HIPOTIROID DAN HIPERTIROID

A. PENYEBAB

a. Hipotiroid

Hipotiroidisme dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar

tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi

kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh

peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik

negatif oleh HT pada hipofisis anterior dan hipotalamus. Apabila

hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang

rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus

tinggi karena. tidak adanya umpan balik negatif baik dari TSH maupun

HT. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan

menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.

b. Hipertiroid

Berdasarkan etiologinya hipertiroidisme dapat dibagi

menjadi beberapa kategori, secara umum hipertiroidisme yang paling

banyak ditemukan adalah Graves’ Disease, toxic adenoma, dan

multinodular goiter.

i. Graves’ Disease

Graves’ disease merupakan penyebab utama hipertiroidisme

karena sekitar 80% kasus hipertiroidisme di dunia disebabkan oleh Graves’

disease. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia 20 – 40 tahun, riwayat gangguan

tiroid keluarga, dan adanya penyakit autoimun lainnya misalnya diabetes mellitus

tipe 1 (Fumarola et al, 2010).

Graves’ disease merupakan gangguan autoimun berupa

peningkatan kadar hormon tiroid yang dihasilkan kelenjar tiroid Kondisi ini

disebabkan karena adanya thyroid stimulating antibodies (TSAb) yang dapat

berikatan dan mengaktivasi reseptor TSH (TSHr). Aktivasi reseptor TSH oleh

TSAb7 memicu perkembangan dan peningkakan aktivitas sel-sel tiroid

menyebabkan peningkatan kadar hormon tiroid melebihi normal.

TSAb dihasilkan melalui proses respon imun karena adanya

paparan antigen. Namun pada Graves’ Disease sel-sel APC (antigen presenting

cell) menganggap sel kelenjar tiroid sebagai antigen yang dipresentasikan pada sel

T helper melalui bantuan HLA (human leucocyte antigen). Selanjutnya T helper

akan merangsang sel B untuk memproduksi antibodi berupa TSAb. Salah satu

faktor risiko penyebab timbulnya Graves’ Disease adalah HLA. Pada pasien

raves’ Disease ditemukan adanya perbedaan urutan asam amino ke tujuh puluh

empat pada rantai HLA-DRb1. Pada pasien Graves’ Disease asam amino pada

urutan ke tujuh puluh empat adalah arginine, sedangkan umumnya pada orang

normal, asam amino pada urutan tersebut berupa glutamine (Jacobson et al, 2008)

B. GEJALA

a. Hipotiroid

Kelambanan, perlambatan daya pikir, dan gerakan yang canggung

lambat, penurunan frekuensi denyut jantung, pembesaran jantung

(jantung miksedema), dan penurunan curah jantung, pembengkakkan

dan edema kulit, terutama di bawah mata dan di pergelangan

kaki ,penurunan kecepatan metabolisme, penurunan kebutuhan kalori,

penurunan nafsu makan dan penyerapan zat gizi dari saluran cema,

konstipasi, perubahan-perubahan dalam fungsi reproduksi, kulit kering

dan bersisik serta rambut kepala dan tubuh yang tipis dan rapuh.

b. Hipertiroid

Manifestasi klinik yang dirasakan pasien dapat berupa

gangguan psikiatrik seperti rasa cemas berlebihan dan emosi yang

mudah berubah, gangguan pencernaan berupa diare, hingga gangguan

kardiovaskuler berupa takikardi dan palpitasi

C. Parameter

a. Hipotiroid

Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4),

TSH, dan TRH akan dapat mendiagnosis kondisi dan lokalisasi

masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.

Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroid biasanya

menunjukkan kadar T4 yang rendah dan kadar TSH yang tinggi.

Pemeriksaan fisik menunjukkan tertundanya pengenduran otot selama

pemeriksaan refleks. Penderita tampak pucat, kulitnya kuning,

pinggiran alis matanya rontok, rambut tipis dan rapuh, ekspresi

wajahnya kasar, kuku rapuh, lengan dan tungkainya membengkak serta

fungsi mentalnya berkurang. Tanda-tanda vital menunjukkan

perlambatan denyut jantung, tekanan darah rendah dan suhu tubuh

rendah. Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya

pembesaran jantung.

b. Hipertiroid

Diagnosis hipertiroidisme ditegakkan tidak hanya berdasarkan gejala dan

tanda klinis yang dialami pasien, tetapi juga berdasarkan hasil laboratorium dan

radiodiagnostik. Menurut Ghandour dan Reust (2011), untuk menegakkan

diagnosis hipertiroidisme, perlu dilakukan pemeriksaan kadar TSH serum, T3

bebas, T4 bebas, dan iodine radioaktif

1. TSH

Thyroid stimulating hormone (TSH) merupakan hormon yang

diproduksi oleh hipofisis untuk menstimulasi pembentukan dan sekresi hormon

tiroid oleh kelenjar tiroid. Pada kondisi normal terdapat negative feedback pada

pengaturan sekresi TSH dan hormon tiroid di sistem pituitarythyroid axis. Apabila

kadar hormon tiroid di aliran darah melebihi normal, maka hipofisis akan

mengurangi sekresi TSH yang pada akhirnya akan mengembalikan kadar hormon

tiroid kembali normal. Sebaliknya apabila kadar hormon tiroid rendah maka

hipofisis akan mensekresi TSH untuk memacu produksi hormon tiroid. Bahn et al

(2011), menyarankan pemeriksaan serum TSH sebagai pemeriksaan lini pertama

pada kasus hipertiroidisme karena perubahan kecil pada hormon tiroid akan

menyebabkan perubahan yang nyata pada kadar serum TSH. Sehingga

pemeriksaan serum TSH sensitivitas dan spesifisitas paling baik dari pemeriksaan

darah lainnya untuk menegakkan diagnosis gangguan tiroid.

Pada semua kasus hipertiroidisme (kecuali hipertiroidisme sekunder atau

yang disebabkan produksi TSH berlebihan) serum TSH akan sangat rendah dan

bahkan tidak terdeteksi (<0.01 mU/L). Hal ini bahkan dapat diamati pada kasus

hipertiroidisme ringan dengan nilai T4 dan T3 yang normal sehingga pemeriksaan

serum TSH direkomendasikan sebagai pemeriksaan standar yang harus dilakukan

(Bahn et al, 2011).

2. T4 dan T3

Pemeriksaan serum tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) direkomendasikan

sebagai pemeriksaan standar untuk diagnosis hipertiroidisme. Pemeriksaan

utamanya dilakukan pada bentuk bebas dari hormon tiroid karena yang

menimbulkan efek biologis pada sistem tubuh adalah bentuk tak terikatnya. Pada

awal terapi baik dengan obat anti tiroid, iodine radioaktif dan tiroidektomi

pemeriksaan kadar hormon tiroid perlu dilakukan untuk mengetahui kondisi

sebelum terapi. Satu bulan setelah terapi perlu dilakukan pemeriksaan terhadap

free T4, total T3 dan TSH untuk mengetahui efektivitas terapi yang diberikan dan

pemeriksaan dilakukan setiap satu bulan hingga pasien euthyroid (Bahn et al,

2011).

Selain itu dari rasio total T3 dan T4 dapat digunakan untuk mengetahui

etiologi hipertiroidisme yang diderita pasien. Pada pasien hipertiroidisme akibat

Graves’ Disease dan toxic nodular goiter rasio total T3 dan T4> 20 karena lebih

banyak T3 yang disintesis pada kelenjar tiroid hiperaktif dibandingkan T4

sehingga rasio T3 lebih besar. Sedangkan pada pasien painless thyroiditis dan

post-partum thyroiditis rasio total T3 dan T4< 20 (Bahn et al, 2011; Baskin et al,

2002).

Menurut Beastall et al (2006), monitoring pada pasien hipertiroidisme

yang menggunakan obat anti tiroid tidak cukup hanya ditegakkan dengan

pemeriksaan kadar TSH. Hal ini disebabkan pada pasien hipertiroidisme terutama

Graves’ disease kadar TSH ditemukan tetap rendah pada awal pemakaian obat

anti tiroid sehingga untuk melihat efektivitas terapi perlu dilakukan pemeriksaan

kadar T4 bebas.

3. Thyroid Receptor Antibodies (TRAb)

Dalam menegakkan diagnosis hipertiroidisme akibat autoimun atau

Graves’ disease perlu dilakukan pemeriksaan titer antibodi. Tipe TRAb yang

biasanya diukur dalam penegakan diagnosis Graves’ disease adalah antithyroid

peroxidase antibody (anti-TPOAb), thyroid stimulating antibody (TSAb), dan

antithyroglobuline antibody (anti-TgAb). Ditemukannya TPOAb, TSAb dan

TgAb mengindikasikan hipertiroidisme pasien disebabkan karena Graves’ disease.

TPOAb ditemukan pada 70–80% pasien, TgAb pada 30–50% pasien dan TSAb

pada 70–95% pasien (Joshi, 2011).

Pemeriksaan antibodi dapat digunakan untuk memprediksi hipertiroidisme

pada orang dengan faktor risiko misal memiliki keluarga yang terkena gangguan

tiroid dan tiroiditis post partum.Pada wanita hamil yang positif ditemukan TPOAb

dan TgAb pada trimester pertama memiliki kemungkinan 30 – 50% menderita

tiroiditis post partum (Stagnaro-Green et al, 2011).

4. Radioactive Iodine Uptake

Iodine radioaktif merupakan metode yang digunakan untuk mengetahui

berapa banyak iodine yang digunakan dan diambil melalui transporter Na+/I- di

kelenjar tiroid. Pada metode ini pasien diminta menelan kapsul atau cairan yang

berisi iodine radioaktif dan hasilnya diukur setelah periode tertentu, biasanya 6

atau 24 jam kemudian. Pada kondisi hipertiroidisme primer seperti Graves’

disease, toxic adenoma dan toxic multinodular goiter akan terjadi peningkatan

uptake iodine radioaktif. Pemeriksaan ini dikontraindikasikan bagi pasien wanita

yang hamil atau menyusui (Beastall et al, 2006).

5. Scintiscanning

Scintiscanning merupakan metode pemeriksaan fungsi tiroid dengan

menggunakan unsur radioaktif. Unsur radioaktif yang digunakan dalam tiroid

scintiscanning adalah radioiodine (I131) dan technetium (99mTcO4 -). Kelebihan

penggunaan technetium radioaktif daripada iodine diantaranya harganya yang

lebih murah dan pemeriksaan dapat dilakukan lebih cepat. Namun kekurangannya

risiko terjadinya false-positive lebih tinggi, dan kualitas gambar kurang baik

dibandingkan dengan penggunaan radioiodine (Gharib et al, 2011).

Karena pemeriksaan dengan ultrasonography dan FNAC lebih efektif dan

akurat, scintiscanning tidak lagi menjadi pemeriksaan utama dalam

hipertiroidisme. Menurut Gharib et al (2010), indikasi perlunya dilakukan

scintiscanning di antaranya pada pasien dengan nodul tiroid tunggal dengan

kadar TSH rendah dan pasien dengan multinodular goiter. Selain itu dengan

scintiscanning dapat diketahui etiologi nodul tiroid pada pasien, apakah tergolong

hot (hiperfungsi) atau cold (fungsinya rendah).

6. Ultrasound Scanning

Ultrasonography (US) merupakan metode yang menggunakan gelombang

suara dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambaran bentuk dan ukuran

kelenjar tiroid. Kelebihan metode ini adalah mudah untuk dilakukan, noninvasive

serta akurat dalam menentukan karakteristik nodul toxic adenoma dan toxic

multinodular goiter serta dapat menentukan ukuran nodul secara akurat (Beastall

et al, 2006).

Pemeriksaan US bukan merupakan pemeriksaan utama pada kasus

hipertiroidisme. Indikasi perlunya dilakukan pemeriksaan US diantaranya pada

pasien dengan nodul tiroid yang teraba, pasien dengan multinodular goiter, dan

pasien dengan faktor risiko kanker tiroid (Gharib et al, 2010).

7. Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC)

FNAC merupakan prosedur pengambilan sampel sel kelenjar tiroid

(biopsi) dengan menggunakan jarum yang sangat tipis. Keuntungan dari metode

ini adalah praktis, tidak diperlukan persiapan khusus, dan tidak mengganggu

aktivitas pasien setelahnya. Pada kondisi hipertiroidisme dengan nodul akibat

toxic adenoma atau multinodular goiter FNAC merupakan salah satu pemeriksaan

utama yang harus dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis Hasil dari

biopsi dengan FNAC ini selanjutkan akan dianalisis dilaboratorium. Hasil dari

biopsi pasien dapat berupa tidak terdiagnosis (jumlah sel tidak mencukupi untuk

dilakukan analisis), benign (non kanker), suspicious (nodul dicurigai kanker), dan

malignant (kanker) (Bahn et al, 2011; Beastall et al, 2006).

Menurut Ghorib et al (2011) pada pasien dengan nodul berukuran kecil

yang tidak tampak atau tidak teraba, maka FNAC perlu dilakukan dengan bantuan

ultrasonography. Selain itu penggunaan bantuan ultrasonography juga disarankan

pada kondisi pasien dengan multinodular goiter dan obesitas.

D. PATOLOGI

a. Hipotiroid

Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau

gangguan pada respon jaringan terhadap hormon tiroid. Sintesis hormon tiroid

diatur sebagai berikut :

1. Hipotalamus membuat Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) yang

merangsang hipofisis anterior.

2. Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (Thyroid Stimulating

Hormone = TSH) yang merangsang kelenjar tiroid.

3. Kelenjar tiroid mensintesis hormon tiroid (Triiodothyronin = T3

dan Tetraiodothyronin = T4 = Thyroxin) yang merangsang metabolisme

jaringan yang meliputi: konsumsi oksigen, produksi panas tubuh, fungsi

syaraf, metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin,

serta kerja daripada hormon-hormon lain.

4. Hipotiroid dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau

hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka

kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH

karena tidak adanya umpan balik negatif oleh HT pada hipofisis anterior

dan hipotalamus. Apabila hipotiroid terjadi akibat malfungsi hipofisis,

maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH

dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan balik negatif baik dari

TSH maupun HT. Hipotiroid yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus

akan menyebabkan rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH.

b. Hipertiroid

Hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk di sel epitel (tirosit) yang mengelilingi folikel kelenjar tiroid. Pembentukan dan pelepasan T3dan T4 serta pertumbuhan kelenjar tiroid dirangsang oleh tirotropin (TSH) dari hipofisis anterior. Pelepasannya selanjutnya dirangsang oleh tirolibelin (TRH) dari hipotalamus. Stres dan esterogen akan

meningkatkan pelepasan TSH, sedangkan glukokortikoid, somastotatin, dan dopamine akan menghambatnya.

Efek yang umum dari hormon tiroid adalah mengaktifkan transkripsi inti sejumlah besar gen. Oleh karena itu, di semua sel tubuh sejumlah besar enzim protein, protein struktural, protein transpor, dan zat lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh. Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolik selular dengan cara meningkatkan aktivitas dan jumlah sel mitokondria, serta meningkatkan transpor aktif ion-ion melalui membran sel. Hormon tiroid juga mempunyai efek yang umum juga spesifik terhadap pertumbuhan. Efek yang penting dari fungsi ini adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pascalahir. Efek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik meliputi peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak, peningkatan kebutuhan vitamin, meningkatkan laju metabolisme basal, dan menurunkan  berat badan. Sedangkan efek pada sistem kardiovaskular meliputi peningkatan aliran darah dan curah jantung, peningkatan frekuensi denyut jantung, dan peningkatan kekuatan jantung. Efek lainnya antara lain peningkatan pernafasan, peningkatan motilitas saluran cerna, efek merangsang pada sistem saraf pusat (SSP), peningkatan fungsi otot, dan meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain.8