hirsutismo: avaliação e princípios do tratamento

Click here to load reader

Post on 08-Jan-2017

224 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 232 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 57 (3): 232-239, jul.-set. 2013

    ARTIGO DE REVISO

    Hirsutismo: avaliao e princpios do tratamentoHirsutism: Evaluation and principles of treatment

    Clovis Blattes Flores1, Lucas Flores2, Fabio Vasconcellos Comim3

    RESUMO

    O hirsutismo uma queixa frequente entre as mulheres. Apesar de ser uma alterao clnica que, isoladamente, no oferece risco vida das pacientes, o hirsutismo pode estar associado ao desenvolvimento de doenas de maior gravidade. Nesta reviso, abordaremos alguns conceitos fi siopatognicos relacionados ao hirsutismo, bem como as chaves diagnsticas mais atuais para o diagnstico deste problema to comum a diferentes especialidades dentro da Medicina.

    UNITERMOS: Hirsutismo, Hiperandrogenismo, Sndrome dos Ovrios Policsticos, Hiperplasia Adrenal Congnita.

    ABSTRACT

    Hirsutism is a common complaint among women. Despite being a clinical alteration that alone does not pose a risk to the lives of patients, hirsutism may be associated with the development of more serious conditions. In this review, we discuss some concepts related to pathophysiological hirsutism, as well as the most current diagnostic keys to the diagnosis of this problem that is so common to different specialties within medicine.

    KEYWORDS: Hirsutism, Hyperandrogenism, Polycystic Ovary Syndrome, Congenital Adrenal Hyperplasia.

    1 Residncia Mdica em Ginecologia e Obstetrcia. Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). 2 Acadmico de Medicina da UFSM.3 Doutorado. Professor adjunto do Departamento de Clnica Mdica da UFSM.

    INTRODUO

    O hirsutismo, dependendo do critrio utilizado, pode afe-tar de 5 a 15% das mulheres (1-3). Alm de constituir em um problema esttico, o aparecimento ou desenvolvimento de pe-los em regies como os lbios, mento, braos, pernas, dorso ou trax, pode tambm indicar a existncia de variados distrbios mdicos, incluindo a sndrome dos ovrios policsticos, sndro-me de Cushing, ou cncer de ovrios ou adrenais (3, 4). Por este motivo, cabe ao profi ssional de sade saber diagnosticar se o hirsutismo realmente existe, identifi cando as circunstn-cias associadas ao surgimento e aumento de pelos para o me-lhor estabelecimento do diagnstico e manejo desta alterao.

    REVISO DE LITERATURA

    Reconhecendo e quantifi cando o hirsutismo

    A primeira questo que se coloca frente a um caso de hirsutismo se o mesmo realmente existe. Por defi nio,

    considera-se hirsutismo como o crescimento de pelo ter-minal (Tabela 1) na mulher em locais tpicos do homem (padro masculino), resultante do excesso de andrognios ou de uma maior sensibilidade dos receptores a esse hor-mnio (3, 4). Na prtica, tem-se utilizado o escore igual ou superior a 8 da escala modifi cada de Ferriman-Gallwey (Figu-ra 1) para o estabelecimento desta condio, embora alguns estudos apontem limitaes, como, por exemplo, a exclu-so de outras reas andrognio-sensveis nesta escala ou a uma extenso anormal de pelos em uma nica rea (hir-sutismo focal) (1, 2, 5). J a hipertricose corresponde ao crescimento excessivo de pelos velares ou mesmo terminais em um padro no sexual, ou seja, em locais do corpo onde normalmente j existem pelos, como antebraos e pernas. A hipertricose costuma ser geneticamente determinada, ou ento associada ao uso de certos medicamentos (Tabela 2), embora os andrognios tambm possam ser responsveis pela piora desta condio (1, 2, 5). Excepcionalmente, o aparecimento de hipertricose pode estar relacionado a sn-dromes paraneoplsicas (6).

  • Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 57 (3): 232-239, jul.-set. 2013 233

    HIRSUTISMO: AVALIAO E PRINCPIOS DO TRATAMENTO Flores et al.

    De acordo com as suas caractersticas, os pelos so classi-fi cados em lanugem, velo e pelo terminal (4, 7). O pelo no cresce de maneira contnua, mas, sim, de um modo cclico com fases alternantes de atividade (chamadas de angeno) e de inatividade (chamadas de telgeno) (1, 8). A maior durao do telgeno parece infl uir no aumento da espessura do pelo (4). importante salientar que somente pelos em reas considera-das andrognio-sensitivas (tais como a face, trax, abdmen) iro ser afetadas pela elevao dos hormnios masculinos, que tambm podero levar ao aumento de oleosidade da pele por aumento de atividade das glndulas sebceas.

    Histria Clnica e Exame Fsico

    Histria Clnica: importante considerar a idade, a etnia, a idade da

    menarca e a regularidade dos ciclos menstruais, o uso de medicamentos, a histria familiar de hirsutismo, alm da

    idade de incio e evoluo do hirsutismo (progressivo ou explosivo). Em geral, o aparecimento de pelos progressivo a partir da puberdade (com alteraes menstruais), suge-rindo a sndrome dos ovrios policsticos (SOP), contrasta com o surgimento abrupto ou agressivo de hirsutismo na mulher adulta, onde outras patologias meream ser obri-gatoriamente descartadas (sndrome de Cushing, tumores ovarianos ou adrenais) (9, 10). Quadros de hirsutismo leve associados a ciclos regulares e histria familiar so mais fre-quentemente relacionados ao hiperandrogenismo perifri-co (previamente denominado idioptico, determinado por aumento da sensibilidade pilosebcea em nveis normais de andrognios circulantes) (3).

    Exame Fsico:1. Escore de Ferriman-Gallway: objetiva avaliar a

    presena e distribuio de pelos corporais a partir de sua topografi a e pigmentao. Esta aferio feita por meio do

    Tipo Caractersticas Localizao

    Lanugem Pelos extremamente fi nos Cobrem a pele do feto no momento do nascimento, caindo alguns meses aps.

    Velo (pelo viloso) Pelos macios, pequenos, fi nos, no pigmentados Cobrem reas que aparentemente no possuem pelos (ex. borda medial do antebrao).Terminal Pelos grandes, espessos, escuros, visveis Regio pubiana, axilas, face (homem).

    Tabela 1 Classifi cao dos pelos.

    Figura 1 Escala modifi cada de Ferriman-Gallwey para o hirsutismo.Cada uma das nove reas mais sensveis aos andrognios apresenta a possibilidade de escore de zero (ausncia de pelos) at 4 (padro masculinizado). Tem sido proposto pela The EndocrineSociety o escore de 8 pontos como ponto de corte para o hirsutismo leve, 15 para o hirsutismo moderado e severo acima de 19. J a Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society preconiza valores de at 15 para o hirsutismo leve, moderado de 16 a 25 e severo acima de 25. (Figura modifi cada de Ferriman&Gallwey,1961)

  • 234 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 57 (3): 232-239, jul.-set. 2013

    HIRSUTISMO: AVALIAO E PRINCPIOS DO TRATAMENTO Flores et al.

    escore modifi cado de Ferriman-Gallwey (FGm) (Figura 1), que utilizado tanto para avaliao inicial das pacientes como para a evoluo clnica (2, 11). Considera-se hirsu-tismo um escore de FGm maior ou igual a 8, embora este valor possa diferir na literatura, j que existem diferenas tnicas importantes entre as populaes femininas (1, 12). Com o ambiente bem iluminado, de preferncia por luz natural, e a paciente adequadamente despida (uso de jaleco e roupa ntima), procede-se identifi cao dos pelos em reas sensveis aos andrognios. De acordo com a distri-buio dos mesmos, obtido um escore que ir defi nir a intensidade do hirsutismo:

    a) Hirsutismo leve: valores entre 8 - 12.b) Hirsutismo moderado: valores entre 13 - 18.c) Hirsutismo severo: valores acima de 19.Nos casos de hirsutismo severo, deve-se sempre fazer

    a pesquisa de outras alteraes que confi rmem ou no a presena de sndrome virilizante, tais como aumento de ta-manho do clitris, alterao de voz (mais grave), aumento de massa muscular, alopcia com padro andrognico. Para melhor identifi car o perodo de surgimento destas altera-es, pode-se solicitar paciente que traga fotos anteriores para comparao (13).

    2. Pesquisar sinais de hiperinsulinemia: poder ser identifi cada a presena de acantose nigrans, sugerindo a exis-tncia de resistncia ao da insulina (13, 14).

    3. Pesquisar galactorreia: a presena de galactorreia pode ser uma evidncia de hiperprolactinemia, devendo ser investigada laboratorialmente, atravs de dosagem da pro-lactina srica (1-3).

    4. Pesquisar sinais clnicos de sndrome de Cushing: obesidade centrpeta, aumento de gordura su-praclavicular, fraqueza muscular proximal, estrias violceas e hipertenso arterial (13, 15-17).

    5. Medida do IMC (peso/altura): Normal: < ou igual a 25 kg/m Sobrepeso: 25 a 30 kg/m Obesidade: > 30 kg/m

    6. Medida da circunferncia abdominal: para valo-res acima da referncia de at 88cm, considera-se a presen-a de obesidade visceral (1-3, 9, 10).

    7. Exame ginecolgico: Avaliar massas anexiais. Avaliar sinais de virilizao: hipertrofi a do clitris, au-

    mento de massa muscular e modifi cao de tom da voz (9, 10).

    Quem avaliar

    Deve-se sempre realizar a investigao diagnstica nos casos de hirsutismo moderado ou severo ou, en-to, hirsutismo de qualquer grau associado a uma das seguintes alteraes listadas: 1) irregularidade menstrual e infertilidade; 2) obesidade central; 3) acantose nigrans; 4) progresso rpida de aumento de pelos ; 5) clitorome-galia (1, 13).

    Diretrizes recentes da The Endocrine Society (EUA) em 2011 desencorajam a investigao em mulheres com ci-clos regulares e hirsutismo leve, uma vez que a chance de identifi cao de uma patologia mdica associada que leve mudana de conduta teraputica muito baixa (1). Outros autores sugerem que, alternativamente, possa ser realizada apenas a medida de testosterona (basal) e ultrassonografi a plvica (13).

    O algoritmo bsico para investigao de hirsutismo (Figura 2) inclui, alm do espectro clnico (leve a severo), situaes relacionadas ao uso de medicamentos. Dentre es-tes, chamamos a ateno de esteroides anabolizantes (por exemplo, DHEA) irregularmente utilizados por muitas mulheres em academias de musculao.

    Causas de hirsutismo

    Problemas associados a um aumento dos andrognios circulantes so considerados como as principais causas de hirsutismo, embora sejam bem reconhecidas aquelas si-

    Ovarianas Adrenais Perifrica (pele) Medicaes OutrasSndrome dos Ovrios Policsticos

    Hipertecose

    Resistncia insulina severa

    Tumores:ArrenoblastomaTu Cels LeydigTu Cels Hilares

    Sndrome dos Ovrios Policsticos*

    Tumores Virilizantes

    Hiperplasia Adrenal CongnitaDefi cincia 21-OHDefi cincia 11--OHDefi cincia 3--OH

    Sndrome de Cushing

    Hirsutismo idioptico( sensibilidade pilosebcea a nveis de andrognios normais)

    Variaes tnicas (menor proporo em mulheres asiticas que em brancas ou negras)

    Danazol

    Diazoxide

    Minoxidil

    Cremes, adesivos, injees de andrognios

    Tamoxifeno

    EstreptomicinaFenitona

    Gestrinoma

    Corpo lteo persistente na gravidez

    Tabela 2 Principais causas de hirsutismo.

  • Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 57 (3): 232-239, jul.-set. 2013 235

    HIRSUTISMO: AVALIAO E PRINCPIOS DO TRATAMENTO Flores et al.

    tuaes em que o hirsutismo ir ocorrer por aumento da sensibilidade da unidade pilosebcea e nveis normais de andrognios, chamado de hirsutismo perifrico ou idioptico (1). A Tabela 2 a seguir lista as causas mais comuns.

    Alm das causas listadas na Tabela 2, outras condies clnicas podem se apresentar associadas a um quadro de hi-perandrogenismo, tais como hipotireoidismo, hiperprolac-tinemia, acromegalia, obesidade e resistncia insulnica. No entanto, em geral, outras manifestaes clnicas associadas a estes problemas vo ser mais evidentes que o hirsutismo.

    Hiperandrogenismo perifrico (pele)Hirsutismo isolado, desvinculado de outras manifesta-

    es clnicas ou alteraes hormonais. A situao clnica mais frequente o denominado hirsutismo perifrico ou idioptico. Na realidade, nessas pacientes, frequentemente se observa uma maior atividade da enzima 5-alfa-redutase junto ao folculo piloso. Dentro das clulas do folculo, a 5-alfa-redutase capaz de aumentar a converso de testos-terona para di-hidrotestosterona (3, 12, 13).

    Sndrome de ovrios policsticos (SOP) uma das causas mais frequentes, estando presente em

    mais de cinquenta por cento das pacientes com hirsutismo (14, 18, 19).

    A etiologia da SOP no foi ainda totalmente estabele-cida, e no h, at o momento, um teste nico para o seu diagnstico (9, 14, 20). Assim, os elementos para o diag-nstico tm sido defi nidos a partir de consensos de espe-cialistas. O consenso de Roterdam de 2003 (21) recomenda para o diagnstico da SOP que se inclua pelo menos dois dos trs critrios a seguir:

    1- oligo/anovulao: ciclos longos com mais de 35-40 dias ou amenorreia (menos de 8 ciclos por ano);2- sinais clnicos ou bioqumicos de hiperandrogenismo;3- ovrios policsticos ecografi a: qualquer um dos achados ovrios aumentados de volume (maior que 10cm em um ou ambos os ovrios) ou 12 ou mais folculos me-dindo de 2 a 9mm em um dos ovrios.A SOP pode estar associada resistncia insulnica e hipe-

    rinsulinemia compensatria. Um nmero excessivo de pacien-tes apresenta obesidade; e em 30 a 60% dos casos, em geral nas obesas, a resistncia insulnica est presente (14, 19).

    HipertecoseCaracteriza-se como ilhas de clulas da teca intensa-

    mente luteinizadas, no neoplsicas, distribudas no estro-ma ovariano, com quadro clnico que lembra SOP. No en-tanto, o grau de hiperandrogenismo e de androgenizao, bem como de hiperinsulinemia e resistncia insulnica cos-

    Figura 2 Algoritmo bsico para a investigao de hirsutismo. Note que a avaliao inclui mais do que somente o grau de hirsutismo defi nido pela escala modifi cada de Ferriman-Galway (FGm). Detalhes sobre as principais patologias associadas ao hirsutismo esto disponveis no texto. (modifi cado de ref1)

  • 236 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 57 (3): 232-239, jul.-set. 2013

    HIRSUTISMO: AVALIAO E PRINCPIOS DO TRATAMENTO Flores et al.

    tuma ser extremamente acentuado. Alguns autores preco-nizam que a hipertecose nada mais que uma forma mais severa de SOP (1, 5).

    Sndrome de CushingCaracteriza-se por hiperfuno das suprarrenais, com

    manifestaes clnicas decorrentes de hipercortisolismo cr-nico, independentemente da causa primria. Embora deva ser considerada no diagnstico diferencial de hirsutismo, uma das causas menos frequentes. Se houver suspeita clnica para sndrome de Cushing (estrias purpreas, fcies caracte-rstica, obesidade central, diabetes, hipertenso), o rastrea-mento inicial pode ser realizado a partir da determinao da cortisolria de 24 horas e/ou teste de supresso com 1mg via oral de Dexametasona (s 23 horas e dosagem de cortisol no dia seguinte s 8 horas da manh) (17). Valores de cortisol srico (ps-1mg) acima de 1.8 gdl so considerados anor-mais e devero ser encaminhados ao endocrinologista para avaliao. Diversas drogas podem interferir nos resultados dos testes de avaliao da sndrome de Cushing. Algumas medicaes podem acelerar o metabolismo da dexametaso-na como fenobarbital, fenitona, carbamazepina, primidona, rifampicina, etusoximida, pioglitazona (causando resultados falso-positivos), ou podem reduzi-la como cimetidina, dil-tiazem, fl uoxetina, ritonavir, itraconazol, gerando resultados falso-negativos no teste de supresso de 1 mg (15, 16). Es-trognios e mitotane podem aumentar falsamente a globuli-na carreadora de cortisol (CBG) e levar a um falso aumento dos valores de cortisol srico. Por fi m, drogas como carba-mazepina e carbenoxolona podem levar a uma elevao do cortisol livre urinrio (15-17).

    Hiperplasia adrenal congnita no clssica (HAC-NC) a causa mais frequente de hirsutismo de origem adre-

    nal, com uma prevalncia entre mulheres hirsutas variando de 2 a 10%. Ocorre, principalmente, por defi cincia da en-zima 21-hidroxilase. Outras defi cincias menos frequentes so as enzimas 11-beta-hidroxilase e da 3-beta-hidroxieste-roide desidrogenase (13, 22)

    A defi cincia parcial da 21-hidroxilase contribui para o acmulo de 17-OH-progesterona, e de variveis nveis de andrognios, como a androstenediona e, principalmente, SDHEA. A produo de cortisol geralmente normal.

    O diagnstico de hiperplasia adrenal congnita no clssica por defi cincia da 21-hidroxilase confi rmada pela medida da 17-OH-progesterona srica basal (valores > 5ng/ml e/ou aps teste de estmulo com corticotrofi na (ACTH, Synacthen) em soluo aquosa (0,25mg), inician-do entre 7 e 8 horas da manh. Se o uso for IM (intra-muscular), a dosagem da 17-OH-progesterona e cortisol dever ser feita nos tempos de 0 e 60 minutos; caso a ad-ministrao de Synacthene for EV (endovenosa), cortisol e 17-OH-progesterona devem ser verifi cados nos tempos de 0, 30 e 60 minutos. Valores plasmticos de 17-OH-pro-gesterona > 10 a 12 ng/ml sob estmulo estabelecem o diagnstico de HAC-NC (12, 13, 22).

    Tumores de ovrioSo causas incomuns. O aparecimento rpido e progres-

    sivo de sinais de masculinizao ou virilizao associados a nveis muito elevados de testosterona plasmtica suge-rem fortemente tumor ovariano. Os tumores das clulas de Sertoli-Leydig esto associados com virilizao em mais de 80% dos casos, embora contribuam com menos de 0,2% das neoplasias ovarianas (23, 24). Outros tumores ovaria-nos associados a aumento de andrognios so os de c-lulas lipoides, arrenoblastomas, disgerminomas, teratomas, cistadenomas, cistadenocarcinomas e luteomas. Embora alguns destes tumores possam atingir grandes dimenses, outros so muito pequenos, difi cultando o diagnstico. So evidncias que sugerem este diagnstico: 1) testosterona: 200 ng/ml ou 2,5 vezes acima do limite superior da nor-malidade; 2) SDHEA normal; 3) hirsutismo de evoluo muito rpida; 4) evidncia de virilizao (23, 24).

    Tumores de suprarrenaisTumores benignos (adenomas) ou malignos (carcino-

    mas) secretam andrognios de forma autnoma, princi-palmente a deidroepiandrosterona (DHEA) e seu sulfato (DHEA-S). So caractersticas que sugerem tumor de su-prarrenal: 1) SDHEA: > 700 ug/dl ou 2,5 vezes maior que o limite superior de normalidade; 2) hirsutismo de evolu-o rpida; 3) evidncia de virilizao; 4) valores de testos-terona; > 200ng/ml (pode ser encontrado nos raros casos de tumores adrenais produtores de testosterona) (12, 14).

    Quais exames solicitar

    Detalhes sobre os exames solicitados para investigao esto dispostos na Tabela 3. Em geral, as medidas de tes-tosterona livre so mais sujeitas a erros de tcnica; por este motivo, nos ltimos anos, tem sido preconizado o clculo do ndice de Andrognios Livres (IAL), que estabelecido pela seguinte frmula:

    IAL = Testosterona (ng/ml) SGBG (nmol/L) x 100. Dados de literatura sugerem o valor de 0,83 como sen-

    do o limite (23). Pacientes obesas ou com resistncia in-sulina, em geral, tm menor SHBG que pacientes de peso normal. Da mesma forma, o tratamento com ACO ou a perda de peso ir elevar a SHBG, reduzindo assim a frao livre de andrognios (12).

    Princpios do tratamento

    Na maioria das pacientes, o tratamento do hirsutismo ir consistir em reduzir a produo de andrognios circu-lantes ou bloquear sua ao na unidade pilosebcea. Via de regra, a reduo do crescimento de pelos terminais s efetivamente obtida ao longo do tratamento (13). Da mes-ma forma, a interrupo do tratamento (ainda que venha sendo efetivo) poder levar ao ressurgimento de sinais de hiperandrogenismo. Haver sempre a necessidade de vigi-lncia e repetio do tratamento (9).

  • Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 57 (3): 232-239, jul.-set. 2013 237

    HIRSUTISMO: AVALIAO E PRINCPIOS DO TRATAMENTO Flores et al.

    Medidas no farmacolgicas como a remoo dos pe-los (com lmina, cera, eletrlise, laser ou luz intensa pulsa-da) so sempre teis e devem ser consideradas. Cabe salien-tar que no h evidncias que o uso de lminas torne o pelo mais grosso ou com crescimento mais rpido. Da mesma maneira, no h evidncias que os tipos de lasers empre-gados (rubi, alexandrito, Q switched, ou luz intensa pulsada) funcionem muito diferentemente entre si a curto prazo, apesar de uma recente reviso sistemtica favorecer os be-nefcios a longo termo com o uso de laser de alexandrito (25-27). Podem haver complicaes destes tratamentos, in-cluindo manchas de pele (hipo ou hiperpigmentao), foli-culites, hipertricose paradoxal, entre outras (27).

    Recentemente, o cloridrato de efl ortina creme 13,9% (Vaniqa) foi introduzido para o tratamento do hirsutismo, especial-mente o facial (12). At o presente momento, o cloridrato de efl ortina ainda no est licenciado para produo no Brasil, mas pode ser livremente importado. Esta medica-o, que efetiva, independentemente do status hiperan-drognico ou no das pacientes, age atravs da inibio da ornitinacarboxilase, uma enzima que facilita o crescimento do pelo dentro do folculo.

    A terapia do hirsutismo ainda tem como base principal a supresso da secreo eou ao dos andrognios.

    Os contraceptivos orais combinados, por exem-plo, bloqueiam a secreo de gonadotrofi nas (FSH e LH) e elevam a globulina de fi xao dos hormnios sexuais (SHBG), diminuindo a frao livre da testosterona (28). Recomenda-se no usar ACO que contenha progestgenos derivados da 19-nortestosterona (levonogestrel), pela sua maior atividade andrognica, quando comparada ao deso-gestrel, gestodeno e acetato de ciproterona (29). Anticon-cepcionais de baixa dosagem (terceira gerao) devem ser considerados pelos seus menores efeitos metablicos (ex. perfi l lipdico), embora possam tambm estar associados a eventos adversos, como hipertenso e eventos tromboem-blicos (30, 31).

    Os antiandrognios so importantes aliados no ma-nejo do hirsutismo. Atuam competindo com o andrognio

    endgeno pelo seu receptor ou inibindo a 5-alfa-redutase, que converte a testosterona no seu metablito mais ativo, a DHT (dihidrotestosterona). Estes frmacos inibem a di-ferenciao sexual de fetos masculinos, e, portanto, s po-dem ser utilizados na vigncia de contracepo. Exemplos desta classe so:

    a) o acetato de ciproterona e acetato de drosperidona, proges-tgenos sintticos que inibem a ligao de DHT ao seu receptor, alm de impedir a secreo de gonadotrofi na. Usualmente, a dose de ciproterona empregada de 50 a 100 mg/dia, do 5 ao 14 dia do ciclo, preferencial-mente associado ao ACO. J a dose de drosperidona corresponde a 3mg /dia do 1 ao 21 ou ao 24 dia por ms. Ambos os tratamentos esto associados a um maior aumento de trombose venosa profunda (4, 32);b) a espironolactona, um antagonista da aldosterona que inibe a ligao de andrognios ao receptor. Dose: 100 a 200 mg/dia, podendo ser associado ao ACO para evitar irregularidade menstrual (33). Pelo menos sete ensaios clnicos randomizados e controlados para placebo de-monstraram que a espironolactona sozinha ou associa-do ao ACO foi capaz de reduzir o escore de Ferriman ao longo de 6 meses (33). Pelo seu efeito progestogni-co fraco, podem ocorrer escapes e sangramento uterino irregular. O efeito antimineralocorticoide da espirono-lactona pode causar hipercalemia; por isso absoluta-mente necessrio verifi car os valores de potssio srico. Outra importante precauo de garantir anticoncep-o em mulheres com vida sexual ativa pelo risco da espironolactona causar alteraes na genitlia externa de fetos do sexo masculino (4, 33);c) fl utamida: Liga-se ao receptor andrognico, inibindo di-retamente o crescimento do pelo. Dose: 250 a 500 mg/dia (dose alta) ou 62.5 5 ng/ml) praticamente excluem ou estabelecem o diagnstico de hiperplasia adrenal congnita forma no clssica.** Outros exames como teste de sobrecarga a 75g glicose, HBA1c, ou a insulinemia de jejum devem ser solicitados se houver a presena de acantose nigricans, obesidade, obesidade visceral ou suspeita de SOP.***Se suspeita de tumor (virilizante) adrenal.**** Testes para triagem da Sndrome de Cushing: 1) cortisolria (livre) em urina de 24 horas, acompanhada de creatininria, ou 2) Teste de supresso com 1mg de dexametasona (overnight), administrado por VO s 23 h com coleta de cortisol srico s 07:30- 08:00 do dia seguinte, ou 3) coleta de cortisol salivar entre 23h30min e 24:00 (se disponibilizado kit de coleta pelo laboratrio).# importantes no caso de alteraes menstruais.

    Tabela 3 Exames complementares.

  • 238 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 57 (3): 232-239, jul.-set. 2013

    HIRSUTISMO: AVALIAO E PRINCPIOS DO TRATAMENTO Flores et al.

    Outras classes de medicamentos que podero ser uti-lizados para o tratamento do hirsutismo, de acordo com a existncia de situaes particulares, como descrito a seguir:

    a) metformina: uma biguanida de uso oral, que melhora a sensibilidade perifrica insulina, inibindo tambm a produo heptica de glicose e reduzindo discretamen-te a absoro intestinal de glicose. Esta droga empre-gada para o tratamento da SOP, uma vez que diminui os nveis sricos de insulina e, consequentemente, a produ-o de andrognios pelas clulas da teca. Em paralelo, a metformina pode aumentar a sntese de SHBG no fgado, acarretando a reduo da frao de andrognios livres (4, 36). Apesar deste perfi l positivo, anlises siste-mticas da literatura apontam um efeito pouco relevan-te da metformina na reduo do hirsutismo (37). Dose: 500mg em 3 tomadas dirias (1500mg/dia) ou at 1000 mg 2x/dia. Deve-se iniciar a metformina em doses mais baixas (250 mg no almoo e jantar) para melhor tolera-bilidade, aumentando-a at a dose plena no perodo de 2 a 3 semanas;b) agonistas do GnRH: O tratamento com agonistas do GnRH isoladamente parece no ser superior ao ACO na melhora do hirsutismo (38), o que s foi evidenciado em dois estudos com associao de agonista de GnRH mais doses baixas de estradiol e progestgeno (39, 40);c) corticoides: Seu uso prtico est restrito aos casos de hiperplasia adrenal congnita. Reduzem a secreo andrognica adrenal, podendo, inclusive, reestabelecer a funo menstrual normal. Dose: glicocorticoides (dexa-metasona1 mg/dia ou Prednisona 5 mg/dia). A pacien-te em uso de corticoides dever ser orientada a fazer o emprego regular do mesmo e estar alerta quanto ao desenvolvimento de Sndrome de Cushing iatrognico, alm de haver necessidade de suplementao extra em casos de estresse fsico acentuado, como em cirurgias, traumatismos graves ou infeces (22). A mensurao de SDHEA (alvo >70 gml) pode ser til para indicar o grau de supresso adrenal. Por fi m, outras medidas como dieta e emagrecimento

    podero ser efi cazes em casos de SOP com obesidade ou sobrepeso, no se estendendo s demais pacientes (24, 41).

    O tratamento cirrgico ocorrer principalmente nos casos raros de tumores produtores de andrognios (adre-nais, ovarianos), embora o drilling dos ovrios possa ser uma das medidas empregadas para a SOP (9).

    COMENTRIOS FINAIS

    O hirsutismo um problema comum e que afeta nega-tivamente a qualidade de vida das mulheres (2). Apesar de no representar por si mesmo um risco sade, pode estar associado a um amplo espectro de patologias endocrinol-gicas e at neoplsicas que merecem ateno especial. Na escolha de qualquer terapia, devemos prevenir a paciente de que os resultados do tratamento do hirsutismo no so

    imediatos, levando mais de 6 meses para serem observa-dos; entretanto, os efeitos sobre a oleosidade cutnea e a acne podero ocorrer de forma mais precoce entre 2 e 3 meses do incio da terapia (13).

    REFERNCIAS

    1. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women. Compendium of Clinical Practice Guidelines, ed. T.E. Society. 2011, Chavy Chase, Maryland, EUA: The Hormone Foundation.

    2. Yildiz, B.O., et al., Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update, 2010. 16(1): p. 51-64.

    3. Markovski, M., et al., Approach to the management of idiopathic hirsutism. Can Fam Physician, 2012. 58(2): p. 173-7.

    4. Ghosh, K., Hirsutism: evaluation and treatment: a readers dilemma.Indian J Dermatol, 2011.56(2): p. 246-8.

    5. Bulun , S.A.E., Chapter 16. The physiology and pathology of the female reproductive axis.Kronenberg-Williams textbook of Endo-crinology 11th edition, 2008. Saunders-Elsevier. Philadelphia USA.

    6. Slee, P.H., et al., Paraneoplastic hypertrichosis lanuginosa acquisita: uncommon or overlooked? Br J Dermatol, 2007.157(6): p. 1087-92.

    7. Rosenfi eld, R.L. and D. Deplewski, Role of androgens in the de-velopmental biology of the pilosebaceous unit.Am J Med, 1995. 98(1A): p. 80S-88S.

    8. Randall, V.A. and F.J. Ebling, Seasonal changes in human hair gro-wth.Br J Dermatol, 1991.124(2): p. 146-51.

    9. Norman, R.J., et al., Polycystic ovary syndrome. Lancet, 2007. 370(9588): p. 685-97.

    10. Franks, S., Polycystic ovary syndrome in adolescents. Int J Obes (Lond), 2008. 32(7): p. 1035-41.

    11. Ferriman, D. and J.D. Gallwey, Clinical assessment of body hair gro-wth in women. J Clin Endocrinol Metab, 1961. 21: p. 1440-7.

    12. Escobar-Morreale, H.F., et al., Epidemiology, diagnosis and mana-gement of hirsutism: a consensus statement by the Androgen Ex-cess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update, 2012. 18(2): p. 146-70.

    13. Franks, S., The investigation and management of hirsutism. J Fam Plann Reprod Health Care, 2012. 38(3): p. 182-6.

    14. Franks, S., Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med, 1995. 333(13): p. 853-61.

    15. Crapo, L., Cushings syndrome: a review of diagnostic tests. Metabo-lism, 1979.28(9): p. 955-77.

    16. Kyriazopoulou, V. and A.G. Vagenakis, Abnormal overnight dexa-methasone suppression test in subjects receiving rifampicin therapy. J Clin Endocrinol Metab, 1992. 75(1): p. 315-7.

    17. Costenaro, F., et al., (Assessment of the hypothalamic-pituitary--adrenal axis in Cushings disease diagnosis and remission).Arq Bras Endocrinol Metabol, 2012. 56(3): p. 159-67.

    18. Carmina, E., et al., Extensive clinical experience: relative prevalence of different androgen excess disorders in 950 women referred because of clinical hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(1): p. 2-6.

    19. Azziz, R., et al., Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab, 2004. 89(2): p. 453-62.

    20. Fauser, B.C., et al., Consensus on womens health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril, 2012. 97(1): p. 28-38 e25.

    21. Rotterdam, E.A.-S.P.C.W.G., Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syn-drome. Fertil Steril, 2004. 81(1): p. 19-25.

    22. Congenital Adrenal Hiperplasia due to Steroid 21-Hydroxylase De-fi ciency. Clinical Guidelines, ed. T.E. Society. 2011, The Endocrine Society.

    23. Escobar-Morreale, H.F., et al., Receiver operating characteristic analysis of the performance of basal serum hormone profi les for the diagnosis of polycystic ovary syndrome in epidemiological stu-dies.Eur J Endocrinol, 2001. 145(5): p. 619-24.

    24. Moran, L.J., et al., Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2011(2): p. CD007506.

    25. Hussain, M., N. Polnikorn, and D.J. Goldberg, Laser-assisted hair re-moval in Asian skin: effi cacy, complications, and the effect of single versus multiple treatments. Dermatol Surg, 2003. 29(3): p. 249-54.

  • Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 57 (3): 232-239, jul.-set. 2013 239

    HIRSUTISMO: AVALIAO E PRINCPIOS DO TRATAMENTO Flores et al.

    26. Haedersdal, M. and P.C. Gotzsche, Laser and photoepilation for unwanted hair growth. Cochrane Database Syst Rev, 2006(4): p. CD004684.

    27. Loriaux, D.L., An approach to the patient with hirsutism. J Clin Endocrinol Metab, 2012. 97(9): p. 2957-68.

    28. Coenen, C.M., et al., Changes in androgens during treatment with four low-dose contraceptives. Contraception, 1996.53(3): p. 171-6.

    29. Vermeulen, A. and R. Rubens, Effects of cyproterone acetate plus ethinylestradiol low dose on plasma androgens and lipids in mildly hirsute or acneic young women. Contraception, 1988.38(4): p. 419-28.

    30. Luque-Ramirez, M., et al., Comparison of ethinyl-estradiol plus cyproterone acetate versus metformin effects on classic metabolic cardiovascular risk factors in women with the polycystic ovary syn-drome. J Clin Endocrinol Metab, 2007. 92(7): p. 2453-61.

    31. Luque-Ramirez, M., et al., Effects of an antiandrogenic oral contra-ceptive pill compared with metformin on blood coagulation tests and endothelial function in women with the polycystic ovary syn-drome: infl uence of obesity and smoking. Eur J Endocrinol, 2009. 160(3): p. 469-80.

    32. van HylckamaVlieg, A., et al., The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: re-sults of the MEGA case-control study. BMJ, 2009. 339: p. b2921.

    33. Fonseca AM, B.V., Yuke Aire V, et al, Tratamento hormonal do hir-sutismo baseado em evidncias. Femina, 2010.38(8): p. 401-413.

    34. Brahm, J., et al., Acute and fulminant hepatitis induced by fl utamide: case series report and review of the literature. Ann Hepatol, 2011. 10(1): p. 93-8.

    35. Wong, I.L., et al., A prospective randomized trial comparing fi nas-teride to spironolactone in the treatment of hirsute women. J Clin Endocrinol Metab, 1995. 80(1): p. 233-8.

    36. Ehrmann, D.A., et al., Effects of metformin on insulin secretion, insulin action, and ovarian steroidogenesis in women with polycys-tic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 1997. 82(2): p. 524-30.

    37. Costello, M.F., et al., Metformin versus oral contraceptive pill in polycystic ovary syndrome: a Cochrane review. Hum Reprod, 2007. 22(5): p. 1200-9.

    38. Heiner, J.S., et al., Comparison of a gonadotropin-releasing hormo-ne agonist and a low dose oral contraceptive given alone or toge-ther in the treatment of hirsutism. J Clin Endocrinol Metab, 1995. 80(12): p. 3412-8.

    39. Azziz, R., et al., Leuprolide and estrogen versus oral contraceptive pills for the treatment of hirsutism: a prospective randomized study. J Clin Endocrinol Metab, 1995. 80(12): p. 3406-11.

    40. Carmina, E. and R.A. Lobo, Gonadotrophin-releasing hormone agonist therapy for hirsutism is as effective as high dose cyproterone acetate but results in a longer remission. Hum Reprod, 1997. 12(4): p. 663-6.

    41. Kiddy, D.S., et al., Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syn-drome. Clin Endocrinol (Oxf), 1992. 36(1): p. 105-11.

    Endereo para correspondnciaFabio Vasconcellos ComimAv. Roraima, 1000/prdio 26/133797.105-900 Santa Maria, RS Brasil (55) 8320-8508 / (55) 9122-5933 [email protected]: 3/6/2013 Aprovado: 3/6/2013