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MÓDULO 5 / TEMA 10

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Duración del tema: desde el 12 de octubre al 25 de octubre

Presentación Profesional Dr. Iván Solís Opazo

• Profesor Asistente de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

• Profesor Encargado de Semiología. • Especialista en Medicina Interna, Hospital San Borja Arriarán, Universidad de Chile. Estadía de perfeccionamiento en Endocrinología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

• Socio titular, Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes.

• Director de Sociedad Médica de Santiago, Fellow del American College of Physicians.

GUÍA DEL ESTUDIANTE

Objetivos generales del tema:

• Revisión de elementos clínicos de diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en la atención ambulatoria

• Reconocer la importancia del screening general y de la pesquisa precoz del paciente hipertenso

• Manejar del punto de vista práctico el tratamiento no farmacológico y farmacológico de los pacientes hipertensos.

Actividad 1: Ejercicios de Auto evaluación, Casos Clínicos 1 y 2.

Hipertensión Arterial

Objetivos de aprendizaje

• Sospechar hipertensión secundaria en ciertos casos

• Reconocer efectos adversos e indicaciones de diversos antihipertensivos

Conceptos Claves • Hipertensión secundaria. • Terapia farmacológica a nivel ambulatorio.

Lecturas Obligatorias • JNC 7

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• Normas técnicas de Hipertensión Arterial MINSAL 2005

Lecturas Complementarias Encuesta Nacional de Salud 2003

Detalle de la actividad

• Lea los contenidos del Tema que se le presentan en esta actividad.

• Acompañe su estudio con un cuaderno en el cual usted pueda anotar las dudas que vayan surgiendo de la lectura.

• Participe del Foro preparado para esta actividad con sus opiniones, reflexiones y dudas que usted haya anotado anteriormente.

• Revise los casos clínicos de Auto evaluación que se le presentan en los contenidos del Tema: Emergencia Endocrina.

• Lea los Casos Clínicos 1 y 2. Trate de responderlos sin mirar las respuestas, ya que esta es una forma de evaluar lo que ha aprendido. Posteriormente podrá comentar la actividad con el docente en el

foro.

• Participe en el Chat programado para el día 3 de septiembre a las 21:00 horas.

• Con las dudas que usted haya solucionado ya está preparado para realizar los Casos Clínicos 3 y 4, en la siguiente actividad.

Tiempo requerido 20 horas, aprox.

Escala de evaluación Estos son ejercicios de autoevaluación, por lo tanto no son evaluados con nota.

Fecha de entrega

Los Casos Clínicos 1 y 2 son ejercicios que le servirán para medir el nivel de aprendizaje que irá adquiriendo durante el curso. Esta actividad es de carácter individual, no obstante, se sugiere el trabajo colaborativo que pueden hacer los alumnos comunicándose entre sí y con los docentes, participando activamente en los Foros del curso.

Actividad 2: Casos Clínicos 3 y 4 con nota

Objetivos de aprendizaje

• Reconocer reacciones adversas de algunos antihipertensivos

• Aplicar criterios dignósticos en situaciones clínicas

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habituales • Definir hipertensión de delantal blanco • Identificar medidas no farmacológicas para tratar la HTA

Lecturas Obligatorias • JNC 7

• Normas técnicas 2005, Minsal.

Detalle de la actividad

• Lea los contenidos que se le presentan en esta actividad. Acompañe su estudio con un cuaderno en donde usted pueda anotar las dudas que vayan surgiendo de las lecturas.

• Participe junto a sus compañeros y Profesor del Foro preparado para esta actividad, con sus opiniones, reflexiones y dudas que usted haya anotado y necesite resolver.

• Participe en el Chat programado para el día 22 de octubre a las 21:00 horas.

• Posteriormente ingrese al icono CASOS CLÍNICOS y resuelva el Caso Clínico Nº 3 y Caso Clínico Nº 4. (Dr. Iván Solís). Recuerde que tiene a disposición sólo 1 intento en cada Caso y tiene hasta el 26 de octubre hasta las 12:00 mediodía para rendirlo. El límite para toda actividad siempre será a las 12:00 horas del día especificado en este campo. Pero deberá tener presente que si usted ingresa justo a esa hora, no le quedará tiempo para guardar sus preguntas y la plataforma automáticamente no le aceptará el envío posterior de sus respuestas.

Tiempo requerido Aproximadamente 30 minutos por cada caso

Escala de evaluación Nota de 1,0 a 7,0

Fecha de entrega Hasta el 26 de octubre hasta las 12:00 horas (mediodía)

Actividad 3: Prueba final del Módulo 5

Fecha de realización

Desde el día 29 de octubre a partir de las 00:00 horas hasta el día lunes 2 de noviembre hasta las 12:00 horas (mediodía)

Tiempo disponible Aproximadamente 90 minutos

Tipo de evaluación Individual y obligatoria

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Escala de evaluación Nota de 1,0 a 7,0

Detalle de la actividad

• Ingrese al ícono PRUEBAS y realice la prueba final del tema, que contempla los contenidos del Tema

• Recuerde que sólo dispone de un intento. • Realice la prueba en cualquier momento dentro de los plazos establecidos.

• Le deseamos mucho éxito.

Actividad 4: Encuesta de evaluación Tema 10

Tipo de evaluación Individual, obligatoria y sin nota

Detalle de la actividad

• Al finalizar el Tema 10 conteste la Encuesta de Evaluación correspondiente.

• Esta actividad es sin nota y tiene por objetivo mejorar los contenidos del Diploma y el servicio de Medichi.

Nota: Recuerde que los Casos Clínicos 3 y 4 (evaluados con nota) equivalen al 10% de la nota final del Módulo.

Cada Caso Clínico contiene 4 preguntas que serán evaluados de la siguiente manera:

• 4 puntos, le corresponderá un siete (7,0) • 3 puntos, le corresponderá un cinco coma cinco (5,5) • 2 puntos corresponderá a un cuatro coma cinco (4,5) • 1 punto le corresponderá a un tres coma cero (3,0) • 0 punto o actividad no realizada le corresponderá un uno coma cero (1,0)

Cuando los casos clínicos sean realizados fuera de plazo, la nota de aspiración máxima será de 5,0 (cinco coma cero) y la escala de evaluación será la siguiente:

• 4 puntos, le corresponderá un cinco coma cero (5,0) • 3 puntos, corresponderá a un cuatro coma cero (4,0) • 2 puntos, le corresponderá un tres coma cero (3,0) • 1 puntos, le corresponderá un dos coma cero (2,0) • 0 puntos o actividad no realizada le corresponderá un uno coma cero (1,0)

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INTRODUCCIÓN

Hipertensión Arterial es la patología cardiovascular más prevalente a nivel global, y la causa directa de más muertes por complicaciones cardio y cerebrovasculares. En nuestro país, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud 2003, un 33.7 % de la población es hipertensa; prevalencia que analizada por grupos de edad va aumentando a partir de los 25 años. El 78% de los mayores de 65 años tiene cifras tensionales elevadas. La terapia antihipertensiva se ha asociado con descensos de 35% a 40% promedio de AVE; 20% a 25% de IAM y más del 50% de Insuficiencia Cardíaca. La mortalidad ha tendido a aumentar en los años en Chile (Fig.1)

Figura 1. Tasa de mortalidad ajustada por edad en Hipertensión Arterial 1985 - 2010.

Convencionalmente, se considera hipertensa a una persona con cifras de PA 140/90 o superiores, tomada bajo condiciones estándar y en más de una toma en días diferentes.

En este módulo delinearemos los elementos clínicos en el manejo de la Hipertensión Arterial del adulto, enfatizando los aspectos cotidianos de prevención, screening, tratamiento y derivación de pacientes consultantes a nivel primario. Ciertos aspectos básicos como fisiopatología y la epidemiología no serán tratados como temas per se sino incluidos dentro de los aspectos a tratar, dándole a este módulo un propósito más operacional y práctico.

PREVENCIÓN

Instituir medidas preventivas en ciertos grupos de alto riesgo.

Aconsejar a los pacientes prehipertensos a adoptar estilos de vida saludables, por su alto riesgo de hacerse hipertensos.

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De acuerdo a los criterios enunciados por JNC 7, se define PAS entre 120 a 139 y 80 a 89 mmHg como prehipertensión, enfatizando que este grupo tiene más riesgo de desarrollar HTA definitiva y por lo tanto debe ser objeto de medidas de intervención en cuanto a modificaciones del estilo de vida.

Una vez que la HTA se establece, no puede ser revertida.

Con pequeños descensos en los niveles de PA es posible disminuir significativamente la posibilidad de ACV e ICC; y esto es posible lograrlo mediante una baja de peso moderada y la reducción de la ingesta de sodio a nivel tanto individual como poblacional.

Tabla 1. Modificaciones en estilo de vida para tratar HTA

Modificación Recomendación Reducción PAS estimada

Disminución de peso Mantener IMC normal

(18.5 – 24.9) 5-20 mmHg/10 kg peso perdidos

Iniciar dieta DASH

Consumo de frutas, vegetales, productos bajos en grasas

8 a 14 mmHg

Reducción Na dietario Disminuir a no más de 6 g

NaCl diarios 2 – 8 mmHg

Actividad física Ejercicio regular como caminatas intensas 30 min, 5 veces/semana

4-9 mmHg

Moderación del consumo de alcohol

Limitar a 2 tragos diarios (dos vasos de vino, o dos cervezas, o 80 cc de licor)

2 – 4 mmHg

JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-71

Evidencias

1. Los estudios TOHP I y II examinaron el efecto de la reducción de peso, ingesta de Na, stress, y la suplementación de K, Mg, aceite de pescado, y Ca en pacientes con PAD entre 80 y 89 mmHg. TOHP I que la baja de peso y reducción de la ingesta de Na son las medidas más efectivas.

2. Un metanálisis de 105 ensayos clínicos randomizados y controlados, con un total de 6805 participantes; se analiza el efecto de intervenciones como baja de peso, restricción de Na, ejercicio, consumo de alcohol, suplementos de K y Mg, terapias de relajación y aceite de pescado en estudios de más de 8 semanas de duración, todas las intervenciones fueron efectivas en descender PAS y PAD, sin embargo al limitar el metanálisis a estudios de más de 6 meses, se mantienen

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significativas las restricciones dietarias. Los pacientes, eso sí, eran mayoritariamente de edad media.

Usar factores demográficos para identificar pacientes propensos a niveles PA elevados y en los cuales estrategias de prevención pueden ser efectivas.

Recomendación:

Tamizaje a pacientes:

• Con antecedentes familiares de HTA

• Obesos • Alta ingesta de Sodio y/o alcohol • Sedentarios

Estos grupos de personas tienen mayor riesgo de preHTA/HTA. Los hijos de hipertensos tienen 2 a 3 veces mayor riesgo de sufrir HTA.

SCREENING: MEDIR LA PA A TODOS LOS PACIENTES CONSULTANTES

La detección temprana de HTA es esencial en reducir el daño sobre órganos blanco.

Algunas formas de HTA secundaria pueden ser curadas si el tiempo de exposición a PA elevadas es reducido (ej., hiperaldosteronismo primario).

HTA no tiene síntomas específicos, por lo cual el tomar adecuadamente la PA es la única manera de detectarla.

Recomendación: A todos los consultantes debe medirse la PA.

Al detectar un paciente sospechoso de ser hipertenso, debe medirse en condiciones adecuadas de acuerdo a los estándares exigidos para tal fin (Tabla 2).

El diagnóstico se hace con el promedio de 2 lecturas en días diferentes, y se clasifica de acuerdo a la clasificación JNC 7 (Tabla 3), o de acuerdo a la propuesta por MINSAL, basada en JNC 6 (Tabla 4).

Las mediciones mediante aparatos portátiles de uso personal no están validadas para la toma de decisiones ni para el diagnóstico, pero son útiles en el seguimiento. Son más recomendables aquellos que toman la PA a nivel del brazo.

Las mediciones de monitoreo continuo de PA otorgan un excelente perfil diario, pero son caros y a veces no cubiertos por los sistemas previsionales.

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TÉCNICA ESTANDARIZADA DE MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Informe a la persona sobre el procedimiento a realizar.

Para medición en posición sentada:

• La extremidad superior deberá apoyarse en una mesa, a la altura del corazón.

Para medición en posición acostada:

• La extremidad superior deberá quedar en extensión sobre la cama. Si procede, coloque almohada o similar bajo el codo, para mantener esta posición.

Coloque el manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado y que permita leer la graduación de la columna de mercurio. Si usa manómetro manual portátil, colóquelo sobre una superficie lisa y dura.

Ubique la arteria braquial (o humeral) por palpitación en el lado interno del brazo y pliegue del codo (fosa antecubital).

Coloque el manguito ajustado y firme y seleccionado de acuerdo a la circunferencia del brazo del examinado. Su borde inferior debe quedar 2,5 cm (dos traveses de dedo) sobre el pliegue del codo, con los tubos de conexión paralelos al trayecto de la arteria braquial.

Determine el nivel máximo de insuflación. Para ello:

• Ubique la arteria radial por palpación. • Sin dejar de presionar la arteria, infle lentamente el manguito hasta el nivel de presión en que deja de palparse el pulso radial (presión sistólica palpatoria)

• Al valor de presión sistólica palpatoria identificado, súmele 30 mm Hg.

Desinfle totalmente el manguito y espere 30 segundos antes de reinflar. En este momento puede tomar pulso radial y observar sus características.

Coloque el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria braquial y bajo el borde inferior del manguito, con una presión suave, asegurando que contacte la piel en todo momento.

Insufle el manguito en forma rápida y continua hasta el nivel máximo de insuflación ya calculado.

Abra la válvula de la pera de insuflación de manera tal que permita liberar el aire de la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm Hg por segundo.

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Simultáneamente, observe la columna de mercurio, identificando el nivel donde aparecen los 2 primeros ruidos audibles (presión sistólica) y la desaparición de los ruidos (presión diastólica).

Registre en números pares en los formularios correspondientes los valores encontrados como también el brazo en que se realizó la medición.

Si es necesario una segunda medición en el mismo brazo espero 1 a 2 minutos.

Tabla 2 Técnica de Toma de Presión Arterial. Normas Técnicas MINSAL 2005

De acuerdo a la normativa ministerial, aquellos pacientes con cifras de PA superiores a 140/90 deben someterse a un perfil de PA para definir el diagnóstico de Hipertensión Arterial. El perfil considera dos tomas de presión arterial en un lapso de 15 días, además de la toma de PA inicial, con dos mediciones en el mismo brazo en cada visita, con un intervalo mínimo de 1 a 2 minutos entre cada una.

El valor definitivo será el promedio de los valores estabilizados.

¿QUIÉN ES HIPERTENSO? CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico: se debe considerar hipertenso a todo paciente con PAS >140 mmHg y/o PAD >90 mmHg, luego de al menos tres determinaciones obtenidas en condiciones estándar.

Los puntos de corte en 140 y 90 mmHg se basan en grandes estudios prospectivos. El JNC 7 enfatiza que el diagnóstico de HTA debe hacerse tomando en cuenta la PAS aun en presencia de PAD normal; el tomar en cuenta sólo esta última para el diagnóstico puede subestimar a la población expuesta, sobre todo en adultos mayores, en la cual la HTA sistólica tiende a ser más frecuente.

La toma de PA puede verse influenciada por una serie de factores que es necesario despejar antes de definir a un paciente con HTA, como la ingesta de cafeína, el fumar, la hora del día, el stress emocional, la vejiga distendida; debe hacerse hincapié en respetar las condiciones de una toma de PA adecuada.

Sin duda, el efecto de diámetros de manguito inadecuados o instrumentos en mal estado o inadecuadamente calibrados pueden sobreestimar el diagnóstico de HTA.

En algunos casos de sospecha de HTA “de delantal blanco”, la medición ambulatoria de PA permite establecer con mayor precisión el diagnóstico y se relaciona mejor con el daño a órganos blanco.

Una vez diagnosticada, se debe clasificar al paciente de acuerdo a la magnitud de las cifras de PA. Para ello, se cuenta con la Clasificación propuesta por MINSAL en sus

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Normas Técnicas, 2005, y la propuesta por JNC 7; ambas difieren en su estructura y descripción de riesgo. En el ambiente clínico, tiende a utilizarse esta última.

Tabla 3. Clasificación de PA según JNC 7.

Tabla 4. Clasificación de HTA de acuerdo a Normas Técnicas MINSAL, 2005

La transición entre JNC 6 y 7 se explica en la siguiente tabla y hacen más comprensible sus diferencias.

Tabla 5. Transición entre JNC6 y JNC 7

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No es necesario esperar dos a cuatro semanas si el paciente tiene cifras de PA en etapas avanzadas; es posible citar al paciente antes de tal plazo para definir la situación e iniciar precozmente el tratamiento.

El MINSAL define un algoritmo de acción de acuerdo a cifras tensionales, descrito a continuación.

ESTABLECIENDO LA MAGNITUD DEL DAÑO: ESTUDIO DE ÓRGANOS BLANCO

Se debe evaluar al paciente clínicamente y con laboratorio básico para establecer su compromiso de órganos blanco

Una anamnesis cuidadosa y dirigida a problemas específicos, un examen físico inteligente y basado en evidencias permite discriminar bien los pacientes hipertensos esenciales de aquellos con sospecha de HTA secundaria, así como la presencia de alteraciones de órganos blancos. Nuestro trabajo clínico debe complementarse con exámenes costo efectivos, y éstos últimos no deben reemplazar nuestro criterio.

La mayoría de los pacientes hipertensos tienen otros factores de riesgo cardiovascular asociados, por lo cual es necesario buscar dirigidamente aquellos factores con exámenes obligatorios. Se consideran los más importantes la dislipidemia, el hábito de fumar, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, la diabetes, la proteinuria y la edad > 60 años.

Glicemia y Lípidos. De acuerdo al estudio de Framingham, la asociación de factores es aditiva en términos de riesgo. En un paciente de sexo masculino hipertenso con PAS de 160 o más, su riego de padecer un evento coronario agudo a 10 años plazo se eleva de 13.7 a 28% si tiene niveles de colesterol elevado y diabetes, tanto así que su presencia modifica las metas de PA a conseguir (ver adelante) y los niveles de LDL a lograr.

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K plasmático. Es importante medirlo porque puede indentificar pacientes sospechosos de presentar hiperaldosteronismo primario o secundario, en caso de una hipokalemia inferior a 3.0 mEq/l, independiente de estar bajo terapia a diuréticos. Es importante decir que no todos los casos de hiperaldosteronismo cursan con niveles de potasio bajos. Del punto de vista terapéutico, su medición es importante al usar inhibidores ECA y/o diuréticos.

Hematocrito. Permite identificar poliglobulia en pacientes con enfermedad poliquística o EPOC, anemia en caso de IRC.

Creatinina. Identifica la presencia de falla renal. Es importante corregir la creatinina mediante el cálculo de clearence de creatinina con la fórmulas de Cockroft-Gault o MDRD , esta última mejor evaluada porque no es influida por el peso corporal, y porque tiene tan buena correlación con la real función renal como la primera. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.htm

Proteinuria, tanto en el examen de orina como en medición aislada puede indicar una hipertensión de origen renal

Electrocardiografía. El ECG de 12 derivaciones es un examen de evaluación básico y ampliamente disponible, pero tiene una sensibilidad limitada para detectar HVI, por lo tanto cuando se sospecha, en pacientes > 50 años o con enfermedad hipertensiva de larga data, es útil contar además con una ecocardiografía.

Fondo de Ojo. Debe solicitarse para evaluar el grado de compromiso de órganos blanco, al igual que los exámenes anteriores; su alteración implica un aumento en la probabilidad de encontrar compromiso renal, HVI, enfermedad cerebrovascular, y además nos habla de una enfermedad hipertensiva de larga data. Debe ser realizado por un oftalmólogo, por lo cual su disponibilidad es limitada (Figura 3).

Figura 3.

Los grados de afección en la Retinopatía Hipertensiva.

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En este caso, con cifras de PA = 160-179/100-109 debe citarse a los 5 días, y aquel con PA=180/110 debe citarse en 48 horas para confirmación, ingreso e inicio de terapia.

Luego de establecer el diagnóstico, se debe evaluar de acuerdo a la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular asociados.

Es excepcional el encontrar un paciente HTA sin otros factores asociados, según lo evidencia la siguiente tabla.

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Los valores expuestos se refieren a población anglosajona; sabemos, por ejemplo, que los niveles de sedentarismo en Chile alcanzan el 92% de la población adulta.

Los factores de riesgo cardiovascular son conocidos, y se proponen en la siguiente tabla propuesta por MINSAL.

De acuerdo a lo anterior, el pronóstico del punto de vista cardiovascular es progresivamente peor y el riesgo de un evento cardio o cerebrovascular es superior a mayores cifras de PAS y PAD, y a mayor concurrencia de tales factores (Tabla 7).

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Tabla 7. Estratificación de riesgo cardiovascular según factores de riesgo asociados a HTA

DERIVACIÓN: ¿EN QUIÉN SOSPECHO UNA HTA COMPLICADA O SECUNDARIA?

La hipertensión arterial secundaria se debe sospechar clínicamente y confirmar con algunos exámenes, para luego referirlos al nivel secundario.

Es importante recordar que las causas secundarias de HTA no sobrepasan el 5% del total de causas en la población de hipertensos.

Las etiologías posibles se delinean en la Tabla 8.

Tabla 8. Causas de HTA secundaria.

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La importancia de la detección temprana de formas secundarias de HTA es que aquellas son potencialmente curables mediante cirugía (adenoma suprarrenal, feocromocitoma) o procedimientos vasculares (angioplastía en displasia fibromuscular de arterias renales).

¿En quienes?

En pacientes con edades de presentación inhabituales, antes de 35 y por sobre 70 años (renovascular)

HTA refractaria al manejo habitual

Cuando se asocia a síntomas como bochornos, cefalea y palpitaciones (feocromocitoma)

Cuando en los exámenes de screening se evidencia una hipokalemia inferior a 3.5 sin diuréticos, o inferior a 3.0 tomando diuréticos (hiperaldosteronismo, Cushing) Con la presencia de una alteración del examen físico consistente con enfermedades como Cushing, Acromegalia

En caso de pacientes con Hipertensos con soplos abdominales o lumbares

En el caso de hallazgo de proteinuria significativa en los exámenes de orina (enfermedades glomerulares, síndrome nefrítico de diversas causas).

Una de las causas emergentes más frecuentes de refractariedad a la terapia antihipertensiva es su asociación con el Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño. Es frecuente en hombres obesos, roncadores, que presentan frecuentemente somnolencia diurna, fatiga excesiva; tienden a dormirse al trabajar o manejando. Su petogénesis está relacionada con resistencia a insulina, y aumento de la retención de sodio.

En los casos anteriores es razonable referir al paciente a Cardiología, Nefrología o Endocrinología de acuerdo a la disponiblidad de atención secundaria, o a policlínicos de Medicina Interna existentes en algunos Servicios de Salud.

Se debe referir, de acuerdo al criterio clínico, a pacientes con HTA de difícil manejo o refractaria, aquellos con tres o más fármacos en uso, con progresión de una falla renal previa, y/o con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca.

Complicaciones de la HTA: Crisis Hipertensiva

Algunas definiciones, de acuerdo al Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión

• Crisis Hipertensiva, es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por si mismas, o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial. Dentro de ella podemos distinguir:

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• Emergencia Hipertensiva, es la situación clínica en que la PA es de tal magnitud o, las circunstancias en las que la hipertensión se presenta son de tales caracteres, que la vida del paciente o la integridad de órganos vitales están amenazadas, lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas.

• Urgencia Hipertensiva es la situación clínica en la que los riesgos de la PA elevada hacen que deba ser controlada en forma rápida, en días, no siendo necesario hacerlo en forma inmediata.

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El tema del manejo de Urgencia Hipertensiva fue tratado en forma brillante por la Dra. Marcela Candia en el módulo anterior de este Diplomado, por lo cual referiré al interesado al capítulo correspondiente.

TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE HIPERTENSO

Estrategias no farmacológicas

Modificaciones dietarias

• Reducción de la ingesta de NaCl a 6 g al día como máximo o La dieta DASH logra reducir la PA en 9/5 mmHg, o Al estratificar la dieta en 1.2, 2.3 y 3.5 g NaCl diarios, la PA baja aproximadamente 1 a 3 mm Hg por estrato.

o Muchas de las comidas preparadas contienen altas cantidades de NaCl o Se debe evitar la ingesta de comida preparada que contenga > 400 mg de Sodio por porción

o http://www.botanical-online.com/alimentosconmuchasal.htm

• Limitar la ingesta de alcohol o Limitar a 2 tragos diarios (dos vasos de vino, o dos cervezas, o 80 cc de licor)

o La ingesta moderada de alcohol puede reducir la PA

o La ingesta superior 0.5 - 1g/kg etanol diario eleva la PAS/PAD en 3/1.5 mmHg, respectivamente.

• Aumentar el consumo de frutas y verduras, baja ingesta de grasas • Aumentar la ingesta de aceite de oliva (Dieta mediterránea) • Disminuir la ingesta de café

Modificaciones no dietarias

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• Aumentar la actividad física o OMS recomienda la práctica de actividad física de 30 minutos cuatro veces/semana

• Promover terapias de relajación

o Se han demostrado útiles en el corto plazo, aunque no a mediano y largo plazo en reducir PA aprox. 10/6 mmHg

Terapia Farmacológica

• Para pacientes con HTA no complicada, debe iniciarse Inhibidores ECA, betabloqueadores y/o diuréticos

o Grandes estudios controlados (ALL HAT, HOPE) han demostrado una disminución significativa de ACV, eventos coronarios agudos y reducción de la mortalidad cardiovascular con el uso de los fármacos anteriores, con baja frecuencia de reacciones adversas.

Diuréticos usados frecuentemente como antihipertensivos

Los diuréticos han demostrado ser efectivos en el manejo de la HTA asociada a estados de normo o hipervolemia, espacialmente en pacientes sal-sensibles. Sin embargo, se debe ser cuidadoso en su uso en estados de depleción de volumen pues pueden inducir una falla prerrenal. En adultos mayores está recomendado su uso, sin embargo, es el grupo que también tiene mayores riesgos, especialmente al inducir hipotensión ortostática. Puede inducir disminución de la pérdida de calcio urinario, y en casos de uso prolongado, hiponatremia.

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Betabloqueadores de mayor uso en Hipertensión arterial

Los betabloqueadores son ampliamente usados, además de antihipertensivos, como antianginosos por disminuir el trabajo cardíaco. Deben preferirse en pacientes más jóvenes y con predominio adrenérgico; Está demostrada su utilidad en Insuficiencia cardíaca. Los principales problemas en su uso se evidencian en pacientes con Asma o EPOC, y/o en pacientes con tabaquismo importante. Tienden a producir hipotensión ortostática, especialmente en ancianos. En pacientes diabéticos, pueden enmascarar la reacción simpática que acompaña a una hipoglicemia. Además, pueden producir disfunción eréctil.

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Inhibidores Enzima Conversión y de Receptor de Angiotensina II

Sin duda, eficaces y con suficiente peso del punto de vista de la evidencia que soporta su uso en HTA en términos de reducción de mortalidad. Muy bien tolerados, pero en un 20% de los pacientes produce tos que en ocasiones obliga a su suspensión. Especialmente indicados en pacientes diabéticos, por cuanto disminuye la progresión de la nefropatía diabética disminuyendo la hiperfiltración glomerular; por lo anterior, puede empeorar la función renal en pacientes con clearence de creatinina inferior a 30 ml/min. Tienden a producir hiperkalemia. Los inhibidores ARA II conservan muchas de estas propiedades, y no inducen, prácticamente, tos.

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Otros fármacos con menos evidencia disponible para su uso en HTA

Los calcioantagonistas no han logrado demostrar reducciones significativas de mortalidad al nivel de los fármacos tratados anteriormente, y su uso está circunscrito a pacientes con angina estable (diltiazem), y son especialmente efectivos en hipertensión sistólica del adulto mayor (amlodipino). Tienden a inducir bochornos, cefalea y edema de extremidades, lo cual limita sus indicaciones. Doxazosina al ser alfa bloqueador, induce relajación de la musculatura lisa prostática, por lo cual pueden mejorar síntomas de prostatismo. Su principal problema es la hipotensión ortostática en adultos mayores. Metildopa e hidralazina se usan en HTA asociada al embarazo, y la primera tiende a ocuparse de segunda línea de HTA refactaria.

El objetivo del tratamiento es mantener las cifras de PA < 140/90, y < 130/80 en pacientes diabéticos y/o coronarios. Para ello se puede frecuentemente requerir más de un medicamento. Las combinaciones más usadas, son IECA más diuréticos, con un efecto sinérgico, y betabloqueo con IECA o ARA II. No está demostrado un beneficio adicional el combinar un IECA más un ARA II, y aumentan las posibilidades de inducir una falla renal y/o hiperkalemia.

El tratamiento es individualizado, dependiendo del grado de HTA, de la edad del paciente y sus patologías asociadas.

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ABREVIATURAS

• ACV: Accidente Cerebrovascular • APS: Atención Primaria de Salud

• CV: Cardiovascular • DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension

• ESPA: Examen de Salud Preventivo del Adulto • FA: Fibrilación Auricular • HTA: Hipertensión Arterial • HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda • IAM: Infarto Agudo al Miocardio • ICC: Insuficiencia Cardíaca Congestiva • IMC: Indice de Masa Corporal • JNC 7: Joint Commission for Study of Hyertension, 7

• MDRD: Modification of Diet in Renal Disease • MINSAL:Ministerio de Salud de Chile • PAD: Presión Arterial diastólica • PAS: Presión Arterial sistólica • RNM: Resonancia Nuclear Magnética • SNC: Sistema Nervioso Central • TAC: Tomografía Axial Computada • TIA: Crisis Isquémica Transitoria

Bibliografía Obligatoria

1. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

2. MINISTERIO DE SALUD. Resultados de I Encuesta Nacional de Salud, 2003

3. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7 Hypertension 2003;42;1206-1252.

4. The Hypertension Paradox — More Uncontrolled Disease despite Improved Therapy N Engl J Med 2009;361:878-887

Bibliografía Complementaria Recomendada

1. A Clinical Trial Of The Effects Of Dietary Patterns On Blood Pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-24.

2. The Effects of Nonpharmacologic Interventions on Blood Pressure of Persons With High Normal Levels .Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. JAMA. 1992;267:1213-1220

3. Re-examining the efficacy of ß-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ 2006; 174 (12):1737-42

4. Progression of Chronic Kidney Disease: The Role of Blood Pressure Control, Proteinuria, and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition. Ann Intern Med. 2003;139:244-252

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ACTIVIDAD 1: EJERCICIOS DE AUTO EVALUACIÓN.

CASOS CLÍNICOS 1 Y 2

Recomendaciones Generales:

Lea los siguientes casos clínicos y trate de responderlos sin mirar las respuestas, ya que esta es una forma de evaluar lo que ha aprendido. En la página siguiente, encontrará las respuestas correctas a los casos y su correspondiente retroalimentación.

CASO CLÍNICO 1

Paciente de 50 años es evaluado por HT mal controlada. Fue diagnosticado hace 10 años, y se ha mantenido entre 150/105 y 170/103 pese a variados medicamentos. Tiene muy mala tolerancia a la actividad física, refiere cansarse con facilidad, y frecuentemente se queda dormido apenas se sienta a ver televisión, luego del trabajo. El año pasado tuvo un accidente mientras manejaba de vuelta a casa. Su tratamiento incluye atenolol, 50 mg/d; amlodipino 10 mg/d; e hidroclorotiazida, 25 mg/d.

En su examen físico, su PA es 168/110 mmHg. Su IMC es 33.5, y tiene un aspecto pletórico. El resto de su examen es normal.

En sus exámenes de laboratorio destaca:

• Glicemia ayunas, 102 mg/dl; • NUS 20 mg/dl; • Creatinina 1.4 mg/dl Na 140, K 3.9, • Colesterol total 220 mg/dl, HDL 36, Tg 190 mg/dl

1.- ¿Cuál de las siguientes alternativas es la causa más probable de la refractariedad al tratamiento antihipertensivo?

a) hiperaldosteronismo primario b) hipertensión renovascular c) Diabetes tipo 2 d) Apnea obstructiva de sueño e) Feocromocitoma

La respuesta es D. La apnea obstructiva es una causa importante en los pacientes HTa obesos y refractarios a manejo habitual. Se caracteriza por somnolencia diurna y ronquidos.

2.- En relación a su tratamiento, cual de los fármacos podría empeorar su glicemia en ayunas

a) Ninguno b) Atenolol c) Hidroclorotiazida

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d) Amlodipino e) Cualquiera de ellos

La respuesta es C, hidroclorotiazida, puede aumentar la resistencia a insulina, a diferencia de los betabloqueadores y amlodipino, en que este efecto no está tan descrito o no es clínicamente relevante.

3.- En caso de demostrarse diabetes 2 en este paciente, los niveles deseables a alcanzar de PA serían

a) 120/70 b) 140/90 c) 110/70 d) 130/80 e) 120/80

La respuesta es D) en pacientes diabéticos el límite de PA es inferior a los estándares de pacientes no diabéticos, dado su mayor riesgo cardiovascular.

4.- El paciente consulta luego de sufrir un episodio de cefalea vespertina. Lo atribuye a una crisis hipertensiva, porque fue a la farmacia y en un aparato automatizado, determinó una PA de 170/110. En este caso, Ud. recomienda:

a) tomar la PA en condiciones estándar b) acudir a un servicio de urgencia c) aumentar la dosis de amlodipino d) aumentar la dosis de betabloqueo e) recomendar aumentar la actividad física

La respuesta es A. El tomar la PA en equipos automatizados, especialmente si no respetan un período de reposo razonable, tomado en posición sentado, no permite tomar decisiones terapéuticas y se debe confirmar en condiciones estándar con manómetros calibrados.

CASO CLÍNICO 2

Paciente de 44 años, sexo masculino; operador de Transantiago. Consulta por notar cefalea diurna y mareos. En un chequeo, se evidencia PA 155/95 mm Hg. En su historia familiar, ambos padres son hipertensos, no ingiere medicamentos ni consume drogas ilícitas. Refiere ingerir 2 cervezas en una semana, consume dos tazas de café diarias de lunes a viernes, y dice no preocuparse por limitar su ingesta de sodio. Juega fútbol los sábados, regularmente.

1.- En este caso, su conducta inicial debería ser:

a) Considerarlo hipertenso dados sus factores de riesgo b) Someterlo a screening y repetir la medición de PA

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c) Iniciar tratamiento con diuréticos d) Derivarlo dada la sospecha de HTA secundaria e) Iniciar tratamiento con propanolol

En este caso, la respuesta es la B. Una toma aislada de PA no es suficiente para el diagnóstico de hipertensión arterial, aun tomando en cuenta sus factores de riesgo. No tiene elementos para sospechar HTA secundaria, y en esta etapa no se debe iniciar la terapia farmacológica

2.- En su screening, sus mediciones de PA son 144/82 y 150/92. De acuerdo a esto, que medidas no farmacológicas en este caso sería más efectiva:

a) Suspender la ingesta de cerveza b) Restringir la ingesta de sodio c) Dejar de tomar café d) Aumentar la ingesta de fibra e) Aumentar la actividad física

Todas las medidas anteriores son relevantes; pero en este caso, el control de los niveles de stress asociado a la práctica de ejercicio en forma regular es la que mas efecto tendría. La ingesta de 2 cervezas no excede lo recomendado, aumentar la ingesta de fibra y disminuir sodio son importantes pero de menos efecto de acuerdo al estilo de vida del paciente

3.- Luego de restringir el sodio a lo recomendado y practicar ejercicio 4 veces por semana, a los 3 meses sus cifras de PA son 145/92. Su siguiente recomendación sería:

a) Iniciar hidroclorotiazida b) Iniciar atenolol c) Iniciar enalapril d) Iniciar losartan e) Mantener las medidas no farmacológicas

La respuesta es B. Los betabloqueadores se recomiendan a pacientes jóvenes, de predominio adrenérgico; los diuréticos pueden inducir depleción de volumen y ortostatismo, y parecen poco razonables dado su trabajo de chofer. Los inhibidores EC y ARA II son una alternativa a considerar en caso de no tolerar betabloqueadores.

4.- De acuerdo al tratamiento indicado, una reacción adversa esperable sería:

a) Edema de extremidades inferiores b) Cefalea c) Hiperkalemia d) Tos e) Disfunción eréctil

Respuesta, e). Un problema que se debe considerar con el uso de betabloqueadores es la disfunción eréctil, especialmente en pacientes con vida sexual activa.