Hi Per Tension Arterial en El Adulto Mayor

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Las Ultimas Publicaciones sobre Hipertensin Arterial (que son importantes para nuestro consultorio)21 Setiembre 2008 Miguel E. Campos MD, MACP

Como alcanzar un mejor control de la HTA en el Mundo... Acaba de publicarse las recomendaciones de Expertos Mundiales, que recomendaron 5 acciones Vitales para los Profesionales de la salud de todo el mundo: 1) Detectar y Prevenir la HTA 2) Evaluar el riesgo Cardio-vascular total, de cada Pt. 3) Siempre formar una colaboracion activa con su Paciente. Tratar la HTA hasta alcanzar las metas 5) Crear y conformar un medio ambiente que sea cooperativo...

(George Bakris...Journal of Human Hypertension 2008;22: 63-70)

M. Campos, MACP

Prevalence of select long term conditions in the USAArthritic symptoms Overactive bladder Sinusitis Heart disease Hay fever Asthma Ulcer Diabetes Bronchitis 0 9 10 20 30 40 50M. Campos, MACP

39.4 33.3 31.77 22.6 17.8 17.7 17.1 10.4

Prevalencia anticipada de Enf. Crnicas , en Pacientes- MedicareHTA GI Dis Chol Depresion Trombosis DM O-porosis Ansiedad Alergias Enf. Tiroidea 90% 70% 70% 58% 45% 45% 33% 33% 30% 30%Enero 2007M. Campos, MACP

Co-Morbilidades que se ven a los 65 aos 50 % de los 65s...3 mas condiciones... 50% ya tienen HTA Artritis en 36 % Problemas Cardiacos el 31 % Diabetes el 25 % ( y la mitad no lo saben !!!) Depresion: 15 % por ao Otras: COPD, Cancer, Osteoporosis, etc

M. Campos, MACP

Medicina Preventiva....la mas importante En el ao 2000, el Tabaco mato 435,000 personas Murieron 365,000 por mala dieta y no Ejercicios Por mucho Alcohol murieron 85,000 Todo esto hace un 37% de todas las muertes

Medidas +++ de Med Preventiva (2007)Quimioprofilaxis con ASA Screening X uso Tabaco Scrn. Cancer Colorectal Vacuna Pneumococo Screen Hipertension Scrn. Alcoholismo Scrn Probl de la vision Scrn pClamydia Quimioprflx con Calcio Scrn Vision en Nios.....M. Campos, MACP

Reporte de la OMS: las Enf Cronicas son ahora la 1 causa de Mortalidad Acaba de publicarse el reporte Internacional anual de Estadisticas: las Enf Cronicas son ahora la 1 causa de Mortalidad y ya desplazaron a las Enf. Transmisibles en todo el mundo. Estan ahora en 1 lugar Enf Cardiacas y Stroke. Le siguen Enf Hipertensiva, algunos Cancer, DM, Accidentes de Transito, etc De importancia: de la 8 primeras causas de .... Fumar tabaco contribuye a 6 de ellas Un 34.9 % de las s = causadas por Enf Isq, E CerebroVasc y COPD Las 1 causas de s/ Enf transmisibles: Inf Resp baja, Diarrea, HIV/SIDA Entre las Enf Cronicas ( o las relacionadas a nuestras conductas) que en el mundo : Cancer de traquea, bronquios, Pulmones (2.3% de s ahora...seran 3.4% en el 2030), Diabetes (1.9% a 3.3%) y Enf Hipertensiva ( 1.7 % de s en 2004, a 2.1%, en el ao 2,030 )(Internal Medicine News, September 2008)M. Campos, MACP

Las mejores Medidas para salvar vidas y $$MEDIDAS 1) Controlar bien la HTA # Muertes/ao 28,000 13,600 6,500 2,700 1,700 costo/ ao 1,242 Millones 178 Millones 94 Millones 98 Millones 11 Millones

2) Cuidado de DM, control HbA1c 3) Manejo del Colesterol 4) Parar de Fumar 5) Rx con Beta B(-)

( NCQA....Cardiology Report- Fall 2007 )M. Campos, MACP

Lo ultimo del NEJM, 10 Sept 2008 UKPDS: en 3277 Pts seguidos por > de 10 aos= Los Beneficios de un muy estricto control de la glicemia (DM2) persisten por varios aos de D/C esa Rx. A los 10 aos: el gpo S-ureas/Insulina aun tenian un 9% de reduccion de riesgo en todos los puntos finales Diabeticos, 24 % menos tasas de Enf microvasc, 15% menos AMI y 13 % menos . Y estos fueron mejor en el gpo Metformina: 21%, 33% y 27 % Entonces, es vital un buen Rx de la glicemia (ademas de la , del Colestrol ya que reduce el riesgo de Ev Coronarios y muerte en DM-2 ________________________________________________________ Pero...en ellos, un control estricto de la ipertension. no mantiene los beneficios a larga-data. Entonces...en DM-2, un control optimo de la PA es importante para riesgo de Enf Micro y Macro-vascular, pero ese Rx se debe mantener para que los Pts sigan con esos beneficios por mucho tiempoM. Campos, MACP

Perlas sobre Hipertensin Arterial-ACP 2008 La HTA a menudo coexiste con otras: Enf Vasc, Enf Hipertensiva, DM, Enf Renal Cronica (CKD), Enf Cerebro Vascular... Conforme evanza la HTA....se hace mas dificil controlarla... En ancianos, la HTA se asocia a dao cognoscitivo ( HR de 1.40X)...y es 1.70 X para dao cognsc no anamnesico (C Reitz, Arch Neurol 2007; 64 (12): 1734-40) Al reajustar su Rx a ancianos...controlarles su PA en posicion de pie Se puede elegir mejor-Anti-HTA con perfil de la Renina: *Baja Renina (en 40%): Diureticos, Ca+Ch B *Alta Renina: I-ECAs, ARB,s y Beta-Blockers *Medium Renina (en 40%) : probar cualquiera. El MAPA predice mejor los riesgos C.V. que las medidas de PA en la M. Campos, MACP oficina...

HTA durante las noches... se asocia a una menor Funcin cognoscitiva Estudio en 389 pacientes (s 63) con MAPA (que da mejor informacin que las PA tomadas en consultorio) sobre riesgos para Dao de Organo Blanco ( DOB ) Es N: caida de PA en 10 -20% en horas de sueo PA medida en el da: no predijo variaciones en cognicin Sern permanentes -o duraderas... esas variaciones en cognicin ?(Gary Schwartz- Mayo Clinic ( Meeting Annual-2005, Am Soc Nephrology)

M. Campos, MACP

HTA durante las noches... se asocia a una menor Funcin cognoscitiva Estudio en 389 pacientes (s 63) con MAPA (que da mejor informacin que las PA tomadas en consultorio) sobre riesgos para Dao de Organo Blanco ( DOB ) Es N: caida de PA en 10 -20% en horas de sueo PA medida en el da: no predijo variaciones en cognicin Sern permanentes -o duraderas... esas variaciones en cognicin ?(Gary Schwartz- Mayo Clinic ( Meeting Annual-2005, Am Soc Nephrology)

M. Campos, MACP

Perlas Hipertensin Arterial-ACP 2008Una manera facil de Rx la HTA (estudio STITCH, Ontario): 1) Comenzar con la mitad de una tableta de una combo I-ECA (o ARB) + Diurtico.... esperar una semana. 2) No se control?....duplique la dosis, una 2 veces 3) ?...aadir un Bloqueador de Ca+Ch 4) ?....aadir un B-B, o alfa-, o Aldactone Lo ultimo: Ha aparecido una nueva Rx: Inhibidor Directo de la Renina: el Aliskiren: es muy bueno,pero aun se esta evaluando sus indicaciones En HTA Reno-Vascular: Hay tremenda producc de Renina por el Rion Isquemico...y hay de la Resist Vasc Perif. (debido al Angiotensina II ) y tambien hay retencion de Na y... de niveles Aldosterona En los Pts con ICC...los niveles de Aldosterona suben 100 XM. Campos, MACP

Perlas Hipertensin Arterial-ACP 2008B) Nunca eres demasiado viejo, para no comenzar una Rx anti-HTA. El estudio HYVET, uso Indapamida vs Placebo ( +/- Perindopril) en Pts > de 80....Bajo Mortalidad y CHF en 30%. En ellos siquiera bajeles la PA a 150/ 80. C) Beneficios de bajar la PA: Incidencias de Stroke en 35-40 %, de AMI en 20-25 %, y de CHF en 50 % D) El edema de nuestros Pts por Ca+Ch B(-), no se relaciona a exceso de volumen, sino a vasodilatacion (arterial y venosa ) E) Parece que el Clortalidone es mejor que la HCTZ. F) Hasta un 30% de Pts con HTA esencial, tienen un estimulo Neurogenico 1, que contribuye a su HTA. G) Su Pt DBT tiene Normotension en la oficina? ...Cuidado, que 1/3 de ellos tienen HTA-enmascarada, que tambien da dao de organo B.M. Campos, MACP

Perlas sobre Hipertensin Arterial-2008 Se puede elegir mejor-Anti-HTA con perfil de la Renina: *Baja Renina (en 40%): Diureticos, Ca+Ch B*Alta Renina: I-ECAs, ARB,s y Beta-Blockers *Medium Renina (en 40%) : probar cualquiera. En HTA Reno-Vascular: Hay tremenda producc de Renina por el Rion Isqumico...y hay de la Resist Vasc Perif. (debido al Angiotensina II ) y tambin hay retencin de Na y de niveles Aldosterona Lo ltimo: Ha aparecido una nueva Rx: Inhibidor Directo de la Renina: el Aliskiren: es muy bueno...pero aun se le est evaluando sus indicaciones. El MAPA predice mejor los riesgos C.Vs, que las medidas de PA en la oficina...M. Campos, MACP

Marcadores tempranos de Enf - HipertensivaSistema Presin Arterial Alteraciones Fisiologicas Perdida del dipping nocturno Resp exagerada de la PA al ejercicio Hipersensibilidad a la sal Presin de pulso mas amplia Cardiacos Hipertrofia (leve) delVentr Izquierdo Presin del llenado atrial Relajacin Diastlica Vascular - rigidez de art centrales ( o Pulse-wave velocity ) - rigidez de las arterias pequeas - resistencia vascular sistemica - wave reflection y aumantacion de la P. Sistolica - engrosamiento de la intima-media carotidea - Calcificacion Coronaria -Disfn Endotelial Renal - Micro-Alb-uria (30-300 mg/ dia) - Creatinina serica -GFR Retinal - Cambios Hipertensivos Retinales( P F Cohn, et al Preventive Cardiology Clinic, Nov 2007 )

.

M. Campos, MACP

Debemos seguir Rx con Diureticos Pts con Prediabetes + HTA ? La DM causada por los Diureticos...es mas benigna que la natural, y sus resultados finales son tan buenos, como los otros anti Pero siempre, lo mas importante es...controlar mejor la HTA. Aunque Hoy no todo esta dicho sobre esta Compl...aun se justifica (en los > de 55 aos ) usar los Ds como Rx de 1 linea, en Pts con y pre-DM. En los mas jovenes, con pre-DM, aun se discuten muchas dudas sobre esta Rx.( Bruce Arroll...BMJ, Agosto 21, 2008 )M. Campos, MACP

Evaluacin del paciente Hipertenso1) Causas de la HTA *- Farmacos ( AINES, contraceptivos orales, Gluco-corticoides, liquorice, simpatomimeticos, Meds para resfrios ) * Enf. Renal ( activa, o pasada, Hx familiar, proteinuria o hematuria; Rion palpable - R poli-quistico, hidronefrosis, o neoplasia) * Enf. Renovascular ( soplo en abdomen o en ingle )

* Feocromocitoma ( Sntomas paroxisticos ) * Sdr de Conn ( tetania, debilidad musc, poliuria, hipokalemia) * Coarctation ( pulso radial y femoral desfasados, debil p femoral * Enf. de Cushing ( apariencia general tipica )

M. Campos, MACP

Volverse Hipertenso no es un cambio normal al envejecer. Hay 4 areas de cambio clinicamente importantes en el sist k-V que afectan el func. Normal y los estados patologicos: arterias se vuelven mas duras y tiezas, llenado y relajacin ventricular alterados, Baja la capacidad de el output-k, en ejercicios o en stress degeneracion del sistema de conduccion. En ancianosdebido a que las arterias se vuelven nocompresibles, en presencia de una severa estenosis aortica, los pulsos carotideos permanecen palpables, Por eso, el ex Clinico no puede evaluar bien la severidad de las lesiones valvulares. Estar en forma haciendo continuos ejercicios y evitar el sobrepeso : reducen estos cambios relacionados con la edad en el sist k-VascularM. Campos, MACP

Cambios Vasculares que vienen con los aos

Efectos de la Edad sobre algunas Funciones Fisiolgicas% de Funcin que les queda

(del Libro Basic and Clinical Pharmacology. Editor: Bertram G. Katzung, 1998 )

M. Campos, MACP

M. Campos, MACP

100% 90 80 70

Decline en la funcin renal que sucede con los aos...a partir de los 40 La funcion renal Declina 1 % por Cada ao que se vive.

Fn. Renal

60 50 40 30 20 10 40 50 60 70 80 90

100

Edad - aos

M. Campos, MACP

Los efectos del envejecimiento del rin Cae q tamao del rin q flujo sanguneo renal q nmero de nefrones funcionales q secrecin tubular renal

Resultado: menos tasas de filtracin glomerularM. Campos, MACP

Tener solo el valor de la Creatinina srica... no refleja el verdadero clearance de Cr Con la caida de la masa muscular magra p disminucin de la produccin de creatinina .... Menos q tasas de filtracin glomerular (GFR) La consecuencia...la Cr srica permanece dentro de Lmites normales , enmascarando los cambios que suceden en el Cl/CrM. Campos, MACP

Algunas drogas aumentan su vida Media en los Ancianos

C) Drogas con vida 1/2 entre 5 a 25 horas.........D) Vida 1/2 entre 20 y 270 horas. (del Libro Basic and Clinical Pharmacology. Editor: Bertram G. Katzung, 1998 )

M. Campos, MACP

M. Campos, MACP

La presin arterial medida por un tensimetro de mercurio o un aparato semi-automatico (Inglaterra) Use un tensimetro apropiado, bien mantenido, calibrado. Usualmente, tome la PA con Pt sentado. 1 consulta-Pts DBT o anciano: tambin tmeles la PA en posicin de pie. Quitele ropa que est ajustada....ponga el brazo a nivel del k, asegrese que el brazo est relajado...y no le converse !!. Use manguito de jebe, de tamao apropiado, ya que los gordos apareceran como Hipertensos con el cuff normal.Guias para tomar bien la PA: (www.bhsoc.org)M. Campos, MACP

La presin arterial medida por un tensimetro de mercurio o un aparato semi-automatico (Inglaterra) Baje la columna de Mercurio lentamente ( 2mm por segundo) Lea su PA al mas cercano 2mm de Hg La PA diastlica: al desaparecer los sonidos (phase V) Su medida de la PA ser el promedio de 2 (o mas) lecturas. No iniciar Rx de HTA...con solo una toma de la PA. Typical patients are far from typical (Voltaire)M. Campos, MACP

Serios problemas con los manguitos para tomar la PA... (BMJ 31-7-08)Caso N 1: Paciente obeso de 42 aos (120 Kg) tuvo car-accidente grave. Paso a UCI, con Dx de Frxs de costillas, y de Vert T-12 trauma pulmonar, pneumotorax. Fue sedado, y soporte venti-latorio. -vasc estable. PA fue 83/ 47 varias veces, necesitando inf de Norepinefrina. Pero en la Hx clinica se registraba buenas PAs ( entre 127/ 74 y 135/ 75 ), tomadas con tensiometro puesto en el otro brazo...pero todas las PAs por via intra-arterial seguian bajas. Se revis el tensimetro y se encontr que el manguito...era para flaquitos...con uno bueno, la PA fue 80/ 53 !!! En ese hospital tambin se encontr que a manguitos de PA anchos ( para gordos), les insertaban manguitos para flacos !

M. Campos, MACP

B) Serios problemas con los manguitos para tomar la PA... (BMJ 31-7-08) Caso N 2.- Mujer de 39 aos, con 1 embarazo, fue hospitalizada por HTA. Con tensimetro de Hg, con manguito para obesos (brazo media 33 cm) = 180/ 112 Le iniciaron infusion EV con Hidralazina, y se le monitoreo con un Tensimetro moderno oscilimetrico (con manguito integral que midio 160/ 112 ). En 25 min la PA bajo a 136/ 76, y se paro la infusin. A los 10la Pt se puso muy mal...y la PA subi a 182/ 114 . Se inicio infusin de Labetalol, y a los 30 la Pt se sinti peor, con una PA de 130/ 66. tenia una HTA muy labil? A las 6 horas, la PA fue 200/ 120, se cambi a otro tensimetro ( pero con el mismo manguito ) y la PA fue 200/ 130...entonces....Mas Rxs! A la hora se le inserto una linea intra-arterial y las PA que encontr fueron Normales...y se paro los anti-HTA. Se le indujo la labor de parto (vigilando bien la HTA) y a los 3 dias dio a luz un nio normal...y su PA se normaliz. Se revis el Manguito...y tena insertado un bladder chico, para flaquitas!!!M. Campos, MACP

C) Serios problemas con los manguitos para tomar la PA... (BMJ 31-7-08) Perlas para recordar: Siempre chequear que los Tensimetros esten trabajando OK y revisen si el bladder del manguito ha sido cambiado Siempre tomar la PA en ambos brazos (cual es...