o tratamento fisioterapêutico do paciente com amputação
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Curso de Fisioterapia
Ana Carolina Cóssio Rodriguez
O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA
Rio de Janeiro 2007
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ANA CAROLINA CÓSSIO RODRIGUEZ
O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Profª Ms. Othon Almeida.
Rio de Janeiro 2007
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ANA CAROLINA CÓSSIO RODRIGUEZ
O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA
Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta.
Aprovada em: ____/____/2007. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
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Dedico este trabalho à Igor Raposo, que mais
que um paciente, se tornou um amigo. Portador de uma amputação transtibial bilateral traumática, causada por um acidente de trem, em 2005, hoje dois anos depois, com 25 anos, reabilitado, trabalhando, possui a mesma alegria de sempre; ele é a prova de que a vida é uma luta diária. Me ensinou muitas coisas, principalmente a não desistir dos meus objetivos sem lutar, me inspirando a realizar este trabalho.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço às minhas supervisoras de estágio,
por me ajudarem com seus conhecimentos e experiências nas minhas inúmeras dúvidas sobre o tema; ao meu orientador Othon, pois sem ele, não teria conseguido, aos meus amigos por entenderem que neste período me tornei um pouco chata e um pouco ausente, mas por um motivo muito relevante e aos meus pais que me apoiaram me dando forças para não desistir nos momentos em que achei que não conseguiria ir à diante.
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“Um hoje vale por dois amanhãs.”
- Francis Quarlis -
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RESUMO
O presente projeto propõe um estudo sobre amputações transtibiais traumáticas. Objetiva analisar os métodos e formas de reabilitação de pacientes portadores dessas amputações, através da fisioterapia pré-protetização e pós-protetização. A pesquisa foi feita através de livros, sites, contato com pacientes nas várias fases de reabilitação e profissionais da área. A amputação transtibial é mais comum dentre todas as amputações de membros inferiores, principalmente em indivíduos jovens, vitimas de acidentes de trânsito, ou projéteis de arma de fogo. O reingresso desses pacientes à vida social e profissional são tarefas de responsabilidade da equipe de fisioterapia de consultórios e/ou centros de reabilitação, juntamente com a vontade própria do paciente e o apoio familiar. Médicos e psicólogos também atuam em conjunto na reabilitação dos amputados. Palavras-chave: amputação transtibial, reabilitação, paciente, pré-protetização, pós-protetização
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ABSTRACT This project proposes a study of amputations transtibiais traumatic. Objective analyze the methods and forms of rehabilitation of patients carrying these amputations, through physiotherapy before prosthesis and after prosthesis. The research was done through books, sites, contact with patients in various stages of rehabilitation and professionals in the area. The amputation transtibial is more common among all amputations of the lower limbs, especially in young individuals, victims of traffic accidents, or projectiles of a firearm. The return of these patients to social life and professional duties are the responsibility of the team to the regular physiotherapy and / or centers for rehabilitation, along with the wishes of the patient and family support. Doctors and psychologists also worked together in the rehabilitation of amputees. Keywords: amputation transtibial, rehabilitation, patient, before prosthesis, after prosthesis.
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SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 10 CAPÍTULO 1 HISTÓRIA DAS AMPUTAÇÕES.......................................................... 12 CAPÍTULO 2 TIPOS DE PRÓTESES............................................................................ 14 2.1 Próteses exoesqueléticas .............................................................................................. 14 2.2 Próteses endoesqueléticas ........................................................................................... 15 2.3 Tipos de encaixe........................................................................................................... 15 2.4 Tipos de pés .................................................................................................................. 16 2.4.1 Pés não-articulados ..................................................................................................... 16 2.4.2 Pés articulados ............................................................................................................ 17 CAPÍTULO 3 ANATOMIA DO JOELHO E DA PERNA ........................................... 19 3.1 Joelho ............................................................................................................................ 19 3.1.1 Estruturas ósseas ........................................................................................................ 19 3.1.2 Estruturas musculares ................................................................................................. 19 3.1.3 Meniscos..................................................................................................................... 19 3.1.4 Ligamentos ................................................................................................................. 20 3.1.5 Suprimento sangüíneo e inervação ............................................................................. 20 3.2 Perna ............................................................................................................................ 20 3.2.1 Estruturas ósseas ........................................................................................................ 20 3.2.2 Estruturas musculares ................................................................................................. 21 3.2.3 Artérias e veias ........................................................................................................... 21 3.2.4 Inervação .................................................................................................................... 22 CAPÍTULO 4 BIOMECÂNICA DO JOELHO.............................................................. 23 4.1 Flexão............................................................................................................................ 23 4.2 Extensão........................................................................................................................ 24 4.3 Rotação axial ................................................................................................................ 24 CAPÍTULO 5 FASES DA MARCHA HUMANA.......................................................... 25 5.1 Ciclo da marcha........................................................................................................... 25 5.2 Função do joelho durante a marcha .......................................................................... 25 5.3 Gasto energético durante a marcha........................................................................... 26 5.4 Fases da marcha .......................................................................................................... 26 5.4.1 Contato inicial ............................................................................................................ 26 5.4.2 Resposta à carga ......................................................................................................... 26 5.4.3 Apoio médio ............................................................................................................... 26 5.4.4 Apoio terminal............................................................................................................ 27 5.4.5 Pré-balanço ................................................................................................................. 27 5.4.6 Balanço inicial ........................................................................................................... 27 5.4.7 Médio balanço ............................................................................................................ 27 5.4.8 Balanço final............................................................................................................... 28 CAPÍTULO 6 INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA ............................................................... 29 CAPÍTULO 7 TIPOS DE CIRURGIAS ......................................................................... 30
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CAPÍTULO 8 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA ........................................................ 32 8.1 Anamnese ..................................................................................................................... 32 8.2 Exame físico ................................................................................................................. 33 8.2.1 Membros superiores e membro inferior não amputado.............................................. 33 8.2.2 Avaliação da força muscular ...................................................................................... 33 8.2.3 Avaliação da amplitude de movimento ...................................................................... 33 8.2.4 Avaliação do coto ....................................................................................................... 34 CAPÍTULO 9 O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA ........................................................ 37 9.1 Pré-protetização........................................................................................................... 37 9.1.1 Cicatrização ................................................................................................................ 37 9.1.2 Tratamento da dor e sensação fantasma ..................................................................... 38 9.1.3 Enfaixamento.............................................................................................................. 38 9.1.4 Posicionamento........................................................................................................... 39 9.1.5 Cinesioterapia ............................................................................................................. 40 9.2 Pós-protetização........................................................................................................... 42 9.2.1 Avaliação da prótese................................................................................................... 42 9.2.2 Colocação e retirada da prótese .................................................................................. 43 9.2.3 Transferências de sentado para de pé e vice-versa .................................................... 43 9.2.4 Fase estática................................................................................................................ 43 9.2.5 Fase dinâmica ............................................................................................................. 44 9.2.6 Fase avançada............................................................................................................. 44 9.2.7 Propriocepção ............................................................................................................. 45 CONCLUSÃO.................................................................................................................... 46 REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 47 ANEXO............................................................................................................................... 49
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INTRODUÇÃO
O assunto a ser abordado ao longo deste estudo é o tratamento fisioterapêutico do
paciente com amputação transtibial traumática. Verifica-se o importante papel do
fisioterapeuta no tratamento do paciente, e o que o trabalho destes profissionais podem
oferecer de melhora na qualidade de vida e recuperação do paciente. Leva-se em consideração
o tratamento pré e pós-protetização, pois a plena reabilitação ocorre com o alcance da
recuperação funcional do membro e a reintegração do paciente à sua vida social e
profissional.
O objetivo deste projeto é analisar detalhadamente todas as etapas do tratamento
fisioterapêutico, mostrando as alterações ocorridas a nível anatômico e funcional do membro
amputado.
Para o desenvolvimento deste, foram utilizados para a pesquisa, livros, sites, consulta
de profissionais da área, e de pacientes nas várias fases de reabilitação pós-amputação.
A fim de uma maior compreensão sobre o conteúdo desenvolvido, dividiu-se a
pesquisa em nove capítulos. No primeiro é abordado a história das amputações ao longo dos
séculos, mostrando como as técnicas cirúrgicas e pós-cirúrgicas se desenvolveram.
No segundo capítulo fala-se sobre os tipos de próteses para membros inferiores, os
tipos de encaixe, os tipos de pé, e quais são os mais adequados para o perfil do paciente
amputado transtibial traumático.
No terceiro capítulo explica-se a anatomia da perna, mostrando todas as estruturas que
foram lesadas ou perdidas com a cirurgia, pois isso irá gerar conseqüências na reabilitação do
paciente. E fala-se também da anatomia do joelho, importante articulação envolvida
funcionalmente e que será um dos pilares para a futura marcha; este capítulo atua de
introdução para o quarto capítulo que irá tratar da biomecânica do joelho. A marcha do
paciente amputado é algo complexo que deve ser bem entendida pelo fisioterapeuta, para isso,
anatomia, biomecânica e propriamente a análise da marcha humana – tratada no quinto
capítulo, foram itens escolhidos e explicados neste estudo.
O sexto capítulo irá tratar da incidência e da etiologia das amputações transtibiais
traumáticas, mostrando quem são os indivíduos mais envolvidos e quais são as causas mais
comuns.
No sétimo capítulo será estudado os tipos de cirurgias para amputação transtibial,
como os cirurgiões recuperam estruturas, e atuam para a formação de um membro residual o
mais funcional possível.
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Os últimos capítulos são destinados para avaliação e tratamento do paciente amputado
respectivamente. Nele será mostrada a relevância de uma avaliação detalhada, e como ela
deve ser realizada. Tratará de cada etapa da reabilitação deste paciente; pré-protetização e
pós-protetização, mostrando que se for realizado o tratamento adequado, o indivíduo com
uma amputação transtibial traumática tem plenas condições de retornar a vida e aos hábitos
cotidianos realizados antes do trauma.
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CAPÍTULO I HISTÓRIA DAS AMPUTAÇÕES
As referências mais antigas em relação às amputações datam de 1500-1800 a.C. no
manuscrito indiano (Rig-Veda) que relata a história da rainha Vishpla que teria tido o membro
inferior amputado durante uma batalha. (FERNANDES; 2007)
Da era pré-cristã até o século XV, há poucos relatos quanto ao desenvolvimento de
novas técnicas operatórias e nas técnicas de protetização. A Idade Média caracterizou-se por
ser uma época na qual houve grande perda de membros por doenças endêmicas, punições
graves e pelas guerras mais violentas, já que no século XIV iniciou-se o uso da artilharia, o
que aumentou os efeitos mutilantes da guerra. (PEDRINELLI; 2004)
Na Idade Média, as amputações eram realizadas com guilhotinas enquanto a anestesia
era provocada por ingestão de bebidas alcoólicas. Tentava-se na época cauterizar a região
amputada com óleo ou ferro quente. Entretanto muitas vezes não havia soluções para estancar
tais hemorragias. Devido a isso, o prognóstico desses pacientes era pior quanto mais proximal
fosse o nível das amputações. (CARVALHO; 1999)
A técnica cirúrgica para as amputações só teve um avanço com Ambróise Pare (1500-
1590), cirurgião militar francês que descreveu locais preferenciais para amputações e
reintroduziu a ligadura de vasos. Acredita-se que seja ele o responsável pela primeira
amputação transfemoral bem sucedida. (FERNANDES; 2007)
A amputação já foi a operação mais realizada na Europa; isso ocorreu durante o século
XVIII e as indicações usuais eram as lesões arteriais graves e as fraturas expostas. Já o século
XIX é caracterizado pela introdução das maiorias das técnicas utilizadas até hoje. Nessa época
houve um importante desenvolvimento das técnicas de anti-sepsia, anestesia e do uso de
antibióticos.
A partir da Segunda Guerra Mundial houve nova atenção especial e novas pesquisas
para a melhoria das técnicas de amputação e, por conseqüência, a melhor protetização dos
membros amputados. O objetivo nessa época era obter um coto mais funcional e sem dor para
melhor e mais rápida reabilitação do paciente amputado.
Durante a década de 1960, iniciou-se uma mudança na mentalidade entre os cirurgiões
na tentativa de preservar um coto o mais longo e mais adaptável às próteses, ou seja, um coto
com maior braço-de-alvanca possível para o menor gasto de energia durante a marcha e que
não fosse globoso e nem frouxo na extremidade para melhor adaptação.
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A década de 1970 se caracterizou pela descoberta e o reconhecimento das vantagens
funcionais da amputação abaixo do joelho comparando-as com as amputações transfemorais.
(PEDRINELLI; 2004)
Como não poderia ser diferente, novas técnicas cirúrgicas, novos medicamentos e
novos conceitos de reabilitação, aliados a um trabalho multidisciplinar, também evoluíram e
continuam em desenvolvimento, proporcionando dessa maneira uma melhora na qualidade de
vida dos amputados, os quais nos dias de hoje, já são encontrados totalmente reintegrados à
vida social e profissional. (CARVALHO; 1999)
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CAPÍTULO II TIPOS DE PRÓTESES
Próteses são utensílios empregados para substituir alguma região perdida, ou mal
formada do nosso organismo. (CARVALHO, 1999)
É prudente diferenciar prótese de órtese. Órtese é “todo aparelho destinado a suster
todo ou parte do peso do corpo, corrigir deformidades, evitar deformidades, imobilizar ou
limitar movimentos de parte ou de todo o membro”. (Boccolini F.; 2000)
São dois os grupos principais de tipos de próteses. As próteses endoesqueléticas ou
modulares e as exoesqueléticas ou convencionais
As próteses para amputações transtibiais podem ser exoesqueléticas ou
endoesqueléticas. As exoesqueléticas não são necessariamente, mais pesadas que as
endoesqueléticas, como geralmente é citado. Os encaixes protéticos são responsáveis pelos
locais de descarga de peso e pela suspensão da prótese. Em alguns casos, acessórios são
unidos aos encaixes para auxiliar a suspensão da prótese ao corpo do paciente. Nos encaixes
existem regiões de pressão e alívio. (CARVALHO; 1999) Anexo: 2.1
2.1 PRÓTESES EXOESQUELÉTICAS
Essas próteses possuem estrutura externa rígida, responsável tanto pela sustentação do
peso como pelo aspecto cosmético. São próteses com resistência muito alta, e que possuem
peso reduzido, desde que confeccionadas de acordo com os critérios técnicos pré-
estabelecidos. Desvantagens das próteses convencionais: aspecto pouco natural da estrutura
externa rígida, menos opções de componentes, dificuldades para mudanças de alinhamento e
impossibilidade de intercâmbio rápido de peças. (PEDRINELLI; 2004)
As próteses exoesqueléticas são confeccionadas com componentes de madeira ou
plástico, que servem de conexão entre encaixe e pé. Podem ser utilizadas para todos os tipos
de amputações, porém, para alguns níveis, preconiza-se o emprego de componentes
modulares, como, por exemplo, em pacientes desarticulados de joelho e de quadril.
(CARVALHO; 1999)
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2.2 PRÓTESES ENDOESQUELÉTICAS
As próteses endoesqueléticas também são conhecidas como próteses modulares. A
conexão entre encaixe e pé protético é realizada por meio de tubos e componentes modulares,
e o acabamento final, com espuma cosmética, conforme as medidas do membro contra lateral
à amputação. Essas próteses podem ser utilizadas para todos os níveis de amputação, com
exceção das amputações parciais de pé e de tornozelo. São consideradas superiores as
convencionais sob o ponto de vista funcional e cosmético, principalmente nas desarticulações
de joelho e de quadril e nas amputações transfemorais. (CARVALHO; 1999)
Graças ao sistema de fixação dos componentes com parafusos, é possível efetuar
ajustes e mudanças de alinhamento, assim como trocas rápidas de componentes. Essas trocas
tornam-se necessárias, por exemplo, na primeira protetização de um paciente, que poderá
experimentar diferentes tipos de articulações e joelhos. Da mesma forma, pode-se efetuar a
troca de um encaixe, reaproveitando os demais componentes. (PEDRINELLI; 2004)
2.3 TIPOS DE ENCAIXE
O encaixe tem importância fundamental para a qualidade final de uma prótese
independentemente se esta é convencional ou modular. Ela é a ligação entre o coto e a parte
distal da mesma, e erros de confecção não podem ser compensados pelo alinhamento ou
componentes de última geração. O encaixe deve satisfazer os seguintes requisitos básicos:
envolvimento preciso do coto, a não inibição da circulação sangüínea, contato total e maior
descarga distal possível. (PEDRINELLI; 2004)
Para cada nível de amputação, encontramos diferentes tipos de encaixes. Os pontos de
pressão para fixação, descarga de peso e suspensão das próteses devem ser criteriosamente
definidos e ajustados em cada caso para evitar ferimentos do próprio coto, formação de
cinturões de tecidos moles no bordo dos encaixes e movimentos de pistonamento entre o coto
e o encaixe. Esses ajustes precisos definem o sucesso da protetização e, consequentemente, da
reabilitação. (CARVALHO; 1999)
Os três princípios de encaixes para próteses abaixo do joelho mais utilizados são: PTB,
KBM e PTS. No encaixe PTB a descarga de peso é feita sobre o tendão patelar, e o bordo
proximal do encaixe termina ao nível do centro do joelho. Na KBM a descarga de peso é feita
sobre o tendão patelar como no encaixe PTB, a patela encontra-se totalmente livre, e o bordo
possui duas orelhas que envolvem os côndilos medial e lateral. O encaixe PTS envolve
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totalmente a patela, exercendo pressão sobre o quadríceps; além da suspensão
supracondiliana, cria-se mais um ponto de fixação do encaixe entre o quadríceps e a
musculatura de flexão. (PEDRINELLI; 2004) Anexo: figura 2.2
2.4 PÉS PROTÉTICOS
Os pés protéticos são componentes de grande importância, fundamentais para o bom
alinhamento da prótese e responsáveis pela boa qualidade da marcha. Os pés modernos
possuem boa resposta dinâmica, bom despreendimento energético e excelente flexibilidade
quando submetidos ao peso corporal. Na prescrição deve ser especificado o tipo de pé
desejado, considerando as variáveis do paciente. (LIANZA; 2007)
Vários tipos de pés protéticos são encontrados no mercado. A conexão dos pés às
próteses exoesqueléticas é realizada por meio de um tornozelo de madeira, o qual faz a união
com a panturrilha. Para as próteses endoesqueléticas, a ligação é feita mediante adaptadores.
(CARVALHO; 1999)
2.4.1 Pés não-articulados
Algumas versões são fabricadas para serem calçadas por sapatos de salto alto ou
baixo. Contudo, estes pés não são prontamente ajustáveis, para a acomodação às alterações no
padrão de marcha. (O’SULLIVAN; 2005)
Os pés não-articulados são compostos por materiais internos de diferentes densidades
e características, os quais permitem durante o choque de calcâneo e a fase de apoio, uma
melhor harmonia. São indicados para todos os tipos de amputações, exceto para as parciais de
pé. (CARVALHO; 1999)
2.4.1.1 Pé SACH (“Solid Ankle-Cushion Heel”)
É um pé protético não articulado ao nível do tornozelo, desenvolvido na Universidade
de Berkeley, Califórnia, no início dos anos de 1950. Ainda hoje, em razão da segurança que
confere às próteses, o SACH é o mais utilizado dos pés não articulados. (PEDRINELLI;
2004)
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Fabricado em material flexível sintético, não tem grande reposta dinâmica, é de boa
resistência e o “calcanhar” é de material de densidade diferente do restante do pé, podendo ser
duro, médio ou macio, de acordo com o peso do paciente. (LIANZA; 2007)
2.4.1.2 Pés Dinâmicos
Por sua total flexibilidade, este pé tem entre outras as seguintes propriedades: boa
amortização do choque no passo, transição dinâmica da fase estática para a fase de impulsão,
capacidade de absorção de desníveis do solo e adaptação a diferentes alturas do salto sem ter
que efetuar correções no alinhamento da prótese. (OTTOBOCK; 2007)
Indicado para pacientes ativos, de boa força muscular e bom comprimento de coto,
preferencialmente amputados transtibiais unilaterais. (PEDRINELLI; 2004)
2.4.2 Pés articulados
2.4.2.1 Pé articulado monoaxial
É um pé dotado de um núcleo central de madeira que ocupa os dois terços posteriores
do pé. É revestido por uma camada de material plástico elástico similar a borracha. A porção
anterior do pé é toda maciça, também constituída por esse mesmo material plástico elástico.
Dentro do núcleo central fica uma haste metálica ligada a uma articulação de um só eixo
transversal (monoaxial). (PEDRINELLI; 2004)
Permite a flexão plantar e dorsiflexão, bem como a ação de “quebra dos dedos”.
Algumas versões podem ser ajustadas para a acomodação de sapatos com diversas alturas de
saltos. Não permite a movimentação médio-lateral nem transversal. (O’SULLIVAN, 2005)
Esses pés proporcionam maior segurança durante a marcha dos pacientes, porém
colaboram com o aumento do peso final das próteses. Eles podem ser utilizados tanto para
próteses convencionais quanto para modulares. São contra-indicados para amputações
transtibiais, próteses de banho e próteses compostas por joelhos ativos, como, por exemplo, os
policêntricos híbridos. (CARVALHO; 1999)
2.4.2.2 Pé articulado multiaxial ou Greissinger
É um pé articulado universal, ou seja, no sentido ântero-posterior e médio-lateral,
graças à engrenagem existente na parte interna medial e posterior. (LIANZA, 2007)
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Reúne as vantagens do pé articulado e do pé dinâmico. Suas principais características:
calcanhar elástico para um contato suave e amortecido, batente dorsal gerando um momento
de força que estabiliza a articulação do joelho, e um antepé flexível para uma marcha
harmônica, permite movimentos de prono supinação independentemente da sua posição.
Além disso, torna-se possível um pequeno movimento de rotação no plano horizontal.
Indicado para pacientes com um limite de peso de 85kgs, para um grau de atividade médio.
(OTTOBOCK; 2007)
2.4.2.3 Pés com resposta dinâmica
Os pés acumuladores de energia ou pés com resposta dinâmica fogem dos modelos
tradicionais como os de tornozelo rígido-calcanhar amortecido, ou os de articulações mono ou
multiaxiais ou daqueles cujos antepés são adaptáveis às irregularidades do piso, todos sem
resposta dinâmica. Alguns pés de resposta dinâmica têm, associadas uma ou mais dessas
características. Porém sua principal característica é serem desprovidos de articulação de
tornozelo, compensando isso com a introdução de molas laminares anteriores ou posteriores.
(PEDRINELLI; 2004)
Indicados principalmente para pacientes com atividade média e alta, têm como
características: bom amortecimento por meio do calcanhar, comportamento dinâmico durante
as fases de apoio, passagem dinâmica durante as fases de apoio e de balanço, compressão
axial elástica, possibilidade de retirada do revestimento cosmético (em alguns casos), e peso
reduzido com alta estabilidade. (CARVALHO; 1999) Anexo: figura 2.3
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CAPÍTULO III ANATOMIA DA PERNA E JOELHO
É importante conhecer as estruturas anatômicas da perna e do joelho, suas localizações
e funções, para que se compreenda o que foi perdido o que permanece integro e o que terá
importante função após a amputação transtibial.
3.1 JOELHO
3.1.1 Estruturas ósseas
A articulação do joelho é a maior articulação sinovial do corpo. Ela consiste da
articulação entre o fêmur e a tíbia, que é de suporte de peso; da articulação entre a patela e o
fêmur, que permite que a tração do músculo quadríceps femoral seja direcionada
anteriormente sobre o joelho para a tíbia sem o desgaste do tendão. (DRAKE; 2005)
3.1.2 Estruturas musculares
Os dois principais grupos musculares que atuam sobre o joelho são os músculos
isquiostibiais e o quadríceps femoral. Os músculos isquiostibiais incluem os músculos bíceps
femoral (cabeça longa), semimembranoso e semitendinoso. O grupo muscular quadríceps
femoral inclui os músculos reto femoral, vasto medial, vasto intermédio e vasto lateral.
(KONIN; 2006)
3.1.3 Meniscos
Os meniscos têm importante função, tornando mais congruentes as superfícies ósseas
que se articulam. Os meniscos funcionariam também como verdadeiros coxins cartilaginosos,
absorvendo os choques produzidos na deambulação. O menisco medial está intimamente
aderido à cápsula articular e ao ligamento colateral tibial o que reduz sua mobilidade em
relação ao menisco lateral. (FATTINI; 2003)
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3.1.4 Ligamentos
Os principais ligamentos associados à articulação do joelho são o ligamento da patela,
os ligamentos colaterais tibial (medial) e o fibular (lateral) e os ligamentos cruzados anterior e
posterior.
O ligamento da patela basicamente é a continuação do tendão do quadríceps femoral
inferior à patela. Os ligamentos colaterais, em cada um dos lados da articulação, estabilizam o
movimento em dobradiça do joelho. O ligamento cruzado anterior impede o deslocamento
anterior da tíbia em relação ao fêmur e o ligamento cruzado posterior restringe o
deslocamento posterior. (DRAKE; 2005)
3.1.5 Suprimento sangüíneo e inervação
No joelho há uma anastomose genicular importante. Aproximadamente dez vasos
estão envolvidos na anastomose: dois descendo de cima (o ramo descendente da artéria
circunflexa lateral e o ramo genicular descendente da artéria femoral), três ascendendo de
baixo (a artéria fibular circunflexa da artéria tibial posterior e os ramos recorrentes tibiais
anterior e posterior da artéria tibial anterior), os restantes sendo ramos da artéria poplítea. Os
cinco ramos da artéria poplítea envolvidos na anastomose são as artérias geniculares súpero-
lateral e ínfero-lateral, súpero-medial e ínfero-medial e média. A drenagem venosa da
articulação ocorre por veias correspondentes que acompanham as artérias. (PALASTANGA;
2000)
A articulação do joelho é inervada por ramos dos nervos obturatório, femoral, tibial e
fibular comum. (DRAKE; 2005)
3.2 PERNA
3.2.1 Estruturas ósseas
A tíbia é o maior osso medial da perna. Ela sustenta o peso do corpo. A tíbia articula-
se em sua extremidade proximal com o fêmur e a fíbula e, em sua extremidade distal, com a
fíbula e osso tálus do tarso. A fíbula é paralela à tíbia, e consideravelmente menor. A
extremidade proximal da fíbula articula-se com o côndilo lateral da tíbia logo abaixo da
articulação do joelho. A extremidade lateral tem uma projeção denominada maléolo lateral
que se articula com o tálus do tarso. (TORTORA; 1997)
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A diáfise da tíbia é triangular em corte transversal e possui margens anterior,
interóssea e posterior, além de superfícies medial, lateral e posterior. A extremidade distal da
tíbia tem o formato de uma caixa retangular com uma protuberância no lado medial (o
maléolo medial). A fíbula não está envolvida com o suporte de peso. A diáfise fibular,
portanto, é muito mais estreita do que a diáfise da tíbia. Além disso, exceto em suas
extremidades, a fíbula é revestida por músculos. (DRAKE; 2005)
A membrana interóssea, estendida entre a tíbia e a fíbula, separa os músculos da perna
em dois compartimentos anterior e posterior. (FATTINI; 2003)
3.2.2 Estruturas musculares
Os músculos da região anterior da perna são o tibial anterior, o extensor longo do
hálux, o extensor longo dos dedos e o fibular terceiro. Eles se original de osso, da fáscia de
revestimento, da membrana interóssea e do septo intermuscular adjacente. (O’RAHILLY;
1988)
Somente dois músculos fazem parte da região lateral da perna, os fibulares longo e
curto. Na região posterior da perna os músculos estão dispostos em duas camadas: a
superficial compreende o tríceps sural e o músculo plantar, a profunda inclui o poplíteo, o
flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e tibial posterior. O tríceps sural está
constituído por dois músculos: o gastrocnêmio e o sóleo. (FATTINI; 2003)
Gastrocnêmio e plantar se originam na extremidade distal do fêmur, de modo que
também podem flexionar o joelho. (DRAKE; 2005)
3.2.3 Artérias e Veias
A artéria poplítea é o principal suprimento sangüíneo para a perna e entra no
compartimento posterior da perna a partir da fossa poplítea atrás do joelho. Ela passa para o
compartimento posterior da perna entre os músculos gastrocnêmio e poplíteo. Durante seu
curso em direção inferior, e entra na região profunda do compartimento posterior da perna,
imediatamente se divide em uma artéria tibial anterior e uma artéria tibial posterior. Na perna,
a artéria tibial posterior supre os músculos adjacentes e os ossos, possuindo dois ramos
principais, o ramo circunflexo fibular e a artéria fibular. (DRAKE; 2005)
22
O ramo circunflexo da fíbula gira lateralmente ao redor do colo da fíbula, a través do
sóleo, e contribui para a anastomose em torno da juntura do joelho. A artéria fibular é
geralmente do mesmo tamanho que a tibial posterior e continua, aproximadamente, a linha
deste vaso.
As veias tibiais posteriores são formadas pela união das veias plantares medial e
lateral. Drenam as estruturas adjacentes, recebem as veias fibulares e unem-se com as veias
tibiais anteriores para formar as veias poplíteas. Estas veias profundas drenam a maior parte
do sangue da perna e do pé. O sangue das veias superficiais atinge-as por intermédio das veias
comunicantes. (O’RAHILLY; 1988)
3.2.4 Inervação
O nervo associado ao compartimento posterior da perna é o nervo tibial, um dos
principais ramos do nervo isquiático que desce pelo compartimento posterior a partir da fossa
poplítea. Na perna, o nervo tibial da origem a ramos que suprem todos os músculos no
compartimento posterior da perna, o nervo sural e o nervo calcâneo sural medial.
O nervo sural se origina na região superior da perna entre as duas cabeças do músculo
gastrocnêmico. Ele supre a pele na superfície póstero-lateral inferior da perna e face lateral do
pé até o quinto dedo. Os ramos calcâneos mediais inervam a pele na superfície medial e a face
plantar do calcanhar. (DRAKE; 2005)
O nervo tibial inerva o tríceps sural, o plantar, o poplíteo, flexor longo dos dedos,
flexor longo do hálux, e o tibial posterior.
Os músculos tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e
fibular terceiro, possuem inervação comum: todos são inervados pelo nervo fibular profundo.
(FATTINI; 2003)
O nervo fibular profundo é um dos ramos terminais do nervo fibular comum. Ao nível
do colo da fíbula, o fibular comum passa através de um arco fibroso na fáscia do sóleo, entre
o sóleo e o fibular longo, e divide-se nos nervos fibulares profundo e superficial.
(O’RAHILLY; 1988)
O nervo fibular superficial desce pelo compartimento lateral profundamente ao
músculo fibular longo e inerva os músculos fibulares longo e curto. (DRAKE; 2005)
23
CAPÍTULO IV BIOMECÂNICA DO JOELHO
Os principais movimentos que ocorrem na articulação do joelho são flexão e extensão,
juntamente com uma quantidade limitada de rotação ativa quando a articulação é flexionada.
Conseqüentemente, é considerada uma articulação de dobradiça modificada.
Ela difere de uma articulação de dobradiça típica, não somente em virtude da rotação
que ocorre, mas também porque o eixo em torno do qual o movimento ocorre, juntamente
com a área de contato entre as superfícies articulares, move-se durante a extensão e flexão,
para a frente e para trás, respectivamente. (PALASTANGA; 2000)
4.1 FLEXÃO
A função do joelho é complexa devido à assimetria entre as articulações medial e
lateral e à mecânica patelar na parte da frente. O joelho flexiona por aproximadamente 145º
com a coxa fletida e 120º com a coxa hiperestendida. Essa diferença de amplitude é devido à
relação comprimento-tensão no grupo muscular dos isquiostibiais.
Quando começa a flexão, o fêmur rola sobre a tíbia com o côndilo medial rolando 10º
e o côndilo lateral rolando 15º. A patela move-se descendo uma distância de quase o dobro de
seu comprimento, entrando na incisura intercondilar do fêmur. (HAMILL; 1999)
Vários músculos passam posteriores ao eixo de flexão e extensão do joelho,
contribuindo para uma extensão variável de flexão do joelho. Os músculos são o bíceps da
coxa, o semitendinoso, e o semimembranoso, o gastrocnêmio, o plantar, o poplíteo, o grácil e
o sartório. (SMITH; 1997)
O movimento passivo do joelho permite ao calcanhar tocar na nádega, dando uma
amplitude de movimento de 160º. Normalmente, a flexão do joelho somente é limitada pelo
contato dos músculos da coxa e panturrilha. Se, no entanto, o movimento for detido antes que
isso ocorra, pode ser decorrente da retração dos músculos quadríceps ou encurtamento dos
ligamentos capsulares. (PALASTANGA; 2000)
24
4.2 EXTENSÃO
A extensão é definida como o movimento que alonga a face posterior da perna da face
posterior da coxa. Não existe verdadeiramente o que se chama de extensão absoluta, pois na
posição de referência o membro inferior já está no seu estado de alongamento máximo. É
possível, no entanto, efetuar, sobretudo passivamente, um movimento de extensão de 5° a 10º
à partir da posição de referência; denomina-se este movimento de uma “hiper-extensão”.
(KAPANDJI; 2001)
O movimento de extensão é acompanhado pela rotação externa que termina na ação de
travamento no final da extensão e é denominada de mecanismo de parafusar a articulação.
Esse mecanismo é o ponto em que os côndilos medial e lateral são travados para dentro
formando a posição tensionada para a articulação do joelho, e ocorre durante os últimos 20º
de extensão. O mecanismo de parafusar move a tuberosidade tibial lateralmente e produz um
desvio medial no joelho. (HAMILL; 1999)
O quadríceps da coxa é constituído pelos músculos reto da coxa e três vastos – vasto
lateral, medial e intermédio. Apenas o reto da coxa atua em mais de uma articulação.
Contudo, todos os membros causam inequivocamente uma extensão potente do joelho, e
também devido à sua inserção medial, tendem a causar rotação medial da tíbia. (RASCH;
1991)
4.3 ROTAÇÃO AXIAL
A rotação da perna em torno do seu eixo longo somente pode ser efetuada com o
joelho fletido. A rotação medial traz os dedos do pé para voltar-se medialmente, em
contraposição à rotação lateral, que traz os dedos lateralmente. As amplitudes de rotação são
ligeiramente influenciadas pelo grau de flexão do joelho, daí a eficiência da parte apropriada
dos músculos posteriores da coxa. Com o joelho em ângulo reto, a rotação ativa medial e
lateral é de 30º e 40º, respectivamente. Essas amplitudes podem ser aumentadas para 35º e 50º
se o movimento for efetuado passivamente. (PALASTANGA, 2000)
25
CAPÍTULO V FASES DA MARCHA HUMANA
A deambulação pode ser definida em sentido amplo como um tipo de locomoção (do
latim locus, lugar, mais movere, mover; neste caso, mover de um lugar para outro). Outros
tipos de locomoção incluem rastejar ou usar uma cadeira de rodas. Nos humanos, um padrão
bípede de deambulação é adquirido ainda na época da lactância. Com a prática (treinamento),
o sistema sensitivo-motor torna-se muito competente em gerar automaticamente um conjunto
repetitivo de comandos de controle motor para permitir a um indivíduo andar sem esforço
consciente. (SMITH, 1997)
5.1 CICLO DA MARCHA
A maior unidade empregada na descrição da marcha é denominada um ciclo da
marcha. No ato normal de caminhar, um ciclo da marcha começa quando o calcanhar do
membro de referência contacta a superfície de sustentação. O ciclo da marcha termina quando
o calcanhar do mesmo membro contacta novamente o solo. Na marcha normal, a fase de
apoio, que constitui 60% do ciclo da marcha, é definida como o intervalo em que o pé do
membro de referência está em apoio com o solo. A fase de balanço que constitui 40% do ciclo
da marcha é aquela porção do ciclo em que o membro de referência não contacta com o solo.
O termo dupla sustentação refere-se aos dois intervalos num ciclo da marcha, em que o peso
corporal está sendo transferido de um pé para outro, e tanto o pé direito quanto o esquerdo
estão em apoio no solo ao mesmo tempo. (O’SULLIVAN; 2005)
5.2 FUNÇÃO DO JOELHO DURANTE A MARCHA
Durante a marcha, o quadríceps femoral é o principal estabilizador da articulação do
joelho. Do início ao final do balanceio, os músculos quadríceps femorais contraem-se
concentricamente para estender ativamente o joelho. Os músculos quadríceps femorais então
contraem excentricamente para controlar a flexão do joelho na fase do toque do calcanhar, até
o balanceio inicial. Os músculos isquiostibiais iniciam sua participação quando a velocidade
da marcha é aumentada, como na corrida, ou quando o indivíduo sobe um degrau ou escada.
(KONIN; 2006)
26
5.3 GASTO ENERGÉTICO DA MARCHA
O gasto energético é avaliado mais precisamente pela mensuração da quantidade de
consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e ventilação pulmonar usada durante a
deambulação. O gasto relativo da marcha pode ser estimado pela monitorização da freqüência
cardíaca durante a deambulação. A freqüência cardíaca está direta e linearmente relacionada
ao consumo de oxigênio durante o exercício, podendo fornecer informações acerca de como o
sistema cardiovascular do paciente está se adaptando à sobrecarga da deambulação.
(O’SULLIVAN; 2005)
5.4 FASES DA MARCHA
5.4.1 Contato inicial
O contato inicial com o solo ocorre tipicamente com o calcanhar na marcha não
incapacitada. O quadril está maximamente flexionado a 30º, o joelho está completamente
estendido, e o tornozelo está em posição neutra. No joelho, a força de reação do solo (FRS)
cria um momento extensor, que é contrabalançado pela atividade dos hamstrings. O pé é
suportado em uma posição neutra pelos dorsiflexores do tornozelo. (DELISA; 2001)
5.4.2 Resposta à carga
A finalidade principal da resposta à carga é prover aceitação do peso e amortecimento
de choque enquanto mantendo progressão para a frente. O quadril estende-se e continuará a
estender-se até dentro da fase do apoio terminal. Ao término da resposta ao carregamento, o
pé está em contato completo com o solo. (DELISA; 2001)
5.4.3 Apoio médio
Durante o apoio médio, o membro suporta o peso corporal completo à medida que o
membro contralateral balança para a frente. No joelho, a FRS move-se de uma posição
posterior para anterior, eliminando similarmente a necessidade de ação do quadríceps. Ocorre
extensão do joelho e ela é restringida passivamente pela cápsula posterior e ligamentos do
joelho e é restringida também por ação excêntrica do poplíteo e gastrocnêmio. No tornozelo, a
27
FRS é anterior ao tornozelo, assim produzindo um momento externo de dorsiflexão do
tornozelo. (DELISA; 2001)
5.4.4 Apoio terminal
A progressão no apoio terminal avança o corpo para a frente do pé em apoio
estacionário. A extensão passiva do quadril (10º) e a extensão do joelho permitem a
progressão do tronco para a frente, gerando um grande momento de flexão dorsal no
tornozelo. (ROSE; 1998)
5.4.5 Pré-balanço
O pré-balanço é a fase final do apoio (50-60% do ciclo da marcha). Durante esse
intervalo de duplo apoio terminal, o peso corporal é transferido para o membro contralateral.
A ação crítica durante esse período é o início da flexão do joelho (normalmente 35-40%),
contribuindo para a função de desprendimento dos dedos e avanço do membro. (ROSE; 1998)
5.4.6 Balanço inicial
Durante o balanço inicial, a coxa move-se 20º anteriormente, o joelho flexiona mais
30º (arco total de 60º) e o tornozelo começa a flexão dorsal para conseguir o desprendimento
do pé. O momento do segmento da coxa e a ação complementar da cabeça curta do músculo
bíceps da coxa são as forças primárias de flexão do joelho durante este intervalo. (ROSE;
1998)
5.4.7 Médio balanço
O médio balanço continua a atividade de avanço do membro e passagem do pé. A
extensão do joelho e a flexão dorsal do tornozelo são eventos críticos para manter a passagem
do pé, enquanto avançam a tíbia para posição vertical. A flexão plantar excessiva pode ser
absorvida tanto pelo quadril quanto pelo joelho, para atingir a passagem do pé. (ROSE; 1998)
28
5.4.8 Balanço terminal
Na fase de balanço terminal o impulso previamente gerado tem que ser controlado
para manter suficiente estabilidade antes da fase de aceitação de peso que está por chegar. Nas
articulações do quadril e joelho, forte contração concêntrica dos posteriores da coxa
desacelera a flexão do quadril e flexiona a extensão do joelho. Os dorsiflexores do tornozelo
permanecem ativos para assegurar uma posição neutra do tornozelo ao contato inicial.
(DELISA; 2001)
29
CAPÍTULO VI INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA
As situações que levam à amputação traumática afetam a população de menor faixa
etária e economicamente mais ativa. Os meios de transporte de alta velocidade são os
principais agentes envolvidos nestes traumas, ressaltando-se os acidentes envolvendo
motocicletas. Quedas (especialmente na construção civil), trauma direto de objetos com
grande massa e acidentes com projéteis de armas de fogo são outras formas de envolvimento
da perna. (PEDRINELLI; 2004)
Não existem dados oficiais, no Brasil, à respeito da incidência das amputações dos
membros. Nos EUA, a incidência é estimada em 4,9 amputados por 1000, sendo que a
incidência é quatro vezes maior para pessoas com mais de 65 anos, segundo a National
Health Interview Survey. A maior causa são as vasculopatias (75% das causas em MMII)
seguidas pelos traumas (20%) e tumores (5%). (FERNANDES; 2007)
30
CAPÍTULO VII TIPOS DE CIRURGIAS
A única indicação absoluta de amputação é a lesão arterial irreparável. O conceito de
“irreparável” pode variar de acordo com os recursos do local onde o tratamento é efetuado.
Centros de referência a politraumatismos contam com cirurgiões vasculares e microcirurgiões
de plantão que podem, em boa parte dos casos de trauma, restabelecer a perfusão em um
membro com lesão vascular. Evidentemente, existem traumatismos vasculares que estão além
das possibilidades técnicas de reparação, como esmagamentos extensos e ferimentos por
projéteis de alta velocidade.
Traumas com baixo prognóstico de funcionalidade do membro podem ser indicação de
amputação primária. Com técnicas avançadas de reconstrução, mesmo traumatismos graves
podem resultar na preservação do membro, mas a funcionalidade pode ficar tão comprometida
que a preservação do membro deixa de fazer sentido. A partir de 1990 foram criados escores
que buscavam um índice preditivo de funcionalidade de um membro gravemente
traumatizado. O mais conhecido é o MESS (Mangled Extremity Severity Score) aplicável em
traumas dos membros inferiores. (FERNANDES; 2007)
Numa amputação traumática, o cirurgião tenta salvar o máximo possível de osso (em
seu comprimento) e pele viável. As articulações proximais são preservadas, desde que seja
propiciada uma cicatrização adequada dos tecidos, sem complicações secundárias (como a
infecção). Usualmente a incisão será deixada aberta, com a articulação proximal imobilizada,
numa posição funcional, durante 5 a 9 dias, para impedir a infecção invasiva. A oclusão
secundária também permite ao cirurgião modelar apropriadamente o membro residual para a
reabilitação protética. (O`SULLIVAN; 2005)
Na cirurgia para amputação abaixo do joelho, todo tecido não viável – necrótico ou
isquêmico – deve ser ressecado. Essa ressecção deve ser em quantidade suficiente para
promover boa cobertura óssea, evitando-se o excesso de tecido. O músculo tríceps sural não
deve ser seccionado através do seu ventre muscular; a secção deve preferencialmente
acompanhar a fáscia de revestimento.
Os vasos que devem ser obrigatoriamente identificados e reparados são a artéria e
veias tibiais anteriores, artéria e veias fibulares e artéria e veias tibiais posteriores, veia safena
magna, e veia safena parva. A artéria tibial anterior deve ser duplamente ligada. As outras
estruturas vasculares devem ser reparadas com ligadura simples. Os nervos que devem ser
obrigatoriamente identificados e reparados são o nervo fibular superficial, o nervo safeno
31
acompanhando a veia safena magna e o nervo sural seguindo a safena parva, o nervo fibular
profundo, e o nervo tibial. Para minimizar a formação do neuroma, o nervo deve ser
tracionado com discreta tensão e incisado em um ângulo reto na sua porção mais proximal.
Os ossos são as estruturas que sustentarão os tecidos moles. Assim, devem ser
seccionados para propiciar a forma e distribuição de cargas que melhor se adaptem a
protetização e ter suas bordas arredondadas com limas para que não atuem como instrumentos
cortantes sobre o tecido vizinho. (PEDRINELLI, 2004)
No procedimento cirúrgico, a secção óssea realizada na face anterior da tíbia deve ter
uma angulação de aproximadamente 15 graus para não causar compressão dos tecidos. A
fíbula deve ser seccionada de 1,0 a 1,5 centímetros acima da tíbia. Arestas ou saliências
ósseas devem ser evitadas. A musculatura posterior é rebatida anteriormente para a formação
do coxim. Nessa fase deve ser realizada a mioplastia, na qual os músculos antagonistas serão
fixados aos agonistas, e também a miodese, em que a musculatura será reinserida em um
ponto ósseo. Esses procedimentos melhoram o controle do coto, a propriocepção e a
circulação local, além de diminuir incômodos como a dor fantasma. (CARVALHO; 1999)
32
CAPÍTULO VIII AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO
TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA
A avaliação de um paciente amputado tem como finalidade definir e mensurar as
capacidades e as incapacidades durante as atividades simples e as mais complexas. Os
pacientes que se apresentarem carregados ou sentados em cadeira de rodas empurrada por
familiares estarão em piores condições físicas, quando comparados aos que, no mínimo tocam
suas próprias cadeiras. Para os que utilizarem muletas axilares, bengalas canadenses ou
andadores, melhores condições cardiorrespiratórias e músculo-esqueléticas serão encontradas
durante a avaliação. (CARVALHO; 1999)
8.1 ANAMNESE
Na anamnese, são colhidos todos os dados pessoais do paciente, como nome, idade
sexo, data de nascimento, estado civil, profissão, endereço e telefone. Deve-se também
investigar a história da amputação por meio de perguntas como: quando ocorreu a amputação?
Qual foi a causa desta e em que hospital foi feita a cirurgia? É importante questionar o
paciente se ele apresenta outras patologias, como cardiopatia, dispnéia, fratura, e se faz uso
diário de algum medicamento. Esses dados serão muito importantes durante toda a fase de
reabilitação pré e pós-protética. (PEDRINELLI, 2004)
São valiosas as informações sobre a situação doméstica do paciente (inclusive
qualquer constrangimento ou necessidade especial) no estabelecimento de um programa
terapêutico individualmente relevante. Os dados concernentes ao nível de atividade pré-
cirúrgica e as próprias metas pessoais a longo prazo são obtidos através de entrevistas. São
registrados o estado emocional aparente do indivíduo e seu grau de ajustamento. Tem início a
exploração da adequação do paciente, e de seu desejo por uma prótese, tendo continuidade ao
longo de todo período pré-protético. Qualquer problema que possa afetar o programa e metas
de reabilitação será avaliado e documentado. (O`SULLIVAN; 2005)
33
8.2 EXAME FÍSICO
8.2.1 Membros superiores e membro inferior não-amputado
No exame de membros superiores, a presença de lesões e de deformidades, tanto
quanto força muscular e amplitude de movimentos das principais articulações, deve ser
checada, já que, para muitos pacientes, certas transferências ou a necessidade do uso de meios
auxiliares de locomoção dependem das boas condições dos membros superiores.
Ao examinar o membro inferior contralateral à amputação, deve-se realizar, além de
testes, a inspeção e a palpação do segmento abordado, como condições da pele, coloração do
membro, pulsos arteriais, equilíbrio e mobilidade, força muscular e amplitude de movimento,
presença de deformidades, e paresia, plegia, anestesia ou hipoestesia no membro avaliado.
(CARVALHO; 1999) Anexo: Figura 8.1
8.2.2 Avaliação da Força muscular
A força muscular do coto, membro contralateral, membros superiores e tronco é
testada através da prova muscular manual e é usada a escala de Kendalls de 0 a 100%, com o
paciente em decúbito dorsal, ventral e lateral direito e esquerdo.
A avaliação da força muscular é importante porque nos mostra quais os grupos
musculares apresentam déficit de força e ajuda a determinar qual é o nível de potencial de
habilidade para atividades como transferências, guiar a cadeira de rodas e andar com ou sem
prótese. (PEDRINELLI, 2004)
Diante de uma amputação abaixo do joelho, há necessidade de boa quantidade de força
nos extensores e flexores dos joelhos, bem como nos extensores e abdutores do quadril, para a
satisfação protética deambulatória. (O`SULLIVAN; 2005)
8.2.3 Avaliação da amplitude de movimento
As estimativas gerais da amplitude geral de movimento são adequadas para a
avaliação do membro não envolvido, mas são necessárias mensurações goniométricas
específicas para o lado amputado. As medidas de flexão e extensão, e de abdução e adução
dos quadris, são tomadas no início da fase pós-operatória à amputação abaixo do joelho. São
tomadas mensurações da flexão e extensão do joelho, caso o curativo permita. A amplitude
34
dos movimentos articulares é monitorada ao longo de todo o período pré-protético.
(O`SULLIVAN; 2005) Anexo: figura 8.2
8.2.4 Avaliação do coto
O exame do membro residual, ou seja, do coto de amputação, será um exame mais
detalhado e complexo em virtude de ser resultado de um ato cirúrgico. Sempre que possível,
devemos ter em mãos as chapas radiográficas do membro amputado para observar as
condições em que se encontra o tecido ósseo. (CARVALHO, 1999) Anexo: figura 8.3
8.2.4.1 Comprimento
Nas amputações transtibiais longas e médias, a medida é feita a partir da tuberosidade
anterior da tíbia até a extremidade do coto. Se a amputação for curta, a medida é feita a partir
da borda inferior da patela até a extremidade. (PEDRINELLI; 2004) Anexo: figura 8.4
8.2.4.2 Circunferência
Na avaliação inicial do paciente amputado destaca-se a observância das medidas de
circunmetria, que servirão de base para o controle evolutivo da estabilização das dimensões
do coto e para a determinação do momento de prescrição da prótese definitiva. (LIANZA;
2007)
A circunferência do coto é a medida a partir do processo anatômico que foi feita na
medida do comprimento do coto, marca-se de 5 em 5 cm com uma caneta e verifica-se a
circunferência com a fita métrica. (PEDRINELLI; 2004) Anexo: figura 8.5
8.2.4.3 Cicatrização
Quanto a incisão e a cicatrização encontra-se locais clássicos conforme os níveis de
amputação. Pode-se encontrar cicatrizações fechadas ou abertas, com deiscências de suturas,
aderidas, invaginadas, livres ou retraídas, inflamadas ou infectadas, com presença ou não de
secreções, ou mesmo em locais não clássicos, como em algumas amputações traumáticas.
(CARVALHO; 1999)
35
Cicatrizes situadas sobre zonas preferenciais de apoio do peso corporal, retilíneas e
com formação de orelhas nas extremidades, aderidas a planos profundos, ou fechadas por
tecido mal vascularizado (quelóide, enxerto livre), toleram mal a compressão. (LIANZA;
2007) Anexo: figura 8.6
8.2.4.4 Edema
O edema está presente em todos os pacientes amputados nunca protetizados. Em
determinados níveis, observamos maior ou menor aumento de volume. Os pacientes
amputados transtibiais apresentam cotos bastante volumosos em relação aos outros níveis de
amputação. Nos pacientes que já estiverem utilizando enfaixamentos para redução do edema e
modelação do coto, deve-se verificar principalmente a técnica de enfaixamento e o tipo de
faixa utilizada. (CARVALHO; 1999)
8.2.4.5 Coxim terminal
O coxim terminal pode ser definido como o revestimento músculo-cutâneo da região
distal de um membro amputado. No coxim, geralmente é encontrado procedimentos como
mioplastia e miodese, onde, além de proteção óssea, desenvolvem também funções ativas no
controle e na suspensão da prótese, melhoram a propriocepção e o potencial de irrigação, e
estimulam a circulação local. Para ser considerado bom, o coxim terminal deve ser firme, não
podendo ser escasso, tampouco volumoso. (CARVALHO; 1999)
8.2.4.6 Neuroma
O processo de cicatrização do nervo seccionado durante a amputação pode evoluir,
ocasionalmente, com dor, melhor evidenciada através da percussão da extremidade do coto.
Tal transtorno impõe grande restrição à utilização efetiva da prótese pelo paciente, e os
recursos habitualmente empregados na sua prevenção ou resolução têm sido bastante
controvertidos. (LIANZA; 2007)
36
8.2.4.7 Espículas ósseas
As complicações relacionadas com a proliferação óssea a partir da manipulação do
periósteo da extremidade do coto devem ser levantadas e sua gravidade questionada, visando
impedir que interfiram no processo de reabilitação, causando dor ao coto protetizado, se
necessário mediante ressecção cirúrgica. (LIANZA; 2007)
8.2.4.8 Sensibilidade
Sejam as sensações subjetivas de desconforto, relacionadas com distúrbios simpáticos
ou com presença de membro fantasma, ou dor fantasma, seja a diminuição da sensibilidade
por lesão neurológica associada, tais alterações exigem a consideração dos terapeutas desde a
avaliação inicial, no sentido de, sempre que possível eliminar o problema ou reduzi-lo.
Anexo: figura 8.7
a) Sensação do membro fantasma
A sensação fantasma é a sensação do membro que não está presente. Ela ocorre
geralmente depois da cirurgia e é freqüentemente descrita como um formigamento, sensação
de pressão, ou algumas vezes, como um anestesiamento, a extremidade geralmente é a mais
sentida. Essa sensação pode desaparecer em um curto período de tempo ou a pessoa pode tê-la
para o resto da vida. Geralmente, ela não interfere na reabilitação protética. O paciente deve
ser esclarecido e entender que a sensação é normal. (PEDRINELLI; 2004)
b) Dor fantasma
A dor fantasma ocorre menos freqüentemente, e usualmente se caracteriza como uma
sensação de cãibra ou de constrição, uma dor penetrante, ou uma dor ardente. Alguns
pacientes queixam-se de todas as três manifestações. A dor pode ser localizada ou difusa;
pode ser contínua ou intermitente e deflagrada por algum estímulo externo. Pode diminuir
com o tempo, ou pode tornar-se um estado permanente e freqüentemente incapacitante. Há
pouca concordância quanto à causa da sensação ou dor fantasma. (O`SULLIVAN; 2005)
37
CAPÍTULO IX O TRATAMENTO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL
TRAUMÁTICA
É obrigação do fisioterapeuta e médico fisiatra saber avaliar o paciente amputado,
conduzir e orientar o tratamento de reabilitação, o tratamento pré-protético, o treinamento
protético e finalmente liberá-lo com grau máximo possível de independência em AVD’s.
(LIANZA; 2007)
Quanto mais precoce o início da reabilitação, maior o potencial de sucesso. Quanto
maior o retardo, mais provavelmente haverá o desenvolvimento de complicações secundárias
como contraturas articulares, debilitação geral e um estado psicológico deprimido. O
programa pós-operatório pode ser dividido em duas fases: a fase pré-protética, que é o período
decorrido entre a cirurgia e a aplicação de uma prótese definitiva, ou até que seja tomada a
decisão de não utilização da prótese, e a fase protética, que tem início com a entrega de um
membro artificial permanente. (O`SULLIVAN; 2005)
9.1 PRÉ-PROTETIZAÇÃO
A fase pré-protética antes da adaptação da prótese definitiva pode tipicamente durar no
amputado traumático de extremidade inferior de 3 a 6 semanas. (DELISA; 2001)
9.1.1 Cicatrização
Nessa fase, o principal é a cicatrização da ferida cirúrgica sem qualquer intercorrência.
A viabilidade do coto como verdadeiro membro propulsor dependerá de técnica cirúrgica
adequada.
A cicatrização será preponderante no primeiro mês. Esse período não deve ser de
imobilismo dos outros segmentos, incluindo a articulação do membro amputado. Na primeira
semana são instituídos exercícios isométricos, com contração muscular de 5 segundos seguida
de igual período de relaxamento, durante dez repetições, duas vezes ao dia. É importante a
orientação precoce da contração mioplástica no coto de amputação. Essa contração muscular é
realizada através da co-contração agonista-antagonista do seguimento “fantasma”
aproveitando-se do engrama cerebral. Essa contração mioplástica no coto de amputação,
38
quando realizada adequadamente, servirá de mecanismo de suspensão ativa da prótese.
(PEDRINELLI; 2004)
9.1.2 Tratamento da dor e sensação fantasma
O tratamento da dor e sensação fantasma é extremamente difícil. Inicialmente deve-se
avaliar o coto e excluir outras causas de dor nesta região como cicatriz aderente, presença de
neuroma, insuficiência vascular, abscessos, osteomielite e, se presentes, devem ser tratados
adequadamente. O encaixe da prótese também deve ser avaliado para se certificar que está
adequado, pois, o tratamento não medicamentoso mais importante é o uso da prótese por
longos períodos. O tratamento não cirúrgico pode ser iniciado com estimulação tátil e
biofeedback. Outros métodos usados são: percussão, vibração, massagem, acupuntura, calor
superficial, microondas, ultra-som e TENS. (FERNANDES; 2007)
Analgésicos leves e não narcóticos têm sido de limitado valor para alguns indivíduos,
e nenhum analgésico narcótico específico se mostrou efetivo. (O`SULLIVAN; 2005)
9.1.3 Enfaixamento
O enfaixamento tem por objetivo a prevenção e a redução do edema pós-operatório,
adequadamente dar forma ao coto e a aceleração do processo de cicatrização, possibilitando
adaptação mais precoce da prótese definitiva. (LIANZA; 2007)
As técnicas de enfaixamento devem ser realizadas sempre com bandagens elásticas.
Os enfaixamentos devem ser realizados em oito de distal para proximal com maior pressão
distal, as paredes laterais devem ser regulares, não deve existir tecido descoberto e não deve
causar desconforto ao paciente.
Técnica
• Com o paciente sentado mantendo o coto semifletido, coloca-se a extremidade da
faixa posteriormente abaixo da linha poplítea. Com a faixa parcialmente esticada,
tome-a distalmente sobre a extremidade do coto, levando-a até a face anterior na
tuberosidade da tíbia.
• Realiza-se uma volta ao redor do coto passando a faixa por sobre sua extremidade na
face posterior. Ao final dessa volta, desça com a faixa diagonalmente sobrepondo
39
metade da faixa sobre o primeiro enfaixamento e a outra metade sobre a região distal
do coto descoberta, com uma leve tensão elástica.
• Realiza-se novamente outra volta, cruzando a face posterior do coto e descendo na
diagonal com a faixa cruzando a face anterior sobre o outro lado descoberto. Repete-se
mais duas vezes o enfaixamento diagonal, sempre envolvendo a extremidade do coto.
• Assim que a extremidade distal estiver bem firme, realizam-se voltas pelo coto até a
tuberosidade da tíbia. Terminado o enfaixamento, efetua-se uma volta pela região
supracondiliana do fêmur, retornando-a para o coto e fixando-a. Nessa volta pelo
joelho, deve-se deixar a patela livre.
• Ao final do enfaixamento deve-se observar se não existe tecido fora da faixa, se as
paredes estão regulares, se a pressão distal é maior que a proximal, se a articulação do
joelho está livre e se o paciente está sentindo-se confortável. (CARVALHO; 1999)
Anexo: figura 9.1
9.1.4 Posicionamento
Uma das principais metas do início do programa pós-operatório é a prevenção de
complicações secundárias, como as contraturas de articulações adjacentes. As contraturas
podem surgir em decorrência do desequilíbrio muscular ou enrijecimento fascial, de um
reflexo protetor de retirada (flexão de joelho), da perda de estimulação plantar em extensão,
ou como resultado de algum posicionamento inadequado, como a posição sentada por longos
períodos.
Nos casos de amputação abaixo do joelho, há necessidade de uma amplitude de
movimento integral nos quadris e joelho, particularmente em extensão. Enquanto na posição
sentada, o paciente pode manter o joelho em extensão, empregando uma tala posterior, ou
uma tábua fixada à cadeira de rodas. (O`SULLIVAN; 2005)
Quando deitados em decúbito dorsal devem evitar colocar o travesseiro embaixo do
joelho e, em decúbito ventral, colocar travesseiro na extremidade do coto. (CARVALHO;
1999) Anexo: figura 9.2
40
9.1.5 Cinesioterapia
A cinesioterapia deverá ser iniciada no primeiro dia após a amputação, de forma
passiva no coto, objetivando-se a prevenção das limitações articulares, e de forma ativa,
contra resistência, nos demais membros e no tronco, concomitantemente se iniciará a
cinesioterapia respiratória, complementando as medidas que visam a manutenção do
condicionamento geral do paciente. No segundo dia pós-operatório o paciente deverá começar
a reassumir o ortostatismo para restabelecer seu equilíbrio e suas condições vasomotoras. No
terceiro dia pós-operatório terão início os exercícios ativos do coto, que serão isométricos até
a retirada dos pontos. (LIANZA; 2007)
9.1.5.1 Exercícios para o coto transtibial
a) Extensão de joelho
Os músculos extensores de joelho são bastante significativos em determinadas fases da
marcha, como, por exemplo, no contato inicial e na fase de apoio. Sua fraqueza acarreta
importantes defeitos de marcha com a prótese.
• Alongamento: Muitos pacientes apresentam encurtamento do músculo reto femoral, o
qual pode estar associado à flexão do quadril. Para se obter um melhor fortalecimento
do quadríceps femoral, devemos manter esse músculo alongado. Em decúbito ventral,
o paciente deve procurar uma posição bem confortável e relaxar. O terapeuta deve
estabilizar o quadril com uma das mãos apoiada sobre a pelve e com a outra sobre a
face anterior do coto e realizar a flexão passiva do joelho até o paciente sentir o
alongamento muscular.
• Fortalecimento: O paciente em decúbito ventral deve manter o joelho do membro
amputado semifletido apoiado sobre um rolo ou um travesseiro. Uma força em
extensão do joelho deve ser realizada contra resistência adotada. Deve-se ter cuidado
para que a patela não esteja em contato com o tablado, evitando, dessa forma,
compressão e dor. Em decúbito dorsal, o paciente pode deixar o joelho fletido sobre
um rolo firme e, contra uma resistência do terapeuta, deve realizar a extensão do
joelho. O mesmo exercício pode ser executado na posição sentada com a coxa apoiada
e o coto de amputação pendente. (CARVALHO; 1999)
41
b) Flexão de joelho
A musculatura flexora de joelho é responsável pela fase de balanço durante a marcha.
Como geralmente os amputados transtibiais apresentam como deformidade um coto fletido,
devemos sempre alongar esse grupo muscular e orientar a postura desse membro.
• Alongamento: Em decúbito ventral, o paciente deve procurar uma posição bem
confortável e relaxar. O terapeuta, por outro lado, deve estabilizar o quadril com uma
das mãos apoiada a pelve e com a outra sobre a face posterior do coto e exercer uma
pressão para estender o joelho. Deve-se, nesse alongamento, colocar um apoio sobre a
coxa, deixando o joelho livre de apoio e pressão.
• Fortalecimento: Os ísquiostibiais poderão ser fortalecidos em decúbito dorsal, com o
paciente exercendo um movimento em flexão de joelho contra a resistência de um rolo
ou uma toalha, posicionada abaixo do coto. Em decúbito ventral, o terapeuta pode
exercer uma pressão na face posterior do coto enquanto o paciente realiza a flexão do
joelho. (CARVALHO; 1999) Anexo: figura 9.3
9.1.5.2 Exercícios para membros superiores, tronco e membro não amputado
Exercícios ativos e resistidos para o membro inferior não envolvido, tronco e membros
superiores são iniciados imediatamente após a cirurgia. Há uma série de abordagens que
podem ser usadas para auxiliar o paciente na recuperação da força e da coordenação. O
paciente jovem e ativo com uma amputação traumática, não perde usualmente grande parte da
força muscular.
As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva são particularmente valiosas,
pois usam movimentos combinados e um envolvimento corporal total em padrões
apropriados. Tais exercícios podem ser iniciados, dentro da tolerância do paciente, no início
do programa, desde que se tome o cuidado de impedir a sobrecarga ou traumatismo ao
membro envolvido. (O`SULLIVAN; 2005)
42
9.2 PÓS-PROTETIZAÇÃO
O período de tratamento de adaptação da prótese começa quando o membro residual
está pronto para moldar e uma prescrição foi desenvolvida para uma prótese preparatória ou
definitiva. Esse período continua até completar o treinamento no uso da prótese. (DELISA;
2001)
Como em todo aprendizado, as noções de utilização da prótese definitiva de membro
inferior devem ser transmitidas progressivamente, promovendo-se, assim, o aperfeiçoamento
dos movimentos que com ela serão executados. O objetivo principal é a marcha, a qual será
de obtenção relativamente fácil em vista da menor complexidade dos movimentos dos
membros inferiores. (LIANZA; 2007)
9.2.1 Avaliação da prótese
No momento em que o paciente recebe sua prótese da oficina ortopédica, é
indispensável a avaliação da mesma, conferindo se está de acordo com a prescrição, se a
cosmese é aceitável, se o alinhamento está correto e se ajusta-se adequadamente ao coto.
(LIANZA; 2007)
O encaixe padrão usado para o amputado transtibial médio é o encaixe com apoio no
tendão patelar (patellar tendonbearing – PTB) em contado total que sustenta peso sobre a
superfície inteira do membro residual, com mais sustentação de peso na área do tendão patelar
e dilatação tibial e sustentação reduzida de peso sobre as proeminências ósseas tais como a
crista tibial, extremidade distal da tíbia e a cabeça da fíbula. A seleção de um pé protético
completa a prescrição da prótese transtibial. (DELISA; 2001)
Os sapatos a serem usados podem ser com ou sem saltos, porém uma vez que a prótese
é alinhada com saltos de determinada altura, sempre os futuros sapatos devem ter a mesma
altura de salto do primeiro, quando do alinhamento final da prótese.
O paciente deve ser avaliado sentado; neste caso a flexão de joelho deve chegar pelo
menos a 110°, a coxa do lado da prótese deve estar no mesmo nível do lado não amputado, se
estiver mais elevada com os joelhos em 90° de flexão é sinal de que a prótese está maior em
comprimento. A avaliação com o paciente em pé observa-se a postura, as curvaturas do dorso,
presença ou não de báscula da pelve, se a coluna vertebral está alinhada, e se o calcanhar pisa
por completo sobre o solo. (LIANZA; 2007)
43
9.2.2 Colocação e retirada da prótese
Após a colocação da prótese, o coto deve apresentar um contato total com o encaixe e
um aumento de pressão nos locais destinados à descarga de peso. Não devem existir
movimentos de pistonamento entre o coto e o encaixe.
Para a amputação transtibial, a colocação e retirada da prótese são realizadas de forma
simples. O paciente deve realizar uma semiflexão do joelho na colocação, e uma flexão para
realizar a retirada da prótese. Deve ser colocado sobre o coto uma meia de algodão, o encaixe
flexível, e posteriormente, outra meia sobre o encaixe flexível. Finalmente, o conjunto deve
ser introduzido dentro do encaixe rígido. Atenção deve ser dada para que o coto realmente
esteja colocado corretamente dentro do encaixe. Se houver atrofia do coto, pode-se colocar
algumas meias. A colocação de muitas, pode acarretar um aumento de pressão nas áreas de
alívio do encaixe. (CARVALHO;1999) Anexo: figura 9.4
9.2.3 Transferências de sentado para de pé e vice-versa
Após a correta colocação e ajuste da prótese, iniciamos o treinamento com uma
cadeira posicionada entre as barras paralelas. O paciente deve ser treinado para realizar
transferências com independência. Para as amputações transtibiais geralmente não são
encontrados problemas. (CARVALHO; 1999)
9.2.4 Fase estática
Sempre que possível, a prótese deve estar semi-acabada, ou seja, sem o acabamento
estético. Dessa forma pode-se modificar o alinhamento sem que isso prejudique a estética da
prótese. É iniciada a postura ereta nas barras paralelas e um programa gradual para aumentar a
tolerância da pele à prótese, com especial atenção nos pacientes amputados por trauma com
enxertos no coto. A prótese é removida a cada 15 ou 20 minutos para verificar a condição da
pele, minimizando o perigo de abrasão e a formação de bolhas no coto. À medida que a
capacidade de tolerância à pressão e à sustentação do peso melhora, o tempo de uso da prótese
pode ser aumentado.
O paciente é orientado e auxiliado no aprendizado da postura bípede, na distribuição
correta do peso entre a prótese e o membro inferior contra lateral, na exploração das
sensações do coto e com relação ao apoio e manutenção do equilíbrio.
44
A conscientização postural é feita, realizando exercícios em frente ao espelho,
corrigindo-se através da observação de sua imagem. (PEDRINELLI, 2004)
A transferência de peso pode ser realizada no sentido latero-lateral, ântero-posterior e
diagonal conforme o progresso do treinamento. Quando estiver realizando os movimentos
com segurança, o trabalho de transferência deve ser realizado sem apoio algum. Nas
transferências de peso entre calcâneo e antepé no sentido ântero-posterior e diagonal, o
paciente deve iniciar com movimentos de pequena amplitude e, progressivamente ir
aumentando.
Pode-se utilizar um step para melhorar a descarga de peso e o equilíbrio quando o
paciente estiver apoiado sobre a prótese. Com um pequeno banquinho entre as barras
paralelas, solicita-se a ele que coloque o membro são sobre o banquinho, realizando um
movimento bem lento. Quando estiver realizando o exercício de forma correta, solicita-se o
apoio somente com o membro superior do lado não-amputado e, posteriormente, sem os dois
apoios. (CARVALHO; 1999)
9.2.5 Fase dinâmica
O principal objetivo da fase dinâmica é a integração das diversas fases da marcha,
realizando-a de forma natural e sem esforço. Nessa fase o paciente começa a caminhar nas
barras paralelas. O programa de treinamento inicia-se nas barras paralelas com o apoio das
mãos, progredindo para um apoio e posteriormente sem apoios ou com algum meio auxiliar.
A deambulação é treinada, com o paciente caminhando para frente, para trás e para os
lados, assim como volta de 180° em superfície plana. O desempenho com os membros deve
ser simétrico, ombros e pélvis nivelados, controlando a lordose lombar, sustentando o peso
igualmente entre a prótese e o membro inferior contralateral e mantendo passos iguais. O
ritmo e a suavidade nos movimentos da prótese são controlados, porém, respeita-se o padrão
de deambulação de cada indivíduo. (PEDRINELLI, 2004) Anexo: figura 9.5
9.2.6 Fase avançada
Após um bom desempenho na superfície plana, inicia-se o treinamento de outras
atividades como subir e descer escadas, andar em um plano inclinado, andar sobre obstáculos,
andar em curvas e círculos, sentar-se e levantar-se de uma cadeira, cair e levantar-se do solo.
45
Para subir uma escada o paciente inicia subindo com o pé contralateral, transferindo
todo o peso para o membro inferior e levando o pé protético para o mesmo degrau. Na
amputação transtibial unilateral, o paciente consegue realizar a alternância de passos em cada
degrau. Para descer o paciente inicia descendo com o pé protético, transfere todo o peso para
a prótese e em seguida desce com o pé contralateral.
Para subir rampas o paciente inicia com o pé contralateral, e para descer inicia com o
pé protético. Pode-se orientá-lo a subir e descer a rampa deambulando de lado ou na diagonal
da rampa, desde que tenha grandes dificuldades em subir e descer de frente. (PEDRINELLI;
2004)
9.2.7 Propriocepção
Pacientes jovens, que apresentam nível de amputação médio/distal, com força
muscular e amplitude articular normal, conseguem realizar atividades físicas de maior
intensidade e com maior equilíbrio com a prótese. Os exercícios de propriocepção são
orientados após o domínio completo com a prótese das atividades gerais de independência,
quando o paciente já consegue explorar de forma completa as sensações do coto e sentir a
posição da prótese no espaço sem que necessite olhar para os pés ou para a sua imagem no
espelho.
São realizados exercícios com bicicleta ergométrica, jogos com bolas, cama elástica,
cordas, bastões, degraus com diversas alturas, caminhadas em diversos solos, obstáculos altos
e baixos, etc.
Após vencer todas as etapas e sentir-se seguro para encarar a sua vida familiar, social e
profissional, o paciente será liberado com a prótese definitiva. (PEDRINELLI; 2004)
46
CONCLUSÃO
Ao longo dessa pesquisa, pode-se concluir que o paciente com uma amputação
transtibial causada por um trauma tem um ótimo prognóstico funcional se comparado com
outros níveis de amputação, ou outras causas, e que a fisioterapia é de fundamental
importância na reabilitação deste paciente. Com um tratamento adequado é possível alcançar
independência e o retorno à vida social e profissional. Conclui-se logo, que perder sofrer uma
amputação nos dias de hoje, não implica em perda de uma vida ativa, e sim no recomeço de
uma vida nova, com uma nova rotina, mas que pode ser tão normal quanto a vida de uma
pessoa com as duas pernas.
47
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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SMITH, Laura K.; WEISS, Elizabeth L.; LEHMKUHL, L. Don. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 5. ed. São Paulo: Manole, 1997. TORTORA, Gerard J. O corpo humano – Fundamentos de anatomia e fisiologia. 4. ed. São Paulo: Artmed editora, 1997.
49
ANEXOS FIGURA 2.1 Título: Prótese exoesquelética, e endoesquelética para amputação transtibial
Fonte: CARVALHO, José André. Amputações de membros inferiores: Em busca da plena reabilitação. 1. ed. São Paulo: Manole, p. 6-89, 1999. FIGURA 2.2 Titulo: Encaixe PTS e encaixe KBM
Fonte: CARVALHO, José André. Amputações de membros inferiores: Em busca da plena reabilitação. 1. ed. São Paulo: Manole, p. 112-113, 1999.
50
FIGURA 2.3 Título: Pés protéticos
Fonte: http://www.ottobock.com.br/pes.asp acesso em: 10 nov. 2007 FIGURA 8.1 Título: Avaliação dos membros superiores e membro inferior não-amputado
Fonte: PEDRINELLI, André. Tratamento do paciente com amputação. 1. ed. São Paulo: Roca, p. 166, 2004.
51
FIGURA 8.2 Título: Avaliação da amplitude de movimento do coto
Fonte: PEDRINELLI, André. Tratamento do paciente com amputação. 1. ed. São Paulo: Roca, ´. 167, 2004. FIGURA 8.3 Titulo: Imagem radiográfica do coto transtibial
Fonte: PEDRINELLI, André. Tratamento do paciente com amputação. 1. ed. São Paulo: Roca, p. 127, 2004.
52
FIGURA 8.4 Titulo: Avaliação do comprimento do coto
Fonte: PEDRINELLI, André. Tratamento do paciente com amputação. 1. ed. São Paulo: Roca, p. 171, 2004. FIGURA 8.5 Título: Avaliação da circunferência do coto
Fonte: PEDRINELLI, André. Tratamento do paciente com amputação. 1. ed. São Paulo: Roca, p. 171, 2004.
53
FIGURA 8.6 Titulo: Avaliação da cicatrização do coto transtibial
Fonte: CARVALHO, José André. Amputações de membros inferiores: Em busca da plena reabilitação. 1. ed. São Paulo: Manole, p. 24, 1999. FIGURA 8.7 Titulo: Avaliação da sensibilidade
Fonte: PEDRINELLI, André. Tratamento do paciente com amputação. 1. ed. São Paulo: Roca, p. 170, 2004.
54
FIGURA 9.1 Título: Técnica de enfaixamento do coto transtibial
Fonte: O’SULLIVAN, Susan B. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 4. ed. São Paulo: Manole, p. 452, 1993.
55
FIGURA: 9.2 Título: Posicionamento do coto transtibial
Fonte: CARVALHO, José André. Amputações de membros inferiores: Em busca da plena reabilitação. 1. ed. São Paulo: Manole, p.57, 1999. FIGURA 9.3 Título: Cinesioterapia para o fortalecimento do coto
Fonte: CARVALHO, José André. Amputações de membros inferiores: Em busca da plena reabilitação. 1. ed. São Paulo: Manole, p.81-83, 1999.
56
FIGURA 9.4 Título: Colocação da prótese
Fonte: CARVALHO, José André. Amputações de membros inferiores: Em busca da plena reabilitação. 1. ed. São Paulo: Manole, p. 136, 1999. FIGURA 9.5 Título: Marcha do amputado transtibial
Fonte: CARVALHO, José André. Amputações de membros inferiores: Em busca da plena reabilitação. 1. ed. São Paulo: Manole, p. 158, 1999.
57