Hipertensión Arterial en el Adulto Mayor

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Hipertensin Arterial (HTA) ESH/ESC 2013

Hipertensin Arterial (HTA)en el Adulto MayorJUAN RODRIGO TUESTA NOLEMR2 GERIATRIAHNGAIDefinicin:Elevacin constante de la Presin Arterial.Enfermedad Crnica.CONSTITUYE el principal factor de riesgo tratable.Asesino silencioso.Riesgo aumentado de lesin de los rganos diana:Varios lechos vasculares:Cerebro EVC.Corazn IMA.Retina.Riones. Grandes arterial.Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, Espaa; 2015Particularidades:PAS aumenta de forma lineal hasta los 80 aos.PAD comienza a disminuir hacia los 50-60 aos.Prevalencia aumenta con la edad.INCREMENTO:Rigidez arterial.Aumento de las resistencias perifricas.Disfuncin EndotelialAbizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, Espaa; 2015Aspectos Epidemiolgicos:Prevalencia Global: 30-45% de la poblacin general.Aumenta progresivamente con la edad. Mortalidad: Ictus (pases del Este de Europa).Clasificacin:CATEGORIASPAS (mmHg)PAD (mmHg)Optimo115g/m2; F >95g/m2)Aumento del Grosor Intima Media Carotideo (>0.9mm) o presencia de placa carotideaVelocidad Cartida-Femoral (PWV >10m/s)ndice Tobillo-Brazo: 7% (53mmol/mol), y/oGlucosa plasmtica post-prandial >11.0mmol/l (198mg/dl)Evaluacin Diagnostica:Objetivos:Confirmar el Dx. HTA.Detectar causas de la HTA Secundaria.Evaluar el Riesgo CV.Condiciones clnicas concomitantes.Dao Orgnico.Factores que influyen:Historia medica:Antecedentes familiares.Examen fsico.Anlisis de Laboratorio.Otras pruebas diagnosticas.Medicin de PA:Uso mas extensivo de Esfingomanometros semiautomticos.Riesgo CV:Diferencia de PAS >10mmHg entre ambos brazos.Hipotensin Ortostatica.

Dejar que permanezca sentado durante varios minutos en una sala silenciosa.Obtener al menos 2 determinaciones con una separacin de 1-2 min, y determinaciones adicionales si las 2 primeras presentan una diferencia notable.Utilizar un manguito estndar (12-13 cm de longitud y 35 cm de anchura).Colocar el manguito a la altura del corazn.Utilizar los ruidos de Korotkoff de la fase I (PAS) y V (PAD).Determinar PA en ambos brazos para detectar posibles diferencias debidas a una enfermedad vascular perifrica. Tomar como referencia el valor mayor.Determinar la PA tras 1 y 5 min de REPOSO.Registro de la PA:Variabilidad de la PA en el anciano Media de un mnimo de 6 mediciones realizadas en 2 visitas separadas.DESCARTAR descenso de la PAS 20mmHg en los primeros minutos de bipedestacin HIPOTENSION ARTERIAL (20%) Riesgo de Cadas.Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, Espaa; 20152. PA fuera de consulta:1. PA en consulta:2.2. Monitorizacin ambulatoria (MAPA)2.1. Automedicin (AMPA)M. Anguita Snchez, et al. Comentarios a la gua de practica clnica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensin arterial. Un informe del Grupo de Trabajo del Comit de Guas de Practica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847Uso mas extensivo de Esfigmomanmetros semiautomticos.Diferencia de PAS >10mmHg entre ambos brazos (Riesgo CV).En Ancianos, diabticos y otras condiciones en las que la Hipotensin ortosttica puede ser frecuente, la PA se medir 1-3 min despus de pie.Hipotensin ortosttica: Reduccin en la PAS >20 mmHg o PAD >10 mmHg a menos de 3 minutos de pie (Peor pronstico de Riesgo CV).1. PA en consulta:Reproducibilidad en la medicin de PA fuera del consultorio es buena.Dos mtodos:Monitoreo Ambulatorio de Presin Arterial (MAPA)Auto-Medicin de PA (AMPA)PA tomada en consultorio tiende a ser mayor que los niveles tomados ambulatoriamente.La diferencia aumenta a medida que la PA tomada en el consultorio aumenta.2. PA fuera de consulta:No se recomiendan dispositivos para la mueca (excepto obesos).Automediciones de deben estandarizar: se debe tomar la PA 7 das consecutivos, maana y noche.Los resultados se deben apuntar y aportar un listado.La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusin del primer da de medicin.Resultados deben ser interpretados por el mdico.Estos sistemas de medicin abren la puerta a la telemonitorizacin.2.1. Automedicin (AMPA)Registro mnimo 24h.Se realiza portando un dispositivo en el brazo no dominante las 24h. del da.Provee informacin sobre la variacin en la PA durante las actividades diarias, la noche y el sueo.Mediciones se hacen a intervalos de 15 min. (durante el da) y cada 30 min. (durante la noche).Slo aceptables aquellos estudios que renan un mnimo el 70% de las mediciones deben ser satisfactorias.2.2. Monitorizacin ambulatoria (MAPA)Se realiza un promedio de las diferentes mediciones.Normalmente PA cae durante la noche: dipping.Se acepta que una cada nocturna en la PA >10% respecto a los valores del da (ndice noche/da 0.9) como la definicin de dippers.Se han agregado categoras (ndice noche/da):Ausencia de dipping: >1.0Dipping leve : 0.9 - 1.0Dipping: 0.8 - 0.9Dipping extremo: 0.82.2. Monitorizacin ambulatoria (MAPA)Diferentes estudios han mostrado que la correlacin entre las mediciones ambulatorias de PA se correlacionan mejor que las tomadas en el consultorio respecto:HVI.Aumento en grosor media carotdea.Otros marcadores de dao de rgano blanco.Incidencia de eventos CV es mayor en pacientes con menor cada en la PA nocturna.Dippers extremos pueden tener aumento en RR de ACV.2.2. Monitorizacin ambulatoria (MAPA)Indicaciones:Importantes diferencias entre los registros en consulta y en domicilio.Marcada variabilidad de la PA.Sospecha de HTA nocturna o ausencia de comportamiento nocturno reductor.2.2. Monitorizacin ambulatoria (MAPA)CATEGORIASPAS (mmHg)PAD(mmHg)PA Consultorio o Clnica:14090PA Ambulatoria:Diurna (Despierto)13080Nocturna (Durmiendo)1207024 horas13080PA Domiciliaria135853. Bata Blanca:Prevalencia total: 15-25% de los ancianos.Factores asociados: Edad.Femenino.No fumadores.Prevalencia relacionada con el grado de HTA55% en Hipertensin grado 110% en Hipertensin grado 3Dao de rgano menor.Riesgo intermedio.Confirmacin diagnstica: 3-6 meses MAPA o automedicin de PA.Aumento de riesgo de alteraciones metablicas.Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, Espaa; 20154. HTA Enmascarada:Prevalencia total: 13% (10 17%).Factores asociados: Edad: jvenes.Sexo: masculino.Otros: fumadores, alcohol, HTA por ejercicio, ansiedad, obesidad, DM, ERC.HTA poco detectada y tratada.Incidencia de eventos cardiovasculares en 2 veces mayor.Alto riesgo de nefropata.5. HTA inducida por ejercicio:PAS 210mmHg en hombres.PAS 190mmHg en mujeres.Predictor de HTA en normotensos.Indicacin para MAPA.Evaluacin:VGIAspectos Clnicos:Comorbilidad.Factores de Riesgo.Polifarmacia.Situacin FuncionalCondicionantes SocialesCondicionar Pronostico.Guiar Tratamiento.Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, Espaa; 2015Indicaciones clnicas para el diagnstico de PA fuera de la consultorioIndicaciones Clnicas para el AMPA o MAPA Sospecha de HTA de bata blanca.- Hipertensin grado I en el consultorio.- PA alta en los individuos sin lesin orgnica asintomticos y con bajo riesgo CV. Sospecha de HTA enmascarada.- PA normal alta en la oficina.- PA normales en individuos con dao orgnico asintomtica o con alto riesgo CV total. Identificacin de efecto de bata blanca en pacientes hipertensos. Considerable variabilidad de la PA sobre los mismos o diferentes visitas. Automtico, postural, post- prandial , siesta - por frmacos hipotensin. PA elevadas o sospecha de pre-eclampsia en Gestantes. Identificacin de la HTA resistente verdadera y falsa.Indicaciones especficas para la MAPA Discordancia marcada entre la PA en el consultorio y el hogar. Evaluacin del estado de inmersin. La sospecha de hipertensin nocturna o ausencia de inmersin, tal como en pacientes con apnea del sueo , enfermedad renal crnica , o la diabetes. Evaluacin de la variabilidad de la PA.Historia Medica Personal y Familiar1 . Duracin y niveles previos de PA alta , incluyendo medidas en el hogar.2 . Hipertensin secundariaa) Antecedentes familiares de enfermedad renal crnica (rin poliqustico) .b ) Historia de la enfermedad renal , infeccin del tracto urinario, hematuria , abuso de analgsicos ( nefropata parenquimatosa ) .c ) Drogas/Consumo de sustancias: anticonceptivos orales, cocana, anfetaminas, corticoides, AINES, eritropoyetina, ciclosporina .d ) episodios repetitivos de la sudoracin , dolor de cabeza , ansiedad, palpitaciones ( feocromocitoma) .e ) Los episodios de debilidad muscular y tetania ( hiperaldosteronismo ) .f ) Los sntomas sugestivos de enfermedad de la tiroides .3 . Los factores de riesgoa) Familia y personal historia de la hipertensin y las enfermedades cardiovascularesb ) La familia y la historia personal de la dislipidemia .c ) La familia y personal historia de la diabetes mellitus ( medicamentos , los niveles de glucosa en sangre , poliuria ) .d ) Hbito de fumar .e) Los hbitos alimentarios .f ) los cambios de peso recientes , la obesidad .g ) Importe de ejercicio fsico.h ) Los ronquidos , la apnea del sueo (el dato de la pareja ) .i ) Bajo peso al nacer.Historia Medica Personal y Familiar4 . Historia y sntomas de dao a los rganos y las enfermedades cardiovasculares .a) del cerebro y de los ojos: dolor de cabeza , vrtigo, problemas de visin , TIA , dficit sensorial o motor , accidente cerebrovascular, revascularizacin carotdea.b) del corazn: dolor en el pecho , dificultad para respirar , inflamacin de los tobillos, infarto de miocardio, revascularizacin , el sncope , la historia de palpitaciones , arritmias, especialmente la fibrilacin auricular.c) Rin: sed, poliuria, nicturia , hematuria.d) Arterias perifricas: extremidades fras , intermitentes claudicaciones , distancia a pie sin dolor - , perifrica, revascularizacin .e) Historia del ronquido / EPOC / Apnea del sueo.f ) Disfuncin cognitiva 5 . Gestin de la hipertensina) Medicacin antihipertensiva actual .b ) Medicacin antihipertensiva pasado.c ) Evidencia de adhesin o falta de adhesin al tratamiento .d ) Eficacia y los efectos adversos de los frmacos .Despistaje de HTA Secundaria:Historia Clnica.Exploracin Fsica.Exmenes Auxiliares.Elevacin grave.Inicio brusco.Empeoramiento brusca de HTA.Pobre respuesta al tratamiento anti-HTA.Desproporcin de Dao de rganos Diana y duracin de HTA.Causas EndocrinasExamen Fsico para HTA secundaria, dao a los rganos y la obesidadSignos que sugieren HTA Secundaria Rasgos del sndrome de Cushing. Piel: estigmas de neurofibromatosis (feocromocitoma). Palpacin de agrandamiento de los riones (Riones poliqusticos). Auscultacin de soplos abdominales (hipertensin renovascular). Auscultacin precordial o torcico murmullos (coartacin artica , enfermedad artica , enfermedad arterial extremidad superior) . Disminucin de los pulsos femorales y retardados y la presin arterial femoral reducida en comparacin con simultnea brazo BP (coartacin artica, enfermedad artica, enfermedad arterial extremidad inferior). Diferencia de BP brazo izquierda-derecha (coartacin artica , estenosis de la arteria subclavia).Signos de Dao Orgnico Cerebro: Defectos motor o sensoriales. Retina: anomalas en Fondo de Ojo. Corazn: frecuencia cardaca, tercer o cuarta ruido cardiaco, soplos cardacos, arritmias, ubicacin del impulso apical, estertores pulmonares, edema perifrico. Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, extremidades fras, lesiones cutneas isqumicas. Arterias cartidas: soplos sistlicos .Evidencia de la obesidad Peso y altura. Calcular el IMC : peso corporal/talla2 (kg/m2 ). Circunferencia de la cintura medido en la posicin de pie , a un nivel medio camino entre el borde inferior del reborde costal ( la ltima costilla ) y el borde superior de la cresta ilaca.Investigaciones de laboratorioPruebas de Rutina: Hemoglobina y/o Hematocrito. Glucosa plasmtica en ayunas. Perfil Lipdico: Colesterol srico total, LDL, HDL, TG Electrolitos Sricos: Potasio y sodio srico. Acido rico srico. Creatinina srica (Estimacin de la TFG). Anlisis de orina: Examen completo de orina; protena urinaria varilla de prueba, microalbuminuria. EKG de 12 derivaciones.Investigaciones de laboratorioPruebas adicionales, basadas en la historia, el examen fsico y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina Hemoglobina A1c (si la glucosa en plasma en ayunas es >5,6 mmol/l (102 mg/dl) o diagnstico previo de diabetes). Proteinuria Cuantitativa (si se prueba con tira reactiva es positivo) , la concentracin de potasio y el sodio urinario y su relacin . Inicio y monitorizacin ambulatoria de 24 horas . Ecocardiograma . Monitoreo Holter en caso de arritmias . Ecografa carotdea . Ecografa Arterias perifricas/abdominal. Velocidad de la onda del pulso . ndice tobillo - braquial. Fondoscopia.Evaluacin ampliada (en su mayora de dominio del especialista) Bsqueda para el dao cerebral , cardiaca , renal y vascular , obligatorio en la hipertensin resistente y complicado. Bsqueda de la hipertensin secundaria cuando sugerido por la historia, la exploracin fsica o las pruebas de rutina y adicionales.Valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y la rentabilidad de algunos marcadores de dao orgnicoMarcadorValor Predictivo CardiovascularDisponibilidadReproductibilidadCosto-EfectivoEKG+++++++++++++++ECG, con Doppler+++++++++++++Tasa de Filtracin Glomerular+++++++++++++++Microalbuminuria+++++++++++++Grosor ntima-media y la Placa++++++++++++Rigidez arterial (velocidad de onda de pulso++++++++++++ndice tobillo-brazo++++++++++++Fondo de Ojo++++++Medidas adicionales+++- Calcio Coronario+++- Disfuncin Endotelial+++- Atrofia Cerebral/Lesiones de Sustancia Blanca+++++++- RNM Cardiaca++++++++Tratamiento:Objetivos Teraputicos:Se recomienda PAS

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