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IGIENE GENERALE ED APPLICATACorso integrato IGIENE, EPIDEMIOLOGIA,

MICROBIOLOGIA, STATISTICA ED INFORMATICA

TESTI CONSIGLIATI • COMODO, MACIOCCO: “IGIENE E SANITA’

PUBBLICA - MANUALE PER LE PROFESSIONI SANITARIE”. CAROCCI FABER, ROMA.

• BARBUTI, BELLELLI, FARA, GIAMMANCO: “IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA” - VOLUME 1: IGIENE, METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA ED EPIDEMIOLOGIA CLINICA. MONDUZZI EDITORE, BOLOGNA.

• ANGELILLO, CROVARI, GULLOTTI, MELONI: “MANUALE DI IGIENE” - VOLUME 1 EPIDEMIOLOGIA GENERALE ED APPLICATA. MASSON, MILANO

Prof. Paolo Bonanni Dipartimento di Sanità Pubblica – Firenze

TEL. 055 459 8511FAX: 055 459 8935

E-mail: paolo.bonanni@unifi.it

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FINALITA’, MEZZI E METODI DELL’IGIENE

In generale, ogni evento negativo o indesiderato dell’esistenza può essere affrontato secondo DUE prospettive:

1) CERCARE DI EVITARE L’INSORGERE STESSO DEL PROBLEMA TENTANDO DI IDENTIFICARNE LE CAUSE E DI ELIMINARLE, O, QUANTO MENO, DI CONTRASTARNE L’AZIONE

2) CONCENTRARSI SULLE CONSEGUENZE SGRADITE DELL’EVENTO, SUGLI ELEMENTI NEGATIVI DA ESSO INTRODOTTI CERCANDO DI CONTROLLARLI O DI ELIMINARLI

TALE DIVERSITA’ DI ATTEGGIAMENTI HA PRODOTTO, IN MEDICINA, DUE AREE E DUE FILOSOFIE BEN DIFFERENZIATE.

IN UNA PRIMA AREA, GLI OBIETTIVI DI RICERCA E DI INTERVENTO TENDONO VERSO LA TUTELA E LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E LA PREVENZIONE DELLA INSORGENZA DEI FENOMENI MORBOSI;

IN UNA SECONDA AREA, INVECE, L’OBIETTIVO E’ LA CURA DELLE MALATTIE.

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SIMBOLI DI QUESTE DUE IMPOSTAZIONI SONO, RISPETTIVAMENTE IGEA E PANACEA, LE DUE MITICHE FIGLIE DI ESCULAPIO (per i greci ASCLEPIO) DIO PATRONO DELLA MEDICINA.

LA PRIMA AREA, QUELLA APPUNTO DELL’IGIENE, E’ FONDATA SULLA RICERCA PER LA CONOSCENZA DELLE CAUSE DEI FENOMENI, SULLA PROMOZIONE DEI DETERMINANTI DELLA SALUTE E SULLA LOTTA AI FATTORI DI RISCHIO O DI MALATTIA.

LA SECONDA AREA, QUELLA DELLA CLINICA, SULLA CONOSCENZA DEGLI EFFETTI DEGLI EVENTI MORBOSI, SUI SEGNI E SUI SINTOMI CHE ESSI PRODUCONO NELL’ORGANISMO UMANO E SULLA LOTTA A QUESTI EFFETTI E ALLA PATOLOGIA DI CUI SONO MANIFESTAZIONE, CONDOTTA PER MEZZO DI TERAPIE (“PANACEE”) IDONEE.

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LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE, OSSIA IL MANTENIMENTO DI UN OTTIMALE STATO DI SALUTE, E’ DUNQUE IL CONTENUTO BASILARE DELL’IGIENE.

IN QUESTA AREA, QUINDI, UN’ATTENZIONE PARTICOLARE E’ RIVOLTA ALLO STUDIO DELLA SALUTE, ALLA SUA DEFINIZIONE CONCETTUALE, ALLA IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEI FATTORI CHE LA MINACCIANO, ALLA RICERCA DELLE METODOLOGIE E DEGLI STRUMENTI PIU’ ADATTI PER CONTRASTARE TALI DETERMINANTI NEGATIVI CON IL MASSIMO DI EFFICACIA E DI EFFICIENZA.

LA SCALA SU CUI VENGONO CONDOTTI INTERVENTI E RICERCHE E’ PER L’IGIENE QUELLA COLLETTIVA, DI POPOLAZIONE, MENTRE LE SCIENZE CLINICHE SI OCCUPANO DELLA RICERCA RIGUARDANTE GLI EFFETTI DELLE MALATTIE SULL’ORGANISMO UMANO CONCEPITO COME INDIVIDUALITA’ E UNICITA’ BIOLOGICA.LA SCALA SU CUI VENGONO CONDOTTI INTERVENTI E

RICERCHE E’:

PER L’IGIENE COLLETTIVA, DI POPOLAZIONE

PER LE ESSERE UMANO COME SCIENZE INDIVIDUO, UNITA’ BIOLOGICACLINICHE

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SE PERCIO’ L’INTERESSE DELLA CLINICA E’ RIVOLTO ALLA DESCRIZIONE DEI SEGNI E DEI SINTOMI DEGLI STATI MORBOSI NEL SINGOLO (SEMEIOTICA) PER GIUNGERE ALLA IDENTIFICAZIONE (DIAGNOSI) DELLA SPECIFICA MALATTIA CHE LI HA PRODOTTI, E PER POTER ATTUARE GLI INTERVENTI CURATIVI PIU’ APPROPRIATI (TERAPIA), L’IGIENE SI OCCUPA DELLA CONOSCENZA E DELLA RICERCA SULLA SALUTE DELLE COLLETTIVITA’, SIA COME SEMPLICE DESCRIZIONE DEI FENOMENI CONNESSI ALLA SALUTE/MALATTIA (EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA), SIA COME IDENTIFICAZIONE DELLE LORO CORRELAZIONI NEL DETERMINARE LE AGGRESSIONI ALLA SALUTE, E CIOE’ COME IDENTIFICAZIONE DEL LORO RUOLO EZIOLOGICO (EPIDEMIOLOGIA COSTRUTTIVA) PER POTER INTERVENIRE ADEGUATAMENTE A CONTRASTARLI (PREVENZIONE).IN CLINICA:

LA DIAGNOSI STA ALLA TERAPIA COME IN IGIENE:

L’EPIDEMIOLOGIA STA ALLA PREVENZIONE

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INTERESSE DELLA CLINICA:1) SEMEIOTICA = DESCRIZIONE DEI SEGNI E DEI SINTOMI DEGLI STATI MORBOSI NEL SINGOLO 2) DIAGNOSI = IDENTIFICAZIONE DELLA SPECIFICA MALATTIA3) TERAPIA = ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI CURATIVI PIU’ APPROPRIATI

INTERESSE DELL’IGIENE:CONOSCENZA E RICERCA SULLA SALUTE DELLE

COLLETTIVITA’ MEDIANTE

1) EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA = DESCRIZIONE DEI FENOMENI CONNESSI ALLA SALUTE/MALATTIA

2) EPIDEMIOLOGIA COSTRUTTIVA = IDENTIFICAZIONE DELLE CORRELAZIONI DI TALI FENOMENI NEL DETERMINARE LE AGGRESSIONI ALLA SALUTE CIOÈ IDENTIFICAZIONE DEL LORO RUOLO EZIOLOGICO

3) PREVENZIONE = INTERVENTI ADEGUATI A CONTRASTARE TALI FENOMENI

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L’EPIDEMIOLOGIA PUÒ ESSERE DEFINITA COME

LO STUDIO DELLA DISTRIBUZIONE E DEI DETERMINANTI DELLE MALATTIE E DEGLI INCIDENTI NELLE POPOLAZIONI UMANE

IN ALTRE PAROLE,

L’EPIDEMIOLOGIA SI OCCUPA DELLE FREQUENZE E DEI TIPI DI MALATTIE E INCIDENTI IN GRUPPI DI POPOLAZIONE, E DEI FATTORI CHE INFLUENZANO LA LORO DISTRIBUZIONEOGNI MEDICO NECESSITA DI UNA FORMAZIONE EPIDEMIOLOGICA DI BASE, IN QUANTO DEVE ESSERE IN GRADO DI OPERARE SECONDO LO SCHEMA -FONDAMENTALE IN MEDICINA- CHE PARTE DALL’OSSERVAZIONE E DESCRIZIONE DELL’INDIVIDUO, DELLE POPOLAZIONI E DEL LORO AMBIENTE.

DA TALE OSSERVAZIONE VANNO ISOLATI I LIVELLI “NON ATTESI” NELLA FREQUENZA O NELLA RILEVANZA DI ALCUNI DATI. DI TALI EVENTI “ABNORMI” VANNO POI RICERCATE LE CAUSE, ATTRAVERSO APPROFONDIMENTI EZIOLOGICI DI NATURA EPIDEMIOLOGICA, CLINICA, ANALITICA, CHE PONGANO LE BASI PER I SUCCESSIVI INTERVENTI DI PREVENZIONE O DI TERAPIA.

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ESEMPIO:

L’attenzione sulla sindrome da immunodeficienza

acquisita (AIDS) è stata posta inizialmente in

termini epidemiologici, ossia in conseguenza della

identificazione di una popolazione definita (alcune

comunità omosessuali di San Francisco) sulle quali

incideva in misura superiore alle altre popolazioni

una particolare patologia (Sarcoma di Kaposi,

polmonite da Pneumocystis carinii). Tale

osservazione e segnalazione epidemiologica ha

portato alla ricerca di fattori causali e di rischio, per

mezzo di studi che hanno di volta in volta tentato

correlazioni tra abitudini sessuali (omosessualità,

promiscuità), altri comportamenti

(tossicodipendenza), etnia (Haitiani), provenienza

geografica (Africa) ed insorgenza della sindrome.

Attraverso tali studi si è giunti all’identificazione di un modello eziopatogenetico della sindrome da immunodeficienza acquisita su base prevalentemente epidemiologica; ad esso giungono mano a mano conferme o precisazioni cliniche, laboratoristiche e su di esso si basano gli interventi preventivi e i tentativi terapeutici che si vanno approntando.

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L’EPIDEMIOLOGIA COSTITUISCE DUNQUE LA

METODOLOGIA FONDAMENTALE DELLA FILOSOFIA E

DELLA DISCIPLINA IGIENISTICA:

L’EPIDEMIOLOGIA COME STUDIO DELLE AGGREGAZIONI

UMANE,

IN TEMA DI SALUTE/MALATTIA, CONDOTTO SECONDO I

PRINCIPI, I CRITERI E GLI STRUMENTI PROPRI DELLA

STATISTICA.LA STATISTICA, SI VA SEMPRE PIU’ AFFERMANDO

COME IL MODELLO CONCETTUALE DI TUTTE LE

SCIENZE MODERNE, OFFRE ALL’EPIDEMIOLOGIA

L’IMPRENSCINDIBILE AIUTO PORTATO DALLA

INCONTROVERTIBILITA’ DELLE SCIENZE MATEMATICHE.IN MANCANZA DI UN SUPPORTO STATISTICO, OGNI

CONSIDERAZIONE SULLE ATTIVITA’ E SULLE

INTERRELAZIONI DI FATTORI NOCIVI O PROTETTIVI

PER LA SALUTE A LIVELLO DI COLLETTIVITA’ SAREBBE

LASCIATO AD UN’ASSOLUTA ARBITRARIETA’.

E’ PERCIO’ FONDAMENTALE IL PROCEDIMENTO CHE

PARTE DALLA RACCOLTA DEI DATI PER ARRIVARE ALLA

LORO ELABORAZIONE STATISTICA.

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INTERVENTI DI PREVENZIONE:

1) INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE

2) INTERVENTI ATTIVI DI SVILUPPO E DI SOSTEGNO VERSO I DETERMINANTI POSITIVI DELLA SALUTE

IL MODELLO OPERATIVO COMUNE A TALI INTERVENTI E’ QUELLO DELLA

SANITA’ PUBBLICA:

UN MODELLO CHE, PER AGIRE EFFICACEMENTE COME TUTELA/PROMOZIONE A LIVELLO DI POPOLAZIONE, PREVEDE IL COINVOLGIMENTO COMPLESSIVO DI TUTTE LE POTENZIALITA’ -CULTURALI, SCIENTIFICHE, POLITICHE, ISTITUZIONALI, SOCIALI, ECONOMICHE- DELLE COMUNITA’ ORGANIZZATE.

GLI INTERVENTI DI PREVENZIONE,

CLASSICAMENTE DI TUTELA DELLA SALUTE, E CIOE’ DI DIFESA DELLA SALUTE DELLE COMUNITA’ DALLA AGGRESSIONE DI FATTORI MORBIGENI, VANNO SEMPRE PIU’ ASSUMENDO LE CARATTERISTICHE DI INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE, OSSIA DI INTERVENTO ATTIVO DI SVILUPPO E DI SOSTEGNO VERSO I DETERMINANTI POSITIVI DELLA SALUTE, PIU’ CHE DI DIFESA PASSIVA DAI FATTORI DI MALATTIA

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SECONDO LA DEFINIZIONE DI WINSLOW (1920)

“LA SANITA’ PUBBLICA E’ L’ARTE DI PREVENIRE LA MALATTIA, PROLUNGARE LA VITA, PROMUOVERE LA SALUTE FISICA E MENTALE ATTRAVERSO UNO SFORZO ORGANIZZATIVO DELLA COLLETTIVITA’ PER:

-IL RISANAMENTO DELL’AMBIENTE

-IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI

-L’EDUCAZIONE DEL CITTADINO NEI CONCETTI E NEI PRINCIPI DELL’IGIENE PERSONALE

-L’ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA SANITARIO E DI ASSISTENZA FONDATO SULLA DIAGNOSI PRECOCE E SUL TRATTAMENTO PREVENTIVO DELLE MALATTIE

-LO SVILUPPO DELLA STRUTTURA SOCIALE CHE ASSICURI A CIASCUNO NELLA COLLETTIVITA’ UNO STANDARD DI VITA OTTIMALE PER IL MANTENIMENTO DELLA SALUTE”.

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LA SALUTE

E’ IL CENTRO DI INTERESSE SPECIFICO DELL’IGIENE, IL FINE CUI SONO ORIENTATE LE SUE ATTIVITA’ DI PREVENZIONE, TUTELA, PROMOZIONE, L’ARGOMENTO DEI SUOI APPROFONDIMENTI TEORICI.

IL CONCETTO DI SALUTE SEMBRA COSI’ INTUITIVO DA POTER ESSERE CONSIDERATO INDEFINIBILE.

Inizialmente essa era definita, in negativo, come ASSENZA DI MALATTIA. ma , a sua volta, la malattia era definita come “stato dell’animale vivente che non gode di salute, ovvero la vita fisica in uno stato di imperfezione” (Encyclopedie degli Illuministi).

Tale “circolo vizioso” e’ stato per la prima volta risolto dalla metà dell’ottocento, quando la mentalità positivista ha cercato di avviare le ricerche sulla precisazione del concetto di SALUTE.

Parallelamente, gli scienziati e l’opinione pubblica iniziarono a porre in misura crescente il proprio interesse operativo nella tutela della salute.

La prevenzione iniziava ad avere un posto di rilievo nelle attività sanitarie e sociali delle collettività umane, condizionando a sua volta l’evoluzione della definizione di salute.

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Una moderna definizione di SALUTE deve tener conto, quindi, della sostanziale unitarietà del complesso UOMO-NATURA-SOCIETÀ e della sua integrazione strettissima su scala mondiale, oltre che della origine sempre più “EXTRANATURALE” dei fattori di aggressione (ma anche potenzialmente di difesa) dell’equilibrio omeostatico degli individui e degli ecosistemi.

Da tutte le considerazioni appena esposte deriva la definizione di SALUTE proposta dall’ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ (O.M.S., 1948):

“UNO STATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO, PSICHICO E SOCIALE

E NON SEMPLICEMENTE

L’ASSENZA DI MALATTIE O DI INFERMITÀ”.

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Cos’è la salute ?APPROCCIO PERCETTIVO:

La salute non è semplicemente l’assenza di malattia, è qualcosa di positivo, un’attitudine felice alla vita ed una lieta accettazione delle responsabilità che la vita stessa comporta (Singerist H.E.: Medicine, Human Welfare, 100, Yole University Press, New Haven, 1941)

APPROCCIO FUNZIONALE: La salute è uno stato di capacità ottimale di un individuo per un’efficace svolgimento dei ruoli e dei compiti per i quali egli è stato socializzato (Pearson T.: Patiens phisicians and illness. E. Garthy Jaco and Free Press, N.Y. 1972)

 

La salute è determinata da una capacità di comportamento che include componenti biologiche e sociali per adempiere alle funzioni fondamentali (Bonnevie P.: The concepì of Health. A social medical approach. Scand. J. Med. 1,2,1973)

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Cos’è la salute ?APPROCCIO ADATTATIVO: La salute è il prodotto di una relazione armoniosa tra l’uomo e la sua ecologia. (Rossdale M.: Health in a sick society. New left review 34,1965)

La salute è l’adattamento perfetto e continuo di un organismo al suo ambiente (Wylie C.M.: The definition and measurement of health and disease. Publ. Health rep. 85,1970)

La salute è espressa da livelli di resistenza alla malattia (Gordon J.: The epidemiology of health. Galdstone ed. N.Y. Health education council, 1953)

La salute è il margine di tolleranza alle insidie dell’ambiente, è il volano regolatore delle possibilità di reazione; essere in buona salute è poter ammalarsi e guarire, è un lusso biologico (Canguilhem G.: Le normal e le patologique, 130-132, P.U.F, Paris, 1966)

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In tempi recenti anche il concetto di PREVENZIONE, inteso come difesa dalla malattia (logica “in negativo”) è sembrato non essere più soddisfacente.

Oggi dalla TUTELA si tenta di passare alla PROMOZIONE ed allo SVILUPPO:

Si cerca cioè di aumentare il livello e di ampliare i confini stessi della salute.

L’OBIETTIVO GENERALE DELL’IGIENE MODERNA E DELLA SCIENZA MEDICA NEL SUO COMPLESSO È QUELLO DI COSTRUIRE E ASSICURARE LE CONDIZIONI PER CUI LO STATO DI SALUTE - INTESO NELL’ACCEZIONE PIÙ AMPIA E POSITIVA DI QUALITÀ OTTIMALE DELLA VITA - SIA IL PIÙ POSSIBILE LO STATO “NORMALE” DI VITA DI OGNI INDIVIDUO E DI OGNI COLLETTIVITÀ.

Sulla qualità della vita influiscono, oltre a fattori ESOGENI, anche la struttura individuale di carattere ENDOGENO.

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I DISAGI FISICI O MENTALI POSSONO RICONOSCERE IN PARTE UNA CAUSA NON SOMATICA.

FATTORI AGGRESSIVI NON SOMATICI POSSONO PROVOCARE DANNI DIRETTAMENTE SOMATICI, AD ESEMPIO ATTRAVERSO LA MEDIAZIONE DEL SISTEMA NEURO-ENDOCRINO (ulcera peptica da stress, asma, ecc.).

ESISTE POI UNA SITUAZIONE DI DISAGIO O MALESSERE, INTESA COME ATTITUDINE PERCETTIVA NEGATIVA DEL SOGGETTO, CHE NON È OBIETTIVABILE CON I METODI CLASSICI DELLA SEMEIOTICA FISICA E STRUMENTALE, MA È LEGATA ALL’ALLONTANAMENTO DA QUEL LIVELLO OTTIMALE DI BENESSERE SOGGETTIVO/OGGETTIVO E DI EQUILIBRIO DINAMICO NEL PROPRIO AMBIENTE FISICO E SOCIALE CHE COSTITUISCONO I PRESUPPOSTI DI UNA SODDISFACENTE QUALITÀ DELLA VITA.

L’AMBIENTE, QUALE DETERMINANTE DELLO STATO DI SALUTE, NON VA PERALTRO INTESO SOLO COME AMBIENTE NATURALE, MA ANCHE COME AMBIENTE CULTURALE, SOCIALE, POLITICO, ECONOMICO, TECNOLOGICO.

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TRA I PARAMETRI SECONDO I QUALI NELLE SOCIETÀ CONTEMPORANEE SI DEFINISCE SEMPRE PIÙ PROPRIAMENTE LA SALUTE VANNO INSERITI:

• LE CONDIZIONI SOCIO-CULTURALI ED ECONOMICHE DELLE POPOLAZIONI

• I LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI LORO SERVIZI SANITARI

• I MODELLI DEI RAPPORTI PRODUTTIVI ED ISTITUZIONALI E QUELLI DI STRATIFICAZIONE SOCIALE

• LA ORGANIZZAZIONE DELLE RELAZIONI PROFESSIONALI E DI QUELLE FAMILIARI E DI GRUPPO

• LO STATO E LO SVILUPPO DEL SISTEMA TECNOLOGICO E DI QUELLO DELLE COMUNICAZIONI DI MASSALA PREVENZIONE NON COMPRENDE SOLO

INTERVENTI DI NATURA MEDICA:• POTABILIZZAZIONE DELLE ACQUE• COSTRUZIONE DI IMPIANTI DI FOGNATURE• EDUCAZIONE SANITARIA• USO DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE COLLETTIVI ED

INDIVIDUALI DURANTE LE ATTIVITÀ LAVORATIVE• UTILIZZO DELLA CINTURA DI SICUREZZA IN AUTO• ECC…

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IN UNA VISIONE MENO STATICA E PIÙ DINAMICA, LA SALUTE È INDIVIDUATA NELLA CAPACITÀ DI ADATTAMENTO OMEOSTATICO DELL’INDIVIDUO AL SUO AMBIENTE, OSSIA DI COMPENSAZIONE O DI INTEGRAZIONE DEGLI STIMOLI, DI VOLTA IN VOLTA NEGATIVI O POSITIVI, CHE GLIENE PROVENGONO.

LA SALUTE È DUNQUE VISTA COME:UN PROCESSO PIÙ CHE UNO STATO,

UN’AREA PIÙ CHE UN LIVELLO, UNA LINEA DA SEGUIRE PIÙ CHE UN PUNTO DA

RAGGIUNGERE.

Riassumendo,

LA SALUTE È LA CAPACITÀ, PER INDIVIDUI E COLLETTIVITÀ, DI PERSEGUIRE IL MASSIMO DEL BENESSERE FISICO, PSICHICO E SOCIALE, NELL’ADATTAMENTO AD UN AMBIENTE ENDOGENO, NATURALE, PRODOTTO; ESSA È ALTRESÌ LA POSSIBILITÀ DI ESPLICARE PIENAMENTE TALE CAPACITÀ, ED IL GRADO DI ACCETTABILITÀ INDIVIDUALE E SOCIALE PER TALE PROCESSO NEL SUO COMPLESSO.

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SALUTE=

BEN ESSERE

FISICO

PSICHICO

SOCIALE

FATTORI

INDIVIDUALI

IMMODIFICABILI

MODIFICABILI:

FATTORI

COMUNITARI

O

AMBIENTALI

AMBIENTE SOCIALE- CULTURALE- ECONOMICO- LAVORATIVO- RELIGIOSO ……….

AMBIENTE BIOLOGICO- MICRORGANISMI- VETTORI- PIANTE E ANIMLI- UOMO ……….

- PATRIMONIO GENETICO- SESSO- ETA’ BIOLOGICA

RELAZIONI- AFFETTIVE- SOCIALI- FAMILIARI

CONDIZIONI- CULTURALE- ECONOMICA- SOCIALE- LAVORATIVA

STILI DI VITA- ABITUDINI VOLUTTUARIE- ABITUDINI ALIMENTARI- COMPORTAMENTI

AMBIENTE FISICO- ACQUA,ARIA,SUOLO- AMBIENTI DI VITA- AMBIENTI DI LAVORO…….

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DI CONVERSO, LA MALATTIA È UNA CONDIZIONE DI ALTERATA OMEOSTASI, DI ALTERATO EQUILIBRIO NELL’INTEGRAZIONE TRA PERSONA E STIMOLI AMBIENTALI VARI, NEGATIVI E POSITIVI, CHE SI PRODUCE PER UN’INSUFFICIENZA DEI MECCANISMI DI COMPENSO DELL’ORGANISMO E/O PER L’AZIONE DI UNO STIMOLO NEGATIVO, ESOGENO O ENDOGENO, DI INTENSITÀ SUPERIORE ALLE NORMALI CAPACITÀ DI RISPOSTA DI TALE MECCANISMO.

QUESTA CONDIZIONE SI TRADUCE GENERALMENTE IN UN’ALTERAZIONE DEI “NORMALI” LIVELLI FUNZIONALI DI ORGANI E APPARATI, E PUÒ MANIFESTARSI ATTRAVERSO L’ALTERAZIONE DI PARAMETRI FISIOLOGICI OGGETTIVAMENTE RILEVABILI (SEGNI) E/O ATTRAVERSO LA PRODUZIONE DI STATI DI SOFFERENZA SOGGETTIVA (SINTOMI) .

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“ La PROMOZIONE DELLA SALUTEPROMOZIONE DELLA SALUTE è il processo che consente alla gente di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla. Questa prospettiva deriva dal concetto di salute come estensione di ciò che un individuo o un gruppo sia capace di fare, da un lato di identificare e realizzare le proprie aspirazioni e soddisfare i propri bisogni, dall’altro di modificare o adattarsi all’ambiente. La salute è pertanto vista come una risorsa per la salute di ogni giorno, non come obiettivo di vita. E’ un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali ed anche le capacità fisiche.

Supera la semplice proposta di modelli di vita più sani per aspirare al benessere”

(OMS - Ottawa1984)

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UNO DEGLI STRUMENTI OPERATIVI SPECIFICI

DELL’EPIDEMIOLOGIA E DELLA BIOSTATISTICA È

COSTITUITO DAGLI INDICATORI.

INTENDIAMO PER INDICATORE, IN GENERALE, UN

ELEMENTO NUMERICO CHE, QUANTIFICANDO IL

LIVELLO DI UNA VARIABILE COINVOLTA NEL

DETERMINISMO DI UN FENOMENO COMPLESSO,

FORNISCA UNA CONOSCENZA DELLE CARATTERISTICHE

ATTUALI E DELLE LINEE DI TENDENZA DEL FENOMENO

STESSO, SUFFICIENTE A PRENDERE DELLE DECISIONI

OPERATIVE IN MERITO.

L’USO DEGLI INDICATORI È PARTICOLARMENTE UTILE IN SANITA’ OVE CI SI TROVA A DOVER MISURARE E QUANTIFICARE FENOMENI, QUALI LA SALUTE E LA MALATTIA, A DEFINIRE I QUALI CONCORRONO NUMEROSISSIME VARIABILI.

E’ NECESSARIO INDIVIDUARE QUALI TRA TALI VARIABILI RAPPRESENTANO CON MAGGIOR FEDELTÀ IL FENOMENO NEL SUO COMPLESSO. Ad esempio, il numero dei colibacilli presenti in un’acqua

indica con sufficiente fedeltà il grado di protezione di quell’acqua da inquinamenti fecali, essendo i colibatteri presenti, in gran numero ed esclusivamente, nelle feci. Perciò i colibatteri, di per sé non patogeni, fanno da “spia” dell’avvenuta contaminazione fecale, che può aver recato con sé microrganismi patogeni.

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INDICATORI DELLO STATO DI SALUTE INDICATORI DELLO STATO DI SALUTE DI UNA POPOLAZIONEDI UNA POPOLAZIONE

DESCRIVONO SINTETICAMENTE FENOMENI DI INTERESSE SANITARIO E PERMETTONO CONFRONTI SPAZIALI E TEMPORALI.

INDICATORI DI BENESSERE E MALESSERE UTILIZZATI

DALL’OMS• speranza di vita alla nascita• mortalità infantile per 1000 nati vivi• tasso di mortalità sotto i 5 anni per 1000

nati vivi• indice di invecchiamento (% di popolazione

sopra i 64 anni)• proporzione di popolazione che abita in

aree urbane• tasso netto di migrazione per 1000 abitanti• tasso di mortalità standardizzato per sesso

ed età per 100.000 abitanti• tasso di mortalità specifica per età di 20-

64 anni per 100.000 abitanti• tasso di mortalità neonatale (morti entro il

28° giorno per 1000 nati vivi)• tasso di mortalità perinatale (morti nel

periodo perinatale per 1000 nati vivi)• tasso di fecondità totale• proporzione di parti avvenuti in luogo di

ricovero

25

SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA NEL MONDO

25

26

TASSO DI NATALITA’

26

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A LIVELLO DELLO STRUMENTO-INDICATORE SI REALIZZA DUNQUE L’INTEGRAZIONE PIENA TRA ESPERIENZA, CULTURA, PROFESSIONALITA’ SANITARIA E SUPPORTO STATISTICO:

E’ RESPONSABILITA’ DEGLI IGIENISTI IDEARE, SELEZIONARE, APPLICARE

GLI INDICATORI SANITARI PIU’ IDONEI NELLE DIVERSE SITUAZIONI.IL FINE DELLE ATTIVITA’ EPIDEMIOLOGICHE E’

SEMPRE QUELLO DI COSTITUIRE LA BASE DI CONOSCENZA PER LA PREVENZIONE.

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CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA 19961996

PIRAMIDI COSTRUITE CON IL NUMERO ASSOLUTO DI INDIVIDUI

IN ORDINATA VENGONO POSTE LE CLASSI DI ETÀ

IN ASCISSA VIENE POSTO IL NUMERO ASSOLUTO DI INDIVIDUI DI CIASCUN SESSO PER UNA DETERMINATA ETÀ

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CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA 19961996

PIRAMIDI COSTRUITE CON LE PERCENTUALI

IN ORDINATA VENGONO POSTE LE CLASSI DI ETÀ

IN ASCISSA VIENE POSTA LA PROPORZIONE DEGLI INDIVIDUI DI CIASCUN SESSO DI UNA CERTA CLASSE DI ETA’ SULLA POPOLAZIONE TOTALE A SESSI CONGIUNTI

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CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLE PIRAMIDI DELLE ETÀ

TIPO A CAMPANA, DAI CONTORNI ARROTONDATI E CON BASE MEDIA, CARATTERISTICO DEI PAESI DEMOGRAFICAMENTE MATURI, NEI QUALI LA MORTALITÀ È MOLTO DIMINUITA A TUTTE LE ETÀ E IL TASSO DI NATALITÀ HA SUBITO UNA FLESSIONE, PERCHÉ IL NUMERO ASSOLUTO DELLE NASCITE HA CESSATO DI CRESCERE ANNUALMENTE. INDICA UNA POPOLAZIONE STAZIONARIA.

TIPO AD ACCENTO CIRCONFLESSO, CARATTERISTICO DEL REGIME DEMOGRAFICO CON FORTE NATALITÀ E FORTE MORTALITÀ A TUTTE LE ETÀ. LA BASE È LARGA, GLI ADULTI SONO DI POCO PIÙ NUMEROSI DEI GIOVANI, IL NUMERO DEGLI ANZIANI È ASSAI LIMITATO.

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CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLE PIRAMIDI DELLE ETÀ

TIPO A SALVADANAIO, CHE INDICA UNA RIPRESA DELLA NATALITÀ IN UN PAESE CHE IN PRECEDENZA AVEVA CONOSCIUTO UNA DECADENZA DEMOGRAFICA. LA PARTE ALTA RICORDA IL PROFILO PRECEDENTE, MA LA BASE SI ALLARGA SOTTO LA STROZZATURA CHE INDICA IL ROVESCIAMENTO DI TENDENZA DELLE NASCITE. QUESTA FIGURA CORRISPONDE ALLE POPOLAZIONI IN VIA DI RINGIOVANIMENTO DEMOGRAFICO.

TIPO A MITRIA O A BULBO, CHE CORRISPONDE ALLA TAPPA SUCCESSIVA DELL’EVOLUZIONE NOTATA PRIMA; RAPPRESENTA CIOÈ LA SITUAZIONE DEI PAESI DEMOGRAFICAMENTE SENILI. LA BASE È STRETTA, IL NUMERO ASSOLUTO DELLE NASCITE DECRESCE CONTINUAMENTE; LA SOSTITUZIONE DI UNA GENERAZIONE CON LA SEGUENTE NON È PIÙ ASSICURATA. E’ IL CASO DELLE POPOLAZIONI IN FASE DI REGRESSO DEMOGRAFICO.

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DISTRIBUZIONE DELLA POPOLAZIONE PER SESSO E PER CLASSI DI ETÀ (CONFRONTO TRA LA POPOLAZIONE ITALIANA ED EUROPEA DEL

2001

33

60,9

74,970,6

77,473,5

8075,8

82

5055606570758085

1970 1980 1990 1999Anno

Speranza di vita alla nascita, per sesso. Italia (anni '70-'80-'90 e '99)

Uomini Donne

Speranza di vita alla nascita Italia Andamento negli anni dal 1970 al 2001

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Completo stato di benessere fisico, psichico, sociale

Decesso

malattia

esposizione

diagnosi precocediagnosi

riabilitazione

terapiacomplicanze, recidive

invalidità

assistenza terminale

prevenzione secondaria

prevenzione primaria

promozione

MED

ICIN

A C

L I N

I C

AM

EDIC

INA

PREV

ENTI

VA normale stato di benessere

STORIA NATURALE E ATTIVITÀ DI TUTELA DELLA SALUTE

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ATTIVITA’ DI TUTELA DELLA SALUTE

Facendo riferimento ai tre aspetti della salute potremmo dare tre definizioni diverse di malattia:

Malattia fisica: insieme dei cambiamenti nella struttura e nella funzione di organi e apparati;

Malattia mentale: l’esperienza del disagio come sofferenza, ansietà, depressione;

Malattia sociale: la rottura funzionale che colpisce le relazioni personali e la vita lavorativa

La malattia costituisce la linea discriminante tra attività cliniche e preventive. Le attività della clinica svolgono un ruolo fondamentale dalla diagnosi precoce fino alle cure riabilitative e di assistenza terminale. Tutte le attività di prevenzione quindi si attuano prima dell’insorgenza della malattia.

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LA STORIA NATURALE DI UNA MALATTIALo sviluppo di una malattia è spesso un processo ad evoluzione irregolare, e il momento in cui una persona dovrebbe essere etichettata come “malata” piuttosto che “non malata” può essere arbitrario.Per STORIA NATURALE si intende il corso della malattia lungo il tempo senza l’influenza di interventi terapeutici. Specialmente le malattie croniche si estendono nel tempo attraverso un susseguirsi di stadi.I fattori che favoriscono lo sviluppo delle malattie croniche (fattori di rischio) sono spesso presenti nelle prime fasi della vita, e anticipano la comparsa della malattia clinicamente evidente di molti anni.Dal momento che ogni malattia ha la sua propria storia naturale, ogni formulazione generale è necessariamente arbitraria. Ciononostante, può essere utile sviluppare un quadro schematico della storia naturale di una malattia come una “intelaiatura” all’interno della quale comprendere i differenti approcci alla prevenzione

OSPITE

(UOMO)

AMBIENTE SOCIALE

AMBIENTE FISICO

AMBIENTE BIOLOGICO

NUCLEO GENETICO

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I fattori che fanno slittare l’individuo dallo stato di salute allo stato di malattia sono:

Fattori di rischio

Fattori causali

Nelle malattie infettive c’è un rapporto univoco tra microrganismo e malattia: Salmonella Salmonellosi Virus del morbillo MorbilloVirus della rosolia Rosolia

Nelle malattie cronico-degenerative concorrono vari fattori rischio la cui presenza non comporta automaticamente l’avvento della malattia: fumo di sigaretta, dieta iperlipidica, inquinanti dell’aria, radiazioni ionizzanti

Malattie cardiovascolari

Tumori

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CAUSALITÀ MULTIPLA DI MALATTIA

Una malattia non può essere mai attribuita ad un solo

fattore, in quanto anche le malattie infettive si

sviluppano a seguito dell’interazione tra un

microrganismo, l’ambiente, il sistema immunitario

(es. MORBILLO)

Quando un fattore deve essere presente (“conditio

sine qua non”) perché una malattia si verifichi, esso è

chiamato AGENTE di quella malattia (ad es. il virus

dell’influenza è l’agente dell’influenza).

Perciò un AGENTE è considerato la CAUSA

NECESSARIA MA NON SUFFICIENTE perché la malattia

si verifichi.

I fattori che influenzano il verificarsi della malattia

sono legati all’ospite (INTRINSECI) e all’ambiente

(ESTRINSECI).

39

INCONTRO MICRORGANISMO - OSPITE

La presenza del microrganismo è condizione necessaria ma non

sufficiente per la comparsa di una malattia infettiva. E’ il presupposto

indispensabile per il verificarsi di tale evento negativo, ma l’effettivo

verificarsi della malattia è condizionato da molteplici fattori:

1. Fattori riguardanti il MICRORGANISMO

2. Fattori riguardanti l’OSPITE

3. Fattori riguardanti l’AMBIENTE

AGENTE EZIOLOGICO “A”

MALATTIA INFETTIVA “A”

Fattori AGENTE

Fattori AMBIENTE

Fattori OSPITE

CAUSA SPECIFICAUNICANECESSARIA

CONDIZIONI DI SUFFICIENZA

EFFETTO SPECIFICO

40

Differenze tra patologia infettiva e non infettiva

  PATOLOGIA INFETTIVA

PATOLOGIA CRONICA

Fattori eziologici

Epidemiologia trasmissibile non trasmissibile

Durata periodo di

latenza

breve (giorni o settimane)

lungo (anni o decenni)

Esordio per lo più clamoroso

spesso subdolo e lento (la manifestazione dei sintomi può essere graduale oppure improvvisa e drammatica)

Decorso acuto cronico

Effetto Terapieabbreviazione del

decorso (guarigione)

allungamento del decorso

(sopravvivenza)

Valutazione Statistica

morbosità come incidenza

morbosità come prevalenza

Esito spontaneo

possibile guarigione

generalmente progressivo

AmbientaliAbitudini di vita

Multipli AspecificiNon necessari e non

sufficienti

Biologici (microrganismi) vivi

Unico SpecificoNecessario ma non

sufficiente

41

Esistono comunque patologie croniche con origine infettiva – virale

VIRUS PATOLOGIA NEOPLASTICAVirus epatite B

Cirrosi, epatocarcinomaVirus epatite C

Virus Epstein Barr Linfoma di BurkittCarcinoma naso faringeo

Virus HTLV I LeucemiaLinfoma delle cellule T

linfosarcomaHerpesvirus simplex

Papilloma virus Cancro della cervice

Helicobacter pylori Ulcera peptica

42

Distribuzione dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari

Sedentarietà

Fumo

Obesità

Ipertensione arteriosa

Ipercolesterolemia

Diabete

Nelle malattie cardiovascolari non è individuabile una causa unica. Sono noti diversi fattori di rischio a sviluppare la malattia e che predispongono l’organismo ad ammalarsi. I più importanti sono: abitudine al fumo di sigaretta, diabete, obesità, valori elevati della colesterolemia, ipertensione arteriosa e scarsa attività fisica, oltre alla familiarità alla malattia, all’età e al sesso •il 30 % degli uomini fuma in media 17 sigarette al giorno, contro il 21% delle donne che ne fuma 13; •il 34% degli uomini e il 46% delle donne non svolge alcuna attività fisica durante il tempo libero; •il 20% degli uomini e il 24% delle donne ha una colesterolemia totale uguale o superiore a 240 mg/dl; •il 33% degli uomini e il 30% delle donne ha pressione arteriosa uguale o superiore a 160/95 mmHg oppure è sotto trattamento farmacologico specifico; •il 18% degli uomini e il 22% delle donne sono obesi; •l’8% degli uomini e il 6% delle donne è diabetico.

43

PRINCIPALI TIPI DI CANCRO

Fattori di rischio

Cancro della prostata Età avanzata, dieta ricca di lipidi

Cancro della mammella Età avanzata, mutazioni ereditarie geni BRCA1 e BRCA2, nessuna gravidanza o prima gravidanza dopo i 30 anni, precoce menarca, menopausa ritardata

Cancro del polmone Fumo tabacco, esposizione ad amianto, radiazioni, radon (gas disperso nel suolo) e fumo passivo

Cancro del colon-retto Familiarità; poliposi o disturbi infiammatori intestinali; dieta ricca di lipidi e povera di fibre

Cancro della vescica Fumo di tabacco, esposizione lavorativa ad agenti chimici

Cancro dell’utero Cervice: Rapporti sessuali precoci numerosi partner sessuali (papillomavirus),Endometrio: esposizione ad estrogeni, precoce menarca, no gravidanza menopausa ritardata; diabete, calcolosi, ipertensione, obesità

Melanoma Esposizione ai raggi solari soprattutto nell’infanzia

Cancro del rene Uomini rischio doppio, fumatori rischio doppio, sovrappeso, esposizione lavorativa ad amianto

Leucemia Anomalie genetiche, sindrome di Down, esposizione a radiazioni ionizzanti e benzene esposizione a virus HTLV-1

Cancro delle ovaie Età avanzata, nessuna gravidanza familiarità, residenza in Paese industrializzato

Cancro del pancreas Età avanzata, fumo tabacco,diabete, cirrosi, dieta ricca di lipidi

44

STADIO DELLA SUSCETTIBILITÀ

IN QUESTO STADIO, LA MALATTIA NON SI È ANCORA SVILUPPATA, MA LE PREMESSE SONO STATE POSTE PER LA PRESENZA DI FATTORI CHE NE FAVORISCONO IL VERIFICARSI.

Ad esempio, alti livelli di colesterolo sierico aumentano la probabilità che si verifichi una cardiopatia coronarica; la immunosoppressione aumenta probabilmente il rischio di sviluppare il cancro.

I fattori la cui presenza è associata ad un’aumentata probabilità che in seguito si sviluppi la malattia sono chiamati: FATTORI DI RISCHIO.L’importanza di identificare tali fattori è resa sempre più importante dal crescente peso delle malattie croniche.

Alcuni fattori di rischio sono immutabili (età, sesso, razza, storia familiare) altri ancora non sono soggetti attualmente a modifiche, ma la loro conoscenza può essere utile ad identificare le persone che necessitano di una attenta sorveglianza medica.

Individuo sano

44

45

STADIO DELLA MALATTIA PRE-SINTOMATICAIN QUESTO STADIO LA MALATTIA NON È MANIFESTA, MA CAMBIAMENTI PATOGENETICI HANNO INIZIATO A VERIFICARSI A SEGUITO DELLA INTERAZIONE DI DIVERSI FATTORI.

Siamo ancora sotto il livello dell’ “orizzonte clinico”.Ad esempio, lesioni arteriosclerotiche delle coronarie precedenti a segni o sintomi di malattia; alterazioni pre-maligne dei tessuti.

STADIAZIONE Indica tutte le procedure diagnostiche, cliniche, radiografiche, di laboratorio e chirurgiche, utilizzate per stabilire la reale diffusione del tumore nell'organismo. Rappresenta uno dei fattori principali nel determinare la scelta del tipo di terapia. STADIO In oncologia, indica la diffusione, le dimensioni ed altre caratteristiche del tumore. In genere si indica da 0 a 4, ma in pratica ogni tipo di tumore ha un suo sistema di classificazione.

46

STADIO DELLA MALATTIA CLINICAIn questo stadio si sono verificati cambiamenti organico-funzionali sufficienti a determinare segni o sintomi di malattia riconoscibili.

La suddivisione di questo stadio in diverse fasi cliniche può essere utile, e può essere basata su considerazioni morfologiche, funzionali o terapeutiche.

Ad esempio, il cancro è classificato solitamente dal punto di vista morfologico (estensione, localizzazione, tipo istologico, ecc.)

La malattia cardiaca può essere classificata come segue:

CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE

CLASSE I Nessuna limitazione dell’attività fisica.

CLASSE II Lieve limitazione dell’attività fisica; paziente a suo agio a riposo ma l’attività ordinaria provoca disagio. Ecc.

CLASSIFICAZIONE TERAPEUTICA

CLASSE I L’attività fisica non necessita di restrizioni

CLASSE II L’attività fisica ordinaria non necessita di restrizioni, ma il paziente è invitato ad evitare forti sforzi. Ecc.

Questa suddivisione in fasi o stadiazione è utile anche ai fini epidemiologici, per ottenere gruppi omogenei sui quali, ad esempio, valutare gli effetti di agenti profilattici o terapeutici (studi sperimentali)

47

STADIO DELLA DISABILITÀAlcune malattie si risolvono completamente, altre danno origine ad un difetto residuo di breve o di lunga durata, lasciando la persona disabile a diversi gradi.

La disabilità è definita come “ogni riduzione temporanea o a lungo termine dell’attività di una persona come risultato di una condizione acuta o cronica”.

L’accento è posto più sulla perdita di una funzione che su un difetto strutturale.

48

LIVELLI DI PREVENZIONE

Una volta che modificazioni patologiche si sono verificate, esse possono talora risultare irreversibili.

Il fine è perciò quello di INDAGARE ed AGIRE a livello dei fattori di rischio della malattia PRIMA che essa si sia instaurata.

In senso stretto, PREVENZIONE significa semplicemente IMPEDIRE LO SVILUPPO DI UNA MALATTIA.

Comunque, nell’uso corrente, tale termine è stato esteso per includere TUTTE LE MISURE CHE INTERROMPONO O RALLENTANO LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA.PERTANTO VENGONO

DEFINITI DIVERSI

LIVELLI DI PREVENZIONE

49

LA PREVENZIONE PRIMARIA (PROPRIA DELLO STADIO

DELLA SUSCETTIBILITÀ) È LA PREVENZIONE DELLA

MALATTIA OTTENUTA ALTERANDO LA

SUSCETTIBILITÀ O RIDUCENDO L’ESPOSIZIONE AI

FATTORI DI RISCHIO NEI SOGGETTI SUSCETTIBILI.

LA PREVENZIONE SECONDARIA (APPLICATA NEGLI

STADI PRE-CLINICI SOPRATTUTTO E, IN ALCUNI CASI,

ANCHE NEGLI STADI CLINICI DELLA MALATTIA)

CORRISPONDE ALLA DIAGNOSI PRECOCE E AL

TRATTAMENTO DELLA MALATTIA.

LA PREVENZIONE TERZIARIA (PROPRIA DELLO STADIO

DI MALATTIA AVANZATA O DISABILITÀ) È

L’ALLEVIAZIONE DELLA DISABILITÀ CONSEGUENTE

ALLA MALATTIA E IL TENTATIVO DI RESTAURARE UNA

FUNZIONALITÀ EFFICACE.

50

PREVENZIONE PRIMARIALe misure di prevenzione primaria ricadono in DUE grandi categorie: PROMOZIONE GENERALE DELLA SALUTE MISURE PROTETTIVE SPECIFICHE

La PROMOZIONE GENERALE DELLA SALUTE include la possibilità di fornire condizioni abitative, lavorative e scolastiche che favoriscano una vita sana, e cioè una buona nutrizione, abiti adeguati, riposo, ricreazione, ecc.

Include anche l’ampia area dell’educazione sanitaria, che comprende non solo istruzione su norme di igiene, ma anche aree diverse come l’educazione sessuale, l’educazione e la preparazione al pensionamento, ecc.

Nel passato notevoli successi sono stati conseguiti dalla Sanità Pubblica nei paesi sviluppati, soprattutto per quanto riguarda la PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE INFETTIVE. Ciò è stato conseguito mediante misure di protezione ambientale e attraverso le VACCINAZIONI.

Le MISURE PROTETTIVE SPECIFICHE includono appunto l’immunizzazione, la sanificazione ambientale, la protezione contro gli incidenti.

51

PREVENZIONE SECONDARIA

La prevenzione secondaria corrisponde alla DIAGNOSI PRECOCE nello stadio pre-clinico e al conseguente TRATTAMENTO, che può talora curare la malattia, prevenire le complicanze, limitare la disabilità.

Su base comunitaria, il trattamento precoce di una persona colpita da una malattia infettiva (ad es. infezioni a trasmissione sessuale) può proteggere altri dal contagio. Si ottiene così nello stesso tempo la possibilità di applicare interventi di prevenzione secondaria per l’individuo infetto e di prevenzione primaria per i suoi contatti potenziali.

Dal momento che non siamo in grado di prevenire certe malattie, gli sforzi per il controllo di molte malattie croniche puntano soprattutto sulla prevenzione secondaria. Esempi sono dati dalla diagnosi precoce di diabete, ipertensione, carcinoma “in situ” della cervice uterina, glaucoma.

La prevenzione secondaria, così come la primaria, è una delle RESPONSABILITÀ sia del clinico che del medico di Sanità Pubblica.

Talvolta Agenzie o Dipartimenti di Sanità Pubblica o di medicina di comunità conducono indagini di “screening” per scoprire la malattia nella fase asintomatica e alterare la storia naturale della condizione indagata.

52

PREVENZIONE TERZIARIA

La prevenzione terziaria consiste nella LIMITAZIONE DELLA DISABILITÀ e nella RIABILITAZIONE quando la malattia si è già verificata e ha lasciato un danno residuo.

Ad esempio, la fisioterapia precoce di un arto colpito da paresi per restaurare la motilità ed evitare contratture rappresenta un intervento di protezione terziaria.

RIABILITAZIONE è il nome dato ai tentativi di restaurare un individuo affetto da malattia in un ruolo utile, soddisfacente e, quando possibile, autosufficiente nella società.

Il suo scopo è la massima utilizzazione delle capacità individuali residue, con l’accento posto sulle abilità rimanenti piuttosto che su quelle perse.

Dal momento che la riabilitazione moderna coinvolge componenti mediche, psicologiche e sociali, sarà necessario un “gruppo di lavoro” affiatato di diversi professionisti, oltre, naturalmente , ad adeguate strutture e fondi.

In generale, è evidente che quanto più chiara sarà la nostra comprensione della STORIA NATURALE di una malattia, tanto più grandi saranno le opportunità di sviluppare punti di intervento efficaci. 52

53

PREVENZIONE PRIMARIA delle malattie infettive

1. Inattivare le sorgenti di infezione2. Interrompere le catene di contagio3. Aumentare la resistenza alle infezioni

54

·   EVITARE IL FUMO. La riduzione dell’abitudine al fumo di sigaretta è uno degli obiettivi prioritari in sanità pubblica: sono dannosi alla salute sia il fumo attivo sia quello passivo ·   UNA SANA ALIMENTAZIONE E UNA ATTIVITÀ FISICA ADEGUATA aiutano a mantenere ottimale il livello della colesterolemia e della pressione arteriosa ·   ALIMENTAZIONE BILANCIATA, con un’ampia varietà di cibi di origine animale e vegetale. Va ridotto il consumo di grassi, specialmente quelli saturi di origine animale e di colesterolo. Inoltre è importante aumentare il consumo di cibi ricchi di fibre, amidi, vitamine e minerali, come frutta, verdura, legumi e cereali, ma anche quello di pesce ·   TENERE SOTTO CONTROLLO IL PROPRIO PESO. Infatti l’indice di massa corporea (pari al peso in Kg diviso il quadrato dell’altezza in metri) deve essere inferiore a 25 Kg/m2. Per questo, accanto a una dieta bilanciata, è importante svolgere una attività fisica regolare, adeguata alle condizioni fisiche dell’individuo e allo stato di salute ·   TENERE SOTTO CONTROLLO IL VALORE DEL COLESTEROLO. Il valore desiderabile della colesterolemia totale è inferiore a 200 mg/dl.·   Si ricorda che i valori della GLICEMIA A DIGIUNO in una persona sana devono essere compresi tra 90 e 110 mg/dl·   FARE ATTENZIONE ALLA PRESSIONE ARTERIOSA, sia quella sistolica (massima) sia la diastolica (minima). Nelle persone adulte, il valore desiderabile di pressione sistolica è inferiore a 140 mmHg, mentre quello della distolica non deve superare i 90 mmHg.

PREVENIRE LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI:

ADOTTARE SANI STILI DI VITA

55

Le malattie infettive non sono più ritenute un meccanismo di causa-effetto: perché ci sia la malattia necessita il concorrere di diversi fattori dipendenti dall’ospite e dal microrganismo

Le malattie cronico-degenerative sono causate da un insieme di fattori modificabili e immodificabili che agiscono sinergicamente per dare “probabilmente” la malattia

malattie cronico

degenerative

malattie infettive

56

Le peggiori condizioni sanitarie si riscontrano nei Paesi in cui non venga garantito un reddito adeguato alla maggioranza dei cittadini e dove le risorse naturali sono gestite in modo errato.

Paesi meno sviluppati:Malattie infettive

Paesi sviluppati:Malattie cronico-degenerative

Migliorate condizioni igieniche di vita (ad es. abitative), controllo degli scarichi idrici e soprattutto di provenienza cloacale, nell’approvvigionamento più diffuso e controllato di acque potabili, nelle campagne vaccinali, nelle migliorate procedure di preparazione e conservazione degli alimenti

57

MISURE DI FREQUENZA DELLE MALATTIEUna delle attività fondamentali in epidemiologia è rappresentata dalla QUANTIFICAZIONE delle malattie o di fenomeni ad esse correlati. La conoscenza del numero di individui ammalati o infetti in una popolazione è indispensabile per:

• stimare i danni • prevedere l'evoluzione della malattia nel tempo • mettere a punto azioni di profilassi

Non verranno considerati parte della popolazione quei soggetti che, per età, sesso, razza o altri fattori, non possono contrarre la malattia in oggetto. Per ottenere dei dati utilizzabili ed interpretabili, dobbiamo esprimere i risultati delle nostre misure sotto forma di "proporzioni" o "tassi“. Le misure di frequenza delle malattie devono essere, in generale, indipendenti dalle dimensioni della popolazione. Per questo, non ha senso esprimere il numero dei soggetti che presentano un certo carattere in una popolazione utilizzando un valore assoluto.

popolazione complessiva

popolazione suscettibile

Fattore di rischio

popolazione esposta ad un fattore di rischio

Popolazione ad alto rischio di ammalarsi

58

PROPORZIONI, RAPPORTI E TASSI

58

59

TASSI, RAPPORTI E PROPORZIONIUn RAPPORTO esprime la relazione tra 2 numeri nella forma x/yAd esempio, il rapporto di nascite di maschi e femmine negli Stati Uniti è 1,052/1.

Una PROPORZIONE è un tipo particolare di rapporto in cui il numeratore è compreso nel denominatore

Es. Nascite di maschiNascite di maschi e femmine

Un TASSO è un particolare tipo di proporzione che include una specificazione di tempo. E’ la misura-base della malattia perché è la misura che esprime la PROBABILITÀ O RISCHIO DI MALATTIA in una data popolazione in un certo periodo di tempo.

Numero di eventi in un dato periodo di tempoTasso = Popolazione a rischio di quegli eventi in un dato

periodo di tempo

I rapporti e le proporzioni sono misure STATICHEI tassi sono misure DINAMICHE

60

MISURE FONDAMENTALI IN EPIDEMIOLOGIA

Numero di giornate (o ore) lavorative perse MORBILITÀ (per una determinata malattia)

Numero totale di giornate (o ore) lavorative

del gruppo di lavoro considerato

La morbilità è la misurazione di un fenomeno CLINICO

MORBOSITÀ Possiamo distinguere una MORBOSITÀ INCIDENTE e una MORBOSITÀ

PREVALENTE (più comunemente chiamate INCIDENZA e PREVALENZA) Numero dei NUOVI casi di una malattia TASSO DI in un dato periodo di tempo INCIDENZA Popolazione esposta al rischio di contrarre quella malattia

TASSO DI Numero TOTALE dei casi di malattia in un dato tempoPREVALENZA Popolazione totale

Se il TEMPO al numeratore del tasso di prevalenza è un

PERIODO PREVALENZA di PERIODO

MOMENTO SPECIFICO PREVALENZA PUNTUALE

61

Le misure di frequenza delle malattie possono descrivere:

1. l'insieme di tutti i casi esistenti in un determinato momento e in una determinata popolazione

2. il verificarsi di nuovi casi A questo scopo si usano due misure fondamentali in

epidemiologia: PREVALENZA e INCIDENZA.

L’INCIDENZA misura la COMPARSA DELLA MALATTIA e dipende soltanto dal numero di nuovi casi.

La PREVALENZA valuta l’ESISTENZA DELLA MALATTIA e dipende da due variabili: l’INCIDENZA e la DURATA DELLA MALATTIA.

INC

IDEN

ZAPR

EVA

LEN

ZA

(Necessità di uno studio prolungato nel tempo)

62

In altre parole, mentrel’INCIDENZA misura la COMPARSA DELLA

MALATTIAla PREVALENZA valuta l’ESISTENZA DELLA

MALATTIA.VARIAZIONI DELL’INCIDENZAMODIFICAZIONE PROGRAMMI DIDELL’EQUILIBRIO PREVENZIONEDEI FATTORI EZIOLOGICI

FLUTTUAZIONI NATURALI

INCIDENZA = NUOVI CASI PREVALENZA = TUTTI I CASI

L’INCIDENZA è importante per il ricercatore che si occupa dell’eziologia.

La PREVALENZA dipende da DUE fattori: l’INCIDENZA e la DURATA DELLA MALATTIA

VARIAZIONI DELLA PREVALENZA

MODIFICAZIONE MODIFICAZIONEDELL’INCIDENZA DEL DECORSO

PREVALENZA ≈ INCIDENZA x DURATA

63

Serbatoio della popolazioneNascite, immigra-zioni ecc.

Valvola dell’incidenza

Serbatoio della

prevalenza

Pompa della guarigione

Valvola della letalità

Liv

ello

del

la

prev

alen

za

RELAZIONI TRA INCIDENZA E PREVALENZA

MIGLIORAMENTO TERAPIE AUMENTO PREVALENZARIDUZIONE DELLA PREVALENZA: provocata da riduzione dell’incidenza o da accorciamento del decorso (rapida guarigione o morte)

La PREVALENZA è importante per i programmatori sanitari, indicando la domanda di terapia e di ospedalizzazione

pianificazione di servizi sanitari e necessità personale

PREVALENZA piuttosto facile da rilevare (studi trasversali)

INCIDENZA difficile da condurre necessità di seguire un gruppo di

suscettibili alla malattia per un certo periodo di tempo

64

CONFRONTO TRA INCIDENZA E PREVALENZA

Malattia di breve durata e ad alta incidenza ---> bassa prevalenzaMalattia di lunga durata e a bassa incidenza ---> alta prevalenza

Tutti gli individui suscettibili Popolazione totale

(Prevalenza puntuale)

Richiede un follow up

65

Esempio

NUMERO DI PERSONE

Nov 2000 T0 T1 Ott 2002

5

10

15

20

A A1

B1

B

C C1D D

1

E E1

F F1 G G1

H H1

I I1 J J1

K K1

L L1

M M1

Soggetto in saluteSoggetto malato

66

Calcolare:A) Prevalenza puntuale al tempo T0B) Prevalenza puntuale al tempo T1C) Prevalenza periodale Pper D) Incidenza nel tempo T0 – T1

Esempio Tassi di prevalenza e incidenza per 5 malattie del S.N.C. (x 100000 abitanti)

PREVALENZA INCIDENZAA) EPILESSIA 376 30,8B) SCLEROSI MULTIPLA 55 5,0C) M. DI PARKINSON 157 20,0D) M. DEI NEURONI MOTORI 7 1,7E) NEOPLASIE DEL S.N.C. 69 17,3

Calcolare la durata in anni delle 5 neuropatie croniche

Dividendo prevalenza per incidenza si ottiene:A) 12,2; B) 11; C) 7,8; D) 4,1; E) 4,0

RisultatiA) 2/20 (10%) (I e F)B) 5/20 (25%) (A, E, K, L, M)C) 8/20 (40%) (A, E, F, H, I, K, L, M)D) 6/18 (33%) (A, E, H, K, L, M)

67

Un tasso di mortalità per una singola malattia è già di per sé specifico, può essere doppiamente (per malattia e per età) o triplamente specifico (per malattia, età e sesso).

MISURE DI MORTALITÀ

TASSO GREZZO Numero totale dei morti in 1 anno x 1.000DI MORTALITÀ Popolazione a metà anno

Numero dei morti in 1 annoTASSO DI MORTALITÀ in una determinata classe di età x1.000SPECIFICO PER ETÀ Popolazione della stessa classe

di età a metà anno

Numero dei morti assegnati allaTASSO DI MORTALITÀ malattia specifica in 1 anno x 100.000SPECIFICO PER CAUSA Popolazione a metà anno

Numero dei morti di sesso femminileTASSO DI MORTALITÀ in un dato periodo di tempo x 100SPECIFICO PER SESSO Popolazione femminile a metà anno

Numero di sopravvissuti dopo “X” anni dalla TASSO DI diagnosiSOPRAVVIVENZA Totale diagnosticati per quella malattia

68

MISURE DI MORTALITÀ

TASSO DI Numero annuale di morti nel primo anno diMORTALITÀ vita x 1.000INFANTILE Nati vivi in quell’anno

Numero annuale di morti nella TASSO DI MORTALITÀ 1° settimana di vita + nati morti PERINATALE Nati vivi + nati morti (nello stesso anno) Nell’ ambito della mortalità infantile si distinguono i seguenti indicatori:Mortalità neonatale precoce, morti entro la 1° settimana di vitaMortalità neonatale tardiva, morti nella 2°, 3° e 4° settimana di vitaMortalità postneonatale, morti dopo la 4° settimana di vita ed entro il 12° mese di vitaMortalità fetale o natimortalità, feti morti a partire dalla 28° settimana di gestazioneTASSO (GREZZO) Numero di nati vivi in 1 anno

x 1.000DI NATALITÀ Popolazione a metà anno TASSO DI Numero annuale di nati vivi x 1.000FECONDITÀ Popolazione femminile tra 15-49 anni GENERALE

69

IL TASSO DI LETALITÀ RAPPRESENTA LA PROBABILITÀ DI MORTE TRA I CASI DIAGNOSTICATI, OSSIA LA CAPACITÀ DI UCCIDERE DI UNA CERTA MALATTIA. E’ PARTICOLARMENTE UTILIZZATO PER MALATTIE INFETTIVE A RAPIDO DECORSO.

Numero dei morti per la malattia “X”

TASSO DI in un dato periodo di tempo x 100LETALITÀ Numero dei casi della malattia “X”

nello stesso periodo di tempo

NEL CASO DELLE PATOLOGIE AD ANDAMENTO

CRONICO, CONTRADDISTINTE DA UNA AMPIA

VARIABILITÀ DEL PERIODO DI TEMPO INTERCORRENTE

TRA L'ESORDIO DELLA MALATTIA E LA MORTE, LA

MISURA DELLA LETALITÀ ASSUME IMPORTANZA

LIMITATA.

70

Numero dei morti assegnatiRAPPORTO PROPORZIONALE alla malattia in un dato anno x 100DI MORTALITÀ (R.P.M.) Numero totale dei morti nella

popolazione nello stesso anno

Indica la proporzione della mortalità globale che può essere ascritta a una specifica causaEsempio: R.P.M. R.P.M.CLASSE DI ETÀ INCIDENTI CARDIOPATIA

ARTERIOSCLEROTICA20-24 ANNI 37% 2%50-54 ANNI 10% 40%

NB: Il R.P.M. non fornisce alcuna informazione sul tasso di mortalità specifico per causa rilevato effettivamente

Tuttavia mortalità e letalità possono essere disgiunte. Alcune malattie hanno bassa mortalità pur avendo una elevatissima letalità

Rabbia

Mortalità e letalità possono andare di pari passo, se una malattia è, ad esempio, a rapida evoluzione verso il decesso e molto diffusa

Tumore al polmone

Altre patologie, pur avendo una letalità modesta, presentano una mortalità piuttosto elevata perché assai diffuse

Influenza

71

IL PROFILO EPIDEMIOLOGICO NAZIONALE

Mortalità in Italia:

57.000.000 abitanti560.000

morti/annoCirca 1% della popolazione

nazionaleLa mortalità si è spostata verso l’età adulta in conseguenza dell’aumentata sopravvivenza.La mortalità per malattie infettive è pari allo 0.6- 0.7% delle morti totali.Oltre il 70% della mortalità generale della popolazione italiana è dovuta alle malattie del sistema circolatorio (1997: 43%) e ai tumori maligni (anno 1998: 28%).

Decessi per alcune cause di morte per sesso in Italia

anno 1998 (fonte: ISTAT)

39,432,8

7,3 4,8 5,8 2,3 1,9 5

49,1

24

5,34,6 3,7

3,7 2,46,5

0,6

0,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mal

attie

car

diov

asco

lari

Tum

ori

Mal

attie

resp

irato

rie

Mal

attie

app

arat

o di

gere

nte

Cau

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ccid

enta

li e

viol

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bete

Mal

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Sis

tem

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rvos

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orga

ni d

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Mal

attie

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ttive

e p

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sita

rie Altr

e

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mal

attie

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Tum

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Mal

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Mal

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gere

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Cau

se a

ccid

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viol

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Dia

bete

Mal

attie

del

Sis

tem

a ne

rvos

o e

orga

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ise

nso

Mal

attie

infe

ttive

e p

aras

sita

rie

Altr

e

Maschi Femmine

Le malattie cardiovascolari sono responsabili di un terzo delle morti a livello mondiale e rappresentano la principale causa di morte nei Paesi sviluppati. In Italia la mortalità registra valori in diminuzione.

72

I TUMORII tumori maligni sono responsabili del 33% delle morti maschili e del 24% di quelle femminili e sono la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari.

Il maggior numero di decessi per tumore è attribuibile nell’ordine:

UOMINI

DONNE

PolmoneColon-rettoStomacoProstataVescica

MammellaColon-rettoPolmoneStomacoUtero

ITALIA

(82)

(78)

(71)

(69)

(65)(63

)(61)

(53)(49

)

(34)

(38)

(28)(17

)(11)(9)

(7)(4)

73

Secondo alcune stime recenti, vi sarebbero state in Italia nel 1998

circa 80 mila morti evitabili per il 57,7% mediante la prevenzione

primaria, per il 9,9% attraverso diagnosi precoci

e per la restante parte con una migliore assistenza sanitaria

74

EsercizioIn una città abbiamo:

45.000 maschi100.000 ABITANTI 55.000 femmine

600 maschi1.000 MORTI/ANNO 400 femmine

36 deceduti40 maschi

50 casi di carcinoma polmonare/ANNO 10 femmine45 morti

9 decedute

Calcolare:1) Tasso grezzo di mortalità2) Tasso di mortalità specifico per sesso3) Tasso di mortalità specifico per causa ( k

polmonare)4) Tasso di letalità per k polmonare5) Rapporto proporzionale di mortalità per k

polmonareRisultati:1) 1.000/100.000 x 1.000 = 10 per 1.0002) 600 / 45.000 x 1.000 = 13,3 per 1.000 maschi 400 / 55.000 x 1.000 = 7,3 per 1.000 femmine3) 45 / 100.000 x 100.000 = 45 per 100.0004) 45 / 50 x 100 = 90%5) 45 / 1.000 x 100 = 4,5%