princípios do tratamento de tecidos moles 1.introdução uso apropriado do exercício...

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  • Princpios do Tratamento de Tecidos Moles 1.Introduo Uso apropriado do exerccio fisioteraputico no tratamento de disturbios osteomioarticulares depende: Identificao da estrutura envolvida Reconhecimento de seu estgio de recuperao Determinao das limitaes funcionais ou das incapacidades Exame da regio envolvida pr-requisito identificar as estruturas comprometimentos e limitao da funo determinar os estgios de recuperao do tecidos Tratamento conservador no regridem tt cirrgico
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  • 2. Microestrutura do Tecido Conjuntivo Os tecidos conjuntivos (tendo, ligamento, cartilagem, osso e msculo) possuem 3 componentes: Fibras (colgeno e elastina) Substncia Basal em liquido tecidual associado (glicosaminoglicanos proteoglicanos) Substncias celulares (fibroblastos, fibrcitos e clulas especfica para cada tecido conjuntivo) Funo dos tecidos baseia-se nas propores relativas dos componentes intra e extracelulares: colgeno, elastina, proteoglicanos, H2O e protenas contrteis
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  • Ligamentos: 2/3 do peso do ligamento composto por H2O; cerca de 80% do peso seco, de colgeno; uma pequena quantidade de elastina (1 a 2%) e proteoglicanos 1% (importantes devido a propriedade de fixao da gua) Tendo: fibras colgenas que conectam msculo ao osso; cerca de 70% do peso seco do tendo de colgeno30% colgeno; 2% elastina e 68% H2O; baixa elastina baixa elasticidade do tendo OBS: Se o tendo fosse mais elstico, poderia alongar-se com a contrao muscular, em vez de transmitir a fora ao osso. Deste modo no conseguiria movimentar sua insero na direo da origem Cartilagem articular: composta por 80% H2O; colgeno; proteoglicanos (reter a H2O da cartilagem articular perda menor contedo hdrico e desaparecimento das propriedades mecnicas OBS: Quando algum apia seu peso sobre um membro, a compresso faz com que o lquido saia do tecido, enquanto a sua ausncia, traz o lquido de volta essa ao facilita a nutrio e lubrificao da cartilagem
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  • 3. Gravidade da Leso Tecidual a)Grau I Dor leve no momento da leso ou nas 1s 24 hs Edema leve, sensibilidade local Dor quando o tecido sobrecarregado b) Grau II Dor moderada promove a interrupo das atividades Dor quando ocorre sobrecarga e palpao do tecido Leso ligamentar fibras rompidas aumento de mobilidade c) Grau III Ruptura ou avulso completa ou quase que completa do tecido Dor intensa Palpao revela falha Ligamento rompido resulta em instabilidade da articulao
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  • 4. Irritabilidade do Tecido Qualquer agresso ao tecido conjuntivo (leso mecnica, irritante qumico) resposta vascular e celular so semelhante E a irritabilidade ou sensibilidade resultado desta agresso, dividida em 3 estgios : 4.a Estgio Agudo (Reao Inflamatria) Sinais de Inflamao edema, rubor, calor, dor em repouso e perda da funo; Movimento doloroso; proteo do paciente antes da amplitude completa Dor e comprometimento dos movimentos: estado qumico alterado (irritao das terminaes nervosas); da tenso dos tecidos (edema) e defesa muscular Estgio 4 a 6 dias perpetuao da agresso
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  • 5.a.1 Resposta do Tecido Inflamao Envolve respostas celulares, vasculares e qumicas tecido 1 48hs: predomnio das alteraes vasculares; exsudao de clulas e dos solutos (vasos sanguneos e formao de cogulos); nesse perodo, incio da neutralizao dos irritantes qumicos ou estmulos nocivos; fagocitose (limpeza dos tecido morto), atividade fibroblstica inicial e formao de novos capilares mecanismo proteo
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  • 5.a.2 Diretrizes para o tratamento na Fase de Proteo Papel do Fisioterapeuta Controlar os efeitos da inflamao; facilitar a regenerao da ferida e manter a funo normal nos tecidos e regies do corpo que no foram afetados Educao do Paciente Informar o paciente sobre a durao esperada dos sintomas, curta durao O que ele pode fazer durante o estgio Precaues e Contra-indicaes apropriadas
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  • Proteo dos Tecidos Lesados dor musculoesqueltica e promover regenerao: proteo da parte afetada nas 1s 24 a 48 hs (repouso (splints, faixa, gesso); Frio; Compresso e Elevao) Dependendo do tipo da leso e da gravidade: mtodos manuais para controle da dor e edema (massagem e oscilaes articulares suaves) Dispositivos auxiliares marcha
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  • Intervenes e Dosagens Especficas ADM passiva: dentro do limite da dor manter a mobilidade articular; melhorar a dinmica dos fluidos e manter a nutrio dentro das articulaes; inicialmente muito pequena Tcnicas de mobilizao articular com dosagem baixa tcnicas de separao e deslizamento graus I ou II (melhora a dinmica dos fluidos Isomtricos: suaves, intermitentes e muito baixa s/causar dor ou compresso articular Massagem: movimentar fluidos; aplicado com cuidado e suavidade serve para ajudar prevenir aderncias
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  • Intervenes em reas Associadas manter o estado mais fisiolgico possvel das reas relacionadas ADM: ativo ou passivas, depende da proximidade e do efeito sobre o tecido lesado Fora Muscular: resistncia apropriada nos msculos relacionados com o tecido lesado; preparar para dispositivos auxiliares Circulao: realizao das atividades funcionais e uso de faixas elsticas de suporte
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  • 5. b Estgio Subagudo (Reparo e Regenerao) Sinais de inflamao diminudos progressiva e ficam ausentes Ao testar a ADM pode sentir dor com o encontro da resistncia dos tecidos no final da ADM disponvel Dor novo tecido sobrecarregado tolerncia Msculos pode mostrar-se fracos ao teste Estgio dura 10 a 17 dias (14-21 dias aps o surgimento da leso) 6 semanas (circulao limitada tendo)
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  • Preveno de Efeitos Adversos da Imobilidade Evitar a imobilizao completa ou contnua aderncia de fibrilas em desenvolvimento nos tecidos vizinhos; enfraquecimento do tecido conjuntivo e alteraes na cartilagem articular Objetivo a longo prazo formar cicatriz forte e mvel no local da leso Incio rede de formao de fibrilas aleatrias arranjo organizado foras mecnicas movimentos passivos (quando tolerado) Movimentos especficos com intensidade suave OBS: Movimento em excesso doloroso e leso do tecido Dosagem do movimento passivo gravidade da leso Movimento tolerado benfico sem inflamao Movimento ativo contra-indicado no local da inflamao benficos em regies vizinhas manter a integridade, auxiliar a circulao e fluxo linftico
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  • 5.b.1 Resposta do Tecido Reparo e Regenerao Do 2 ao 4 dia inflamao comea a diminuir; Inicio da resoluo do cogulo e reparo do local lesado (10 a 17 dias) Caractersticas: Sntese e deposio de colgeno; remoo dos estmulos nocivos; crescimento de leitos capilares; da atividade fibroblstica; formao de colgeno e desenvolvimento de tecido de granulao; fibroblastos em grande nmero (4 dia aps a leso); produo de novo colgeno colgeno imaturo Atividade miofibroblstica comea por volta do 5 dia retrao da cicatriz Fechamento da ferida msculos e pele (5 a 8 dias) tendes e ligamentos (3 a 6 semanas) Tecido conjuntivo fino e desorganizado e o crescimento e alinhamento corretos atravs de cargas tensivas
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  • 5.b.2 Diretrizes para o tratamento Fase de Movimento Controlado Papel do fisioterapeuta decisivo Paciente sente-se muito melhor dor no mais constante e movimento ativo pode ser iniciado iniciar e progredir com exerccios e atividades no destrutivas exerccios e atividades que fiquem dentro da tolerncia dos tecidos em regenerao, para que reajam a eles sem que ocorra nova leso
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  • Educao do paciente Informar o paciente sobre o que se espera nessa fase; tempo de regenerao Encoraj-lo a retornar as atividades normais que no exacerbem os sintomas Ensinar ao paciente um programa de exerccios domiciliares e ajud-lo a adaptar atividades de trabalho e recreativas
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  • Inicio dos Exerccios Ativos Uso restrito da regio lesada fraqueza muscular Perodo de Transio iniciar os exerccios ativos dentro da amplitude de livre de dor; progredir para exerccios de resistncia a fadiga e de fortalecimento em intensidade e frequncia seguras OBS: sinais de inflamao a intensidade dos exerccios inflamao crnica Exerccios Isomtricos em Mltiplos ngulos Objetivo: introduzir o controle e o fortalecimento do msculos; sem sobrecarga intensidade e os ngulos ausncia da dor
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  • Exerccios Ativos de Amplitude de Movimento Atividades para ADM livres da dor: desenvolver controle mobilidade (planos simples e isolados (incio)); Controle de Movimento atravs de exerccios concntricos com resistncia leve No forar alm da habilidade dos msculos Resistncia Muscular a Fadiga Enfatizados, pois as fibras de contrao lenta (edema articular, trauma ou imobilizao) atrofiar No perodo de regenerao exerccios de baixa intensidade e alta repetio com leve resistncia
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  • Incio e Progresso do Alongamento Movimento restrito na fase aguda e aderncia da cicatriz leva a da flexibilidade (regenerao) mobilidade e estimular o alinhamento apropriado tcnicas de alongamento: Aquecer os tecidos: modalidades fisioteraputicas ou exerccios de ADM; a temperatura do tecido e relax-lo Tcnicas de Inibio: msculos que no relaxam interferem na mobilidade contrair-relaxar (final da amplitude) Mobilizao Articular: da mobilidade intra-articular tcnicas grau III ou de oscilao grau III ou IV Tcnicas de Alongamento: passivo, auto-alongamento Massagem: massagem de frico transversas mobilizar locais de inciso Uso da Nova Amplitude: o paciente precisa usar a nova amplitude extensibilidade ganha
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  • 5. c. Estgio Crnico Maturao e Remodelamento No h sinais de inflamao Contraturas e retrao limitam a amplitude; E a fraqueza muscular limitam a funo normal Tecido conjuntivo continua a fortalecer e remodelar Pode ser sentido uma dor de alongamento ao testar estruturas retradas at o final da ADM Estgio dura de 6 meses a 1 ano depende o envolvimento e quantidade de dano tecidual
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  • 5.c.1 Resposta do Tecido Maturao e Remodelamento Caractersticas: retrao da cicatriz devido atividade dos miofibroblastos, completa ao 21 dia e a cicatriz pra de aumentar de tamanho 21 ao 60 predominncia de fibroblastos facilmente remodelados Processo de maturao inicia no estgio subagudo avanado Maturao e remodelamento ocorrem quando as fibras de colgeno se tornam mais espessas e se reorientam em respostas s sobrecargas colocadas sobre o tecido conjuntivo Tempo de remodelamento fatores que afetam a densidade e o nvel de atividade dos fibroblastos (tempo de imobilizao, sobrecarga no tecido, localizao da leso e suprimento vascular)
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  • 5. c.2 Diretrizes para o tratamento Papel do Fisioterapeuta Elaborar uma progresso de exerccios que sobrecarreguem com segurana o tecido conjuntivo que est amadurecendo flexibilidade quanto de fora paciente retornar as atividades funcionais e profissionais Remodelamento do colgeno amadurecendo; usar foras controladas que simulem sobrecargas normais que o tecido receberia.
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  • 5.c.2.1 Educao do Paciente Paciente torna-se responsvel por realizar os exerccios do plano de tratamento Instruir o paciente sobre as progresses biomecnicas seguras da resistncia e do auto- alongamento e como monitorar efeitos e sinais prejudiciais de sobrecarga excessiva Estabelecer diretrizes do que precisa ser atingido para o retorno seguro s atividades recreativas, esportivas ou profissionais. Recomendar modificaes nas atividades da casa, do trabalho ou no esporte contribuindo para os comprometimentos do paciente e impedindo o retorno s atividades desejadas
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  • 5.c.2.2 Consideraes sobre a Progresso dos Exerccios necessrio haver mobilidade intra-articular livre dentro da ADM til Se estiver restrita tcnicas de mobilizao fora quando houver a perda de mobilidade intra-articular exerccios isomtricos em mltiplos ngulos Assim que a mobilidade intra-articular restaurada ADM disponvel exerccios dinmicos resistidos ADM disponvel
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  • 5.c.2.3 Progresso do Alongamento Alongamento de qualquer contratura ou aderncia tcnicas especficas: mobilizao articular, massagem miofascial e alongamento passivo; auto-alongamento. Progresso da intensidade e a durao da manobras sem que haja nenhum sinal de aumento de irritao, persistncia por mais 24 hs
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  • 5.c.2.4 Progresso dos Exerccios de Desempenho Muscular: Desenvolvendo Controle Neuromuscular, Fora e Resistncia Fadiga medida que os tecidos se regeneram, o tratamento: estimular a manuteno e o remodelamento apropriados do tecido em regenerao; enfatizar os exerccios progressivos controlados, para alcanar as atividades funcionais. Paciente com fraqueza muscular de determinados msculos isolar a ao do msculo desejado ou usar movimentos unidirecionais para percepo de atividade muscular e controle do movimento. Progredir os exerccios de movimentos simples, isolados e unidirecionais movimentos com padres complexos e multidirecionais coordenao de todos os msculos funcionando para a atividade desejada
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  • Progredir os exerccios de fortalecimento para simular demandas especficas, cadeia cintica aberta e fechada, contraes excntricas e concntricas Progredir os exerccios de estabilizao de tronco, controle postural e equilbrio e coorden-los com movimentos dos membros para produzir padres de movimentos corporais totais efetivos Desenvolver a resistncia muscular fadiga nos msculos movimentadores primrios e estabilizadores
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  • 5.d. Estgio de Inflamao Crnica Estado de Inflamao Prolongada Sintomas de aumento de dor, edema e defesa muscular durando vrias horas aps a atividade Aumento da sensao de rigidez aps o repouso, Perda de ADM 24 horas aps a atividade e rigidez cada vez maior do tecido medida que a irritao persiste.
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  • 5.d.2 Etiologia da Inflamao Crnica que Leva Dor Prolongada ou Recorrente Uso excessivo, trauma cumulativo, esforo repetitivo microtraumas repetitivos ou sobrecarga por esforo repetitivo enfraquecimento estrutural ou ruptura por fadiga quebra das ligaes transversas das fibras de colgeno e inflamao Nova Leso de uma cicatriz antiga tecido cicatricial no to malevel cicatriz se adere ao tecido ao redor alterao na transmisso de foras e absoro de energia regio mais suscetvel leso com sobrecarga
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  • 5.d.3 Diretrizes para o Tratamento Inflamao Crnica Paciente com sintomas de inflamao crnica comear o tratamento controlando a inflamao aps controle progresso comprometimentos e limitaes funcionais. a) Inflamao crnica Estgio Agudo Resposta inflamatria perpetuada constante irritao dos tecidos inflamao controladas evitar efeitos negativos continua quebra do tecido e excessiva formao de cicatriz.
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  • Uso de modalidade fisioteraputicas e repouso identificar e modificar o mecanismo causador da irritao crnica Descrever ao paciente como o tecido reage e se quebra sob a inflamao contnua e explicar a estratgia de interveno Inicialmente atividades que no sobrecarreguem os tecidos Comear com exerccios com intensidade que no sobrecarreguem os tecidos envolvidos com intensidade corretivas apropriadas nas regies relacionadas, sem sobrecarregar os tecidos envolvidos.
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  • b) Estgios Subagudo e Crnico de Regenerao aps a Inflamao Crnica Dor progredir o paciente programa de exerccios com sobrecargas controladas tecido conjuntivo na regio suportar as cargas impostas.