Dra. María del Rosario Berenguel Cook

Programa de Medicina Paliativa y Tratamiento de Dolor

Oncosalud-Totalcare www.draberengueldolor.com

Caso clínicoAnamnesis:Paciente AQQ, varón, 62 años.Natural y procedente de Lima-Perú.Antecedentes patológicos:

Tromboembolismo pulmonar bilateral masivo y Trombosis femoral bilateral (en tratamiento)AnemiaNiega otros antecedentes de importancia.

Evolución de enfermedadAnatomo-Patología:

PAP de líquido ascítico: Adenocarcinoma TEM : Metástasis hepática múltiple.

Enfermedad rectocolónica localmente avanzada

Diagnóstico: Adenocarcinoma de colon.Laparoscopía:

Carcinomatosis peritoneal extensa.Tratamiento Sistémico:

Xeloda – Bevacizumab (hasta la actualidad)Estado Físico: Zubrod 2.

Historia previa de DolorTiempo de dolor: Dolor crónico de dos años

de evolución, intensidad leve a moderada.Tratamientos previos: tramadol, oxicodona,

fentanilo transdérmico, morfina transrectal, sin control adecuado del dolor.

Tipo de dolor: viscero somato neuropático.Localización: abdominal difusa a

predominio de epigastrio, con irradiación en cinturón, continuo, espontaneo.

Intensidad de dolor: severa, EVA 9/10 en crisis.

Concomitantes: tolerancia oral adecuada.

Tratamiento del dolorTratamiento analgésico

base:Buprenorfina Transdérmica 52ug/h hasta 105ug/hmás morfina 20 mg SC PRN.

Progresión clínica de enfermedad: Zubrod 3, edema de miembros inferiores, aumento de perímetro abdominal por ascitis a tensión que condiciona disnea a moderados esfuerzos.

Requerimiento de opioide

Fecha

Buprenorfina

Historia de DolorTratamiento farmacológico analgésico no

opioide:Corticoides: Dexametasona 8 mg c/24h.

CoanalgésicosAnsiolíticos: Alprazolam 0.5mg c/24h..Metoclopramida VO 10mg c/12h.Omeprazol VO 20mg/24h.Espironolactona VO 25-50mg/24h.Lactulosa.

Se coloca Cateter Paracentesis continua, drenaje óptimo.

A los 10 días el dolor aumenta hasta requerir 3 rescates. Se aumenta un parche (completando los 4 parches).Dolor disminuye en 18 hs. 50% (2 rescates) en 24 hs. 30% (1 rescate).Al tercer día el paciente ya no presenta molestias.

Al rotar se observó lesiones en la piel, tipo arañazo, en la zona del parche.

Mecanico por lugar de reposo,se modifico el parche y no se volvio a presentar.

Efectos Colaterales

Pacientes no presenta efectos colaterales por opioides.

Rotacion a 4 parchesPaciente permanece con 4 parches por 15 dias.Se rota a via EV , morfina 200mgrs evAstenia severa,anasarca, estados confusionales,

ansiedad y panico, indican LETT, e inicio de sedacion intermitente y profunda.

Preparacion a la familia por situacion de Declive.Personal permanente al inicio de sedacion

profunda y agonia.Paciente Fallece el 30 de Junio.

ETAPA DE DECLIVE

Farmacos a retirar en este pacienteCorticoidesDiureticosAntibioticosAlbuminaReduccion de hidratacion a 300 de Dextrosa

al 5% en 24 horasAntidepresivos

DiscusiónLa vía transdérmica ha sido poco evaluada

en los últimos meses de vida del paciente, no existen trabajos referidos a esta etapa. Nuestra experiencia nos permite hacer una valoración de los beneficios de esta vía con pacientes en Zubrod 3.

Hemos tenido una valiosa herramienta constituida por la titulación, muy favorable con opioides débiles .

He podido observar en la clínica la importancia del tratamiento personalizado hacia el paciente cumpliendo objetivos no sólo del control del dolor sino también del acercamiento y comunicación, el incremento progresivo de los parches de buprenorfina en el dolor oncológico avanzado trae muy buena tolerancia al paciente y sobre todo mantiene su autonomía.

La rotación del rescate de opioide débil a opioide fuerte demuestra el beneficio de la acción antinociceptiva y antiinflamatoria de los opioides.

Durante la inflamación se produce aumento del transporte axonal en los receptores opioides a nivel del GRD (Puig y Poll).

En la inflamación intestinal el efecto antitránsito de los opioides aumenta, debido al aumento de RO a nivel del plexo mientérico, aumento de efectos inhibidores de los agonistas delta y mu sobre la permeabilidad intestinal, aumento de los receptores opioides neuronales que participan en la regulación de la permeabilidad durante la inflamación (Valle y cols).

Seguiremos seleccionando y evaluando casos complejos que se vean beneficiados con las dosis transdérmicas y la rotación de opioides.

PROGRAMA DE APOYO DOMICILIARIO

GRACIAS