hipertencion arterial en adulto mayor

8/7/2019 Hipertencion Arterial en Adulto Mayor

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Revista Cubana de Medicinaversin impresa ISSN 0034-7523

Rev cubana med v.37 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 1998

Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras

Hipertensin arterial en el ancianoDr. Alfredo Vzquez Vigoa yDra. Nlida Mara Cruz lvarez

ResumenCon el objetivo de actualizar los conocimientos sobre las caractersticas de lahipertensin en el anciano se revisaron concepciones recientes en relacin con suprevalencia, fisiopatologa y modo de control. Se enfatiz en la importancia de lahipertensin sistlica aislada como forma de presentacin frecuente y su relacincon la patogenia de la hipertrofia ventricular izquierda y del dao renal. Seabordaron las modificaciones bioqumicas y del rbol vascular que acompaan al

envejecimiento. Se comentaron las ventajas que ofrecan los diurticos a bajasdosis y los betabloqueadores sobre la mortalidad cerebrovascular y cardiovascular.Se concluy que en el anciano hipertenso debe plantearse una estrategia racionalen su atencin que incluya el descenso gradual de las cifras elevadas de presinarterial y seleccin de los frmacos con menos nivel de efectos secundarios posiblesque garanticen una ptima calidad de vida.

Descriptores DeCS: HIPERTENSION/terapia; HIPERTENSION/fisiopato-loga; ENVEJECIMIENTO/fisiologa; FACTORES DE RIESGO.

Por lo general se considera anciana a toda persona que ha cumplido los60 aos. No obstante, hoy se admite que este criterio supone unadivisin arbitraria, puesto que en la actualidad las personas de edad

avanzada estn ms despiertas que nunca. Esta divisin cronolgicadebe remplazarse por una divisin biolgica que tenga en cuenta losprocesos degenerativos, los malestares crnicos, la incapacidad y ladependencia.

La prdida de autonoma se da especialmente entre los muy ancianos,de ms de 80 aos, por lo que las molestias prematuras en el grupode 60 a 80 aos pueden ser atribuibles a procesos cardiovascularesremediables como la hipertensin arterial (HTA) por lo cual resulta deextraordinario valor su deteccin precoz y deben constituir entonces,una parte importante de los saberes mdicos.

Cul es la cifra de PA patolgica en el anciano?Se ha planteado que las cifras de presin arterial (PA) se elevan con la edad1 y quelos valores de presin arterial sistlica (PAS) continan incrementndose de formaconstante, al menos hasta los 75 aos, mientras las cifras de presin arterialdiastlica (PAD) apenas aumentan a partir de los 50 aos. Si bien es cierto que ennuestro entorno la PA aumenta con la edad, esto no ocurre en otras latitudes, comopor ejemplo en algunas comunidades tribales lo cual pone en evidencia que factoresdependientes del estilo de vida, como la ingestin de sal, influyen en la tendencia apresentarse la HTA con mayor frecuencia en pacientes mayores de 60 aos.2


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Para definir a un anciano como hipertenso se utilizan los mismoscriterios sealados para los adultos de 18 aos o ms, segn laclasificacin del quinto reporte del Comit Nacional ConjuntoNorteamericano (JNC).3

Prevalencia de la HTA en el anciano

Un estudio (NHANES III) determin que en los Estados Unidos, aproximadamenteel 60 % de los blancos no hispanos, el 71 % de los negros no hispanos y el 61 %de los americanos mexicanos con 60 aos o ms eran hipertensos. Se supone queen la actualidad la HTA se encuentra en ms de la mitad de la poblacin de 60 aoso ms. A partir de dicha edad aumenta tambin la prevalencia de la HTA sistlicaaislada (15 %), o sea, pacientes con PAS de 140 mmHg o ms y cifras de PADmenores de 90 mmHg que representan un factor de riesgo independiente paracoronariopata, apopleja (Stroke) y enfermedad cardiovascular.4,5

La HTA como factor de riesgo en el anciano

Sabemos que la HTA constituye un factor de riesgo, el ms importante en elanciano, para la prevalencia de accidentes cerebrovasculares y cardiovasculares y

que factores como hiperlipidemias, obesidad, sedentarismo, consumo de alcohol yhbito de fumar no contribuyen en el mismo grado a la presentacin de estascomplicaciones.6

En la actualidad se despejan incgnitas sobre la benignidad de la HTAsistlica aislada que acompaa al anciano y se desechan las ideasconfusas de su pobre capacidad patognica pues existen elementos quesustentan que la misma es un marcador de dao de rgano diana, larelacionan con la aparicin de hipertrofia ventricular izquierda quepredispone a la isquemia miocrdica y con microproteinuria comoexpresin de dao de corazn y rin, respectivamente. 7

Consideraciones fisiopatolgicas de la HTA en el ancianoLos efectos del envejecimiento y de la HTA estn interrelacionados y tienden apotenciarse uno a otro, ambos procesos aumentan la rigidez de las grandes arteriaspor un mecanismo multifactorial y ambos se acompaan de proliferacin de lasclulas endoteliales, formacin de placas y lesiones aterotrombticas, stasaparecen con mayor frecuencia en puntos concretos del rbol arterial,probablemente en relacin con las turbulencias y la presin originada en lascurvaturas y bifurcaciones del sistema. Estos fenmenos pueden verse potenciadospor la exageracin de las ondas de presin y flujo inducidos por la rigidez arterial.La amplitud de las variaciones de la presin en el hipertenso anciano,especialmente en la HTA sistlica aislada (HTASA), constituye un importante factorpronstico de las principales complicaciones cardiovasculares.

Se ha intentado establecer una diferenciacin entre las secuelas de laHTA propiamente y las asociadas con la aterosclerosis comoconsecuencia indirecta e inespecfica de la HTA. No obstante, unadistincin de este tipo resulta artificial. Por ejemplo, la insuficienciacoronaria y su sntoma principal, la angina

de pecho, no son atribuibles exclusivamente a las lesionesaterotrombticas sino tambin a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI)


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inducida por la HTA y su repercusin final sobre la reserva del flujocoronario.8 Todo esto no es una mera cuestin semntica, sino querefleja un cambio fundamental en la actitud teraputica ante la HTA,sobre todo en el anciano.

La mayora de los cambios fisiopatolgicos en el control circulatorio del

anciano hipertenso derivan de las alteraciones estructurales del sistemacardiovascular como consecuencia del aumento en la rigidez de la pared,el rea barorreceptora sinoartica y los sensores situados en la periferia,tienden a perder su sensibilidad frente a los cambios de presinintravascular.

Esto dificulta el correcto funcionamiento del sistema nerviosoautonmico y el sistema renina-angiotensina (SRA) lo que origina comoresultado de la disfuncin de estos mecanismos de retroalimentacin, eldesequilibrio de la PA como por ejemplo ante la influencia de la fuerzade gravedad (hipotensin ortosttica) o la prdida de volumen.

El proceso fisiolgico del envejecimiento

Envejecimiento cardaco: se acompaa de hipertrofia de pared posterior delventrculo izquierdo relacionada con el aumento de la poscarga, adems seproducen calcificaciones en el aparato valvular, acmulos grasos en torno al ndulosinusal as como en fibras especficas de haz de His.9

Envejecimiento del rbol vascular: condiciona aumento del grosor dela capa ntima, aumento progresivo y fisiolgico del contenido de steresde colesterol y de fosfolpidos, desdoblamiento y fragmentacin de lacapa elstica que provoca endurecimiento, rigidez y disminucin de laluz arterial.

Envejecimiento del sistema nervioso autnomo: determina menorsensibilidad de los receptores betaadrenrgicos y alteraciones delsistema colinrgico con disminucin de la respuesta cronotropa a laestimulacin vagal.

Envejecimiento renal: supone la cada del filtrado glomerular y delflujo sanguneo renal, dificultad para adaptarse a restriccin sdica,merma de la capacidad de concentracin y dilucin, tasas bajas derenina y aldosterona y disminucin de la dotacin corporal de potasio. 10

Modificaciones bioqumicas: consisten en cierto grado de intoleranciaa la glucosa, tendencia a la hipercolesterolemia e hiperuricemia,disminucin de calcio, magnesio y fosfatos, aumento de la concentracinplasmtica de angiotensina II, noradrenalina y disminucin deoligoelementos como el cinc por disminucin de la masa muscular.Tambin el cobre disminuye con la edad lo cual favorece la aparicin deintolerancia a la glucosa, pues este elemento forma parte del complejocirculante conocido como factor de tolerancia a la glucosa.11,12


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Se debe recordar que el anciano presenta mayor variabilidad tensional yque es posible la aparicin de hipotensin pospandrial y que puedenexistir vacios o gap auscultatorios y, sobre todo, descartar la posibilidadde una seudohipertensin.13 Esta ltima forma hace recomendablepracticar en el anciano la maniobra de Osler14rutinariamente.

Tratamiento del anciano hipertenso: Riesgos y beneficiosCualquier intento de tratar a un anciano hipertenso debe contemplarse como unejercicio fisiopatolgico. Durante mucho tiempo se puso en duda si el tratamientoantihipertensivo poda mejorar el pronstico de la HTA en el anciano y muchosmdicos eran poco propensos incluso a intentar reducir la presin arterial. Lapublicacin de ensayos clnicos controlados y aleatorizados parece haber resueltopor fin el dilema.

Los estudios recientes 15-17 en hipertensos de ms de 60 aos, diseadosexpresamente para valorar el tratamiento en los ancianos y algunos a laHTASA en los cuales se eligi un diurtico tiazdico como tratamientofarmacolgico de primera lnea comparado con placebo indican

resultados francamente beneficiosos con una reduccin evidente demorbilidad y mortalidad de causa cardiovascular y cerebrovascular quemuestra una disminucin significativa de 36 % en la incidencia deStroke, tanto fatal como no f atal, y de 27 % para el infarto delmiocardio fatal y no fatal y de 54 % para la insuficiencia ventricularizquierda en los tratados. Estos beneficios abarcan a todos los pacientesmayores de 60 aos independientemente del sexo, raza y subgrupos depresin arterial, en general se seala una buena tolerancia almedicamento.

A pesar de las reservas que pueden tenerse de un ensayo clnico enconcreto el estudio SHEP 17 abre un nuevo camino en el horizonte deltratamiento teraputico, del anciano hipertenso enseando que laHTASA rene las condiciones para intentar un tratamiento hipotensor.

Es necesario contrapesar los efectos beneficiosos del tratamientohipotensor con sus efectos adversos, que hasta ahora son pococonocidos y que ms bien estn restringidos a los diurticos; seconsidera que an las manifestaciones subjetivas dependientes de lasdrogas no son en absoluto despreciables, aunque parecen disminuirconforme se prolonga el tratamiento.18

Tratamiento. Aspectos prcticos

Se debe insistir en el tratamiento no farmacolgico (prdida de peso, ejerciciosmoderados, restriccin de sal, eliminacin de alcohol y tabaco) como coadyuvanteque potencializa la accin de las drogas antihipertensivas y quizs puede constituirel nico tratamiento de pacientes con HTASA con cifras de PAS entre 140 y 160mmHg. La idea estereotipada del anciano como una persona empeada en suscostumbres e incapaz de modificar sus hbitos de vida debe ir desapareciendomediante el consejo de forma conceptual e individualizado.


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El objetivo inicial, una vez que se ha r ecurrido al tratamientofarmacolgico, es reducir la PA a menos de 160 mmHg para aqullos conPAS superior a 180 mmHg y bajar la PA en 20 mmHg para aqullos conPAS entre 160 y 179 mmHg. Algunos autores19 prefieren mantener unaPA menor de 140/90 mmHg (135/85 mmHg) en bipedestacin, aunquegeneralmente esta PA se obtiene en posicin sentada.

El tratamiento debe iniciarse de forma cautelosa pues los ancianos sonms sensibles a la deplecin de volumen y a la inhibicin simptica quelos jvenes, adems sus reflejos cardiovasculares estn atenuados, estolos hace ms susceptibles a la hipotensin por lo cual siempre la PA debeser medida en la posicin de pie, sentado y acostado. Se debe comenzarcon bajas dosis en comparacin a las habituales e incrementarpaulatinamente espaciando los intervalos al mayor tiempo posible.

Las drogas que producen hipotensin ortosttica (guanetidina, guanadril,bloqueadores alfa y labelotol) deben ser reservadas para formas msseveras de HTA y ser utilizadas con precaucin.

En lo que respecta a la eleccin del frmaco ms adecuado, en general,podemos decir que todas las clases de drogas antihipertensivas handemostrado ser efectivas en descender la PA en ancianos pero las dereconocida eficacia con reduccin de la morbilidad y la mortalidadcardiovascular en ensayos prospectivos son los diurticos ybetabloqueadores. Los inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (I-ECA) y anticlcicos presentan ventajas en cuanto a sumecanismo de accin y tolerancia que la convierten en una opcinatractiva para el tratamiento de ancianos hipertensos. A pesar de todo loque se ha escrito sobre el tema, ningn grupo farmacolgico resulta

superior a los dems cuando se trata de elegir el frmaco msapropiado, por cuanto la eleccin debe basarse en las condicionesclnicas de cada paciente en concreto, hay que ajustar cuidadosamente la dosis y retirar el frmaco en caso de ineficacia o toxicidad. 20

Parece legtimo considerar el descenso de la morbilidad cardiovascular ycerebrovascular y, por tanto, de la incapacidad y la dependencia comoun xito social y humano, mayor incluso que una simple disminucinde la mortalidad. Investigaciones futuras debern abordar la valoracinde su repercusin sobre la calidad de vida de los pacientes ycorresponde al mdico realizar un cuidadoso anlisis de cada sujeto paraprevenir las complicaciones incapacitantes de la HTA no tratadas.

SUMMARYIn order to update the knowledge about the characteristics of hypertension in theelderly, some recent concepts connected with its prevalence, physiopathology andmode of control were reviewed. Emphasis was made on the importance of isolatedsystolic hypertension as a form of frequent presentation and on its relationship withthe pathogeny of left ventricular hypertrophy and of renal failure. The biochemicalmodifications and of the vascular arbor accompanying aging were approached. Theadvantages obtained with the use of low doses of diuretics and betablockers on the


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cerebrovascular and cardiovascular mortality were commented on. It was concludedthat the hipertensive elderly should have a rational strategy in his attentionincluding the gradual decrease of the elevated readings of arterial pressure and theselection of drugs with the lowest level of side effects so as to guarantes an optimalquality of life.

Subject headings: HYPERTENSION/therapy;HYPERTENSION/physiopathology; AGING/physiology;RISK FACTORS.

Referencias Bibliogrficas

1. Whelton PK, Klag MJ. Epidemiology of high blood pressure. Clin GeriatricMed 1989;27:639-55.

2. Intersalt co-operative Research Group. Internalt. J Hum Hypertens1989;3:279-407.

3. The fith Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation andTreatment of High Blood

Pressure. National High Blood Pressure Education Program. Arch Inter Med1993;153:154-83.

4. Bulpill CJ. Is systolic pressure more important than diastolic pressure? JHuman Hypertens 1990;4:471-6.

5. Birkenhager WH. De Leuw PW. Impact of systolic blood pressure oncardiovascular prognosis. J Hypertens 1988;6(Suppl 1):521-4.

6. Macias JF. Hipertensin en ancianos. Hipertensin 1990;7:236-40.7. Beevers DG, Messerli FH. Human hypertension. Progress in the last five

years. J Hum Hypertens 1992;6:1-7.8. Annimo. Coronary heart disease in hypertension. Editorial. Lancet

1988;2:1461-2.

9. Ribera JM. Cardiologa geritrica. Madrid; Ediciones ENE; 1985.10.Cox JR, Macias - Nez JF, Dowd AB. Renal disease. En: Pathy J. Principlesand practice of geriatric medicine. Chichester: Jhon Wiley;1991:1159-77.

11.Lonroth P, Smith V. Aging enhances the insuline resistance in obesitythrough both receptor and post-receptor alterations. J Clin Endocrinol Metab1986;62:433-7.

12.Abassi AA, Prosad AD, Rabbani P. Experimental Zinc deficiency in man:Effect of testicular function. J Lab Clin Med 1980;96:544-50.

13.Pardell H, Guillen F (ed). Hipertensin arterial en el anciano: Conceptosactuales. Madrid. LELHA-SEGG, 1990.

14.Messerili FH, Ventura HO, Amadeo C. Osler's manouver andpseudohypertension. N Engl. J Med 1985;312:1548-51.

15.Dahof B. Lidholm L, Hansson L. Shersten B. The Swedish trial in old patientwith hypertension (Stop-Hypertension). Lancet 1991;338:1281-5.

16.MRL working party. Medical Research Council Trial of hypertension in olderadults: principal results. Br Med J 1992;304:405-12.

17.SHEP Cooperative Research group. Prevention of stroke by antihipertensive drug treatment in olderpersons


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