA ED INFORMATICA
TESTI CONSIGLIATI
• COMODO, MACIOCCO: “IGIENE E SANITA’ PUBBLICA - MANUALE PER LE PROFESSIONI SANITARIE”. CAROCCI FABER, ROMA.
• BARBUTI, BELLELLI, FARA, GIAMMANCO: “IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA” - VOLUME 1: IGIENE, METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA ED EPIDEMIOLOGIA CLINICA. MONDUZZI EDITORE, BOLOGNA.
• ANGELILLO, CROVARI, GULLOTTI, MELONI: “MANUALE DI IGIENE” - VOLUME 1 EPIDEMIOLOGIA GENERALE ED APPLICATA. MASSON, MILANO
Prof. Paolo Bonanni
Dipartimento di Sanità Pubblica – Firenze
TEL. 055 459 8511
FAX: 055 459 8935
E-mail: [email protected]
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FINALITA’, MEZZI E METODI DELL’IGIENE
In generale, ogni evento negativo o indesiderato
dell’esistenza può essere affrontato secondo DUE
prospettive:
1) CERCARE DI EVITARE L’INSORGERE STESSO DEL
PROBLEMA TENTANDO DI IDENTIFICARNE LE CAUSE E
DI ELIMINARLE, O, QUANTO MENO, DI CONTRASTARNE
L’AZIONE
2) CONCENTRARSI SULLE CONSEGUENZE SGRADITE
DELL’EVENTO, SUGLI ELEMENTI NEGATIVI DA ESSO
INTRODOTTI CERCANDO DI CONTROLLARLI O DI
ELIMINARLI
TALE DIVERSITA’ DI ATTEGGIAMENTI HA PRODOTTO,
IN MEDICINA, DUE AREE E DUE FILOSOFIE BEN
DIFFERENZIATE.
IN UNA PRIMA AREA, GLI OBIETTIVI DI RICERCA E DI
INTERVENTO TENDONO VERSO LA TUTELA E LA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E LA PREVENZIONE
DELLA INSORGENZA DEI FENOMENI MORBOSI;
IN UNA SECONDA AREA, INVECE, L’OBIETTIVO E’ LA
CURA DELLE MALATTIE.
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SIMBOLI DI QUESTE DUE IMPOSTAZIONI SONO,
RISPETTIVAMENTE IGEA E PANACEA, LE DUE MITICHE
FIGLIE DI ESCULAPIO (per i greci ASCLEPIO) DIO
PATRONO DELLA MEDICINA.
LA PRIMA AREA, QUELLA APPUNTO DELL’IGIENE, E’
FONDATA SULLA RICERCA PER LA CONOSCENZA DELLE
CAUSE DEI FENOMENI, SULLA PROMOZIONE DEI
DETERMINANTI DELLA SALUTE E SULLA LOTTA AI
FATTORI DI RISCHIO O DI MALATTIA.
LA SECONDA AREA, QUELLA DELLA CLINICA, SULLA
CONOSCENZA DEGLI EFFETTI DEGLI EVENTI MORBOSI,
SUI SEGNI E SUI SINTOMI CHE ESSI PRODUCONO
NELL’ORGANISMO UMANO E SULLA LOTTA A QUESTI
EFFETTI E ALLA PATOLOGIA DI CUI SONO
MANIFESTAZIONE, CONDOTTA PER MEZZO DI TERAPIE
(“PANACEE”) IDONEE.
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LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE, OSSIA IL MANTENIMENTO DI UN OTTIMALE STATO DI SALUTE, E’ DUNQUE IL CONTENUTO BASILARE DELL’IGIENE.
IN QUESTA AREA, QUINDI, UN’ATTENZIONE PARTICOLARE E’ RIVOLTA ALLO STUDIO DELLA SALUTE, ALLA SUA DEFINIZIONE CONCETTUALE, ALLA IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEI FATTORI CHE LA MINACCIANO, ALLA RICERCA DELLE METODOLOGIE E DEGLI STRUMENTI PIU’ ADATTI PER CONTRASTARE TALI DETERMINANTI NEGATIVI CON IL MASSIMO DI EFFICACIA E DI EFFICIENZA.
LA SCALA SU CUI VENGONO CONDOTTI INTERVENTI E RICERCHE E’ PER L’IGIENE QUELLA COLLETTIVA, DI POPOLAZIONE, MENTRE LE SCIENZE CLINICHE SI OCCUPANO DELLA RICERCA RIGUARDANTE GLI EFFETTI DELLE MALATTIE SULL’ORGANISMO UMANO CONCEPITO COME INDIVIDUALITA’ E UNICITA’ BIOLOGICA.LA SCALA SU CUI VENGONO CONDOTTI INTERVENTI E
RICERCHE E’:
PER L’IGIENE COLLETTIVA, DI
POPOLAZIONE
PER LE ESSERE UMANO COME SCIENZE INDIVIDUO, UNITA’ BIOLOGICACLINICHE
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SE PERCIO’ L’INTERESSE DELLA CLINICA E’ RIVOLTO
ALLA DESCRIZIONE DEI SEGNI E DEI SINTOMI DEGLI
STATI MORBOSI NEL SINGOLO (SEMEIOTICA) PER
GIUNGERE ALLA IDENTIFICAZIONE (DIAGNOSI) DELLA
SPECIFICA MALATTIA CHE LI HA PRODOTTI, E PER
POTER ATTUARE GLI INTERVENTI CURATIVI PIU’
APPROPRIATI (TERAPIA), L’IGIENE SI OCCUPA DELLA
CONOSCENZA E DELLA RICERCA SULLA SALUTE DELLE
COLLETTIVITA’, SIA COME SEMPLICE DESCRIZIONE DEI
FENOMENI CONNESSI ALLA SALUTE/MALATTIA
(EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA), SIA COME
IDENTIFICAZIONE DELLE LORO CORRELAZIONI NEL
DETERMINARE LE AGGRESSIONI ALLA SALUTE, E CIOE’
COME IDENTIFICAZIONE DEL LORO RUOLO
EZIOLOGICO (EPIDEMIOLOGIA COSTRUTTIVA) PER
POTER INTERVENIRE ADEGUATAMENTE A
CONTRASTARLI (PREVENZIONE).IN CLINICA:
LA DIAGNOSI STA ALLA TERAPIA
COME IN IGIENE:
L’EPIDEMIOLOGIA STA ALLA PREVENZIONE
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INTERESSE DELLA CLINICA:
1) SEMEIOTICA = DESCRIZIONE DEI SEGNI E DEI SINTOMI DEGLI STATI MORBOSI NEL SINGOLO
2) DIAGNOSI = IDENTIFICAZIONE DELLA SPECIFICA MALATTIA
3) TERAPIA = ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI CURATIVI PIU’ APPROPRIATI
INTERESSE DELL’IGIENE:
CONOSCENZA E RICERCA SULLA SALUTE DELLE COLLETTIVITA’ MEDIANTE
1) EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA = DESCRIZIONE DEI
FENOMENI CONNESSI ALLA SALUTE/MALATTIA
2) EPIDEMIOLOGIA COSTRUTTIVA = IDENTIFICAZIONE
DELLE CORRELAZIONI DI TALI FENOMENI NEL
DETERMINARE LE AGGRESSIONI ALLA SALUTE CIOÈ
IDENTIFICAZIONE DEL LORO RUOLO EZIOLOGICO
3) PREVENZIONE = INTERVENTI ADEGUATI A
CONTRASTARE TALI FENOMENI
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L’EPIDEMIOLOGIA PUÒ ESSERE DEFINITA COME
LO STUDIO DELLA DISTRIBUZIONE E DEI DETERMINANTI DELLE MALATTIE E DEGLI INCIDENTI NELLE POPOLAZIONI UMANE
IN ALTRE PAROLE,
L’EPIDEMIOLOGIA SI OCCUPA DELLE FREQUENZE E DEI TIPI DI MALATTIE E INCIDENTI IN GRUPPI DI POPOLAZIONE, E DEI FATTORI CHE INFLUENZANO LA LORO DISTRIBUZIONEOGNI MEDICO NECESSITA DI UNA FORMAZIONE
EPIDEMIOLOGICA DI BASE, IN QUANTO DEVE ESSERE
IN GRADO DI OPERARE SECONDO LO SCHEMA -
FONDAMENTALE IN MEDICINA- CHE PARTE
DALL’OSSERVAZIONE E DESCRIZIONE
DELL’INDIVIDUO, DELLE POPOLAZIONI E DEL LORO
AMBIENTE.
DA TALE OSSERVAZIONE VANNO ISOLATI I LIVELLI
“NON ATTESI” NELLA FREQUENZA O NELLA
RILEVANZA DI ALCUNI DATI. DI TALI EVENTI
“ABNORMI” VANNO POI RICERCATE LE CAUSE,
ATTRAVERSO APPROFONDIMENTI EZIOLOGICI DI
NATURA EPIDEMIOLOGICA, CLINICA, ANALITICA, CHE
PONGANO LE BASI PER I SUCCESSIVI INTERVENTI DI
PREVENZIONE O DI TERAPIA.
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ESEMPIO:
L’attenzione sulla sindrome da immunodeficienza
acquisita (AIDS) è stata posta inizialmente in
termini epidemiologici, ossia in conseguenza della
identificazione di una popolazione definita (alcune
comunità omosessuali di San Francisco) sulle quali
incideva in misura superiore alle altre popolazioni
una particolare patologia (Sarcoma di Kaposi,
polmonite da Pneumocystis carinii). Tale
osservazione e segnalazione epidemiologica ha
portato alla ricerca di fattori causali e di rischio, per
mezzo di studi che hanno di volta in volta tentato
correlazioni tra abitudini sessuali (omosessualità,
promiscuità), altri comportamenti
(tossicodipendenza), etnia (Haitiani), provenienza
geografica (Africa) ed insorgenza della sindrome.
Attraverso tali studi si è giunti all’identificazione di
un modello eziopatogenetico della sindrome da
immunodeficienza acquisita su base
prevalentemente epidemiologica; ad esso giungono
mano a mano conferme o precisazioni cliniche,
laboratoristiche e su di esso si basano gli interventi
preventivi e i tentativi terapeutici che si vanno
approntando.
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L’EPIDEMIOLOGIA COSTITUISCE DUNQUE LA
METODOLOGIA FONDAMENTALE DELLA FILOSOFIA E
DELLA DISCIPLINA IGIENISTICA:
L’EPIDEMIOLOGIA COME STUDIO DELLE AGGREGAZIONI
UMANE,
IN TEMA DI SALUTE/MALATTIA, CONDOTTO SECONDO I
PRINCIPI, I CRITERI E GLI STRUMENTI PROPRI DELLA
STATISTICA.LA STATISTICA, SI VA SEMPRE PIU’ AFFERMANDO
COME IL MODELLO CONCETTUALE DI TUTTE LE
SCIENZE MODERNE, OFFRE ALL’EPIDEMIOLOGIA
L’IMPRENSCINDIBILE AIUTO PORTATO DALLA
INCONTROVERTIBILITA’ DELLE SCIENZE MATEMATICHE.IN MANCANZA DI UN SUPPORTO STATISTICO, OGNI
CONSIDERAZIONE SULLE ATTIVITA’ E SULLE
INTERRELAZIONI DI FATTORI NOCIVI O PROTETTIVI
PER LA SALUTE A LIVELLO DI COLLETTIVITA’ SAREBBE
LASCIATO AD UN’ASSOLUTA ARBITRARIETA’.
E’ PERCIO’ FONDAMENTALE IL PROCEDIMENTO CHE
PARTE DALLA RACCOLTA DEI DATI PER ARRIVARE ALLA
LORO ELABORAZIONE STATISTICA.
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INTERVENTI DI PREVENZIONE:
1) INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE
2) INTERVENTI ATTIVI DI SVILUPPO E DI SOSTEGNO VERSO I DETERMINANTI POSITIVI DELLA SALUTE
IL MODELLO OPERATIVO COMUNE A TALI INTERVENTI E’ QUELLO DELLA
SANITA’ PUBBLICA:
UN MODELLO CHE, PER AGIRE EFFICACEMENTE COME TUTELA/PROMOZIONE A LIVELLO DI POPOLAZIONE, PREVEDE IL COINVOLGIMENTO COMPLESSIVO DI TUTTE LE POTENZIALITA’ -CULTURALI, SCIENTIFICHE, POLITICHE, ISTITUZIONALI, SOCIALI, ECONOMICHE- DELLE COMUNITA’ ORGANIZZATE.
GLI INTERVENTI DI PREVENZIONE,
CLASSICAMENTE DI TUTELA DELLA SALUTE, E CIOE’
DI DIFESA DELLA SALUTE DELLE COMUNITA’ DALLA
AGGRESSIONE DI FATTORI MORBIGENI, VANNO
SEMPRE PIU’ ASSUMENDO LE CARATTERISTICHE DI
INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE, OSSIA
DI INTERVENTO ATTIVO DI SVILUPPO E DI SOSTEGNO
VERSO I DETERMINANTI POSITIVI DELLA SALUTE, PIU’
CHE DI DIFESA PASSIVA DAI FATTORI DI MALATTIA
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SECONDO LA DEFINIZIONE DI WINSLOW (1920)
“LA SANITA’ PUBBLICA E’ L’ARTE DI PREVENIRE LA
MALATTIA, PROLUNGARE LA VITA, PROMUOVERE LA
SALUTE FISICA E MENTALE ATTRAVERSO UNO SFORZO
ORGANIZZATIVO DELLA COLLETTIVITA’ PER:
-IL RISANAMENTO DELL’AMBIENTE
-IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI
-L’EDUCAZIONE DEL CITTADINO NEI CONCETTI E NEI
PRINCIPI DELL’IGIENE PERSONALE
-L’ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA SANITARIO E DI
ASSISTENZA FONDATO SULLA DIAGNOSI PRECOCE E
SUL TRATTAMENTO PREVENTIVO DELLE MALATTIE
-LO SVILUPPO DELLA STRUTTURA SOCIALE CHE
ASSICURI A CIASCUNO NELLA COLLETTIVITA’ UNO
STANDARD DI VITA OTTIMALE PER IL MANTENIMENTO
DELLA SALUTE”.
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LA SALUTE
E’ IL CENTRO DI INTERESSE SPECIFICO DELL’IGIENE, IL
FINE CUI SONO ORIENTATE LE SUE ATTIVITA’ DI
PREVENZIONE, TUTELA, PROMOZIONE, L’ARGOMENTO
DEI SUOI APPROFONDIMENTI TEORICI.
IL CONCETTO DI SALUTE SEMBRA COSI’ INTUITIVO DA
POTER ESSERE CONSIDERATO INDEFINIBILE.
Inizialmente essa era definita, in negativo, come
ASSENZA DI MALATTIA. ma , a sua volta, la malattia
era definita come “stato dell’animale vivente che non
gode di salute, ovvero la vita fisica in uno stato di
imperfezione” (Encyclopedie degli Illuministi).
Tale “circolo vizioso” e’ stato per la prima volta
risolto dalla metà dell’ottocento, quando la
mentalità positivista ha cercato di avviare le ricerche
sulla precisazione del concetto di SALUTE.
Parallelamente, gli scienziati e l’opinione pubblica
iniziarono a porre in misura crescente il proprio
interesse operativo nella tutela della salute.
La prevenzione iniziava ad avere un posto di rilievo nelle attività sanitarie e sociali delle collettività umane, condizionando a sua volta l’evoluzione della definizione di salute.
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Una moderna definizione di SALUTE deve tener
conto, quindi, della sostanziale unitarietà del
complesso UOMO-NATURA-SOCIETÀ e della sua
integrazione strettissima su scala mondiale, oltre
che della origine sempre più “EXTRANATURALE” dei
fattori di aggressione (ma anche potenzialmente di
difesa) dell’equilibrio omeostatico degli individui e
degli ecosistemi.
Da tutte le considerazioni appena esposte deriva la
definizione di SALUTE proposta
dall’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ
(O.M.S., 1948):
“UNO STATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO,
PSICHICO E SOCIALE
E NON SEMPLICEMENTE
L’ASSENZA DI MALATTIE O DI INFERMITÀ”.
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Cos’è la salute ?
APPROCCIO PERCETTIVO:
La salute non è semplicemente l’assenza di
malattia, è qualcosa di positivo, un’attitudine
felice alla vita ed una lieta accettazione delle
responsabilità che la vita stessa comporta
(Singerist H.E.: Medicine, Human Welfare,
100, Yole University Press, New Haven, 1941)
APPROCCIO FUNZIONALE:
La salute è uno stato di capacità ottimale di
un individuo per un’efficace svolgimento dei
ruoli e dei compiti per i quali egli è stato
socializzato (Pearson T.: Patiens phisicians
and illness. E. Garthy Jaco and Free Press,
N.Y. 1972)
La salute è determinata da una capacità di
comportamento che include componenti
biologiche e sociali per adempiere alle
funzioni fondamentali (Bonnevie P.: The
concepì of Health. A social medical approach.
Scand. J. Med. 1,2,1973)
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Cos’è la salute ?
APPROCCIO ADATTATIVO:
La salute è il prodotto di una relazione
armoniosa tra l’uomo e la sua ecologia.
(Rossdale M.: Health in a sick society. New
left review 34,1965)
La salute è l’adattamento perfetto e continuo
di un organismo al suo ambiente (Wylie C.M.:
The definition and measurement of health and
disease. Publ. Health rep. 85,1970)
La salute è espressa da livelli di resistenza
alla malattia (Gordon J.: The epidemiology of
health. Galdstone ed. N.Y. Health education
council, 1953)
La salute è il margine di tolleranza alle insidie
dell’ambiente, è il volano regolatore delle
possibilità di reazione; essere in buona salute
è poter ammalarsi e guarire, è un lusso
biologico (Canguilhem G.: Le normal e le
patologique, 130-132, P.U.F, Paris, 1966)
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In tempi recenti anche il concetto di PREVENZIONE,
inteso come difesa dalla malattia (logica “in
negativo”) è sembrato non essere più soddisfacente.
Oggi dalla TUTELA si tenta di passare alla
PROMOZIONE ed allo SVILUPPO:
Si cerca cioè di aumentare il livello e di ampliare i
confini stessi della salute.
L’OBIETTIVO GENERALE DELL’IGIENE MODERNA E
DELLA SCIENZA MEDICA NEL SUO COMPLESSO È
QUELLO DI COSTRUIRE E ASSICURARE LE CONDIZIONI
PER CUI LO STATO DI SALUTE - INTESO
NELL’ACCEZIONE PIÙ AMPIA E POSITIVA DI QUALITÀ
OTTIMALE DELLA VITA - SIA IL PIÙ POSSIBILE LO
STATO “NORMALE” DI VITA DI OGNI INDIVIDUO E DI
OGNI COLLETTIVITÀ.
Sulla qualità della vita influiscono, oltre a fattori
ESOGENI, anche la struttura individuale di carattere
ENDOGENO.
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I DISAGI FISICI O MENTALI POSSONO RICONOSCERE IN
PARTE UNA CAUSA NON SOMATICA.
FATTORI AGGRESSIVI NON SOMATICI POSSONO
PROVOCARE DANNI DIRETTAMENTE SOMATICI, AD
ESEMPIO ATTRAVERSO LA MEDIAZIONE DEL SISTEMA
NEURO-ENDOCRINO (ulcera peptica da stress, asma,
ecc.).
ESISTE POI UNA SITUAZIONE DI DISAGIO O
MALESSERE, INTESA COME ATTITUDINE PERCETTIVA
NEGATIVA DEL SOGGETTO, CHE NON È OBIETTIVABILE
CON I METODI CLASSICI DELLA SEMEIOTICA FISICA E
STRUMENTALE, MA È LEGATA ALL’ALLONTANAMENTO
DA QUEL LIVELLO OTTIMALE DI BENESSERE
SOGGETTIVO/OGGETTIVO E DI EQUILIBRIO DINAMICO
NEL PROPRIO AMBIENTE FISICO E SOCIALE CHE
COSTITUISCONO I PRESUPPOSTI DI UNA
SODDISFACENTE QUALITÀ DELLA VITA.
L’AMBIENTE, QUALE DETERMINANTE DELLO STATO DI
SALUTE, NON VA PERALTRO INTESO SOLO COME
AMBIENTE NATURALE, MA ANCHE COME AMBIENTE
CULTURALE, SOCIALE, POLITICO, ECONOMICO,
TECNOLOGICO.
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TRA I PARAMETRI SECONDO I QUALI NELLE SOCIETÀ
CONTEMPORANEE SI DEFINISCE SEMPRE PIÙ
PROPRIAMENTE LA SALUTE VANNO INSERITI:
• LE CONDIZIONI SOCIO-CULTURALI ED ECONOMICHE
DELLE POPOLAZIONI
• I LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI LORO SERVIZI
SANITARI
• I MODELLI DEI RAPPORTI PRODUTTIVI ED
ISTITUZIONALI E QUELLI DI STRATIFICAZIONE
SOCIALE
• LA ORGANIZZAZIONE DELLE RELAZIONI
PROFESSIONALI E DI QUELLE FAMILIARI E DI GRUPPO
• LO STATO E LO SVILUPPO DEL SISTEMA
TECNOLOGICO E DI QUELLO DELLE COMUNICAZIONI
DI MASSALA PREVENZIONE NON COMPRENDE SOLO
INTERVENTI DI NATURA MEDICA:
• POTABILIZZAZIONE DELLE ACQUE
• COSTRUZIONE DI IMPIANTI DI FOGNATURE
• EDUCAZIONE SANITARIA
• USO DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE COLLETTIVI ED INDIVIDUALI DURANTE LE ATTIVITÀ LAVORATIVE
• UTILIZZO DELLA CINTURA DI SICUREZZA IN AUTO
• ECC…
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IN UNA VISIONE MENO STATICA E PIÙ DINAMICA, LA
SALUTE È INDIVIDUATA NELLA CAPACITÀ DI
ADATTAMENTO OMEOSTATICO DELL’INDIVIDUO AL
SUO AMBIENTE, OSSIA DI COMPENSAZIONE O DI
INTEGRAZIONE DEGLI STIMOLI, DI VOLTA IN VOLTA
NEGATIVI O POSITIVI, CHE GLIENE PROVENGONO.
LA SALUTE È DUNQUE VISTA COME:
UN PROCESSO PIÙ CHE UNO STATO,
UN’AREA PIÙ CHE UN LIVELLO,
UNA LINEA DA SEGUIRE PIÙ CHE UN PUNTO DA RAGGIUNGERE.
Riassumendo,
LA SALUTE È LA CAPACITÀ, PER INDIVIDUI E
COLLETTIVITÀ, DI PERSEGUIRE IL MASSIMO DEL
BENESSERE FISICO, PSICHICO E SOCIALE,
NELL’ADATTAMENTO AD UN AMBIENTE ENDOGENO,
NATURALE, PRODOTTO;
ESSA È ALTRESÌ LA POSSIBILITÀ DI ESPLICARE
PIENAMENTE TALE CAPACITÀ, ED IL GRADO DI
ACCETTABILITÀ INDIVIDUALE E SOCIALE PER TALE
PROCESSO NEL SUO COMPLESSO.
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SALUTE=
BEN ESSERE
FISICO
PSICHICO
SOCIALE
FATTORI
INDIVID
UALI
IMMODIFICABILI
MODIFICABILI:
FATTORI
COMUNITARI
O
AMBIENTALI
AMBIENTE SOCIALE- CULTURALE- ECONOMICO- LAVORATIVO- RELIGIOSO ……….
AMBIENTE BIOLOGICO- MICRORGANISMI- VETTORI- PIANTE E ANIMLI- UOMO ……….
- PATRIMONIO GENETICO- SESSO- ETA’ BIOLOGICA
RELAZIONI- AFFETTIVE- SOCIALI- FAMILIARI
CONDIZIONI- CULTURALE- ECONOMICA- SOCIALE- LAVORATIVA
STILI DI VITA- ABITUDINI VOLUTTUARIE- ABITUDINI ALIMENTARI- COMPORTAMENTI
AMBIENTE FISICO- ACQUA,ARIA,SUOLO- AMBIENTI DI VITA- AMBIENTI DI LAVORO…….
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DI CONVERSO, LA MALATTIA È UNA CONDIZIONE DI
ALTERATA OMEOSTASI, DI ALTERATO EQUILIBRIO
NELL’INTEGRAZIONE TRA PERSONA E STIMOLI
AMBIENTALI VARI, NEGATIVI E POSITIVI, CHE SI
PRODUCE PER UN’INSUFFICIENZA DEI MECCANISMI
DI COMPENSO DELL’ORGANISMO E/O PER L’AZIONE
DI UNO STIMOLO NEGATIVO, ESOGENO O ENDOGENO,
DI INTENSITÀ SUPERIORE ALLE NORMALI CAPACITÀ
DI RISPOSTA DI TALE MECCANISMO.
QUESTA CONDIZIONE SI TRADUCE GENERALMENTE IN
UN’ALTERAZIONE DEI “NORMALI” LIVELLI
FUNZIONALI DI ORGANI E APPARATI, E PUÒ
MANIFESTARSI ATTRAVERSO L’ALTERAZIONE DI
PARAMETRI FISIOLOGICI OGGETTIVAMENTE
RILEVABILI (SEGNI) E/O ATTRAVERSO LA
PRODUZIONE DI STATI DI SOFFERENZA SOGGETTIVA
(SINTOMI) .
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“ La PROMOZIONE DELLA SALUTEPROMOZIONE DELLA SALUTE è il
processo che consente alla gente di
esercitare un maggiore controllo sulla
propria salute e di migliorarla.
Questa prospettiva deriva dal concetto di
salute come estensione di ciò che un
individuo o un gruppo sia capace di fare,
da un lato di identificare e realizzare le
proprie aspirazioni e soddisfare i propri
bisogni, dall’altro di modificare o
adattarsi all’ambiente.
La salute è pertanto vista come una
risorsa per la salute di ogni giorno, non
come obiettivo di vita.
E’ un concetto positivo che enfatizza le
risorse sociali e personali ed anche le
capacità fisiche.
Supera la semplice proposta di modelli di
vita più sani per aspirare al benessere”
(OMS - Ottawa1984)
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UNO DEGLI STRUMENTI OPERATIVI SPECIFICI
DELL’EPIDEMIOLOGIA E DELLA BIOSTATISTICA È
COSTITUITO DAGLI INDICATORI.
INTENDIAMO PER INDICATORE, IN GENERALE, UN
ELEMENTO NUMERICO CHE, QUANTIFICANDO IL
LIVELLO DI UNA VARIABILE COINVOLTA NEL
DETERMINISMO DI UN FENOMENO COMPLESSO,
FORNISCA UNA CONOSCENZA DELLE CARATTERISTICHE
ATTUALI E DELLE LINEE DI TENDENZA DEL FENOMENO
STESSO, SUFFICIENTE A PRENDERE DELLE DECISIONI
OPERATIVE IN MERITO.
L’USO DEGLI INDICATORI È PARTICOLARMENTE UTILE IN
SANITA’ OVE CI SI TROVA A DOVER MISURARE E
QUANTIFICARE FENOMENI, QUALI LA SALUTE E LA
MALATTIA, A DEFINIRE I QUALI CONCORRONO
NUMEROSISSIME VARIABILI.
E’ NECESSARIO INDIVIDUARE QUALI TRA TALI VARIABILI
RAPPRESENTANO CON MAGGIOR FEDELTÀ IL FENOMENO
NEL SUO COMPLESSO. Ad esempio, il numero dei colibacilli presenti in un’acqua
indica con sufficiente fedeltà il grado di protezione di
quell’acqua da inquinamenti fecali, essendo i colibatteri
presenti, in gran numero ed esclusivamente, nelle feci.
Perciò i colibatteri, di per sé non patogeni, fanno da “spia”
dell’avvenuta contaminazione fecale, che può aver recato
con sé microrganismi patogeni.
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INDICATORI DELLO STATO DI SALUTE INDICATORI DELLO STATO DI SALUTE DI UNA POPOLAZIONEDI UNA POPOLAZIONE
DESCRIVONO SINTETICAMENTE FENOMENI DI INTERESSE SANITARIO E PERMETTONO CONFRONTI SPAZIALI E TEMPORALI.
INDICATORI DI BENESSERE E MALESSERE UTILIZZATI
DALL’OMS• speranza di vita alla nascita• mortalità infantile per 1000 nati vivi• tasso di mortalità sotto i 5 anni per 1000
nati vivi• indice di invecchiamento (% di popolazione
sopra i 64 anni)• proporzione di popolazione che abita in
aree urbane• tasso netto di migrazione per 1000 abitanti• tasso di mortalità standardizzato per sesso
ed età per 100.000 abitanti• tasso di mortalità specifica per età di 20-
64 anni per 100.000 abitanti• tasso di mortalità neonatale (morti entro il
28° giorno per 1000 nati vivi)• tasso di mortalità perinatale (morti nel
periodo perinatale per 1000 nati vivi)• tasso di fecondità totale• proporzione di parti avvenuti in luogo di
ricovero
25
SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA NEL MONDO
25
26
TASSO DI NATALITA’
26
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A LIVELLO DELLO STRUMENTO-INDICATORE SI
REALIZZA DUNQUE L’INTEGRAZIONE PIENA TRA
ESPERIENZA, CULTURA, PROFESSIONALITA’ SANITARIA
E SUPPORTO STATISTICO:
E’ RESPONSABILITA’ DEGLI IGIENISTI
IDEARE, SELEZIONARE, APPLICARE
GLI INDICATORI SANITARI PIU’ IDONEI NELLE DIVERSE SITUAZIONI.IL FINE DELLE ATTIVITA’ EPIDEMIOLOGICHE E’
SEMPRE QUELLO DI COSTITUIRE LA BASE DI
CONOSCENZA PER LA PREVENZIONE.
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CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA 19961996
PIRAMIDI COSTRUITE CON IL NUMERO ASSOLUTO DI INDIVIDUI
IN ORDINATA VENGONO POSTE LE CLASSI DI ETÀ
IN ASCISSA VIENE POSTO IL NUMERO ASSOLUTO DI INDIVIDUI DI CIASCUN SESSO PER UNA DETERMINATA ETÀ
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CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA 19961996
PIRAMIDI COSTRUITE CON LE PERCENTUALI
IN ORDINATA VENGONO POSTE LE CLASSI DI ETÀ
IN ASCISSA VIENE POSTA LA PROPORZIONE DEGLI INDIVIDUI DI CIASCUN SESSO DI UNA CERTA CLASSE DI ETA’ SULLA POPOLAZIONE TOTALE A SESSI CONGIUNTI
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CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLE PIRAMIDI DELLE ETÀ
TIPO A CAMPANA, DAI CONTORNI ARROTONDATI E CON BASE MEDIA, CARATTERISTICO DEI PAESI DEMOGRAFICAMENTE MATURI, NEI QUALI LA MORTALITÀ È MOLTO DIMINUITA A TUTTE LE ETÀ E IL TASSO DI NATALITÀ HA SUBITO UNA FLESSIONE, PERCHÉ IL NUMERO ASSOLUTO DELLE NASCITE HA CESSATO DI CRESCERE ANNUALMENTE. INDICA UNA POPOLAZIONE STAZIONARIA.
TIPO AD ACCENTO CIRCONFLESSO, CARATTERISTICO DEL REGIME DEMOGRAFICO CON FORTE NATALITÀ E FORTE MORTALITÀ A TUTTE LE ETÀ. LA BASE È LARGA, GLI ADULTI SONO DI POCO PIÙ NUMEROSI DEI GIOVANI, IL NUMERO DEGLI ANZIANI È ASSAI LIMITATO.
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CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLE PIRAMIDI DELLE ETÀ
TIPO A SALVADANAIO, CHE INDICA UNA RIPRESA DELLA NATALITÀ IN UN PAESE CHE IN PRECEDENZA AVEVA CONOSCIUTO UNA DECADENZA DEMOGRAFICA. LA PARTE ALTA RICORDA IL PROFILO PRECEDENTE, MA LA BASE SI ALLARGA SOTTO LA STROZZATURA CHE INDICA IL ROVESCIAMENTO DI TENDENZA DELLE NASCITE. QUESTA FIGURA CORRISPONDE ALLE POPOLAZIONI IN VIA DI RINGIOVANIMENTO DEMOGRAFICO.
TIPO A MITRIA O A BULBO, CHE CORRISPONDE ALLA TAPPA SUCCESSIVA DELL’EVOLUZIONE NOTATA PRIMA; RAPPRESENTA CIOÈ LA SITUAZIONE DEI PAESI DEMOGRAFICAMENTE SENILI. LA BASE È STRETTA, IL NUMERO ASSOLUTO DELLE NASCITE DECRESCE CONTINUAMENTE; LA SOSTITUZIONE DI UNA GENERAZIONE CON LA SEGUENTE NON È PIÙ ASSICURATA. E’ IL CASO DELLE POPOLAZIONI IN FASE DI REGRESSO DEMOGRAFICO.
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DISTRIBUZIONE DELLA POPOLAZIONE PER SESSO E PER CLASSI DI ETÀ (CONFRONTO TRA LA POPOLAZIONE ITALIANA ED EUROPEA DEL
2001
33
60,9
74,9
70,6
77,473,5
8075,8
82
50
5560
65
7075
80
85
1970 1980 1990 1999
Anno
Speranza di vita alla nascita, per sesso. Italia (anni '70-'80-'90 e '99)
Uomini
Donne
Speranza di vita alla nascita Italia
Andamento negli anni dal 1970 al 2001
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Completo stato di benessere fisico, psichico, sociale
Decesso
malattia
esposizione
diagnosi precoce
diagnosi
riabilitazione
terapia
complicanze, recidive
invalidità
assistenza terminale
prevenzione secondaria
prevenzione primaria
promozione
MED
ICIN
A
C L
I N
I C
AM
ED
ICIN
AP
REV
EN
TIV
A normale stato di benessere
STORIA NATURALE E ATTIVITÀ DI TUTELA DELLA SALUTE
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ATTIVITA’ DI TUTELA DELLA SALUTE
Facendo riferimento ai tre aspetti della salute
potremmo dare tre definizioni diverse di malattia:
Malattia fisica: insieme dei cambiamenti nella
struttura e nella funzione di organi e apparati;
Malattia mentale: l’esperienza del disagio come
sofferenza, ansietà, depressione;
Malattia sociale: la rottura funzionale che colpisce le
relazioni personali e la vita lavorativa
La malattia costituisce la linea discriminante tra
attività cliniche e preventive. Le attività della clinica
svolgono un ruolo fondamentale dalla diagnosi
precoce fino alle cure riabilitative e di assistenza
terminale. Tutte le attività di prevenzione quindi si
attuano prima dell’insorgenza della malattia.
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LA STORIA NATURALE DI UNA MALATTIA
Lo sviluppo di una malattia è spesso un processo ad evoluzione irregolare, e il momento in cui una persona dovrebbe essere etichettata come “malata” piuttosto che “non malata” può essere arbitrario.
Per STORIA NATURALE si intende il corso della malattia lungo il tempo senza l’influenza di interventi terapeutici.
Specialmente le malattie croniche si estendono nel tempo attraverso un susseguirsi di stadi.I fattori che favoriscono lo sviluppo delle malattie croniche (fattori di rischio) sono spesso presenti nelle prime fasi della vita, e anticipano la comparsa della malattia clinicamente evidente di molti anni.Dal momento che ogni malattia ha la sua propria storia naturale, ogni formulazione generale è necessariamente arbitraria. Ciononostante, può essere utile sviluppare un quadro schematico della storia naturale di una malattia come una “intelaiatura” all’interno della quale comprendere i differenti approcci alla prevenzione
OSPITE
(UOMO)
AMBIENTE SOCIALE
AMBIENTE FISICO
AMBIENTE BIOLOGICO
NUCLEO GENETICO
37
I fattori che fanno slittare l’individuo dallo stato di salute allo stato di malattia sono:
Fattori di rischio
Fattori causali
Nelle malattie infettive c’è un rapporto univoco tra microrganismo e malattia: Salmonella Salmonellosi Virus del morbillo MorbilloVirus della rosolia Rosolia
Nelle malattie cronico-degenerative concorrono vari fattori rischio la cui presenza non comporta automaticamente l’avvento della malattia: fumo di sigaretta, dieta iperlipidica, inquinanti dell’aria, radiazioni ionizzanti
Malattie cardiovascolari
Tumori
38
CAUSALITÀ MULTIPLA DI MALATTIA
Una malattia non può essere mai attribuita ad un solo
fattore, in quanto anche le malattie infettive si
sviluppano a seguito dell’interazione tra un
microrganismo, l’ambiente, il sistema immunitario
(es. MORBILLO)
Quando un fattore deve essere presente (“conditio
sine qua non”) perché una malattia si verifichi, esso è
chiamato AGENTE di quella malattia (ad es. il virus
dell’influenza è l’agente dell’influenza).
Perciò un AGENTE è considerato la CAUSA
NECESSARIA MA NON SUFFICIENTE perché la malattia
si verifichi.
I fattori che influenzano il verificarsi della malattia
sono legati all’ospite (INTRINSECI) e all’ambiente
(ESTRINSECI).
39
INCONTRO MICRORGANISMO - OSPITE
La presenza del microrganismo è condizione necessaria ma non
sufficiente per la comparsa di una malattia infettiva. E’ il presupposto
indispensabile per il verificarsi di tale evento negativo, ma l’effettivo
verificarsi della malattia è condizionato da molteplici fattori:
1. Fattori riguardanti il MICRORGANISMO
2. Fattori riguardanti l’OSPITE
3. Fattori riguardanti l’AMBIENTE
AGENTE EZIOLOGICO “A”
MALATTIA INFETTIVA “A”
Fattori AGENTE
Fattori AMBIENTE
Fattori OSPITE
CAUSA SPECIFICAUNICANECESSARIA
CONDIZIONI DI SUFFICIENZA
EFFETTO SPECIFICO
40
Differenze tra patologia infettiva e non infettiva
PATOLOGIA INFETTIVA
PATOLOGIA CRONICA
Fattori eziologici
Epidemiologia trasmissibile non trasmissibile
Durata periodo di
latenza
breve (giorni o settimane)
lungo (anni o decenni)
Esordio per lo più clamoroso
spesso subdolo e lento (la manifestazione dei sintomi può essere graduale oppure improvvisa e drammatica)
Decorso acuto cronico
Effetto Terapieabbreviazione del
decorso (guarigione)
allungamento del decorso
(sopravvivenza)
Valutazione Statistica
morbosità come incidenza
morbosità come prevalenza
Esito spontaneo
possibile guarigione
generalmente progressivo
AmbientaliAbitudini di vita
Multipli AspecificiNon necessari e non
sufficienti
Biologici (microrganismi) vivi
Unico SpecificoNecessario ma non
sufficiente
41
Esistono comunque patologie croniche con origine infettiva – virale
VIRUS PATOLOGIA NEOPLASTICA
Virus epatite BCirrosi, epatocarcinoma
Virus epatite C
Virus Epstein Barr Linfoma di BurkittCarcinoma naso faringeo
Virus HTLV I LeucemiaLinfoma delle cellule T
linfosarcomaHerpesvirus simplex
Papilloma virus Cancro della cervice
Helicobacter pylori Ulcera peptica
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Distribuzione dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari
Sedentarietà
Fumo
Obesità
Ipertensione arteriosa
Ipercolesterolemia
Diabete
Nelle malattie cardiovascolari non è individuabile una causa unica. Sono noti diversi fattori di rischio a sviluppare la malattia e che predispongono l’organismo ad ammalarsi. I più importanti sono: abitudine al fumo di sigaretta, diabete, obesità, valori elevati della colesterolemia, ipertensione arteriosa e scarsa attività fisica, oltre alla familiarità alla malattia, all’età e al sesso •il 30 % degli uomini fuma in media 17 sigarette al
giorno, contro il 21% delle donne che ne fuma 13;
•il 34% degli uomini e il 46% delle donne non svolge
alcuna attività fisica durante il tempo libero;
•il 20% degli uomini e il 24% delle donne ha una
colesterolemia totale uguale o superiore a 240 mg/dl;
•il 33% degli uomini e il 30% delle donne ha pressione
arteriosa uguale o superiore a 160/95 mmHg oppure è
sotto trattamento farmacologico specifico;
•il 18% degli uomini e il 22% delle donne sono obesi;
•l’8% degli uomini e il 6% delle donne è diabetico.
43
PRINCIPALI TIPI DI CANCRO
Fattori di rischio
Cancro della prostata Età avanzata, dieta ricca di lipidi
Cancro della mammella Età avanzata, mutazioni ereditarie geni BRCA1 e BRCA2, nessuna gravidanza o prima gravidanza dopo i 30 anni, precoce menarca, menopausa ritardata
Cancro del polmone Fumo tabacco, esposizione ad amianto, radiazioni, radon (gas disperso nel suolo) e fumo passivo
Cancro del colon-retto Familiarità; poliposi o disturbi infiammatori intestinali; dieta ricca di lipidi e povera di fibre
Cancro della vescica Fumo di tabacco, esposizione lavorativa ad agenti chimici
Cancro dell’utero Cervice: Rapporti sessuali precoci numerosi partner sessuali (papillomavirus),Endometrio: esposizione ad estrogeni, precoce menarca, no gravidanza menopausa ritardata; diabete, calcolosi, ipertensione, obesità
Melanoma Esposizione ai raggi solari soprattutto nell’infanzia
Cancro del rene Uomini rischio doppio, fumatori rischio doppio, sovrappeso, esposizione lavorativa ad amianto
Leucemia Anomalie genetiche, sindrome di Down, esposizione a radiazioni ionizzanti e benzene esposizione a virus HTLV-1
Cancro delle ovaie Età avanzata, nessuna gravidanza familiarità, residenza in Paese industrializzato
Cancro del pancreas Età avanzata, fumo tabacco,diabete, cirrosi, dieta ricca di lipidi
44
STADIO DELLA SUSCETTIBILITÀ
IN QUESTO STADIO, LA MALATTIA NON SI È ANCORA
SVILUPPATA, MA LE PREMESSE SONO STATE POSTE
PER LA PRESENZA DI FATTORI CHE NE FAVORISCONO
IL VERIFICARSI.
Ad esempio, alti livelli di colesterolo sierico
aumentano la probabilità che si verifichi una
cardiopatia coronarica; la immunosoppressione
aumenta probabilmente il rischio di sviluppare il
cancro.
I fattori la cui presenza è associata ad un’aumentata
probabilità che in seguito si sviluppi la malattia sono
chiamati: FATTORI DI RISCHIO.
L’importanza di identificare tali fattori è resa sempre
più importante dal crescente peso delle malattie
croniche.
Alcuni fattori di rischio sono immutabili (età, sesso,
razza, storia familiare) altri ancora non sono soggetti
attualmente a modifiche, ma la loro conoscenza può
essere utile ad identificare le persone che
necessitano di una attenta sorveglianza medica.
Individuo sano
44
45
STADIO DELLA MALATTIA PRE-SINTOMATICA
IN QUESTO STADIO LA MALATTIA NON È MANIFESTA, MA CAMBIAMENTI PATOGENETICI HANNO INIZIATO A VERIFICARSI A SEGUITO DELLA INTERAZIONE DI DIVERSI FATTORI.
Siamo ancora sotto il livello dell’ “orizzonte clinico”.Ad esempio, lesioni arteriosclerotiche delle coronarie precedenti a segni o sintomi di malattia; alterazioni pre-maligne dei tessuti.
STADIAZIONE
Indica tutte le procedure diagnostiche, cliniche,
radiografiche, di laboratorio e chirurgiche, utilizzate
per stabilire la reale diffusione del tumore
nell'organismo. Rappresenta uno dei fattori principali
nel determinare la scelta del tipo di terapia.
STADIO
In oncologia, indica la diffusione, le dimensioni ed
altre caratteristiche del tumore. In genere si indica
da 0 a 4, ma in pratica ogni tipo di tumore ha un suo
sistema di classificazione.
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STADIO DELLA MALATTIA CLINICA
In questo stadio si sono verificati cambiamenti organico-funzionali sufficienti a determinare segni o sintomi di malattia riconoscibili.
La suddivisione di questo stadio in diverse fasi cliniche può essere utile, e può essere basata su considerazioni morfologiche, funzionali o terapeutiche.
Ad esempio, il cancro è classificato solitamente dal punto di vista morfologico (estensione, localizzazione, tipo istologico, ecc.)
La malattia cardiaca può essere classificata come segue:
CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE
CLASSE I Nessuna limitazione dell’attività fisica.
CLASSE II Lieve limitazione dell’attività fisica; paziente a suo agio a riposo ma l’attività ordinaria provoca disagio. Ecc.
CLASSIFICAZIONE TERAPEUTICA
CLASSE I L’attività fisica non necessita di restrizioni
CLASSE II L’attività fisica ordinaria non necessita di restrizioni, ma il paziente è invitato ad evitare forti sforzi. Ecc.
Questa suddivisione in fasi o stadiazione è utile anche ai fini epidemiologici, per ottenere gruppi omogenei sui quali, ad esempio, valutare gli effetti di agenti profilattici o terapeutici (studi sperimentali)
47
STADIO DELLA DISABILITÀ
Alcune malattie si risolvono completamente, altre
danno origine ad un difetto residuo di breve o di
lunga durata, lasciando la persona disabile a diversi
gradi.
La disabilità è definita come “ogni riduzione
temporanea o a lungo termine dell’attività di una
persona come risultato di una condizione acuta o
cronica”.
L’accento è posto più sulla perdita di una funzione
che su un difetto strutturale.
48
LIVELLI DI PREVENZIONE
Una volta che modificazioni patologiche si sono
verificate, esse possono talora risultare irreversibili.
Il fine è perciò quello di INDAGARE ed AGIRE a livello
dei fattori di rischio della malattia PRIMA che essa si
sia instaurata.
In senso stretto, PREVENZIONE significa
semplicemente IMPEDIRE LO SVILUPPO DI UNA
MALATTIA.
Comunque, nell’uso corrente, tale termine è stato
esteso per includere TUTTE LE MISURE CHE
INTERROMPONO O RALLENTANO LA PROGRESSIONE
DELLA MALATTIA.PERTANTO VENGONO
DEFINITI DIVERSI
LIVELLI DI PREVENZIONE
49
LA PREVENZIONE PRIMARIA (PROPRIA DELLO STADIO
DELLA SUSCETTIBILITÀ) È LA PREVENZIONE DELLA
MALATTIA OTTENUTA ALTERANDO LA
SUSCETTIBILITÀ O RIDUCENDO L’ESPOSIZIONE AI
FATTORI DI RISCHIO NEI SOGGETTI SUSCETTIBILI.
LA PREVENZIONE SECONDARIA (APPLICATA NEGLI
STADI PRE-CLINICI SOPRATTUTTO E, IN ALCUNI CASI,
ANCHE NEGLI STADI CLINICI DELLA MALATTIA)
CORRISPONDE ALLA DIAGNOSI PRECOCE E AL
TRATTAMENTO DELLA MALATTIA.
LA PREVENZIONE TERZIARIA (PROPRIA DELLO STADIO
DI MALATTIA AVANZATA O DISABILITÀ) È
L’ALLEVIAZIONE DELLA DISABILITÀ CONSEGUENTE
ALLA MALATTIA E IL TENTATIVO DI RESTAURARE UNA
FUNZIONALITÀ EFFICACE.
50
PREVENZIONE PRIMARIA
Le misure di prevenzione primaria ricadono in DUE grandi categorie:
PROMOZIONE GENERALE DELLA SALUTE
MISURE PROTETTIVE SPECIFICHE
La PROMOZIONE GENERALE DELLA SALUTE include la
possibilità di fornire condizioni abitative, lavorative
e scolastiche che favoriscano una vita sana, e cioè
una buona nutrizione, abiti adeguati, riposo,
ricreazione, ecc.
Include anche l’ampia area dell’educazione sanitaria,
che comprende non solo istruzione su norme di
igiene, ma anche aree diverse come l’educazione
sessuale, l’educazione e la preparazione al
pensionamento, ecc.
Nel passato notevoli successi sono stati conseguiti
dalla Sanità Pubblica nei paesi sviluppati,
soprattutto per quanto riguarda la PREVENZIONE
PRIMARIA DELLE MALATTIE INFETTIVE. Ciò è stato
conseguito mediante misure di protezione
ambientale e attraverso le VACCINAZIONI.
Le MISURE PROTETTIVE SPECIFICHE includono
appunto l’immunizzazione, la sanificazione
ambientale, la protezione contro gli incidenti.
51
PREVENZIONE SECONDARIA
La prevenzione secondaria corrisponde alla
DIAGNOSI PRECOCE nello stadio pre-clinico e al
conseguente TRATTAMENTO, che può talora curare la
malattia, prevenire le complicanze, limitare la
disabilità.
Su base comunitaria, il trattamento precoce di una
persona colpita da una malattia infettiva (ad es.
infezioni a trasmissione sessuale) può proteggere
altri dal contagio. Si ottiene così nello stesso tempo
la possibilità di applicare interventi di prevenzione
secondaria per l’individuo infetto e di prevenzione
primaria per i suoi contatti potenziali.
Dal momento che non siamo in grado di prevenire
certe malattie, gli sforzi per il controllo di molte
malattie croniche puntano soprattutto sulla
prevenzione secondaria. Esempi sono dati dalla
diagnosi precoce di diabete, ipertensione, carcinoma
“in situ” della cervice uterina, glaucoma.
La prevenzione secondaria, così come la primaria, è
una delle RESPONSABILITÀ sia del clinico che del
medico di Sanità Pubblica.
Talvolta Agenzie o Dipartimenti di Sanità Pubblica o
di medicina di comunità conducono indagini di
“screening” per scoprire la malattia nella fase
asintomatica e alterare la storia naturale della
condizione indagata.
52
PREVENZIONE TERZIARIA
La prevenzione terziaria consiste nella LIMITAZIONE
DELLA DISABILITÀ e nella RIABILITAZIONE quando la
malattia si è già verificata e ha lasciato un danno
residuo.
Ad esempio, la fisioterapia precoce di un arto colpito
da paresi per restaurare la motilità ed evitare
contratture rappresenta un intervento di protezione
terziaria.
RIABILITAZIONE è il nome dato ai tentativi di
restaurare un individuo affetto da malattia in un
ruolo utile, soddisfacente e, quando possibile,
autosufficiente nella società.
Il suo scopo è la massima utilizzazione delle capacità
individuali residue, con l’accento posto sulle abilità
rimanenti piuttosto che su quelle perse.
Dal momento che la riabilitazione moderna coinvolge
componenti mediche, psicologiche e sociali, sarà
necessario un “gruppo di lavoro” affiatato di diversi
professionisti, oltre, naturalmente , ad adeguate
strutture e fondi.
In generale, è evidente che quanto più chiara sarà la
nostra comprensione della STORIA NATURALE di una
malattia, tanto più grandi saranno le opportunità di
sviluppare punti di intervento efficaci. 52
53
PREVENZIONE PRIMARIA delle malattie
infettive
1. Inattivare le sorgenti di infezione
2. Interrompere le catene di contagio
3. Aumentare la resistenza alle infezioni
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· EVITARE IL FUMO. La riduzione dell’abitudine al fumo di sigaretta è uno degli obiettivi prioritari in sanità pubblica: sono dannosi alla salute sia il fumo attivo sia quello passivo · UNA SANA ALIMENTAZIONE E UNA ATTIVITÀ FISICA ADEGUATA aiutano a mantenere ottimale il livello della colesterolemia e della pressione arteriosa · ALIMENTAZIONE BILANCIATA, con un’ampia varietà di cibi di origine animale e vegetale. Va ridotto il consumo di grassi, specialmente quelli saturi di origine animale e di colesterolo. Inoltre è importante aumentare il consumo di cibi ricchi di fibre, amidi, vitamine e minerali, come frutta, verdura, legumi e cereali, ma anche quello di pesce · TENERE SOTTO CONTROLLO IL PROPRIO PESO. Infatti l’indice di massa corporea (pari al peso in Kg diviso il quadrato dell’altezza in metri) deve essere inferiore a 25 Kg/m2. Per questo, accanto a una dieta bilanciata, è importante svolgere una attività fisica regolare, adeguata alle condizioni fisiche dell’individuo e allo stato di salute · TENERE SOTTO CONTROLLO IL VALORE DEL COLESTEROLO. Il valore desiderabile della colesterolemia totale è inferiore a 200 mg/dl.· Si ricorda che i valori della GLICEMIA A DIGIUNO in una persona sana devono essere compresi tra 90 e 110 mg/dl· FARE ATTENZIONE ALLA PRESSIONE ARTERIOSA, sia quella sistolica (massima) sia la diastolica (minima). Nelle persone adulte, il valore desiderabile di pressione sistolica è inferiore a 140 mmHg, mentre quello della distolica non deve superare i 90 mmHg.
PREVENIRE LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI:
ADOTTARE SANI STILI DI VITA
55
Le malattie infettive non sono più ritenute un meccanismo di causa-effetto: perché ci sia la malattia necessita il concorrere di diversi fattori dipendenti dall’ospite e dal microrganismo
Le malattie cronico-degenerative sono causate da un insieme di fattori modificabili e immodificabili che agiscono sinergicamente per dare “probabilmente” la malattia
malattie cronico
degenerative
malattie infettive
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Le peggiori condizioni sanitarie si riscontrano nei Paesi in cui non venga garantito un reddito adeguato alla maggioranza dei cittadini e dove le risorse naturali sono gestite in modo errato.
Paesi meno sviluppati:
Malattie infettive
Paesi sviluppati:
Malattie cronico-degenerative
Migliorate condizioni igieniche di vita (ad es. abitative), controllo degli scarichi idrici e soprattutto di provenienza cloacale, nell’approvvigionamento più diffuso e controllato di acque potabili, nelle campagne vaccinali, nelle migliorate procedure di preparazione e conservazione degli alimenti
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MISURE DI FREQUENZA DELLE MALATTIE
Una delle attività fondamentali in epidemiologia è rappresentata dalla QUANTIFICAZIONE delle malattie o di fenomeni ad esse correlati. La conoscenza del numero di individui ammalati o infetti in una popolazione è indispensabile per:
• stimare i danni • prevedere l'evoluzione della malattia nel tempo • mettere a punto azioni di profilassi
Non verranno considerati parte della popolazione quei
soggetti che, per età, sesso, razza o altri fattori, non
possono contrarre la malattia in oggetto.
Per ottenere dei dati utilizzabili ed interpretabili,
dobbiamo esprimere i risultati delle nostre misure sotto
forma di "proporzioni" o "tassi“. Le misure di frequenza
delle malattie devono essere, in generale, indipendenti
dalle dimensioni della popolazione. Per questo, non ha
senso esprimere il numero dei soggetti che presentano
un certo carattere in una popolazione utilizzando un
valore assoluto.
popolazione complessiva
popolazione suscettibile
Fattore di rischio
popolazione esposta ad un fattore di rischio
Popolazione ad alto rischio di ammalarsi
58
PROPORZIONI, RAPPORTI E TASSI
58
59
TASSI, RAPPORTI E PROPORZIONI
Un RAPPORTO esprime la relazione tra 2 numeri nella
forma x/y
Ad esempio, il rapporto di nascite di maschi e femmine negli Stati Uniti è 1,052/1.
Una PROPORZIONE è un tipo particolare di rapporto in cui il numeratore è compreso nel denominatore
Es. Nascite di maschi
Nascite di maschi e femmine
Un TASSO è un particolare tipo di proporzione che
include una specificazione di tempo. E’ la misura-
base della malattia perché è la misura che esprime la
PROBABILITÀ O RISCHIO DI MALATTIA in una data
popolazione in un certo periodo di tempo.
Numero di eventi in un dato periodo di tempoTasso = Popolazione a rischio di quegli eventi in un dato
periodo di tempo
I rapporti e le proporzioni sono misure STATICHEI tassi sono misure DINAMICHE
60
MISURE FONDAMENTALI IN EPIDEMIOLOGIA
Numero di giornate (o ore) lavorative perse MORBILITÀ (per una determinata malattia)
Numero totale di giornate (o ore) lavorative
del gruppo di lavoro considerato
La morbilità è la misurazione di un fenomeno CLINICO
MORBOSITÀ Possiamo distinguere una MORBOSITÀ INCIDENTE e una MORBOSITÀ
PREVALENTE
(più comunemente chiamate INCIDENZA e PREVALENZA) Numero dei NUOVI casi di una malattia
TASSO DI in un dato periodo di tempo INCIDENZA Popolazione esposta al rischio di contrarre quella malattia
TASSO DI Numero TOTALE dei casi di malattia in un dato tempo
PREVALENZA Popolazione totale
Se il TEMPO al numeratore del tasso di prevalenza è
un
PERIODO PREVALENZA
di PERIODO
MOMENTO SPECIFICO PREVALENZA
PUNTUALE
61
Le misure di frequenza delle malattie possono descrivere:
1. l'insieme di tutti i casi esistenti in un determinato momento e in una determinata popolazione
2. il verificarsi di nuovi casi
A questo scopo si usano due misure fondamentali in epidemiologia: PREVALENZA e INCIDENZA.
L’INCIDENZA misura la COMPARSA DELLA MALATTIA e
dipende soltanto dal numero di nuovi casi.
La PREVALENZA valuta l’ESISTENZA DELLA MALATTIA e
dipende da due variabili: l’INCIDENZA e la DURATA
DELLA MALATTIA.
INC
IDE
NZ
AP
RE
VA
LE
NZ
A
(Necessità di uno studio prolungato nel tempo)
62
In altre parole, mentre
l’INCIDENZA misura la COMPARSA DELLA MALATTIA
la PREVALENZA valuta l’ESISTENZA DELLA MALATTIA.VARIAZIONI DELL’INCIDENZA
MODIFICAZIONE PROGRAMMI DI
DELL’EQUILIBRIO PREVENZIONE
DEI FATTORI EZIOLOGICI
FLUTTUAZIONI
NATURALI
INCIDENZA = NUOVI CASI PREVALENZA = TUTTI I CASI
L’INCIDENZA è importante per il ricercatore che si occupa dell’eziologia.
La PREVALENZA dipende da DUE fattori:
l’INCIDENZA e la DURATA DELLA MALATTIA
VARIAZIONI DELLA PREVALENZA
MODIFICAZIONE MODIFICAZIONE
DELL’INCIDENZA DEL DECORSO
PREVALENZA ≈ INCIDENZA x DURATA
63
Serbatoio della popolazione
Nascite, immigra-zioni ecc.
Valvola dell’incidenza
Serbatoio della
prevalenza
Pompa della guarigione
Valvola della letalità
Liv
ello
del
la
pre
vale
nza
RELAZIONI TRA INCIDENZA E PREVALENZA
MIGLIORAMENTO TERAPIE AUMENTO PREVALENZA
RIDUZIONE DELLA PREVALENZA: provocata da riduzione dell’incidenza o da accorciamento del decorso (rapida guarigione o morte)
La PREVALENZA è importante per i programmatori sanitari, indicando la domanda di terapia e di ospedalizzazione
pianificazione di servizi sanitari e necessità personale
PREVALENZA piuttosto facile da rilevare
(studi trasversali)
INCIDENZA difficile da condurre necessità di seguire un gruppo di
suscettibili alla malattia per un certo periodo di tempo
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CONFRONTO TRA INCIDENZA E PREVALENZA
Malattia di breve durata e ad alta incidenza ---> bassa prevalenza
Malattia di lunga durata e a bassa incidenza ---> alta prevalenza
Tutti gli individui suscettibili Popolazione totale
(Prevalenza puntuale)
Richiede un follow up
65
Esempio
NUMERO DI PERSONE
Nov 2000 T0 T1 Ott 2002
5
10
15
20
A A1
B1
B
C C1
D D1
E E1
F F1
G G1
H H1
I I1 J J1
K K1
L L1
M M1
Soggetto in salute
Soggetto malato
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Calcolare:
A) Prevalenza puntuale al tempo T0
B) Prevalenza puntuale al tempo T1
C) Prevalenza periodale Pper
D) Incidenza nel tempo T0 – T1
Esempio
Tassi di prevalenza e incidenza per 5 malattie del S.N.C. (x 100000 abitanti)
PREVALENZA INCIDENZA
A) EPILESSIA 376 30,8
B) SCLEROSI MULTIPLA 55 5,0
C) M. DI PARKINSON 157 20,0
D) M. DEI NEURONI MOTORI 7 1,7
E) NEOPLASIE DEL S.N.C. 69 17,3
Calcolare la durata in anni delle 5 neuropatie croniche
Dividendo prevalenza per incidenza si ottiene:
A) 12,2; B) 11; C) 7,8; D) 4,1; E) 4,0
Risultati
A) 2/20 (10%) (I e F)
B) 5/20 (25%) (A, E, K, L, M)
C) 8/20 (40%) (A, E, F, H, I, K, L, M)
D) 6/18 (33%) (A, E, H, K, L, M)
67
Un tasso di mortalità per una singola malattia è già di
per sé specifico, può essere doppiamente (per malattia
e per età) o triplamente specifico (per malattia, età e
sesso).
MISURE DI MORTALITÀ
TASSO GREZZO Numero totale dei morti in 1 anno x 1.000DI MORTALITÀ Popolazione a metà anno
Numero dei morti in 1 annoTASSO DI MORTALITÀ in una determinata classe di età x1.000SPECIFICO PER ETÀ Popolazione della stessa classe
di età a metà anno
Numero dei morti assegnati allaTASSO DI MORTALITÀ malattia specifica in 1 anno x 100.000SPECIFICO PER CAUSA Popolazione a metà anno
Numero dei morti di sesso femminileTASSO DI MORTALITÀ in un dato periodo di tempo x 100SPECIFICO PER SESSO Popolazione femminile a metà anno
Numero di sopravvissuti dopo “X” anni dalla TASSO DI diagnosiSOPRAVVIVENZA Totale diagnosticati per quella malattia
68
MISURE DI MORTALITÀ
TASSO DI Numero annuale di morti nel primo anno diMORTALITÀ vita x 1.000INFANTILE Nati vivi in quell’anno
Numero annuale di morti nella TASSO DI MORTALITÀ 1° settimana di vita + nati morti PERINATALE Nati vivi + nati morti (nello stesso anno) Nell’ ambito della mortalità infantile si distinguono i
seguenti indicatori:
Mortalità neonatale precoce, morti entro la 1°
settimana di vita
Mortalità neonatale tardiva, morti nella 2°, 3° e 4°
settimana di vita
Mortalità postneonatale, morti dopo la 4° settimana di
vita ed entro il 12° mese di vita
Mortalità fetale o natimortalità, feti morti a partire
dalla 28° settimana di gestazioneTASSO (GREZZO) Numero di nati vivi in 1 anno x 1.000DI NATALITÀ Popolazione a metà anno TASSO DI Numero annuale di nati vivi x 1.000FECONDITÀ Popolazione femminile tra 15-49 anni GENERALE
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IL TASSO DI LETALITÀ RAPPRESENTA LA
PROBABILITÀ DI MORTE TRA I CASI DIAGNOSTICATI,
OSSIA LA CAPACITÀ DI UCCIDERE DI UNA CERTA
MALATTIA.
E’ PARTICOLARMENTE UTILIZZATO PER MALATTIE
INFETTIVE A RAPIDO DECORSO.
Numero dei morti per la malattia “X”
TASSO DI in un dato periodo di tempo x 100LETALITÀ Numero dei casi della malattia “X”
nello stesso periodo di tempo
NEL CASO DELLE PATOLOGIE AD ANDAMENTO
CRONICO, CONTRADDISTINTE DA UNA AMPIA
VARIABILITÀ DEL PERIODO DI TEMPO INTERCORRENTE
TRA L'ESORDIO DELLA MALATTIA E LA MORTE, LA
MISURA DELLA LETALITÀ ASSUME IMPORTANZA
LIMITATA.
70
Numero dei morti assegnati
RAPPORTO PROPORZIONALE alla malattia in un dato anno x 100
DI MORTALITÀ (R.P.M.) Numero totale dei morti nella
popolazione nello stesso anno
Indica la proporzione della mortalità globale che può essere ascritta a una specifica causa
Esempio: R.P.M. R.P.M.
CLASSE DI ETÀ INCIDENTI CARDIOPATIA
ARTERIOSCLEROTICA
20-24 ANNI 37% 2%
50-54 ANNI 10% 40%
NB: Il R.P.M. non fornisce alcuna informazione sul tasso di
mortalità specifico per causa rilevato effettivamente
Tuttavia mortalità e letalità possono essere disgiunte. Alcune malattie hanno bassa mortalità pur avendo una elevatissima letalità
Rabbia
Mortalità e letalità possono andare di pari passo, se una malattia è, ad esempio, a rapida evoluzione verso il decesso e molto diffusa
Tumore al polmone
Altre patologie, pur avendo una letalità modesta, presentano una mortalità piuttosto elevata perché assai diffuse
Influenza
71
IL PROFILO EPIDEMIOLOGICO NAZIONALE
Mortalità in Italia:
57.000.000 abitanti
560.000 morti/anno
Circa 1% della popolazione
nazionale
La mortalità si è spostata verso l’età adulta in conseguenza dell’aumentata sopravvivenza.La mortalità per malattie infettive è pari allo 0.6- 0.7% delle morti totali.
Oltre il 70% della mortalità generale della popolazione italiana è dovuta alle malattie del sistema circolatorio (1997: 43%) e ai tumori maligni (anno 1998: 28%).
Decessi per alcune cause di morte per sesso in Italia
anno 1998 (fonte: ISTAT)
39,432,8
7,3 4,8 5,8 2,3 1,9 5
49,1
24
5,34,6 3,7
3,7 2,4
6,5
0,6
0,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mal
attie
car
diov
asco
lari
Tum
ori
Mal
attie
resp
irato
rie
Mal
attie
app
arat
o di
gere
nte
Cau
se a
ccid
enta
li e
viol
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Maschi Femmine
Le malattie cardiovascolari sono responsabili di un terzo delle morti a livello mondiale e rappresentano la principale causa di morte nei Paesi sviluppati. In Italia la mortalità registra valori in diminuzione.
72
I TUMORII tumori maligni sono responsabili del 33% delle morti maschili e del 24% di quelle femminili e sono la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari.
Il maggior numero di decessi per tumore è attribuibile nell’ordine:
UOMINI
DONNE
Polmone
Colon-retto
Stomaco
Prostata
Vescica
Mammella
Colon-retto
Polmone
Stomaco
Utero
ITALIA
(82)
(78)
(71)
(69)
(65)
(63)
(61)
(53)(49
)
(34)
(38)
(28)
(17)
(11)(9)
(7)(4)
73
Secondo alcune stime recenti,
vi sarebbero state in Italia nel 1998
circa 80 mila morti evitabili
per il 57,7% mediante la prevenzione primaria,
per il 9,9% attraverso diagnosi precoci
e per la restante parte con una
migliore assistenza sanitaria
74
Esercizio
In una città abbiamo:
45.000 maschi
100.000 ABITANTI 55.000 femmine
600 maschi
1.000 MORTI/ANNO 400 femmine
36 deceduti
40 maschi
50 casi di carcinoma
polmonare/ANNO 10 femmine45 morti
9 decedute
Calcolare:
1) Tasso grezzo di mortalità
2) Tasso di mortalità specifico per sesso
3) Tasso di mortalità specifico per causa ( k polmonare)
4) Tasso di letalità per k polmonare
5) Rapporto proporzionale di mortalità per k polmonare
Risultati:
1) 1.000/100.000 x 1.000 = 10 per 1.000
2) 600 / 45.000 x 1.000 = 13,3 per 1.000 maschi
400 / 55.000 x 1.000 = 7,3 per 1.000 femmine
3) 45 / 100.000 x 100.000 = 45 per 100.000
4) 45 / 50 x 100 = 90%
5) 45 / 1.000 x 100 = 4,5%