hipertensión arterial en el adulto mayor - medicos.sa.cr 2013/hta adulto mayor.pdf · hta en el...
TRANSCRIPT
Hipertensión arterial en
el adulto mayor
Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios
Clínica Los Yoses [email protected]
Prevalencia de hipertensión arterial
Costa Rica, 2010
Fuente: Encuesta Enfermedades Crónicas y Factores de Riesgo
Cardiovascular. Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica. Costa Rica.
Extent of Awareness, Treatment, and Control of
High Blood Pressure by Age (NHANES 2005–2006).
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
PAS, pero no PAD, aumenta a lo
largo de toda la vida
Chobanian A. N Engl J Med 2007;357:789-796
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Frequency of Untreated Hypertension
According to Subtype and Age
Efectos de la presión arterial sobre la
enfermedad cardiovascular
A: Presión Arterial Sistólica
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
80-89 años
Edad a riesgo:
Mo
rta
lid
ad
Co
ron
ari
a
(Rie
sg
o A
bs
olu
to e
IC
95
%)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
120 140 160 180
PAS (mm Hg)
B: Presión Arterial Diastólica
Mo
rta
lid
ad
Co
ron
ari
a
(Rie
sg
o A
bs
olu
to e
IC
95
%)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
70 80 90 100 110
PAD (mm Hg)
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903-13
Edad a riesgo:
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
80-89 años
Fisiopatologia de la HTA en el
adulto mayor
Los grandes vasos se tornan menos
distensibles, aumentando la velocidad de la
onda de pulso, causando aumento de la PAS
e incrementa la demanda de O2 miocárdico
La estenosis coronaria o una reducción
excesiva de la PAD inducida por drogas
pueden aumentar estas alteraciones.
La disfunción autonómica contribuye a la
hipotensión ortostática
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Fisiopatologia de la HTA en el
adulto mayor
La hipotensión ortostática es un factor de
riesgo para:
◦ Caídas
◦ Síncope
◦ Eventos cardiovasculares
La hipertensión ortostática es un factor de
riesgo para:
◦ Hipertrofia ventricular izquierda
◦ Enfermedad coronaria
◦ Enfermedad cerebrovascular
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Fisiopatologia de la HTA en el
adulto mayor
Disfunción renal progresiva
(glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial).
Predispuestos a hiperkalemia.
Se deben investigar causas secundarias de
HTA:
◦ Estenosis de la arteria renal.
◦ Apnea obstructiva del sueño.
◦ Aldosteronismo primario.
◦ Desórdenes tiroideos.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Daño a órgano blanco en el
adulto mayor
Alta prevalencia, asociada a pobre control de la PA:
◦ Enfermedad cerebrovascular (AVC isquémico,
hemorragia cerebral, demencia vascular…)
◦ Enfermedad coronaria (angina, IM)
◦ Desórdenes del VI (HVI, IC)
◦ Trastornos del ritmo (FA, MS)
◦ Enfermedad aórtica y arterial periférica (AAA…)
◦ Nefropatía crónica (AEC <60 ml/min)
◦ Oftalmopatía (retinopatía hipertensiva…)
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Evaluación clínica
1. Toma de PA en ambos brazos con el paciente
sentado.
2. Segunda toma de PA en el brazo con la cifra
más alta.
3. Toma de PA con el paciente de pie (detección de
hipotensión ortostática).
4. La HTA de bata blanca es más común en el
adulto mayor. El MAPA es de ayuda para
confirmar este diagnóstico.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Evaluación del adulto mayor
1. Identificar causas tratables y/o reversibles.
2. Evaluar por daño a órgano blanco.
3. Investigar otros FR y comorbilidades que
afecten el pronóstico.
4. Identificar barreras a la adherencia al
tratamiento.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
HTA en el adulto mayor
“Para aquellas personas que conservan su
independencia funcional, un buen estado nutricional,
integridad cognitiva y que pueden tener un apego
adecuado a los programas de ejercicio físico, deben
mantenerse las cifras de PA meta…
… aquellos adultos mayores que son dependientes para
actividades básicas de la vida diaria, que presentan
pérdida de peso no voluntaria, disminución importante en
la ingesta diaria de alimentos, pobre tolerancia al
ejercicio, desgaste físico, deterioro cognitivo o demencia,
las metas para el control de la presión podrían ser menos
estrictas, ya que la disminución excesiva de las cifras de
PA podría desembocar en pérdida de la calidad de vida.
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
HTA en el adulto mayor
En el grupo de los adultos mayores no se debe
recomendar la reducción de peso como medida no
farmacológica universal, ya que se ha documentado
en estudios epidemiológicos que el sobrepeso luego
de los 80 años más bien es un factor “protector” de
mortalidad global.
Por otra parte, la restricción de sodio debe hacerse
de manera individualizada, ya que podría
desencadenar una inadecuada ingesta de alimentos
en cierto grupo de adultos mayores.
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Tratamiento no farmacológico
Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.
Step 4
Summary of
antihypertensive
drug treatment
Aged over 55 years
or black person of
African or Caribbean
family origin of any
age
Aged under
55 years
C2
A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertension
A + C + D + consider further
diuretic3, 4 or alpha- or
beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
Key
A – ACE inhibitor or low-
cost angiotensin II
receptor blocker (ARB)1
C – Calcium-channel
blocker (CCB)
D – Thiazide-like diuretic
Tratamiento farmacológico
◦ Las tiazidas pueden causar hipokalemia,
hipomagnesemia, hiponatremia y favorece arritmias
◦ Hiperuricemia, intolerancia a la glucosa y
dislipidemia pueden empeorar con las tiazidas
◦ Tiazidas reducen los eventos CV igual que otros
◦ La indapamida aumenta la glicemia y puede causar
prolongación del QT
◦ Betabloqueadores en EAC, IC, algunas arritmias,
migraña y temblor senil
◦ Los principales EA de los CA son el edema
podálico, cefalea, hipotensión postural
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Kaplan Meier for Primary Endpoint C
um
ula
tive e
vent ra
te
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)
20% Risk Reduction
Time to 1st CV morbidity/mortality (days)
p = 0
ACEI / HCTZ
CCB / ACEI
650
526
.0 0 0 2
INTERIM RESULTS Mar 08
Presión arterial y el muy anciano (80 y más)
• Estudios epidemiológicos en población sugieren una mejor sobrevida con niveles más altos de PA
• Los estudios clínicos reclutan muy pocos.
• Meta-análisis (n=1670) (Gueyffier et al. 1997)
– 36% reducción en el riesgo de AVC (BENEFIT)
– 14% (p=0.05) aumento en mortalidad total (RISK)
• Resultados piloto HYVET (n=1273) similar al meta-análisis (Bulpitt et al. 2003)
Separación de la PA
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
0 1 2 3 4 5
Seguimiento (años)
Pre
sió
n a
rte
ria
l (m
mH
g)
Placebo
Indapamide SR +/-perindoprilISeguimiento medio 1.8 años
15 mmHg
6 mmHg
AVC (30% reducción)
P=0.055
Mortalidad total (21% reducción)
P=0.019
AVC Fatal (39% reducción)
P=0.046
Insuficiencia cardiaca (64% reducción)
P<0.0001
Precauciones
• Los sujetos reclutados fueron en general más sanos que aquellos que se encuentran en un población general
• El beneficio de tratar PS menores de 160mmHg requiere más investigación
• La PA meta fue 150/80 mmHg – El beneficio de metas más bajas debe ser
establecido
American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus
Documents, et al. J Am Coll Cardiol 2011
Risk of Adverse Outcomes by Age and Blood Pressure
Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2
Mean # Meds
Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4
Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3
Primary Outcome by Pre-defined Subgroups
Also examined DBP tertiles (p=0.70) and number
of screening meds (p=0.44)
Resultados: Grupo control estricto
INVEST, ACC, 2010
Presión sistólica < 115 mm Hg se asoció con un aumento en el riesgo
de muerte
INVEST
Percentage of People in Outcomes Trials of the Elderly
Taking 2 or More Antihypertensive Medications
Aronow et al Circulation. 2011;123:2434-2506.
Conclusiones
La PS aumenta en forma casi linear con la edad, así como la
prevalencia de HTA y la proporción de personas hipertensas
con HTA sistólica aislada . En contraste, la PD aumenta en
forma paralela con la presión sistólica hasta la edad de 55
años, después de lo cual disminuye.
El tratamiento antihipertensivo reduce los eventos coronarios,
el AVC las muertes cardiovasculares y la mortalidad total,
incluso con un beneficio mayor en aquellas personas
mayores de 70 años. Los beneficios del tratamiento se han
demostrado aún en personas de más de 80 años.
En el adulto mayor generalmente es necesario el tratamiento
combinado con dos o más medicamentos para alcanzar la
meta de PA. Sin embargo, es preferible iniciar con
monoterapia e ir titulando lenta y cuidadosamente con las
dosis y la combinación de fármacos.
