guia de prÁctica clÍnica: manejo clÍnico de la enfermedad …

GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA:

MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD

ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA

NOVIEMBRE, 2018.

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Guía de práctica clínica: Manejo clínico, EAOP. Lima: Asociación Peruana de Angiología, Cirugia Vascular y Endovascular, 2018. 44 p. : 21 x 29.7 cm. 1. EAOP 2.MANEJO CLÍNICO 3. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ISBN - Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº: 2018-

Copyright © Todos los derechos están reservados - Asociación Peruana de Angiología,

Cirugia Vascular y Endovascular. Calle Scipión Llona 180, Of. 702-Miraflores. Lima, Perú

Teléfono: (511) 383-5404 Correo electrónico: [email protected] / [email protected] Página Web: www.apacve.pe

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA:

MANEJO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA (EAOP)

I.1. PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA:

La Enfermedad Arterial Oclusiva Periférica (EAOP), así como la enfermedad arterial

coronaria y cerebral, es el resultado de una aterosclerosis progresiva y/o una alteración

vascular común, patologías con un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares futuras

que pueden llevar incluso a la muerte.1 Un diagnóstico temprano y el tratamiento médico

oportuno como son la terapia antiagregante plaquetaria, tratamiento con estatinas,

antihipertensivos y antidiabéticos, son cruciales para prevenir resultados fatales, mejorar el

pronóstico y la calidad de vida de quien la padece. Sin embargo, cuando progresa la EAOP

aparecen los síntomas típicos cómo el dolor a la deambulación a diferentes distancias, dolor

al reposo y/o presencia de ulceraciones tróficas crónicas, síntomas y signos que deben ser

identificados para establecer una adecuada clasificación clínica de la patología. Otro factor a

considerar, es que en términos globales, la prevalencia de la isquemia crítica es elevada, en

el rango de los 500 a 1.000 por millón/por año, por lo cual se constituye como un problema

que afecta la salud colectiva y genera altos costos al sistema de salud.2

Actualmente se han dado grandes progresos en el tratamiento de la EAOP, existen varias

líneas de manejo: en la primera línea los pacientes requieren sólo medidas higienico

dietéticas, en la segunda línea se aplican tratamientos farmacológicos (Cilostazol) y

quirúrgicos (Revascularización quirúrgica y/o manejo endovascular), sólo un subgrupo de

pacientes con muy pocas probabilidades de revascularizar o sencillamente, no son elegibles

para la revascularización, o inclusive, cuando se lleva a cabo, ésta no ha logrado liberar la

isquemia, se considera el uso de otras terapias de tercera línea cómo la Prostaglandina E1.

Hay que tener en cuenta que los fármacos citados son los únicos que han demostrado

efectos benéficos en la marcha, ofreciendo una probabilidad de mejorar su condición previa

e incluso reduciendo el riesgo de sufrir una amputación del miembro afectado.

Desde la perspectiva del abordaje quirúrgico, ambas intervenciones son sólo aplicables al

60% de los pacientes con EAOP, además, la permeabilidad a un año de las

revascularizaciones abiertas y endovasculares están entre el 40 y 60 %, el resto de los

pacientes requieren intervenciones adicionales y entre un 14 a 20% de pacientes requieren

un amputación mayor al año, por estas razones se hace necesario considerar una terapia

farmacológica alternativa y efectiva en pacientes con EAOP Fontaine III y IV para lo cual el

uso de la prostaglandina E1 como alternativa de manejo de tercera línea, ha sido de eficacia

comprobada en múltiples estudios, por presentar una alternativa terapéutica menos radical e

invasiva con respecto a otros tratamientos.

I.2. CONFORMACIÓN DEL GRUPO ELABORADOR:

Los profesionales de la salud directivos de la Asociación Peruana de Angiología, Cirugía

Vascular y Endovascular, conocedores de la actual problemática de salud y de la realidad

nacional que acontece en el Perú en materia de desarrollo de Tecnologías Sanitarias para

la Información, es que decide contribuir, con la elaboración de la presente guía, la misma

que brindará directrices dirigidas a estandarizar el manejo de la EAOP, puesto que es una

patología que genera grandes discapacidades en la población que la padece, ofreciendo un

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documento informativo diseñado con la única finalidad de orientar al profesional de la salud

hacia la mejor práctica clínica basada en la mejor evidencia disponible, respecto del uso de

la terapia farmacológica disponible en el país en paciente con diagnóstico de EAOP, en

éste contexto se conformó el Grupo elaborador:

Grupo Elaborador de la presente Guía de Práctica Clínica:

Nombre: Cargo:

Dr. Raúl Andrés Panizo Linke Médico Esp. en Cirugía de Tórax y Cardiovascular

Dr. Juan F. Bautista Sanchez Médico Esp. Cirugía de Tórax y Cardiovascular

Dra. María Elena Teniente Urbina Médica Esp. Medicina Interna

Dr. Augusto A. Dextre Espinoza Médico Esp. Endocrinología

Dra. Carolina Castilla Montes Médico Esp. en Tecnologías Sanitarias

Lic. Yomayda Magaly Artica Medrano Licenciada en Enfermería

El grupo revisor de la GPC se encuentra conformado por:

Nombres: Cargo:

Dr. Carlos Zuñiga Luna Médico Esp. Cirugía de Tórax y Cardiovascular

Dr. Wernher Rabi Cuya Ochoa Médico Esp. Cirugía de Tórax y Cardiovascular

Dra. Isabel Chaw Ortega Médico Esp. en Gestión de Calidad

Dra. Sandra Traverzo Vila Médico Esp. en Gestión de Calidad

I.3. SIGLAS Y ACRÓNIMOS:

AAA: Aneurisma Aórtico abdominal

AGREE II: Metodología para evaluación de rigor metodológico de guías de práctica

clínica.

AMSTAR: Metodología para evaluación de rigor metodológico de revisiones

sistemáticas.

EAOP: Enfermedad Arterial Oclusiva Periférica

GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation

LILACS: Latin American and Caribbean Health Sciences

HTA: Hipertensión Arterial

ITB: Índice tobillo-brazo

JADAD: Metodología para evaluación de rigor metodológico de estudios primarios.

MEDLINE-PubMed: US National Library of Medicine National Institutes of Health

MINSA: Ministerio de Salud

MmHg: Milímetros de mercurio

PAD: Enfermedad arterial periférica

PG: Prostaglandina

PG E1: Prostaglandina E1

I.4. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES:

Los miembros del Grupo Elaborador de la Guía de Práctica Clínica: Manejo Clínico de la

Enfermedad Arterial Oclusiva Periférica, declaran no tener ningún conflicto de interés,

siendo el único objetivo del GEG, el desarrollo de la presente guía para fines clínicos.

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El formato empleado y suscrito por el grupo elaborador, es el siguiente:

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERESES

Por favor conteste cada una de las preguntas. Si su respuesta a cualquiera de ellas es "si", describa brevemente las circunstancias en la última página de este formulario. El término "si" se refiere a usted o sus familiares más cercanos (esposa o pareja con quien usted tenga una relación personal o similar y sus hijos). "Entidad comercial" incluye cualquier negocio o asociación industrial, institución de investigación u otra empresa cuyo financiamiento es derivado principalmente de fuentes comerciales con un interés relacionado al tema o materia de la reunión o trabajo. "Organización" incluye organización gubernamental, internacional o sin fines de lucro. "Reuniones", incluye una serie de reuniones.

1. Empleo y consultorías.

Dentro de los pasados 4 años, ha recibido usted algún tipo de remuneración

de una entidad comercial o de alguna otra organización, con interés en el

área objeto del presente grupo de trabajo.

1a Empleado Si No

1b Consultor (incluye servicios de asesoría técnica entre otros) Si No

2. Apoyo a la Investigación

Dentro de los pasados 4 años, usted o su investigación ha recibido

financiamiento de una entidad comercial o de otro tipo de organización con

intereses relacionados al área de estudio del presente grupo de trabajo.

2a Apoyo en la investigación, incluye financiamiento, colaboración, auspicio, y

otro tipo de transferencia de fondos. Si No

2b Apoyo no-monetario valorado en más de S/1000 en total (incluye

equipamiento, instalaciones, asistentes de investigación, pago de viajes a

reuniones de trabajo etc.)

Si No

2c Apoyo incluye honorarios) por pertenecer a un grupo de conferencistas, dar

conferencias, o entretenimiento para Instituciones comerciales u otros,

organización con algún tipo de interés en el área de estudio del presente

grupo de trabajo.

Si No

3. Interés de Inversión

Tiene usted actualmente inversiones (valoradas en más de S/.10.000) en

una Institución comercial con algún Interés en el de estudio del presente

grupo de trabajo. Por favor incluir inversiones indirectas.

3a. Acciones, bonos y otras opciones de manejo de valores Si No

3b Intereses en empresas comerciales (por ejemplo: propiedades.

Asociaciones, empresas, membresías o manejo de interés de empresas). Si No

4. Propiedad Intelectual

tiene usted derechos sobre alguna prioridad intelectual que puede ser

beneficiada o perjudicada por los resultados del presente grupo de trabajo.

7

4a Patentes, marcas o derechos de autor (incluyendo solicitudes pendientes) Si No

4b Propiedad sobre "conocimientos de cómo se produce" en una mañana,

tecnológica o proceso. Si No

5. Posiciones o declaraciones publicas

5a Como parte de un proceso regulatorio. Legislativo o judicial, ha usted

proveído una opinión o testimonio de experto relacionado al área de estudio

del presente grupo de trabajo para una entidad comercial u otro tipo de

organización.

Si No

5b Ha ocupado usted algún cargo o puesto de trabajo en alguna entidad, de

forma remunerada o no remunerada, en la cual usted habrá representado los

interese o defendido alguna posición relacionados de estudio del presente

grupo de trabajo.

Si No

6. Información adicional

6a Si no lo ha declarado aun, ha trabajado usted para algún competidor del

producto del área de estudio del presente grupo de trabajo, o su confidencial

de propiedad de un competidor o crear para usted una ventaja competitiva

personal, profesional, financiera o de negocios.

Si No

6b En su conocimiento el resultado del presente grupo de trabajo podría

beneficiar o afectar adversamente los intereses de una tercera parte con

quien usted tiene intereses comunes sustanciales en el ámbito personal,

profesional, financieros o de negocios.

Si No

6c Excluyendo al Ministerio de Salud, alguna entidad ha pagado o contribuido

con sus gastos de traslado en conexión con este grupo de trabajo. Si No

6d Ha recibido usted algún pago (aparte de costos de traslado) u honorarios

para hablar públicamente en la materia de este grupo de trabajo. Si No

6e existe algún aspecto en su historial o circunstancias personales no

abordados aun que puedan ser percibidos como que pueden influenciar en

su objetividad e independencia.

Si No

7. Tabaco, Alcohol y Comida Rápida (responda estas preguntas sin

considerar su implicancia con el área de interés del presente grupo de

trabajo)

Dentro de los pasados 4 años ha sido empleado o recibido apoyo para

investigación u otra forma de financiamiento o ha tenido alguna otra relación

profesional con alguna entidad directamente involucrada con la producción,

manufactura, distribución o venta de tabaco, alcohol comida rápida o

representados sus intereses de alguna de estas entidades.

Si No

8. Explicación de las respuestas afirmativas

Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores fue un "si", describa las

circunstanciasen que esto se ha dado en el siguiente cuadro. Si usted no

describe la naturaleza del potencial conflicto de interés o si usted no describe Si No

8

la magnitud o valor involucrado cuando sea relevante, el conflicto será

asumido como significativo.

Núm. 1-4 Nombre de la Pertenece a

usted, un

miembro de

su familia,

unidad de

investigación

u otro

Cantidad de

ingreso o

valor de

interés (si

no se

especifica

se asumirá

como

significativo)

Interés actual

(o año en que

terminó. Tipo de interés,

numero de

pregunta y

categoría (ej.:

propiedad

intelectual, 4a

derechos de

autor) y una

descripción

básica de los

detalles

compañía,

organización o

institución

Número 5-6: Describe el tema, las circunstancias específicas, las partes

involucradas y cualquier otro detalle relevante

Consentimiento a revelación de información

Al completar y firmar este formato, yo doy consentimiento a que se revele

cualquier potencial conflicto de interés a los otros integrantes del grupo de

trabajo y en el reporte de resultados del producto de trabajo.

Declaración:

Yo declaro por mi honor que la información anteriormente descrita, es

verdadera y completa hasta donde tengo conocimiento.

Si hubiera algún cambio en la información provista, yo notificaré

inmediatamente al personal debidamente responsable y llenaré una nueva

declaración de conflicto de interés que describa los cambios ocurridos. Esto

incluye cualquier cambio antes y durante las reuniones de trabajo, así como

durante el periodo de publicación de los resultados obtenidos o cualquier

actividad concerniente al tema de este grupo de trabajo.

(Tomado del Formato de Conflicto de Intereses de la OPS.)

Fecha:

Firma:

Nombre:

DNI:

9

I.5. ANTECEDENTES:

Actualmente el Perú no cuenta con una Guía de práctica Clínica; en ese contexto se

desarrolló este documento considerando las disposiciones de la normativa vigente para

elaboración de Guías de Práctica Clínica aprobada con Resolución Ministerial N° 302-2015-

MINSA, así como el Documento Técnico que lista las metodologías a emplear y los pasos a

seguir.

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II. MÉTODOS:

II.1. ALCANCE Y OBJETIVOS:

II.1.1. ALCANCE:

La presente guía de práctica clínica ha sido diseñada para su uso en Establecimientos

de Salud Públicos y Privados nivel II y III, que cuenten con las especialidades de Cirugía

de Tórax y Cardiovascular, Medicina Interna y Endocrinología.

II.1.2. OBJETIVO GENERAL:

Establecer las recomendaciones para determinar el uso más adecuado y seguro de la

terapia clínica farmacológica en la Enfermedad Arterial Oclusiva Periférica; con la

finalidad de optimizar y estandarizar el procedimiento en la atención sanitaria,

fomentando la toma de decisiones basada en evidencia y el uso racional de los recursos.

II.1.3. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Brindar recomendaciones sustentadas en la medicina basada en evidencia sobre

el uso óptimo de la terapia farmacológica.

• Identificar los criterios para emplear la terapia clínica versus la terapia quirúrgica.

• Cuando intervenir oportunamente y así reducir el riesgo de amputación mayor del

miembro afectado.

• Establecer un sistema de valoración de riesgos estandarizado y útil que permita

la toma de decisiones terapéuticas más apropiadas y acorde a cada caso clínico.

• Contribuir a la disminución de las secuelas asociadas a EAOP, cuando no es

posible una revascularización o cuando esta ha fallado.

• Contribuir a la distribución apropiada de los recursos, basados en la valoración

del cuadro clínico, sus complicaciones y secuelas asociadas.

II.2. ÁMBITO ASISTENCIAL

Establecimientos de salud nivel públicos y privados II y III que cuenten con salas de

procedimientos y/o consultorios externos preparados para procedimientos menores y con

salas de Emergencias en capacidad de atender esituaciones suscitadas durante los

procedimientos, cuadros quirúrgicos y médicos que por su carácter complejo, pueden

ocasionar complicaciones e incluso la muerte, si no son diagnosticados y manejados con

oportunidad y por profesionales especializados.

II.3. USUARIOS DIANA DE LA GUÍA

Esta guía será de particular interés para los profesionales de la salud de la especialidad

de Cirugía de Tórax y Cardiovascular, Medicina Interna, Endocrinología, Traumatología,

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Enfermería, Tecnología Médica; y todo el personal de salud encargado de la atención de

pacientes con EAOP.

II.4. POBLACIÓN DIANA

Pacientes con diagnóstico o con sospecha clínica de Enfermedad Arterial Oclusiva

Periférica, pacientes donde no es posible una revascularización o cuando esta ha

fallado.

II.5. FORMULACIÓN DE LA PREGUNTAS CLÍNICAS:

Se formularon las siguientes preguntas clínicas las cuales intentaran ser respondidas por

la presente Guía de Práctica Clínica:

1. ¿Cuál es la definición de EAOP?

2. ¿Cuál es la etiología y prevalencia de la EAOP?

3. ¿Cuáles son los factores de riesgo vinculados a la EAOP?

4. ¿Cuál son los síntomas y signos de la EAOP y cómo debe ser la evaluación del

paciente sospechoso de EAOP?

5. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas sugeridas para el diagnóstico y control de

la EAOP?

6. ¿Cuáles son los beneficios de intervenir tempranamente la EAOP?

7. ¿Cuál es el manejo general y terapia clínica indicada para la EAOP?

8. ¿Qué pacientes con EAOP pueden ser beneficiarios de la terapia con PG E1?

9. ¿Cómo debe ser el control y seguimiento de los pacientes con EAOP?

II.6. IDENTIFICACIÓN DE DESENLACES:

Los desenlaces identificados son:

Manejo e intervención oportuna, Reducción de complicaciones, contribuir con el uso

racional de Intervenciones Quirúrgicas, mejorar la adherencia hacia una práctica clínica

segura y basada en evidencia, reducir la variabilidad en la práctica clínica, contribuir a la

mejora de la calidad de atención; contribuir a disminuir la morbimortalidad, contribuir a

disminución de secuelas, contribuir a la reducción de discapacidad y optimización de

costos y recursos.

II.7. BUSQUEDA DE LA EVIDENCIA:

II.7.1. TÉRMINOS DE BUSQUEDA:

La búsqueda de la mejor evidencia disponible se realizó en 03 buscadores científicos

Medline-Pubmed, Cochrane Library y Lilacs. Siendo los términos de búsqueda los

siguientes:

Para Medline:

Para “peripheral arterial disease”: ("peripheral arterial disease"[MeSH Terms] OR

("peripheral"[All Fields] AND "arterial"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR

12

"peripheral arterial disease"[All Fields]) AND ((Practice Guideline[ptyp] OR

Guideline[ptyp]) AND (hasabstract[text] AND "loattrfull text"[sb]) AND "2013/08/09"[PDat]

: "2018/08/07"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms])

Para “prostaglandin”: ("prostaglandins"[MeSH Terms] OR "prostaglandins"[All Fields] OR

"prostaglandin"[All Fields]) AND ((Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND

(hasabstract[text] AND "loattrfull text"[sb]) AND "2013/08/09"[PDat] : "2018/08/07"[PDat]

AND "humans"[MeSH Terms])

Para Cochrane Library: “enfermedad arterial oclusiva periférica”:

Para LILACS: “enfermedad arterial oclusiva periférica”: enfermedad arterial oclusiva

periferica AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS") AND year_cluster:("2013" OR

"2016"))

II.7.2. RESULTADOS DE BUSQUEDA:

De la búsqueda de Medline –PUBMED para las variables peripheral arterial disease, se

obtuvieron 21974 resultados, se procedió a filtrar la información, bajo los criterios de

estudios no mayor a 5 años, solo realizados en Humanos, Guías de Práctica Clínica y

Guía, Abstract y Full Text, obteniéndose como resultados 25 estudios publicados, de los

cuales se descartaron 22 por escapar al alcance, ámbito de aplicación de la guía y por

no contar con criterio de aplicabilidad para nuestra región.

Para la búsqueda en Medline – PUBMED para Prostaglandin, se obtuvieron 142446

resultados, se procedió a filtrar la información, bajo los criterios de estudios no mayor a 5

años, solo realizados en Humanos, Guías de Práctica Clínica y Guía, Abstract y Full

Text, obteniéndose como resultados 11 estudios publicados, los cuales se descartaron

por escapar al alcance, ámbito de aplicación de la guía y por no contar con criterio de

aplicabilidad para nuestra región, caso todos los estudios orientados al área

ginecológica, dermatológica y gastroenterológica.

De la búsqueda en LILACS, se obtuvieron 18 resultados utilizando los siguientes

términos de búsqueda, “enfermedad arterial oclusiva periférica”. Se procedió aplicar los

siguientes filtros: guía de practica clínica obteniéndose como resultados 0 artículos

publicados, se retiro el filtro y se procedió a filtrar años 2013 y 2016, de los cuales se

obtuvieron 04 articulos los cuales fueron descartados 02 por estar fuera del alcance

descrito para el desarrollo de la guía y 02 pese a estar relacionados con el tema por no

pasar la metodología de evaluación JADAD.

De la búsqueda en Cochrane Library, se obtuvieron 12 revisiones sistemáticas y 703

estudios clínicos, los cuales fueron descartados por estar fuera del alcance de la guía a

desarrollar.

Dada la necesidad de información se recurrió a la búsqueda en metabuscadores como

google y mozilla Firefox, donde los términos de búsqueda empleados fueron enfermedad

arterial oclusiva periférica y prostaglandina, de donde se obtuvieron estudios primarios y

guías de práctica clínica.

13

II.8. REVISIÓN Y SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA IDENTIFICADA

De los resultados de la búsqueda obtenida, se obtuvieron 36 estudios de Medline, 18 de

LILACS y 12 de Cochrane Library, la primera fase de la revisión, consistió en seleccionar

estudios en idiomas inglés, español y portugués, asimismo se revisaron los resúmenes y

se excluyeron estudios no orientados al alcance descrito para el desarrollo de la

presente guía, considerando sólo aquellos estudios Abstract y Full Tex, realizados en

humanos y con una antigüedad no mayor a 5 años, resultando finalmente 03 estudios,

los cuales fueron revisados sistemáticamente, donde se evaluó la calidad y el nivel de

evidencia, utilizando las siguientes herramientas para evaluar la calidad de los estudios,

revisiones sistemáticas y Guías de Práctica Clínica: Jadad, Amstar y Agree II. Como la

metodología a desarrollar es Adaptación de Guías de Práctica Clínica se seleccionaron

04 Guías de Práctica Clínica y un consenso internacional que brinda recomendaciones

respecto del manejo de la EAOP.

II.9. GRADUACIÓN DE LA EVIDENCIA:

La adquisición y jerarquización de la evidencia, así como la posterior formulación de

recomendaciones, constituyen la base del desarrollo de las Guías de Práctica Clínica.

Los sistemas de graduación de la calidad de la evidencia y de la fuerza de las

recomendaciones son muchos, pero actualmente se viene trabajando con el modelo

GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). En

el sistema GRADE la calidad de la evidencia se clasifica, inicialmente, en alta o baja,

según provenga de estudios experimentales u observacionales; posteriormente, según

una serie de consideraciones, la evidencia queda en alta, moderada, baja y muy baja.3

Para la presente Guía de Práctica Clínica se evaluaron Guías de Práctica Clínica, las

cuales debían superar un porcentaje de la herramienta AGREE II superior al 60%. De la

misma forma, cuando se usó para la elaboración de alguna recomendación una revisión

sistemática o metanálisis se empleo AMSTAR y en el caso de estudios clínicos la

herramienta empleada fue JADAD; tomándose en cuenta sólo aquella bibliografía que

post evaluación del rigor metodológico de la misma fue considerada apta de acuerdo a

los criterios de cada herramienta.

Al evaluarse las guías de práctica clínica y el consenso internacional, bajo la

metodología AGREE II y GRADE, se obtuvieron los siguientes valores:

N° GPC %GLOBAL-AGREE II

1 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of

Patients with Lower Extremity Peripheral Artery

Disease.

69%

2 Guidelines ESC 2017 On the Diagnosis and

Treatment of Peripheral Arterial Disease.

85%

3 Clinical practice guideline: The diagnosis and

treatment of peripheral arterial vascular disease.

71%

14

4 Guías Colombianas para la Prevención,

Diagnóstico y Tratamiento del Pie Diabético,

Colpedis.

60%

N° Estudios GRADE

1 3rd End of The World Inter-society Consensus

(2015)

C: Calidad

Moderada

II.10. FORMULACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES:

El grupo de trabajo de la Guía ha desarrollado directrices graduando las

recomendaciones y evaluando la calidad de la evidencia de acuerdo con el enfoque

GRADE para el diagnóstico. Calidad de las pruebas (Confianza en las estimaciones

disponibles de los efectos del tratamiento) se clasifica como: A-alta, B-moderada, C-baja

o D-muy baja, en base a la consideración del riesgo de sesgo, la franqueza, la

coherencia y la precisión de las estimaciones.3

Alta calidad de la evidencia indica que estamos muy seguros que el efecto verdadero

está cerca de la de la estimación del efecto. Las pruebas de calidad moderada de la

evidencia indican que la confianza es moderada, y que el verdadero efecto es probable

que esté cerca de la estimación del efecto, pero hay una posibilidad que sea

sustancialmente diferente. Baja calidad de la evidencia indican que nuestra confianza en

el estimación del efecto es limitado, y que el verdadero efecto puede ser sustancialmente

diferente. Pruebas de muy baja calidad indican que la estimación del efecto de las

intervenciones es muy incierto, el verdadero efecto es probable que sea sustancialmente

diferente de la estimación del efecto y que se requiere más investigación, puesto que es

probable que tenga importantes deficiencias y que necesite de otros estudios para

reducir la incertidumbre. 3

La graducación de la recomendaciones se realiza bajo la metodología de GRADE, quien

evalúa 2 aspectos, la dirección y la fortaleza de las recomendaciones. La dirección

puede ser a favor o en contra y la decisión va depender directamente del balance riesgo

beneficio, si la intervención genera más beneficio que riesgo, el profesional que evalúa

deberá considerarse a favor de la recomendación de la intervención, caso contrario

deberá señalar que se encuentra en contra. Otro aspecto considerado por GRADE, es la

fuerza de las recomendaciones, la misma que se expresa como fuerte o débil y está

basada en el nivel de evidencia y la aplicabilidad de las recomendaciones en el contexto

de uso.3 La comprensión de la interpretación de estos dos grados es esencial para la

toma de decisiones clínicas. Las recomendaciones han sido formuladas bajo esta

metodología y se han dispuesto bajo el siguiente esquema:

15

Señala el Grado de la Recomendación.

II.11. REVISIÓN EXTERNA:

La revisión externa estuvo a cargo de médicos especialistas en EAOP, que prestan

servicios en un establecimientos nivel II y III. Para el caso de los especialistas clínicos,

ellos analizaran las recomendaciones consignadas en la presente Guía de Práctica

Clínica, desde la perspectiva clínica y evaluaran bajo los criterios de aceptabilidad y

aplicabilidad. Además se contó con el apoyo de un médico especialista en Gestión de la

Calidad y Metodología, para análisis de la calidad de la evidencia científica y extracción

de la bibliografía.

II.11.1. Validación o Revisión por Externos Clínicos

La revisión de las recomendaciones estuvo a cargo de los médicos cirujanos:

o Dr. Carlos Zuñiga Luna – Médico Cirujano Cardiovascular del Hospital Nacional

Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud – Presidente de la Sociedad Peruana

de Angiología y Cirugía Vascular.

o Dr. Wernher Rabi Cuya Ochoa – Médico Cirujano Cardiovascular de la Clínica La

Luz.

II.11.2. Revisores Externos Metodológico

La revisión externa estuvo a cargo del Dra. Isabel Chaw Ortega, egresada de la

Universidad Nacional Federico Villareal, especialista en Pediatría y Gestión de Calidad; y

de la Dra. Sandra Traverzo Vila; egresado de la Universidad Peruana de los Andes

especialista en Gestión de Calidad.

II.11.3. De la Aplicabilidad de la Guía Clínica

La presente Guía de Práctica Clínica es aplicable por su diseño y por la información

dirigida a múltiples sectores, quienes han participado en el proceso de elaboración de la

misma.

16

II.11.4. De los Derechos y Representatividad de los Pacientes

Se llevó a cabo la evaluación de la Guía por un representante de los pacientes: el

paciente de iniciales D.C.M. con Historia Clínica N° 2034959 quien fue atendido en un

Establecimiento Privado a causa de la patología señalada en la guía y luego el

seguimiento se llevó a cabo en el HNGAI con GRL N° 852991. Por pedido del paciente

se acordó mantener sus datos en estricto confidencial, pudiendo evidenciar su existencia

y veracidad a través de los datos registrados en la historia clínica de ambas instituciones.

El procedimiento aplicado fue el siguiente: Se le entregó una copia de la Guía de

Práctica Clínica, se le explico en forma detallada y en palabras comprensibles, los usos,

beneficios y efectos adversos de las diferentes terapias que se ofrecen en la atención

sanitaria del daño específico: EAOP, se le brindó además una hoja en blanco para que

de presentar alguna duda o sugerencia, las formule, cabe señalar que las mismas que

fueron absueltas en su totalidad, antes de realizar la aplicación de la Guía en el público

objetivo.

17

III. RESUMEN DE LA GPC:

El resumen de las recomendaciones vertidas en la presente guía, serán presentadas en

un formato que consolide las recomendaciones y se ciña a lo dispuesto por la NTS

N°117-MINSA/DGSP-V.01” Norma Técnica de Salud para la Elaboración y Uso de Guias

de Práctica Clínica del Ministerio de. Salud”, con la intención de guiar a los profesionales

de la salud en forma rápida y eficiente en el Manejo Clínico de la EAOP.

III.1. FLUJOGRAMA:

Fuente: Guía Colombiana para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Pie Diabético: Un manejo integral. Colpedis,

2013.

18

III.2. LISTA COMPLETA DE RECOMENDACIONES:

• Diagnóstico:

Recomendación: Grado de

Recomendación

El estudio básico consiste el registro de presiones segmentarias

en la extremidad, muslo alto, bajo pantorrilla y tobillo, mediante un

equipo doppler que permita detectar flujo en las arterias

maleolares la comparación entre la presión arterial sistólica de las

arterias braquiales con la presión sistólica de las arterias a nivel

maleolar de la extremidad inferior permite determinar severidad de

la isquemia mediante el valor del índice tobillo-brazo la

localización de la lesión y ofrece información sobre la intensidad

de la afectación hemodinámica.

Fuerte a favor

La prueba diagnóstica realizada en mayor medida para analizar a

la población asintomática es el índice tobillo brazo, es el resultado

de dividir la tensión arterial sistólica del tobillo entre el valor de la

presión sistólica más alto de cualquiera de las arterias braquiales

uno para cada extremidad. Un ITB ≤ 0,90 tiene una sensibilidad

del 75% y una especificidad del 86% para diagnosticar la EAOP.

Su sensibilidad es inferior en pacientes diabéticos o con ERC

terminal debido a la calcificación de la capa media.

Fuerte a favor

Se sugiere emplear el Indice Tobillo-brazo, dado que es un

examen breve y económico, ya que solo precisa de un

esfingomanómetro y un doppler portátil.

Fuerte a favor

Ante la sospecha de un isquemia subcrítica y con resultado ITB

dudoso, se sugiere realizae un ITB post ejercicio.

Fuerte a favor

Otro estudio de apoyo al diagnóstico recomendado es la medición

del Indice dedo del pie-brazo que al igual que el ITB parece estar

asociados con la mortalidad cardiovascular, mortalidad general y

la supervivencia libre de amputación en pacientes con

enfermedad arterial periférica que presentan síntomas de la

enfermedad.

Débil a favor

Considerar que el diagnostico de enfermedad arterial de

miembros inferiores se hace con un índice tobillo-brazo menor de

0,9, el cual se asocia con una mayor incidencia de complicaciones

coronarias y cerebrovasculares y un mayor riesgo de mortalidad a

expensas del incremento de la mortalidad cardiovascular.

Fuerte a favor

La valoración del índice tobillo-brazo de los pacientes diabéticos,

presentan valores anormalmente altos de presión en el tobillo,

por tanto condicionan a la aparición de resultados falsos

negativos en la valoración, por esta razón se recomienda en este

tipo de pacientes la valoración del índice dedo del pie-brazo.

Fuerte a favor

En caso de arterias del tobillo no compresibles o ITB > 1,40 están

indicados métodos alternativos, como el índice dedo del pie-

brazo, análisis Doppler de la onda de flujo o registro del volumen

de pulso.

Fuerte a favor

19

El registro de las ondas de volumen de pulso a los largo de la

extremidad mediante pletismografía es especialmente útil en

pacientes en los que la calcificación arterial impide un registro

fiable de las presiones sistólicas el registro transmetatarsiano o

digital por medio de pletismografía aporta una importante

información sobre el estado de la vascularización en esta zona

que difícilmente puede conseguirse con otros métodos.

Fuerte a favor

El eco doppler es una técnica no invasiva, que se puede repetir

cuantas veces sea necesaria, menos costosa y más segura que

en manos expertas, puede ofrecer con buena fiabilidad las

características anatómicas del vaso pudiendo evaluar pared,

contenido y velocidad de flujo.

Fuerte a favor

Se debe registrar la onda velocimétrica obtenida mediante

doppler ya que ofrece información muy útil de las modificaciones

en los diferentes componentes de la onda velocimétrica arterial.

Débil a favor

Se debe indicar técnicas invasivas de imagen si estamos frente a

un caso de reparación quirúrgica o endovascular, de modo que se

pueda identificar apropiadamente la lesión y su ubicación.

Débil a favor

La angiografía es la exploración de referencia pero conlleva

algunos riesgos, como reacciones al contraste yodado, el

deterioro de la función renal y otras complicaciones locales. Pero

pese al riesgo sigue siendo el estándar para la Enfermedad

arterial debajo de la rodilla.

Débil a favor

La angiografía con sustracción digital es recomendada

especialmente en aquellos pacientes tributarios de una

intervención invasiva.

Fuerte a favor

En pacientes con historia clínica o clínica sugestiva de EAOP, se

sugiere intervención oportuna por la especialidad para diagnóstico

precoz e instauración de medidas higiénico dietéticas y cambio a

estilos de vida saludable, para prevención sencudaria, como son

el abandono del hábito de fumar, el uso de terapia hipolipemiante,

terapia antihipertensiva y terapia antiplaquetaria, que son

esenciales para retrasar la progresión de la enfermedad y prevenir

eventos isquémicos.

Fuerte a favor

En pacientes con EAOP o sospecha clínica, los síntomas a

considerar son: la evaluación de la masa muscular del miembro

afectado, la temperatura de la piel, los cambios de coloración, la

pérdida del vello y el trofismo del pie. En pacientes con EAOP y

claudicación, dependiendo del grado de severidad, deberá

evaluarse además de la disminución de la temperatura, la palidez

con o sin cianosis o la eritrosis de declive, que suelen ser

habituales en los pacientes con isquemia crítica.

Fuerte a favor

20

• Terapéutica para pacientes claudicantes:


Recomendación

En cuanto a la dosis, parece haber una respuesta más eficaz con

200 mg de cilostazol, a los cuales se debe llegar en aplicación

progresiva. Tener en cuenta los principales efectos adversos:

cefalea, palpitaciones y diarrea.

Fuerte a favor

En caso de insuficiencia cardíaca congestiva es una

contraindicación importante para el uso del cilostazol, debido a un

aumento del riesgo de muerte súbita.

Fuerte a favor

En caso de intolerancia o contraindicación a cilostazol se sugiere

usar pentoxifilina en dosis de hasta 400 mg 3veces por dia.

Débil a favor

De acuerdo con la evidencia el tratamiento intravenoso aceptado y

estudiado en múltiples estudios randomizados con PGE1 es de 60

a 80 μg de Prostaglandina E1 disuelta en 250ml solución salina y

se infunde por a razón de 20 μg por hora en mínimo 2 a 3 horas,

333 ng/min; a una velocidad de 0.4 a 2 ml minuto en bomba de

infusión.

Fuerte a favor

El esquema de dosificación sugerido es de 80 μg por día, podrá tener una duración de 21 dias hasta 4 semanas de acuerdo la respuesta terapéutica, mejoría y estabilidad de la isquemia.

Fuerte a favor

En pacientes con función renal alterada se sugiere disminuir la dosis diaria a 40 μg día.

Fuerte a favor

Son candidatos a indicación de PG E1, pacientes con con isquemia critica, Fontaine III y IV y no candidatos a revascularización quirúrgica. Considerar que puede usarse como un coadyuvante de la terapia endovascular.

Fuerte a favor

• Quienes pueden ser beneficiarios:

Recomendación

Grado de

Recomendación

Pacientes con EAOP Fontaine IIB no candidatos a

revascularización quirúrgica o bien siendo candidatos a

revascularización quirúrgica o endovascular y por causas o

situaciones de enfermedad arterial compleja multisegmentaria o

comorbilidad asociada tengan indicación de esta terapia definidos

por el cirujano vascular.

Fuerte a favor

Pacientes evaluados y considerados con isquemia critica, Fontaine

III y IV según los criterios clínicos y no candidatos a

revascularización quirúrgica o siendo candidatos a

revascularización sea la misma subóptima o con un mal pronóstico

a corto y mediano plazo.

Fuerte a favor

Pacientes candidatos para terapia endovascular pueden usar PGE1

como terapia coadyuvante.

Fuerte a favor

Pacientes candidatos a terapia endovascular o quirúrgica que

presenten además lesiones tróficas complejas de difícil

Fuerte a favor

21

cicatrización.

• Monitoreo y seguimiento del paciente:

Recomendación Grado de Recomendación

Los pacientes deben ser sometidos a una evaluación cardiológica

previa y adecuada que excluya enfermedad coronaria

descompensada con estudios complementarios a criterio del

cardiólogo.

Fuerte a favor

El control de la terapia puede realizarse con doppler, medición de la

presión transcutánea de oxígeno, medición de la presión de

perfusión a nivel de la piel y pletismografía, también puede

realizarse evaluación con pletismografía de esfuerzo evaluando la

distancia máxima de marcha antes y después de la terapia.

Fuerte a favor

Los pacientes deben tener una evaluación preliminar con

pletismografía o pletismografía más índices que demuestren

estenosis u oclusión.

Fuerte a favor

22

IV. DESARROLLO DE PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES BASADAS EN

EVIDENCIA

a. Factores de Riesgo y Prevención

La EAOP es una patología que presenta factores de riesgo conocidos y prevenibles

descritos por la literatura médica, para ello es de vital importancia su identificación

temprana, de modo que podemos mejorar el pronóstico del paciente y su calidad de

vida.

1. Pregunta Clínica: ¿Cuál es la definición de EAOP y cuál es su etiología?

Nivel de Evidencia Evidencia:

A: Calidad

Alta (ACC/AHA

Guidelines for the

Managment of

Patients with

Peripheral Arterial

Disease. J Am Coll

Cardiol, 2006)

Se entiende como enfermedad arterial periférica al conjunto de

cuadros sintomáticos agudos o crónicos, generalmente

derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva,

que condicionan insuficiente flujo sanguíneo a las extremidades,

en la gran mayoría de las ocasiones, el proceso patológico

subyacente es la enfermedad arteriosclerótica.

A: Calidad

Alta (AHA / ACC

guideline on the

treatment of

patients with

peripheral artery

disease of the lower

extremityl, 2016)

Otras definiciones a tener en cuenta:

Claudicación: Fatiga, incomodidad, calambres o dolor de

origen vascular en los músculos de las extremidades inferiores

que es inducido consistentemente por el ejercicio y que se alivia

de forma constante con el descanso (dentro de los 10 min).

Isquemia aguda de la extremidad: Hipoperfusión aguda aguda

(<2 semanas) de la extremidad caracterizada por estas

características: dolor, palidez, ausencia de pulso, poiquilotermia

(frío), parestesias y parálisis.

Isquemia crítica de la extremidad: Una afección caracterizada

por dolor isquémico en reposo crónico (≥ 2 semanas), herida /

úlceras no cicatrizantes o gangrena en 1 o ambas piernas

atribuible a una enfermedad arterial oclusiva objetivamente

probada.

Flujo sanguíneo en línea: Flujo arterial directo al pie,

excluyendo las colaterales.

Estado funcional: La capacidad del paciente para realizar las

actividades diarias normales necesarias para satisfacer las

necesidades básicas, cumplir los roles habituales y mantener la

salud y el bienestar. La capacidad para caminar es un

componente del estado funcional.

Extremidad no viable: Condición de la extremidad (o parte de

la extremidad) en la cual la pérdida de la función motora, la

función neurológica y la integridad del tejido no pueden

restaurarse con tratamiento.

23

Extremidad salvable: Condición de la extremidad con potencial

para asegurar la viabilidad y preservar la función motora de la

porción del pie que soporta el peso si se trata.

2. Pregunta Clínica: ¿Cuál es la etiología y prevalencia de la EAOP?

La etiología de la EAOP se encuentra íntimamente relacionada con la presencia de

lesiones arterioescleróticas y la prevalencia de la EAOP tanto sintomática como

asintomática es mayor en varones que en mujeres, sobre todo en la población más

joven ya que en edades muy avanzadas no se alcanzan diferencias entre ambos

grupos. Siendo la isquemia crítica más prevalente en varones que mujeres.


A: Calidad

Alta (ACC/AHA

Guidelines for the

Managment of

Patients with

Peripheral Arterial

Disease. J Am Coll

Cardiol, 2006)

La enfermedad arterial oclusiva afecta a 15 a 20% de sujetos

mayores de 70 años, si bien es probable que su prevalencia

sea aún mayor si analizamos a los sujetos asintomáticos. La

mayoría de los pacientes con lesiones arterioscleróticas

pueden ser asintomáticos en el 35%, o presentar dolor atípico

en el 45%, claudicación intermitente 15%, isquemia critica

crónica 5%, isquemia aguda de una o ambas extremidades

menor del 1%.

3. Pregunta Clínica: ¿Cuáles son los factores de riesgo vinculados a la EAOP?

Los denominados factores de riego mayores son los que han sido determinados a

partir de grandes estudios epidemiológicos y son concordantes con los factores de

riesgo para enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica, algunos estudios

han confirmado que los factores de riesgo mayores (Diabetes, Hipertensión, IRC,

Artrosis, Obesidad, Cardiopatía, Tabaquismo e Hiperlipidemia) están implicados en

un 80 a 90% de las enfermedades cardiovasculares.


A: Calidad

Alta (AHA / ACC

guideline on the

treatment of patients

with peripheral artery


extremityl, 2016)

Pacientes con mayor riesgo de PAD:

• Edad ≥65 años

• Edad 50-64 años, con factores de riesgo para

aterosclerosis (p. Ej., Diabetes mellitus, antecedentes de

tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensión) o antecedentes

familiares de PAD 52

• Edad <50 años, con diabetes mellitus y 1 factor de

riesgo adicional para la aterosclerosis

• Individuos con enfermedad aterosclerótica conocida en

otro lecho vascular (p. Ej., Estenosis de arteria coronaria,

carótida, subclavia, renal, mesentérica o AAA)

24

A: Calidad Alta (Guía de Diagnóstico y Tratamiento de la EAP, ESC-ESVS, 2017)

Se sabe que existe una fuerte asociación entre enfermedad

arterial y el tabaquismo, con un riesgo 16 veces más elevado

para los fumadores de sufrir EAOP. Además, los fumadores

más severos no solo tienen más riesgo de enfermedad arterial

sino que presentan las formas más graves que ocasionan

isquemia crítica. Hay evidencia sólida que demuestra el

beneficio del abandono del tabaco en eventos cerebro

vasculares y mortalidad, sobre todo en pacientes con

enfermedad cerebrovascular y EAOP. Las estrategias de

tratamiento y apoyo para abandonar el hábito de fumar se han

tratado ampliamente en la guía ESC 2016 sobre prevención de

la enfermedad cerebrovascular. También se debe evaluar y

prevenir el tabaquismo pasivo.

B: Calidad Moderada

(Guías Colombianas

para la Prevención,

Diagnóstico y

Tratamiento del Pie

Diabético, Colpedis,

2013)

La diabetes es un factor de riesgo no solo cualitativo sino

cuantitativo ya que con cada aumento del 1% de la

hemoglobina glicosilada incrementa el riesgo de enfermedad

arterial en un 25%.

B: Calidad Moderada

(Guías Colombianas

para la Prevención,

Diagnóstico y

Tratamiento del Pie

Diabético, Colpedis,

2013)

En el caso de pacientes diabéticos con EAOP, el riesgo de

sufrir una Amputación se incrementa sustancialmente en 10

veces más con respecto a sujetos no diabéticos, dado que la

afectación de vasos distales de las extremidades es típica y

junto con la microangiopatía y la neuropatía que implican mala

respuesta a la infección y un trastorno especifico de la

cicatrización.

A: Calidad

Alta (AHA / ACC

guideline on the

treatment of patients

with peripheral artery


extremityl, 2016)/

(Clinical practice

guideline: The

diagnosis and

treatment of

peripheral arterial

vascular disease,

2016)

Hallazgos de la historia y/o el examen físico sugestivos de

PAD:

• Historia

• Claudicación

• Otros síntomas de la extremidad inferior de esfuerzo no

relacionados con las articulaciones (no típicos de la

claudicación)

• Función de caminar deteriorado

• Dolor isquémico en reposo

• Examen físico

• Examen anormal del pulso de la extremidad inferior

• Soplo vascular

• Herida/ No herida de la extremidad inferior

• Gangrena de las extremidades inferiores

• Otros hallazgos sugestivos de la extremidad inferior (p.

Ej., Palidez de elevación / rubor dependiente)

• PAD indica enfermedad arterial periférica.

25

Nivel de Evidencia Recomendación: Grado de

Recomendación

A: Calidad

Alta (AHA / ACC

guideline on the

treatment of

patients with

peripheral artery

disease of the

lower extremityl,

2016)

En pacientes con historia clínica o clínica

sugestiva de EAOP, se sugiere intervención

oportuna por la especialidad para diagnóstico

precoz e instauración de medidas higiénico

dietéticas y cambio a estilos de vida saludable,

para prevención sencudaria, como son el

abandono del hábito de fumar, el uso de

terapia hipolipemiante, terapia antihipertensiva

y terapia antiplaquetaria, que son esenciales

para retrasar la progresión de la enfermedad y

prevenir eventos isquémicos.

Fuerte a favor

26

b. Diagnóstico:

4. Pregunta Clínica: ¿Cuáles son los síntomas y signos de la EAOP y cómo debe ser la

evaluación del paciente sospechoso de EAOP?

La sintomatología de los pacientes con insuficiencia arterial de las extremidades,

provocada por arteropatía crónica se estratifica según la clasificación de Fontaine, escala

de valor pronóstico que es muy útil para la indicación del tratamiento.4

Estadio I: se caracteriza por la ausencia de síntomas. Incluye pacientes con enfermedad

arterial que no tienen claudicación.4

Estadio II: se caracteriza por la presencia de claudicación intermitente. A su vez se divide

en 2 grupos:

Estadio IIa: paciente con claudicación a distancias largas, mayor 200 mts.4

Estadio IIb: se refiere a claudicación a distancias cortas, menor a 200 mts o invalidantes

para las actividades habituales.4

Estadio III: Constituye una fase de isquemia más avanzada y se caracteriza por presentar

sintomatología en reposo. El síntoma predominante suele ser el dolor aunque es frecuente

que el paciente refiere parestesias e hipoestesias en el ante pie o en los dedos, el cual

mejora con la posición en declive lo que causa asociación con edema de la extremidad, la

extremidad esta fría y con grado variable de palidez. Sin embargo algunos pacientes con

isquemia presentan eritrosis del pie con el declive debido a vasodilatación de la piel lo que

se conoce como pie de langosta.4

Estadio IV: Se caracteriza por la presencia de lesiones tróficas y es debido a la reducción

crítica de la presión de perfusión distal, inadecuada para mantener el tropismo de los

tejidos. Estas lesiones se localizan en las regiones más distales de la extremidad

habitualmente los dedos aunque en ocasiones en maléolo o talón, suelen ser muy

dolorosas y muy susceptibles a la infección.4

El sistema Fontaine4 se usa para clasificar el riesgo de amputación y la probabilidad de

beneficiarse de la revascularización mediante la subcategorización de los pacientes en

dos grupos: dolor isquémico en reposo y pérdida de tejidos. Debido a los cambios

demográficos en los últimos 40 años, que muestran un aumento dramático en la

incidencia de diabetes mellitus y en el uso de nuevas técnicas de revascularización para

el manejo de estos pacientes, se hace necesario desarrollar nuevas sistemas de

clasificación, ya que se hace evidente que el paciente con isquemia subcrítica se

encuentra infravalorado dentro de la clasificación de Fontaine, es por ello que la Sociedad

de Cirugía Vascular desarrolló un Sistema de clasificación de extremidades inferiores

amenazadas, basado la estratificación del riesgo en tres factores principales que impactan

directamente en el riesgo de amputación y manejo clínico:

W: Wound - herida, I: Ischemia - isquemia y FI: Foot Infection - Infección del pie (WIfI).

La implementación de este sistema de clasificación permite un análisis más significativo e

integral de las lesiones y permite estudiar los resultados de diversas formas de terapia en

una población heterogénea. (Sistema de Clasificación WIFI5 en Anexos).

27

Nivel de Evidencia

Evidencia:

C: Calidad Baja (3er

Concenso Intersocietario

del Fin del Mundo, 2015).

Otra escala de clasificación útil para la EAOP es la Escala

WIFI, recomendada por la Sociedad Americana de Cirugía

Vascular, que permite una evaluación más integral y basal de

todos los pacientes con dolor isquémico en reposo o heridas

dentro del espectro de isquemia crónica de las extremidades

inferiores, además de incluir en ella a los pacientes diabéticos.

A: Calidad Alta (Clinical

practice guideline: The

diagnosis and treatment

of peripheral arterial

vascular disease, 2016)

La exploración básica del sistema arterial se basa en la

valoración de la presencia de pulsos, que en la extremidad

inferior incluirá la búsqueda en las arterias femoral, poplítea,

pedía y tibial posterior, en caso de enfermedad aortoiliaca,

será evidente una disminución o ausencia de todos los pulsos

de la extremidad.






Dentro del examen clínico, es importante la evaluación de la

masa muscular del miembro afectado, la temperatura de la piel,

los cambios de coloración, la pérdida del vello y el trofismo del

pie.; información que debe registrar los cambios en el tiempo

de forma que ayuden a identificar al profesional de la salud, la

evolución de la patología.






En los pacientes con claudicación y dependiendo del grado de

severidad, donde no se apreciarse un cuadro clínico florido

como es la disminución marcada en la temperatura, alteración

en la masa muscular y cambios tróficos. Sin embargo, deberá

evaluarse además de la disminución de la temperatura, la

palidez con o sin cianosis o la eritrosis de declive, que suelen

ser habituales en los pacientes con isquemia crítica.

Nivel de Evidencia


Recomendación

A: Calidad Alta

(Clinical practice

guideline: The

diagnosis and

treatment of

peripheral arterial

vascular disease,

2016)

En pacientes con EAOP o sospecha clínica, los

síntomas a considerar son: la evaluación de la

masa muscular del miembro afectado, la

temperatura de la piel, los cambios de

coloración, la pérdida del vello y el trofismo del

pie. En pacientes con EAOP y claudicación,

dependiendo del grado de severidad, deberá

evaluarse además de la disminución de la

temperatura, la palidez con o sin cianosis o la

eritrosis de declive, que suelen ser habituales en

los pacientes con isquemia crítica.

Fuerte a favor

28

5. Pregunta Clínica: ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas sugeridas para el diagnóstico

y control de la EAOP?

La actitud diagnostica luego de la evaluación clínica y exploratoria los pacientes deben

ser estudiados en el laboratorio de exploración vascular no invasiva, esta evaluación

permitirá cuantificar el grado de afectación funcional y la localización topográfica de las

lesiones oclusivas.


A: Calidad Alta (Guía de

Diagnóstico y Tratamiento

de la EAP, ESC-ESVS,

2017) / (Clinical practice

guideline: The diagnosis

and treatment of peripheral

arterial vascular disease,

2016)

El estudio básico consiste el registro de presiones

segmentarias en la extremidad, muslo alto, bajo pantorrilla y

tobillo, mediante un equipo doppler que permita detectar flujo

en las arterias maleolares la comparación entre la presión

arterial sistólica de las arterias braquiales con la presión

sistólica de las arterias a nivel maleolar de la extremidad

inferior permite determinar severidad de la isquemia mediante

el valor del índice tobillo-brazo la localización de la lesión y

ofrece información sobre la intensidad de la afectación

hemodinámica.

A: Calidad

Alta (Guía de Diagnóstico y

Tratamiento de la EAP,

ESC-ESVS, 2017)

La prueba diagnóstica realizada en mayor medida para analizar

a la población asintomática es el índice tobillo brazo, es el

resultado de dividir la tensión arterial sistólica del tobillo entre el

valor de la presión sistólica más alto de cualquiera de las

arterias braquiales uno para cada extremidad. Un ITB ≤ 0,90

tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 86%

para diagnosticar la EAOP. Su sensibilidad es inferior en

pacientes diabéticos o con ERC terminal debido a la

calcificación de la capa media.




2017)

Se sugiere emplear el Indice Tobillo-brazo, dado que es un

examen breve y económico, ya que solo precisa de un

esfingomanómetro y un doppler portátil.


Concenso Intersocietario

del Fin del Mundo, 2015).

Ante la sospecha de un isquemia subcrítica y con resultado

ITB dudoso, se sugiere realizae un ITB post ejercicio.




2017)

Otro estudio de apoyo al diagnóstico recomendado es la

medición del Indice dedo del pie-brazo que al igual que el ITB

parece estar asociados con la mortalidad cardiovascular,

mortalidad general y la supervivencia libre de amputación en

pacientes con enfermedad arterial periférica que presentan

síntomas de la enfermedad.




2017)

Considerar que el diagnostico de enfermedad arterial de

miembros inferiores se hace con un índice tobillo-brazo menor

de 0,9, el cual se asocia con una mayor incidencia de

complicaciones coronarias y cerebrovasculares y un mayor

29

riesgo de mortalidad a expensas del incremento de la

mortalidad cardiovascular.




2017)

La valoración del índice tobillo-brazo de los pacientes

diabéticos, presentan valores anormalmente altos de presión

en el tobillo, por tanto condicionan a la aparición de resultados

falsos negativos en la valoración, por esta razón se

recomienda en este tipo de pacientes la valoración del índice

dedo del pie-brazo.




2017)

En caso de arterias del tobillo no compresibles o ITB > 1,40

están indicados métodos alternativos, como el índice dedo del

pie-brazo, análisis Doppler de la onda de flujo o registro del

volumen de pulso.




2017)

El registro de las ondas de volumen de pulso a los largo de la

extremidad mediante pletismografía es especialmente útil en

pacientes en los que la calcificación arterial impide un registro

fiable de las presiones sistólicas el registro transmetatarsiano

o digital por medio de pletismografía aporta una importante

información sobre el estado de la vascularización en esta zona

que difícilmente puede conseguirse con otros métodos.


El eco doppler es una técnica no invasiva, que se puede repetir cuantas veces sea necesaria, menos costosa y más segura que en manos expertas, puede ofrecer con buena fiabilidad las características anatómicas del vaso pudiendo evaluar pared, contenido y velocidad de flujo.

A: Calidad Alta (AHA / ACC guideline on the treatment of patients with peripheral artery disease of the lower extremityl, 2016

Se debe registrar la onda velocimétrica obtenida mediante doppler ya que ofrece información muy útil de las modificaciones en los diferentes componentes de la onda velocimétrica arterial.


Se debe indicar técnicas invasivas de imagen si estamos frente a un caso de reparación quirúrgica o endovascular, de modo que se pueda identificar apropiadamente la lesión y su ubicación.


La angiografía es la exploración de referencia pero conlleva algunos riesgos, como reacciones al contraste yodado, el deterioro de la función renal y otras complicaciones locales. Pero pese al riesgo sigue siendo el estándar para la Enfermedad arterial debajo de la rodilla.

C: Calidad baja (3er Concenso Intersocietario del Fin del Mundo, 2015).

La angiografía con sustracción digital es recomendada especialmente en aquellos pacientes tributarios de una intervención invasiva.

30

Nivel de Evidencia

Recomendación

Grado de

Recomendación

A: Calidad Alta (Guía

de Diagnóstico y

Tratamiento de la

EAP, ESC-ESVS,

2017)

Las principales pruebas diagnósticas que deben

realizarse y en ese orden, son las siguientes:

o Indice Tobillo-Brazo

o Ecografía Doppler

o Angiografía por sustracción digital en

casos de reparación quirúrgica.

Fuerte a favor

6. Pregunta clínica: ¿Cuáles son los beneficios de intervenir tempranamente en la

EAOP?

Nivel de Evidencia

Recomendación

Grado de

Recomendación


Diagnóstico y


ESC-ESVS, 2017)

La intervención temprana mejora el

pronóstico del miembro afectado e influye

directamente en la calidad de vida del

paciente y de su familia.

Fuerte a favor

31

c. Tratamiento y Complicaciones

7. Pregunta clínica: ¿Cuál es el manejo general y terapia clínica indicada para la EAOP?

El tratamiento médico de la enfermedad arterial periférica tiene un doble objetivo:

1. Mejorar la situación funcional de la extremidad.

2. Control de los factores de riesgo

3. Prevenir los eventos secundarios a la distribución polifocal de la enfermedad.

Los pacientes con enfermedad arterial sintomática tienen un pronóstico a largo plazo muy

pobre con un aumento de la mortalidad al cabo de 10 años, 15 veces superior al de los

pacientes sin enfermedad arterial y a los 15 años el 100% de los pacientes fallecen, por ello

deben eliminarse los factores de riesgo como primera indicación terapéutica.


A: Calidad

Alta (Clinical practice

guideline: The diagnosis

and treatment of

peripheral arterial


Los fármacos vasoactivos deben administrarse en la etapa de

claudicación, si la calidad de vida del paciente está seriamente

afectada. Los fármacos empleados en la EAOP dirigidos al

tratamiento específico de la claudicación, son el cilostazol y el

naftidrofurilo, que son los únicos fármacos que han conseguido

un aumento en la distancia de marcha.

B: Calidad Moderada

(3er Concenso

Intersocietario del Fin

del Mundo, 2015).

Las prostaglandinas son un grupo de sustancias que actuando

sobre la adenilciclasa son los principales mediadores dentro del

proceso inflamatorio. Ellas controlan el proceso hemostático,

cambios en la contractilidad del músculo liso vascular, procesos

de agregación plaquetaria, activan la fibrinólisis e inhiben la

migración leucocitaria luego de la lesión endotelial, además

bloquean la liberación de radicales libres, con un efecto

vasodilatador y antiagregante importante durante el período de

infusión por vía parenteral, pero con efecto angiogénico que

es finalmente el determinante y responsable de la estabilidad y

salvataje del miembro afectado a mediano y largo plazo.


Concenso


del Mundo, 2015).

La prostaglandina E1 (PGE1) se ha utilizado para el tratamiento

de la EAOP durante más de dos décadas y pese a no estar

aprobada por la FDA, en Europa y Asia es muy usada en

pacientes con isquemia crítica de miembros constituyéndose

como la mejor opción para aquellos pacientes con imposibilidad

de revascularización, así como para pacientes con alto riesgo

quirúrgico.


Concenso


del Mundo, 2015).

En nuestro días, como medida extrema en los pacientes con

enfermedad arterial oclusiva periférica en estadio III o IV que no

son elegibles para la reconstrucción arterial, la terapia con

PGE1 no sólo tiene efectos benéficos significativos sobre

placebo en la cicatrización de úlceras sino también en el alivio

del dolor; tademás aumenta la tasa de pacientes que

sobreviven con las dos piernas después de 6 meses de

seguimiento.

32


Diagnóstico y


ESC-ESVS, 2017)

Los pacientes con enfermedad arterial sintomática tienen un

pronóstico a largo plazo muy pobre con un aumento de la

mortalidad al cabo de 10 años, 15 veces superior al de los

pacientes sin enfermedad arterial y a los 15 años el 100% de

los pacientes fallecen; por ello deben eliminarse los factores de

riesgo como primera indicación terapéutica.


Concenso


del Mundo, 2015).

Debido a todos esos efectos benéficos se ha usado con éxito la

Prostaglandina E1 en el tratamiento de pacientes con

enfermedad arterial periférica, con claudicación con una

respuesta que oscila entre el 85 y 100% en la que la mejoría

puede apreciarse a los 2 días del inicio de la terapia,

conociéndose adicionalmente que la mejoría es aún mayor

cuando la terapia se asocia con terapia de rehabilitación de la

marcha controlada y supervisada.

Recomendaciones terapéuticas:


Recomendación

C: Calidad Baja

(3er Concenso

Intersocietario del

Fin del Mundo,

2015).

En cuanto a la dosis, parece haber una respuesta

más eficaz con 200 mg de cilostazol, a los cuales se

debe llegar en aplicación progresiva. Tener en

cuenta los principales efectos adversos: cefalea,

palpitaciones y diarrea.

Fuerte a favor

C: Calidad Baja

(3er Concenso

Intersocietario del

Fin del Mundo,

2015).

En caso de insuficiencia cardíaca congestiva es una

contraindicación importante para el uso del

cilostazol, debido a un aumento del riesgo de muerte

súbita.

Fuerte a favor

C: Calidad Baja

(3er Concenso

Intersocietario del

Fin del Mundo,

2015).

En caso de intolerancia o contraindicación a

cilostazol se sugiere usar pentoxafilina en dosis de

hasta 400 mg 3veces por dia.

Débil a favor

C: Calidad Baja

(3er Concenso

Intersocietario del

Fin del Mundo,

2015).

De acuerdo con la evidencia el tratamiento

intravenoso aceptado y estudiado en múltiples

estudios randomizados con PGE1 es de 60 a 80 μg

de Prostaglandina E1 disuelta en 250ml solución

salina y se infunde por a razón de 20 μg por hora

en mínimo 2 a 3 horas, 333 ng/min; a una

velocidad de 0.4 a 2 ml minuto en bomba de

infusión.

Fuerte a favor

C: Calidad Baja

(3er Concenso

Intersocietario del

Fin del Mundo,

2015).

El esquema de dosificación sugerido es de 80 μg

por día, podrá tener una duración de 21 dias hasta

4 semanas de acuerdo la respuesta terapéutica,

mejoría y estabilidad de la isquemia.

Fuerte a favor

33

C: Calidad

Moderada (3er

Concenso

Intersocietario del

Fin del Mundo,

2015).

En pacientes con función renal alterada se sugiere

disminuir la dosis diaria a 40 μg día.

Fuerte a favor

8. Pregunta Clínica: ¿Qué pacientes pueden ser beneficiarios de la terapia con PG E1?

Nivel de Evidencia Evidencia


Concenso


del Mundo, 2015).

Pacientes con EAOP Fontaine IIB no candidatos a

revascularización quirúrgica o bien siendo candidatos a

revascularización quirúrgica o endovascular y por causas o

situaciones de enfermedad arterial compleja multisegmentaria o

comorbilidad asociada tengan indicación de esta terapia definidos

por el cirujano vascular.


Concenso


del Mundo, 2015).

Pacientes evaluados y considerados con isquemia critica,

Fontaine III y IV según los criterios clínicos y no candidatos a

revascularización quirúrgica o siendo candidatos a

revascularización sea la misma subóptima o con un mal

pronóstico a corto y mediano plazo.


Concenso


del Mundo, 2015).

Pacientes candidatos para terapia endovascular pueden usar

PGE1 como terapia coadyuvante, además puede ser usado por

pacientes candidatos a terapia endovascular o quirúrgica que

presenten lesiones tróficas complejas de difícil cicatrización.


Concenso


del Mundo, 2015).

Está contraindicado su uso en pacientes con hipersensibilidad a

algún componente del fármaco. En pacientes sometidos a

amputación mayor o tratamiento quirúrgico de revascularización

por EAOP en estadío avanzado. Pacientes con angina inestable,

enfermedad coronaria, falla cardiaca descompensada o

insuficiencia cardiaca congestiva estadios III y IV de la

clasificación de Nueva York Heart Association (NYHA). Pacientes

con antecedente de infarto de miocardio en los 6 meses previos a

la indicación de tratamiento. Pacientes con falla renal, en oliguria

o con valores de creatinina >2.5mg/dl (en Pre-diálisis). Pacientes

con pie diabético de tipo infeccioso séptico. Pacientes con sepsis.

Pacientes con edema pulmonar o EPOC severo. Pacientes con

enfermedad hepática aguda con transaminasas elevadas y

pacientes con complicaciones hemorrágicas gastrointestinales

activas.

34


Recomendación


Concenso


del Mundo, 2015).

Son candidatos a indicación de PG E1, pacientes

con con isquemia critica, Fontaine III y IV y no

candidatos a revascularización quirúrgica.

Considerar que puede usarse como un

coadyuvante de la terapia endovascular.

Fuerte a favor

d. Monitoreo y seguimiento del paciente.

Como en toda terapéutica es importante el monitoreo permanente del paciente para obtener

los mejores resultados, reducir el riesgo de reacción adversa y minimizar los riesgos.

9. Pregunta Clínica: ¿Cómo debe ser el control y seguimiento del paciente con EAOP?



de Diagnóstico y


ESC-ESVS, 2017)

El control de los pacientes con EAOP debe incluir un monitoreo

amplio de las terapias antihipertensivas, antiagregantes,

hipolipemiantes y basado en controles periodicos con exámenes

de apoyo al diagnóstico como son la ecografía doppler, la

pletismografía y el indice de tobillo-brazo.

B: Calidad Moderada

(Comparison Between

Alprostadil and Iloprost

in Intravenous

Treatment of Patients

With Chronic Peripheral

Arterial Disease, 2016).

Los efectos adversos podemos dividirlos en locales y generales.

Los locales son principalmente el dolor y el rubor con sensación

de debilidad en el miembro afectado, pero son transitorios y vistos

con mayor frecuencia cuando utilizamos la vía de administración

intraarterial. Las reacciones adversas medicamentosas generales

son: Dolor de cabeza, fiebre, sudoración y sofocos, alteraciones

gastrointestinales (vómitos, náuseas, diarrea), reacciones

cutáneas, parestesias, hipotensión, vértigo, taquicardia y

taquiarritmias, palpitaciones e incluso dolor en el pecho.

Nivel de Evidencia Recomendación Grado de

Recomendación

Buena Práctica Los pacientes deben ser sometidos a una

evaluación cardiológica previa y adecuada que

excluya enfermedad coronaria descompensada

con estudios complementarios a criterio del

cardiólogo.

Fuerte a favor

A: Calidad

Alta (Clinical practice

guideline: The

diagnosis and

treatment of

peripheral arterial

vascular disease,

2016)

El control de la terapia puede realizarse con

doppler, medición de la presión transcutánea de

oxígeno, medición de la presión de perfusión a

nivel de la piel y pletismografía, también puede

realizarse evaluación con pletismografía de

esfuerzo evaluando la distancia máxima de marcha

antes y después de la terapia.

Fuerte a favor

35


de Diagnóstico y

Tratamiento de la

EAP, ESC-ESVS,

2017)

Los pacientes deben tener una evaluación

preliminar con pletismografía o pletismografía más

índices (ITB o Indice dedo del pie- brazo) que

demuestren estenosis u oclusión.

Fuerte a favor

36

V. PLAN DE ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: MANEJO CLÍNICO DE LA EAOP.

Esta guía tiene una vigencia de 3 años y deberá iniciar el proceso de actualización 06 meses previos a su fecha de caducidad, siguiendo las pautas descritas en la NTS para la Elaboración y Uso de Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud.

PLAN DE ACTUALIZACIÓN

FECHA DE

PUBLICACIÓN

FECHA DE

CADUCIDAD

20-Nov.-2018. 19-Nov.-2021.

INICIO DE LA

ACTUALIZACIÓN

INICIO

ACTUALIZACIÓN

FINAL DE

ACTUALIZACIÓN

20-Jun.-2021. 19-Nov.-2021.

VI. PLAN PARA LA EVALUACIÓN Y MONITOREO DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: MANEJO CLÍNICO DE LA EAOP.

La evaluación y monitoreo del cumplimiento de la presente Guía de Práctica Clínica: Manejo Clínico de la EAOP, estará a cargo de las áreas clínicas que presenten casos de EAOP.

INDICADORES % ADHERENCIA A GPC PARA USO DE PGE1 EN EAOP

UNIDAD MEDIDA

PERIODICIDAD

META >80% % SEMESTRAL

Porcentaje de profesionales de la salud que se adhieren a la Guía de Práctica Clínica: Manejo Clínico de la EAOP.

Porcentaje de historias clínicas con casos documentados de EAOP que se adhieren a la Guía de Práctica Clínica: Manejo Clínico de la EAOP.

37

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Long-term mortality and its predictors in patients with critical leg ischaemia. The I.C.A.I.

Group (Gruppo di Studio dell'Ischemia Cronica Critica degli Arti Inferiori). The Study Group of

Criticial Chronic Ischemia of the Lower Exremities. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1997

Aug;14(2):91-5. PMID: 9314849.

2. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E, Klauber MR, Gabriel S, Goodman D. The

prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation. 1985

Mar;71(3):510-5. doi: 10.1161/01.cir.71.3.510. PMID: 3156006.

3. José Luis Aguayo-Albasini et al. GRADE System: Classification of quality of evidence and

strength of recommendation. Cir. Esp.2014;92(2): 82-88. DOI: 10.1016/j.cireng.2013.08.002.

4. Serrano Hernando FJ, Conejero AM. Enfermedad Arterial Periférica: aspectos fisioptológicos, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(9): 969-982. 5. Molina Nácher V, Zaragozá García JM, Morales Gisbert S, Ramírez Montoya M, Sala Almonacil VA, Gómez Palonés FJ. Valor pronóstico de la clasificación WiFi en pacientes con pie diabético. Angiología. 2017; 69(1): 26-33. http://dx.doi.org/10.1016/j.angio.2016.08.002 6. Marie D. Gerhard-Herman, Heather L. Gornik, Coletta Barrett, Neal R. Barshes, Matthew A. Corriere, Douglas E. Drachman et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2017 March 21; 123(12): e686-e725. 7. Tesloianu DN, Morosanu C, Roata EC, Sorodoc L. Comparison Between Alprostadil and Iloprost in Intravenous Treatment of Patients With Chronic Peripheral Arterial Disease. Maedica (Bucur). 2016;11(3):186-190. 8. Karles-Ernotte A, Bermúdez-Posada A, Rincón-Sánchez AB, Padilla-Castro AT, dREWS-

Elger K, Novoa-Leal M et al. Therapeutic Effect of Alprostadil in Patients with Lower Critical

Limb Ischemia. Revista Colombiana de Cardiología.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.04.014.

9. Mahapatra S, Ramakrishna P, Joopalli P, Naqvi Syed M. The Effect of Prostaglandin Therapy on Ankle-Brachial Index in Non-Reconstructable Symptomatic Peripheral Arterial Disease Patients – Retrospective Analysis. Journal of Vascular Medicine & Surgery 2015, 3:5. 10. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björk M, Brodmann M, Cohnert T et Al. Guidelines

ESC 2017 On the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Disease. European Society

of Cardiology ESC and European Society for VascularSurgery ESVS Rev Esp Cardiol 2018;

71(2): 111.e1-e69.

11. Paolini J. et Al. 3rd End of The World Inter-society Consensus (2015). Publicación

auspiciada por la Fundación Craveri. Buenos Aires. Argentina

12. Lawall H, Huppert P, Espinola-Klein C, Rümenapf G: Clinical practice guideline: The

diagnosis and treatment of peripheral arterial vascular disease. Dtsch Arztebl Int 2016; 113:

729–36. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0729.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000470







http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.04.014

38

13. Tesloianu DN, Morosanu C, Roata E-C, Sorodoc L. Comparison Between Alprostadil and

Iloprost in Intravenous Treatment of Patients With Chronic Peripheral Arterial Disease.

Mædica. 2016;11(3):186-190.

14. Y. Jubies R. et Al. Guías Colombianas para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del

Pie Diabético, Colpedis Grupo Colombiano del Pie Diabético 2013 (1° Edición).

15. Fowkes FG, Aboyans V, Fowkes FJ, McDermott MM, Sampson UK, Criqui MH.

Peripheral artery disease: epidemiology and global perspectives. Nat Rev Cardiol. 2017

Mar;14(3):156-170. doi: 10.1038/nrcardio.2016.179. Epub 2016 Nov 17. PMID: 27853158.

16. Agrawal K, Eberhardt RT. Contemporary medical management of peripheral arterial

disease: a focus on risk reduction and symptom relief for intermittent claudication. Cardiol

Clin. 2015 Feb;33(1):111-37. doi: 10.1016/j.ccl.2014.09.010. PMID: 25439335.

17. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. [Página en internet]. Cilostazol. Medline

Plus; 2015 [citado el 09 julio de 2018]. Disponible en:

https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a601038-es.html.

39

VIII. GLOSARIO:

Claudicación: Fatiga, incomodidad, calambres o dolor de origen vascular en los

músculos de las extremidades inferiores que es inducido consistentemente por el

ejercicio y que se alivia de forma constante con el descanso (dentro de los 10 min).

Enfermedad Arterial Oclusiva Periférica: Se entiende como enfermedad arterial

periférica al conjunto de cuadros sintomáticos agudos o crónicos, generalmente

derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condicionan

insuficiente flujo sanguíneo a las extremidades, en la gran mayoría de las ocasiones, el

proceso patológico subyacente es la enfermedad arteriosclerótica.

Isquemia aguda de la extremidad: Hipoperfusión aguda aguda (<2 semanas) de la

extremidad caracterizada por estas características: dolor, palidez, ausencia de pulso,

poiquilotermia (frío), parestesias y parálisis.

Isquemia crítica de la extremidad: Una afección caracterizada por dolor isquémico en

reposo crónico (≥ 2 semanas), herida / úlceras no cicatrizantes o gangrena en 1 o

ambas piernas atribuible a una enfermedad arterial oclusiva objetivamente probada.

Flujo sanguíneo en línea: Flujo arterial directo al pie, excluyendo las colaterales.

Estado funcional: La capacidad del paciente para realizar las actividades diarias

normales necesarias para satisfacer las necesidades básicas, cumplir los roles

habituales y mantener la salud y el bienestar. La capacidad para caminar es un

componente del estado funcional.

Extremidad no viable: Condición de la extremidad (o parte de la extremidad) en la

cual la pérdida de la función motora, la función neurológica y la integridad del tejido no

pueden restaurarse con tratamiento.

Extremidad salvable: Condición de la extremidad con potencial para asegurar la

viabilidad y preservar la función motora de la porción del pie que soporta el peso si se

trata.

40

ANEXOS:

ANEXO 1:

EXAMENES DE LABORATORIO A SOLICITAR ANTES DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA 1. Cuadro hemático

2. PCR

3. Glicemia basal

4. A1C (Hemoglobina Glicosilada)

5. Creatinina

6. Parcial de Orina

7. Electrolitos

41

ANEXO 2: PROTOCOLO DE ADMINISTRACION DE CILOSTAZOL El cilostazol se usa para reducir los síntomas de la claudicación intermitente (dolor en las piernas que empeora al caminar y mejora al estar en reposo, provocado por el estrechamiento de los vasos sanguíneos que irrigan sangre a las piernas). El cilostazol pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores de la agregación plaquetaria (medicamentos antiplaquetarios). Actúa mejorando el flujo de sangre a las piernas. La presentación del cilostazol es en tabletas para administrarse por vía oral. Por lo general, se toma dos veces al día, al menos, 30 minutos antes del desayuno y de la cena o 2 horas después de estas comidas. Tome el cilostazol aproximadamente a la misma hora todos los días. Siga atentamente las instrucciones del medicamento recetado y pídales a su médico o a su farmacéutico que le expliquen cualquier cosa que no entienda. Tome el cilostazol según lo indicado. No aumente ni disminuya la dosis, ni la tome con más frecuencia que la indicada por su médico.

El cilostazol controla los síntomas de la claudicación intermitente, pero no la cura. Si bien es posible que note mejoras en el término de 2 a 4 semanas, es posible que transcurran hasta 12 semanas antes de que note el beneficio total (aumento de la distancia que puede caminar) del cilostazol. Continúe tomando cilostazol aunque se sienta bien. No deje de tomar cilostazol sin consultar a su médico.

Tener en cuenta que no se puede usar Cilostazol, si se es alérgico a alguno de sus componentes. Informar si está tomando: otros antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, antibióticos como claritromicina, eritromicina y otros como como: diltiazem, fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona, omeprazol y sertralina. Avisar a su medico si presenta dolor de cabeza, palpitaciones, diarrea, mareos, gastritis, nauseas, dolor muscular.

42

ANEXO 3: PROTOCOLO DE ADMINISTRACION DE PG E1 Este protocolo se indica según los criterios de inclusión y exclusión e indicación y principio del cirujano vascular y/o angiólogo y se estandariza con una dosis diaria de 80 μg de PGE1 administrados por vía endovenosa periférica o a través de una vena central (subclavia / yugular con un catéter con reservorio similar a los utilizados para quimioterapia) en una dilución en 250 cc de solución salina normal administrada en 4 horas durante 20 a 28 días. Al día 15 de iniciado el tratamiento deberá evaluarse respuesta clínica. Si el paciente ha respondido se continua con el tratamiento hasta el día 20 o 28. Si hay respuesta parcial o no hay respuesta, se deberá evaluar conducta a seguir. Deben tenerse en cuenta las otras medidas terapéuticas durante el protocolo así como la necesidad de cirugía para desbridamiento y o amputación menor. Al final del tratamiento deben evaluarse la variables clínicas de dolor, porcentaje de cicatrización de ulceras y amputaciones así como por medio de pletismografía medir los cambios en ITB y características de las ondas pletismográficas pos-tratamiento. Posterior al tratamiento con PGE1, el paciente debe ser evaluado al mes 3 y 6, de acuerdo a los parámetros clínicos de Fontaine y respuesta al tratamiento.

43

ANEXO 4:

ESCALA DE CLASIFICACION WIFI

La clasificación WIFI gradúa cada uno de los principales factores que intervienen en

el pronóstico de la extremidad:

W: wound- herida o úlcera; I: Ischemia -isquemia, FI: foot infection-infeccion en una

escala de 0 a 3. Siendo 0 ninguno, 1 medio, 2 moderado y 3 severo.

44

Riesgo para amputación de acuerdo a la estratificación del Sistema WIFI

Una vez clasificada la lesión: cómo es la úlcera, grado de isquemia y de infección,

estos resultados se combinan para dar información referida al riesgo de amputación

en el primer año y el beneficio teórico de la revascularización.

Riesgo de amputación a 1 año según la Escala WIFI.

Beneficio de la revascularización según la Escala WIFI.

VL: Very Low [Muy bajo o Estadio 1]. L: Low [Bajo o Estadio 2]. M: Moderate

[Moderado o Estadio 3] y H: High [Alto o Estadio 4].

guia de prÁctica clÍnica: manejo clÍnico de la enfermedad …

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