hipertension arterial sistemica en el adulto mayor

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

EN EL ADULTO MAYOR

DRA. MONICA SANTOS PIÑONR2 DE MEDICINA FAMILIAR

06 DE OCTUBRE DE 2012

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANO

El anciano representa el segmento más rápidamente creciente de nuestra Población

Hipertensión [presión arterial (PA) >140/90 mmHg] incrementa 3 a 4 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular

Recomendaciones recientes hacen énfasis que la presión sistólica debe ser el blanco/objetivo primario para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el anciano

Desafortunadamente, solo un 20% aproximadamente de los ancianos con Hipertensión tienen su PA controlada a < 140/90 mmHg

DEFINICION…..

Hipertensión en el Anciano

› La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), es la elevación continua y sostenida de las cifras tensionales (diastólicas y/o sistólicas ) y es el resultado de la resistencia al libre tránsito de la sangre en las arterias periféricas.

Tensión arterial Gasto cardiaco X Resistencias Periféricas

NIH, NHLBP 6th Report of JNC on prevention, detection, evaluation and treatment of blood Pressure, Arch Inter Med 157:2413, 1997

Epidemiología

La prevalencia de la HTA en la población de edad mayor de 65

años es superior a 50%.

La prevalencia de HSA en los ancianos, en los diferentes estudios

oscila de 2,7 a 41%.

la tasa de prevalencia de HTA en la población anciana siempre es mayor en mujeres, en la raza negra y en la

población urbana.

FisiopatologíaProceso de

envejecimiento

Aumento de la rigidez de los vasos

sanguíneos (grandes y medianos)

Disminución de la distensibilidad

arterial

Aumento de la presión para un vol. Dado en los vasos

Amplificación de la P. de pulso

Arteriosclerosis de la íntima

Pérdida de elastina en la capa media

Hipertensión Arterial sistólica Aislada.

FISIOPATOLOGÍA

•Cambios relacionados a rigidez aórtica por la edad

explican el desarrollo frecuente de hipertensión

sistólica

•Mientras que la elevación de la presión diastólica esta

relacionada a la constricción de arteriolas más

pequeñas, la elevación de la presión sistólica está

causada por pérdida de la distensibilidad de arterias

más grandes, especialmente la aorta

•La presión sistólica elevada incrementa el trabajo del

ventrículo

izquierdo y el riesgo de hipertrofia ventricular

izquierda

EDAD Y PATRONES DE PRESIÓN ARTERIAL

•Hipertensión sistólica aislada (sistólica >140 mmHg y diastólica <90 mmHg representa la forma más común de hipertensión en el anciano.

•Su prevalencia se incrementa con la edad; 2/3 de las personas >60 años y ¾ de >75 años tienen hipertensión sistólica

• en >60 años un incremento de presión sistólica con disminución de presión diastólica incrementa el riesgo cardiovascular

•la presión del pulso (presión sistólica-presión diastólica) es predictor de riesgo cardiovascular en el anciano


Epidemiología

› En México se estiman 10 millones de

personas.› El 25% en personas < 70 a, y hasta el 60%

en > 70 a.› Ocupa el 1er lugar como motivo de

consulta.› Como causa de muerte la HAS se

subestima.› La relación entre HAS y riesgo

cardiovascular y cerebrovascular es directa. Meaney E. Hipertensión Arterial Sistemica en México. Fasciculo 1. ISSSTE 2001


Epidemiología:› La HAS disminuye la esperanza de vida.› La Presión Arterial Diastólica (PD) se

incrementa en relación a la edad hasta los 55-60 años y después sus valores declinan.

› La Presión Arterial Sistólica (PS) continua su incremento con la edad.

› En los ancianos la mayor prevalencia se encuentra en la Presión Arterial Sistólica Aislada (PSA)

Meaney E. Hipertensión Arterial Sistemica en México. Fasciculo 1. ISSSTE 2001


Epidemiología: › Con la edad, la PD disminuye en términos de

factor de riesgo.› La elevación de la PS continúa siendo un

importante factor de riesgo en pacientes ancianos.

› Al estabilizarse las cifras de PD ( a los 55 a) la incidencia de PSA se incrementa con la edad. (15% en blancos, 25% en negros, 10% > 70a y 20% > 80a)

Applegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20


Fisiopatología.› En ancianos:

renina. sensibilidad al sodio. tejido elástico vascular (aretrioesclerosis). resistencias vasculares periféricas e

impedancia aórtica. Relación negativa entre complianza y PS. Elevada presión de pulso.


Hipertensión en el AncianoFisiopatología: PSA

Joven:› Hiperdinámico› FC › FE › = RVP› = ó Vol.

Plasmático› Respuesta a y β

adrenérgica nl.

Anciano:› Normodinámico› = FC› FE› RVP› Vol. Plasmático› Respuesta α

adrenérgica nl. β adrenérgica



Fisiopatología:› Alteración en la regulación de factores relajantes (NOx y

Prostaciclina) y factores constrictores (endotelina y Angiotensina II).

› Lesión endotelial: En ancianos de NOx con de Tromboxano A2 Migración y replicación de músculo liso vascular (IL-1, FCSI,

endotelina) Cambio de colágena (II a I y V) Hiperinsulinemia.



Presentación Clínica:› Es usualmente detectada en ancianos

asintomáticos.› En el 10% se presenta un evento vascular

(EVC, FC, CI) como primera manifestación.› Ocasionalmente con sintomatología

inespecífica, vértigo, cefalea, dolor torácico, disnea, entumecimiento, síncope, taquicardia, etc.



Síntomas relacionados con la HAS:› Relacionados con elevación de la PA

Cefalalgia (muy elevada) Alteraciones sensoriales

Sincope Taquicardia Disnea Convulsiones

› Relacionados con efectos crónicos de la HAS Sincope posprandial Síncope postural Edema Disnea

› Relacionados con la morbilidad cardiovascular Pérdida de energía ( GC) Demencia multi-

infarto EVC IAM ICC IRC


Hipertensión en el AncianoDiagnóstico:

HC y EF Es necesario realizar mediciones en

ambos brazos inicialmente. Siempre registrar la TA en posición

supina, sentado y de pie. Para fines de estadificación se requiere al

menos el promedio de 9 mediciones. Registrar el índice de presión Tobillo-brazo Adecuar el manejo de acuerdo al estadio

de HAS y daño a órgano blancoApplegate WB. Hipértensión. en Hazzard WR, et al 4a Ed, 1999 Interamericana pp 713-20

Hipertensión en el Anciano Diagnóstico:

Medición de la TA: evitar Estrés físico y mental Ejercicio Dolor Cambios bruscos de posición Tabaco Café Refrescos de cola Medicamentos adrenérgicos Nebulizaciónes Ambiente frío, etc.


Hipertensión en el Anciano Diagnóstico:

› Exámenes de laboratorio Ego BH completa QS ES Perfil de lípidos Perfil hepático

Electrocardiograma de 12 derivaciones

Pruebas de funcionamiento renal

Examen de FO Rx de tórax Ecocardiograma*



Indicadores de estudios de HAS secundaria.› Inicio de HAS en estadio 3-4 en >60 años.› HAS refractaria.› Datos de laboratorio que demuestren causa de

hipertensión.› Espontánea y refractaria hipokalemia con

tiazidas.› Síntomas sugestivos de feocromocitoma.› Elevación de Cr aún con adecuado control de

HAS.

La HTA es un factor de riesgo modificable

Cardiovascular

Enfermedad oclusiva arterial

periférica

Insuficiencia cardíaca

congestiva

Aneurisma de la aorta

Enfermedad renal crónica

• La probabilidad de morir por Cardiopatía isquémica ó EVC se duplica.

Por cada aumento de 20 mmHg en la TA sistólica ó 10 mmHg

en la TA diastólica

• Disminuye la mortalidad por EVC en un 14%.Una

disminución de 5 mmHg

en la TA sistólica

Encuesta Nacional de Salud entre 1999 y 2004 indican que el 60% los adultos entre 60 y 69 años y el 77%

de los adultos >80 años son HIPERTENSOS

Cambios funcionales-Disfunción endotelial debido a

la disminución de la biodisponibilidad de Oxido

Nítrico.

Aumento de la sensibilidad a la sal.-Disminución de la capacidad renal

para excretar sodio.-Disminución de la función membrana

Na-K y Ca.-Disminución de estrógenos en la

menopausia.

Mecanismos neurohormonales

-Alteración del eje renina-angiotensina-aldosterona

con un deterioro de la renina plasmática.

Cambios estructurales-Pérdida de cels. musculares

lisas.-Aumento de colágeno

reticulado-Depósitos de calcio.

-Adelgazamiento de fibras elásticas.

Clasificación de la Tensión Arterial

Normal <120 y <80

Prehipertensión 120–139 o 80–89

Hipertensión Estadio 1 140–159 o 90–99

Hipertensión Estadio 2 >160 o >100

Clasificación TA TAS mmHg TAD mmHg

Factores de Riesgo

Predisposición genética Ingesta elevada de sodio en la dieta Uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos Presencia de obesidad patológica en la edad media

de la vida. Otros

› tabaquismo,› inactividad física, › concomitancia de diabetes mellitus y/o dislipidemia, › microalbuminuria, › apnea del sueño, › enfermedad renal crónica, › uso de fármacos (anfetaminas, corticoides, ciclosporina,

eritropoyetina y algunos suplementos dietéticos

TRATAMIENTO

Tratamiento Tratamiento

No Farmacologico Farmacologico

Objetivo:

El control de las cifras tensionales para evitar, retardar o revertir el daño a órgano blanco y así mejorar las expectativas de vida.

Clasificación y manejo de la tension arterial en adultos

Clasificación de TA

TAS* mmHg

TAD* mmHg

Modificación del estilo de

vida

Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones

absolutasCon indicaciones

específicas

Normal <120 y <80 Estimular

Prehipertensión 120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar fármacos antihipertensivos.

Fármaco (s) de las indicaciones especificas. ‡

Hipertensión grado 1

140–159 o 90–99 Sí Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación.

Fármacos para indicaciones específicas.‡

Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB)

Hipertensión grado 2

>160 o >100 Sí Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos† (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEI or ARB or BB or CCB).

*La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial. † El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.

Tratamiento

Para la decisión de iniciar un tratamiento antihipertensivo se deben tomar en cuenta al menos dos factores:› La severidad de la elevación de la PA› La presencia de complicaciones o

repercusiones orgánicas por la HAS

Se carece en nuestro país de autoridades que desarrollen guías terapéuticas accesibles y plausibles

En muchos centros hospitalarios, el tratamiento no se establece de acuerdo a las características y necesidades del paciente.

Tratamiento

En el mercado mexicano existen aproximadamente de 70 preparados correspondientes a cerca de 40 agentes etiquetados como antihipertensivos.

Esta “abundancia” terapéutica produce confusión en los hábitos de prescripción de muchos médicos.

Tratamiento

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the JNC. Bethesda Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, Blood Institute NIH publication 98-4080, 1997

1999 World Health Organization. International Society of Hipertension Guidelines for the Management of Hipertension. Journal of Hipertension 1999

Tratamiento

Estratificación de riesgo, para elaborar guías de tratamiento

El Tx. no solo se basa en cifras de TA. Se consideran factores preexistentes

del paciente. Se establece el tratamiento

Individualizado

Tratamiento

Factores que determinan el tratamiento individualizado: Edad Sexo Raza Sensibilidad a la sal Obesidad Cardiopatía

isquémica HVI DM Dislipidémia

Potasemia Hiperurisemia Función Renal Tabaquismo Reacción al estrés Arritmias Insuficiencia arterial

y/o venosa Función sexual Otros

1999 World Health Organization. International Society of Hipertension Guidelines for the Management of Hipertension. Journal of Hipertension 1999

Estrategias de Tratamiento:

NO FARMACOLOGICO

FARMACOLOGICO

Alternativas no farmacológicas

Reducen por si mismas la PA Mejoran la eficacia de los

agentes farmacológicos Intervención definitiva Auxiliares de la farmacoterapia Prevención primaria en

población general

Medidas no Farmacológicas capaces de reducir las cifras de TA

1. Reducción de Peso Corporal2. Disminución de la ingesta de sal3. Ejercicio físico aeróbico4. Eliminación del tabaquismo5. Restricción de la ingesta de alcohol6. Manejo de estrés

1.-Sobrepeso y Obesidad

tono adrenérgico Hipervolémia Hiperinsulinismo Dislipidémia Sensibilidad a la sal riesgo de HAS 8 veces de 5-6% de peso considerablemente la

PA

Lineamientos para una dieta de reducción de peso.

1. Balanceada, suficiente, completa y agradable

2. CH: 50-60%, Prot.: 15%, Grasas: 30% (1:1:1)

3. Colesterol 300 mg/día4. Ajustar aporte calórico a la actividad

física (20 Kcal./Kg./día)5. Alta cantidad de fibra6. Contenido de sal menor a 2.5 g de sodio

Disminución de ingesta de Sodio:

Se consumen de 10-12 grs. de NaCl / día Franca acción hipertensiva en sujetos

“sensibles”. Se puede reducir la TAD hasta 5-10

mmHg Se debe consumir hasta 2.5 grs. de

sodio/día (100 mmol, 6 g NaCl) En ancianos No se recomiendan

restricciones mayores.

EJERCICIO

› Ejercicio aeróbico.- mejora la habilidad del sistema cardiovascular para transportar y proveer oxígeno para los músculos ejercitantes, que resulta en una frecuencia y tensión arterial menor, realizándolo con una duración de 20 a 45 minutos diarios, usualmente acompañado de 10-15 minutos de calentamiento. Se ha visto que la mayoría se sienten cómodos con las bandas deslizantes estándar o bicicletas estáticas.

› Ejercicio de resistencia.- importante para aumentar la fuerza muscular.

› Ejercicio de flexibilidad.- previo al ejercicio aeróbico, debe realizarse, con una duración de 10-15 minutos.

3.-Ejercicio físico

Altos beneficios para la salud El ejercicio isométrico produce PA Modulación del tono adrenérgico,

mayor elasticidad de grandes arterias, cambios hormonales y hemodinámicos

Inicialmente puede PAD y PAS Requiere de un programa de trabajo

Efectos benéficos del ejercicio aeróbico capacidad de

ejercicio, demanda de O2

FC basal y en ejercicio

PA Flujo coronario colesterol HDL Auto confianza

Intolerancia a los CH

Peso corporal Resistencia a la

insulina Libera endorfinas Previene

ateroesclerosis

Riesgos del ejercicio:

Daño ortopédico y articular Accidentes Eventos coronarios Hipoglucemia Deshidratación Hematúria

4.- Suspender Tabaquismo:

• La Pb de daño vascular 4.5 veces• La nicotina estimula liberación de

Noradrenalina • FC• GC• Consumo de O2 miocárdico• Agregabilidad plaquetaria.

5.- Restricción de alcohol

Reacción adrenérgica por efecto vasodilatador

sensibilidad vascular a sustancias vasoactivas

Pb efecto directo sobre arteriolas Importantes efectos de comorbilidad de 80% de consumo 3-5 mmHg de

PAD y PAS

6.- Control de estres:

Agudo: descarga brusca de catecolaminas

Crónico: secreción de cortisol, hormonas sexuales, vasopresina y aldosterona

Elevación directa de la PA Resultados poco convincentes

Tratamiento psicológico.- debido a que la depresión es frecuente de por sí en los pacientes ancianos, y más cuando tienen alguna patología agregada. Se ha visto que este tipo de terapia, proporciona un apego al médico así como a su rutina de ejercicios y/ o tratamiento.

Educación del paciente.- acerca de su padecimiento y lo que puede conllevar en caso de que no se cuide, por lo que hay que tener en cuenta el control de obesidad, un aporte mínimo de 25 a 30gr de fibra al día (a base de leguminosas, frutas frescas y vegetales), disminución en la ingesta de sodio (2 a 3gr/día), incrementar el consumo de Calcio (1200 - 1500mg/día) y de antioxidanes (vit C y E).

Modificación del estilo de vida

Intervención Efecto aproximado en la reducción de la presión arterial sistólica (rango)

Reducción de peso 5–20 mmHg/por cada 10 kg perdidos

Plan de comidas DASH 8–14 mmHg

Reducción del sodio de la dieta

2–8 mmHg

Actividad física 4–9 mmHg

Moderar el consumo de alcohol

2–4 mmHg

C) Tratamiento psicológico.- debido a que la depresión es frecuente de por sí en los pacientes ancianos, y más cuando tienen alguna patología agregada. Se ha visto que este tipo de terapia, proporciona un apego al médico así como a su rutina de ejercicios y/ o tratamiento.

D) Educación del paciente.- acerca de su padecimiento y lo que puede conllevar en caso de que no se cuide, por lo que hay que tener en cuenta el control de obesidad, un aporte mínimo de 25 a 30gr de fibra al día (a base de leguminosas, frutas frescas y vegetales), disminución en la ingesta de sodio (2 a 3gr/día), incrementar el consumo de Calcio (1200 - 1500mg/día) y de antioxidanes (vit C y E).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Tratamiento farmacológico

#1Diuréticos tiazídicos

Disminuyen la mortalidad

cardiovascular en ancianos

Amplia disponibilidad y

bajo costo

Aumentan la reabsorción de Ca.Efecto protector en

pérdida ósea.

Hipotensión ortostática,

hipocalemia, hiponatremia, DM

Grupos farmacológicos:

1. Diuréticos2. Simpaticolíticos3. Beta-bloqueadores4. Vasodilatadores5. Calcio antagonistas6. Inhibidores de la ECA7. Inhibidores de receptores A-II

Elección de Tratamiento farmacológico: del paciente

Severidad de la HAS Presencia de repercusiones a

órgano blanco Enfermedades asociadas

(comorbilidad) Otros factores de riesgo

cardiovascular

Elección de Tratamiento farmacológico: del fármaco

Modo de acción Cardioprotección Disminución de HVI Nefroprotección Alteraciones metabólicas: CH, Lípidos,

Ácido úrico, Na+, K+ Efectos en calidad de vida Posología Costo

Causas de falla del Tx:

Pseudorresistencia: HAS de “bata blanca”, pseudohipertensión en ancianos, brazalete inadecuado.

Falta de adherencia terapéutica Exceso de volumen: ingesta

inadecuada, falla renal, retención de líquidos por cardiopatías, Tx diurético inadecuado.

Causas de falla del Tx:

Causa relacionadas con los medicamentos: Dosis bajas, inadecuado diurético, inapropiadas combinaciones, interacciones medicamentosas, etc.

Condiciones asociadas: tabaquismo, obesidad, apnea del sueño, incremento de la obesidad, ingesta alta de alcohol, Dolor crónico, etc.

Tratamiento Farmacologico

Clase de fármacos Ventajas Inconvenientes

Diuréticos Buen documentadosBien toleradosEficaces en la ICCEconómicosPotencia los IECA y ARA II

Efectos adversos metabólicos (Diabetes, Gota), posibilidad de hipokaliemia y arritmias cardiacas.

Betabloqueadores Bien documentadosEficaces en la angina de pecho y posiblemente en la ICCProfilaxis secundaria tras un IAMÚtiles en arritmias supraventriculares y ventricularesRegresión de la HVI

Efectos adversos sistémicosContraindicaciones en procesos obstructivos de vías aéreas y en vasculopatías periféricas.Pueden empeorar la ICCAumentan los valores de triglicéridos y LDLDisminuye los niveles de HDL.Hipotensión ortostática.

Calcio antagonistas Bien toleradosEficaces en la angina de pechoRegulan el ritmo ventricular en la FA

Edemas periféricosEstreñimiento

Alfa bloqueadores Efecto hipolipemianteÚtiles en la hipertrofia prostática

Hipotensión ortostática

IECA Bien toleradosRegresión de la HVIEficaces en la ICCReducen la proteinuria en la diabetes mellitus

Relativamente carosControl necesario de la función renal durante el ajuste de las dosis.Tos

ARA II Bien toleradosEficaces en la ICC Regresión de la HVIReducen progresión de la nefropatía diabética

Relativamente Caros

Mantener un peso corporal ideal y actividad

física 30 min. diarios

Dieta rica en potasio y disminuir ingesta de

sodio a 2.4 gr. por día

Limitar el consumo de alcohol a menos de 2

bebidas diarias.

. Son de primera línea en ancianos hipertensos con Cardiopatías

. En diabéticos empeora el control de la glucosa y hay mayor resistencia a la insulina.

. JNC VII recomienda iniciar doble esquema cuando la TA sistólica sea >20mmHg ó la TA diastólica >10mmHg más alta que la meta.

B-Bloqueadores

Hipertensos > 55 años iniciar con Tiazídicos o

Calcioantagonistas

Si requiere agregar un 2º fármaco se sugiere

IECA

Si el tratamiento inicial fue con B-B y requiere 2º fármaco agregar Calcio

antagonista

En HTA con DM utilizar1.-IECA

2.-Dosis bajas tiazidas3.-B-B

4.- Ca antagonista

Si se retira B-B hacerlo de manera progresiva.

Demencia senil

Se ha relacionado HTA en la mediana edad como factor predictivo para la

demencia.

En adultos mayores una PAS>180mmHg Y una PAD <70mmHg es un factor de

riesgo para la demencia.

Efectos de medicamentos concomitantes

• Inhiben Prostaglandina E y Prostaciclina por el riñón-producen retención de sodio y vasoconstricción.

AINES e inhibidores de COX2

• Es mayor con Piroxicam e Indometacina

El grado de elevación de TA se relaciona con el tipo de AINE

• Trazodona, Paroxetina, Venlafaxina, Sertralina, Risperidona, Quetiapina, Olanzapina.

Antidepresivos y Antipsicóticos producen hipotensión ortostática

Seguimiento y Monitorización

Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación a intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA.

Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes en estadio 2 de HTA o con complicaciones de comorbididad.

El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año .

Después de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses.

Seguimiento y Monitorización

Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas.

Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser promocionado vigorosamente.

La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser considerada solo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA no controlada.

CONCLUSIONES

•La hipertensión afecta hasta el 75% de los individuos >60 años, el segmento de la población que está creciendo rápidamente

•El riesgo cardiovascular está relacionado a la presión arterial es el mayor blanco terapéutico para mejorar pronóstico en el anciano

•La terapia antihipertensiva en el anciano debe incluir modificación en el estilo de vida, especialmente pérdida de peso y restricción de sodio, lo cual puede disminuir la necesidad de fármacos antihipertensivos

•Si se utilizan dosis iníciales bajas, debe prestarse atención a la adecuada titulación a menudo se requiere terapia combinada para control óptimo de presión. El fármaco que se elige inicialmente casi nunca será el fármaco final

La terapia más efectiva prescrita por el médico mas concienzudo controlara la TA, solo si el paciente esta suficientemente motivado.

La motivación mejora cuando los pacientes tiene experiencias positivas con , y confían en, el médico.

La empatía forja la confianza y es un poderoso motivador.

El buen juicio de un medico responsable continua siendo primordial.

CONCLUSION

BIB

LIO

GR

AFIA

HARRISON principios de medicina interna

Vol 16. Farmacos para el corazón. Lionel H.

Opie. Bernard J gersh. &a edicion, Ed, Ek Sevier saunders.

PAGINAS DE INTERNET

JNC7. NIH PUBLIBACION 03-5233, MAYO 2003.

HIPERTENSION ARTERIAL MANEJO INTEGRAL. DR RUBIO. COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MEXICO

Gracia

s

J.B. Kostis. Treating Hypertension in the Very Old.N Engl J Med. 2008;358:1958-1960. May, 1, 2008

HIPERTENSION EN EL ANCIANO

El incremento de riesgo cardiovascular con el aumento de la presión arterial se observa en todos los grupos de edad, sin embargo, la fuerza de la asociación declina a edades más avanzadas.

Si se compara con personas de presión normal, el riesgo de muerte por “apoplejía” se aumenta por un factor de 16 en aquellas personas entre 50 y 59 años con presión sistólica mayor a 180 mmHg, pero tan solo por un factor de 3 entre las personas entre 80 y 89 años de edad. Sin embargo, por la existencia de comorbilidades, el incremento en el riesgo absoluto es mayor en los más ancianos por el mayor riesgo basal.


Evaluación clínica

•La presión arterial es más variable en el anciano

•Se debe sospechar “pseudohipertensión” cuando la medicación causa síntomas hipotensivos en presencia de “presión normal”, o en aquellos con PA persistente- mente elevada sin evidencia de afección de órgano blanco

•La presión debe ser medida en posición supina y de pie porque el anciano tiene mayor predisposición a hipotensión postural, particularmente después de ingesta de alimentos

•Muy pocos pacientes ancianos tienen alguna forma reversible (hipertensión secundaria) de hipertensión

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ANCIANOIndicaciones para evaluar hipertensión secundaria

•Hipertensión estadio 3 de reciente inicio

•Hipokalemia no provocada o refractaria mientras están bajo tratamiento con tiazidas, IECA, o antagonistas de receptor de AT1

•Hipertensión refractaria a esquema de 3 fármacos, uno de ellos tiazida

•Síntomas sugestivos de feocromocitoma

•Incremento gradual de creatinina aun cuando recibe terapia antihipertensiva apropiada

•Hallazgos clínicos o laboratoriales sugestivos de alguna forma reversible de hipertensión

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Evidencias de la utilidad de manejo no farmacológico

La restricción moderada de Na (reduce ~5 mmHg-sistólica y ~3 mmHg diastólica)

La reducción de peso reduce presión arterial

(1 mmHg por Kg de peso) Hay mejor respuesta de los fármacos

cuando se asocian a restricción de Na en la dieta

La actividad física moderadamente intensa (caminar rápido )

Suspender tabaquismo y moderación en el consumo de alcohol


•El objetivo mínimo es disminuir la PA a <140/90 mmHg

•En pacientes con DM, insuficiencia renal, o disfunción sistólica de ventrículo izquierdo el objetivo es una presión <130/80 mmHg

El objetivo es reducir eventos cardiovasculares. Fármacos como terapia inicial: Diuréticos Calcio antagonistas Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina Bloqueadores de receptores de angiotensina

La evidencia con B-bloqueadores como monoterapia en ancianos es menos sólida

No debe usarse alfa-bloqueadores como monoterapia

Tratamiento

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES MODIFICAR LOSFACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD VASCULAR

Factor de riesgo Objetivo IntervenciónPresión Arterial

Tabaquismo

Manejo de lípidos

Diabetes Mellitus

Actividad física

Manejo de peso

PA <140/90 mmHgPA <130/80 mmHg en DM o nefropatía crónica

Suspender tabaquismo, evitarambiente donde se fume

C-LDL <100 mg/dl (<70 mg/dl en EAC de alto riesgo)C-no HDL <130 mg/dl

HbA1c <7%

30 minutos 7 días/sem. mínimo 5 días/sem.

IMC 18.5-24.9 kg/m2Circunferencia abdominal: < 40 pulg. (101 cm) Hombres < 35 pulg. (88.9 cm) mujeres

Control de peso, ejercicio, moderación en el consumo de alcohol, reducción de sodio, Fármacos

Programas de suspensión de tabaquismo, reemplazo con nicotina, bupropión, vereniclina

Dieta baja en grasas saturadas, control de peso, ejercicio, estatinas,niacina, fibratos

Dieta, control de peso, hipoglucemiantes,Insulina

Caminar, bicicleta, natación, jardinería,trabajo del hogar

Ejercicio, ingesta calórica adecuada, programas específicos, rimonabant

J Am Coll Cardiol 2007:49;126-170

hipertension arterial sistemica en el adulto mayor

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