sesiÓn clÍnico-radiolÓgica clÍnico • mi: −mujer de 34 ... pancreatitis. enfermedad...

María López Veloso28 de Febrero de 2012

SESIÓN CLÍNICO-RADIOLÓGICA

Sesión clínico-radiológica

CAULE

CASO CLÍNICO• MI:−Mujer de 34 años que ingresa por dolor de espalda.

• AP:−Fumadora de 20 cigarrillos/día desde los 17 años.− IQx:

Apendicectomizada a los 11 años.Cesárea a los 32 años.

• EA:− Dolor a nivel columna de tiempo de evolución.

o RNM (Junio´09): alteración difusa de la señal en D12o Mantoux positivo.o Mejoría con tratamiento rehabilitador.

− Febrero 2010: aumento del dolor, adelgazamiento, febrícula y sudoración nocturna.o Tratamiento analgésico sin mejoría.o Ingreso el 28 de Febrero por aumento del dolor.


CAULE

CASO CLÍNICO• EF:−TA: 110/60. Delgada. No adenomegalias.−ACP: normal.−Abdomen: blando, no doloroso, no visceromegalias.−Dolor a la movilidad de la columna.−Lasegue positivo bilateral.

• PC:−Hemograma:

o Hb: 11,8, VCM: 74,5, resto normal.−Bioquímica:

o Bq completa normal.o Proteínas totales: 6,5, albúmina: 3,15, α2: 1,12, γ: 0,99.o Fe: 26, transferrina: 258, ferritina: 24,8.o Hormonas tiroideas, cortisol y ACTH: normales.

−SYS: normal.−Orina 24 horas: no proteinuria.−VHB, VHC, VIH: negativo.−CA 12,5: 82,4 (0-35)−Mantoux: negativo.


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CASO CLÍNICO• RX TORAX Y TAC DE ALTA

RESOLUCIÓN:oMúltiples nodulillos pulmonares bilaterales de

predominio en campos superiores. oNódulos pulmonares bilaterales redondeados alguno

cavitado, el mayor de 1.3 cm con lesiones ramificadas e imágenes de "árbol en brote".

oLesiones líticas en la parte izquierda de los cuerpos vertebrales D10 y D11, con masas de partes blandas paravertebral izquierda, probable osteomielitis.


CAULE

CASO CLÍNICO• GAMMAGRAFÍA ÓSEA CON TECNECIO:

oDiscreto aumento de la captación en el lado izquierdo de las vértebras D11 y D12.

• GAMMAGRAFÍA CON GALIO: oEn Tórax discreta hipercaptación heterogénea en los

dos campos pulmonares.oHepato y esplenomegalia, también se observa

hipercaptación en la pared gástrica. oEn columna captación en cuerpo vertebral de D10, en

D12 y L1 con extensión a la región paravertebral izquierda compatible con absceso. También otro foco hipercaptador a nivel de L2.


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CASO CLÍNICO• RESONANCIA DE COLUMNA DORSAL Y

LUMBAR:oAlteración en el platillo inferior de la vértebra D9,

cuerpo vertebral D10, D11, D12 y L1. Afectación del disco D10, D11, se observa absceso epidural anterior y posterior izquierdo que se extiende hasta L1 y que se continúa con un absceso paravertebral izquierdo que afecta a la musculatura paravertebral con un diámetro longitudinal de 10 cm.


CAULE

RESUMEN DEL CASO CLÍNICO

♀ 34 años♀ 34 años Fumadora Fumadora

Dolor columna vertebral crónicoMantoux +

Dolor columna vertebral crónicoMantoux +

Febrícula + Perdida peso + Sudoración nocturna

Febrícula + Perdida peso + Sudoración nocturna

>9 meses>9 meses

Nódulos cavitados y nodulillos pulmonaresLesiones líticas vertebrales

Masa de partes blandas + absceso epidural↑ CA 12,5

Nódulos cavitados y nodulillos pulmonaresLesiones líticas vertebrales

Masa de partes blandas + absceso epidural↑ CA 12,5


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Infiltrados nodulares finos difusos

I. Enfermedades ambientales (polvo):a) Silocosis y neumoconiosis de los

trabajadores del carbón.b) Berioliosis.c) Siderosis.d) Neumonitis por hipersensibilidad

o alveolitis alérgica.e) Neumoconiosis por metales

pesados.II. Histiocitosis de células de Langerhans

o granuloma eosinófilo.III. Sarcoidosis.IV. Tuberculosis.V. Infecciones por hongos.

a) Histoplasmosis.b) Blastomicosis.c) Coccidiomicosis.d) Aspergilosis.e) Criptococosis.

VI. Infecciones bacterianas.a) Nocardiosis.b) Bronconeumonía.

VII. Neumonía viral (ej: varicela).VIII.Tumores metastásicos:

a) Carcinoma tiroideo.b) Melanoma.c) Otros adenocarcinomas (ej:

páncreas).IX. Otros:

a) Bronquiolitis obliterante.b) Microlitiasis alveolar.c) Enfermedad de Gaucher.d) Granulomatosis de Wegener.


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Patrón nodular fino difuso en paciente AFEBRIL

I. Enfermedades ambientales.II. Histiocitosis por células de Langerhans (granuloma eosinofílico).III. Sarcoidosis.IV. Infecciones por hongos (fase avanzada).V. Metástasis.VI. Tuberculosis miliar.

Patrón nodular fino difuso en paciente FEBRIL

I. Tuberculosis.II. Infección por hongos.III. Nocardiosis.IV. Neumonía viral.


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NODULOS PULMONARES QUE CAVITAN

NODULOS PULMONARES QUE CAVITAN

• Infecciosos:− Hidatidosis.− Embolismos sépticos.− Abscesos pulmonares.− Tuberculosis.− Nocardiosis.− Micosis (signo del menisco).

• Neoplásicos:− Metástasis (cabeza y cuello, sarcomas, ginecológicos y

adenocarcinomas).• Vasculitis o colagenosis:− Artritis reumatoide.− Granulomatosis broncocéntrica.− Enfermedad de Wegener.− Nódulos de la enfermedad de las células de Langerhans.

• Bronquiectasias quísticas• Bullas.• Neumatoceles.• Granulomas a cuerpo extraño.

• Infecciosos:− Hidatidosis.− Embolismos sépticos.− Abscesos pulmonares.− Tuberculosis.− Nocardiosis.− Micosis (signo del menisco).

• Neoplásicos:− Metástasis (cabeza y cuello, sarcomas, ginecológicos y

adenocarcinomas).• Vasculitis o colagenosis:− Artritis reumatoide.− Granulomatosis broncocéntrica.− Enfermedad de Wegener.− Nódulos de la enfermedad de las células de Langerhans.

• Bronquiectasias quísticas• Bullas.• Neumatoceles.• Granulomas a cuerpo extraño.


CAULE

CA 12,5 (<35U/ml)CA 12,5 (<35U/ml)• Neoplasias:− Ovario.− Mama.− Adenocarcinomas:

Endometrio, trompa, cuello del útero.− Otros:

Vejiga, pulmón, páncreas, hígado, melanomas y linfomas.

• Procesos no oncológicos:− Endometriosis, miomas (procesos ginecológicos benignos).− Alteraciones que supongan irritación del peritoneo:

Laparotomías previas.Pancreatitis.Enfermedad inflamatoria pélvica…

− Derrames pleurales o pericárdicos.− Fase folicular del ciclo menstrual o durante la menstruación.− Primer mes de embarazo o postparto.− Sarcoidosis, tuberculosis, colagenosis.− Hepatopatías.− Insuficiencia renal.

• Neoplasias:− Ovario.− Mama.− Adenocarcinomas:

Endometrio, trompa, cuello del útero.− Otros:

Vejiga, pulmón, páncreas, hígado, melanomas y linfomas.

• Procesos no oncológicos:− Endometriosis, miomas (procesos ginecológicos benignos).− Alteraciones que supongan irritación del peritoneo:

Laparotomías previas.Pancreatitis.Enfermedad inflamatoria pélvica…

− Derrames pleurales o pericárdicos.− Fase folicular del ciclo menstrual o durante la menstruación.− Primer mes de embarazo o postparto.− Sarcoidosis, tuberculosis, colagenosis.− Hepatopatías.− Insuficiencia renal.


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FALSOS NEGATIVOS DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINAFALSOS NEGATIVOS DE LA

PRUEBA DE LA TUBERCULINA

1. Infecciones:• Virales: VIH, sarampión, varicela, parotiditis.• Bacterianas: TB (formas graves y una proporción de

localización en serosas), fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra.

2. Vacunación con virus vivos:• Sarampión, parotiditis, poliomielitis.

3. Insuficiencia renal crónica.4. Desnutrición grave.5. Enfermedad de órganos linfoides:

• Linfoma, leucemia, sarcoidosis.6. Corticoterapia prolongada (≥15mg prednisona más de 1 mes).7. Quimioterapia y cualquier medicación inmunosupresora.8. Menores de 6 meses y ancianos.9. Técnica y/o lectura incorrectas.10. Exposición de la tuberculina a la luz o calor o desnaturalización

por caducidad.11. Periodo ventana en la positivización de la PT.

1. Infecciones:• Virales: VIH, sarampión, varicela, parotiditis.• Bacterianas: TB (formas graves y una proporción de

localización en serosas), fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra.

2. Vacunación con virus vivos:• Sarampión, parotiditis, poliomielitis.

3. Insuficiencia renal crónica.4. Desnutrición grave.5. Enfermedad de órganos linfoides:

• Linfoma, leucemia, sarcoidosis.6. Corticoterapia prolongada (≥15mg prednisona más de 1 mes).7. Quimioterapia y cualquier medicación inmunosupresora.8. Menores de 6 meses y ancianos.9. Técnica y/o lectura incorrectas.10. Exposición de la tuberculina a la luz o calor o desnaturalización

por caducidad.11. Periodo ventana en la positivización de la PT.


CAULE

• La columna es la localización más frecuente de afectación ósea.− Dorsal bajo y lumbar alto en adultos.− ≥1 vértebra afecta.− Predilección de afectación del cuerpo vertebral por zona anterior:

Anteroinferior del cuerpo (inflamación, destrucción y necrosis caseosa).Extensión por el ligamento anterior al cuerpo vertebral adyacente.Destrucción local (colapso vertebral y herniación del disco, con

deformidades y cifosis).Abscesos en estructuras adyacentes:o Compresión medular, afectación de costillas o extensión a través del

psoas.

• Clínica:− Dolor (síntoma cardinal, aumenta con las semanas o meses).− Espasmo muscular o rigidez.− Síntomas constitucionales, fiebre y perdida de peso <40%.− Complicación: compresión medular durante la fase activa.

• La columna es la localización más frecuente de afectación ósea.− Dorsal bajo y lumbar alto en adultos.− ≥1 vértebra afecta.− Predilección de afectación del cuerpo vertebral por zona anterior:

Anteroinferior del cuerpo (inflamación, destrucción y necrosis caseosa).Extensión por el ligamento anterior al cuerpo vertebral adyacente.Destrucción local (colapso vertebral y herniación del disco, con

deformidades y cifosis).Abscesos en estructuras adyacentes:o Compresión medular, afectación de costillas o extensión a través del

psoas.

• Clínica:− Dolor (síntoma cardinal, aumenta con las semanas o meses).− Espasmo muscular o rigidez.− Síntomas constitucionales, fiebre y perdida de peso <40%.− Complicación: compresión medular durante la fase activa.

ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA



CAULE

• Diagnóstico:− Aspiración de la lesión y/o biopsia ósea

o Cultivo para micobacterias y anatomía patológica.

• Tratamiento:− Régimen de 4 fármacos (INH + RIF + PZA + EMB)

o IDSA:Duración 6 meses.Ampliación a 9-12 meses para pacientes con avanzada o extensa enfermedad, particularmente si respuesta es no concluyente.

o SEIMC/SEPAR:Duración 6 meses (retirar etambutol si aislamiento sensible)Ampliar a 9 meses si afección neurológica

− Cirugía para descompresión y estabilización.o Avanzados déficits neurológicos.o Progresión y empeoramiento de los déficits neurológicos durante

el tratamiento adecuado.o Cifosis >40º en el momento de la presentación.o Absceso frío en la pared torácica.

• Diagnóstico:− Aspiración de la lesión y/o biopsia ósea

o Cultivo para micobacterias y anatomía patológica.

• Tratamiento:− Régimen de 4 fármacos (INH + RIF + PZA + EMB)

o IDSA:Duración 6 meses.Ampliación a 9-12 meses para pacientes con avanzada o extensa enfermedad, particularmente si respuesta es no concluyente.

o SEIMC/SEPAR:Duración 6 meses (retirar etambutol si aislamiento sensible)Ampliar a 9 meses si afección neurológica

− Cirugía para descompresión y estabilización.o Avanzados déficits neurológicos.o Progresión y empeoramiento de los déficits neurológicos durante

el tratamiento adecuado.o Cifosis >40º en el momento de la presentación.o Absceso frío en la pared torácica.




CAULE

ALGORITMO DIAGNÓSTICOALGORITMO

DIAGNÓSTICO


CAULE

• Historia clínica (país de nacimiento, contacto TB). • IFN-TB.• Cultivo y BK en esputo.• Broncoscopia (BAS/BAL).• Biopsia ósea y/o aspiración del absceso.− Cultivo y AP

• Historia clínica (país de nacimiento, contacto TB). • IFN-TB.• Cultivo y BK en esputo.• Broncoscopia (BAS/BAL).• Biopsia ósea y/o aspiración del absceso.− Cultivo y AP

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Una vez realizado el diagnóstico de TB extrapulmonar, se debe de investigar

siempre la asociación con TB pulmonar, ya que puede coexistir , aunque la base del

tratamiento sea la misma, el diagnóstico de TB pulmonar implica contagiosidad que

obliga a la realización de estudios de contactos.

Una vez realizado el diagnóstico de TB extrapulmonar, se debe de investigar

siempre la asociación con TB pulmonar, ya que puede coexistir , aunque la base del

tratamiento sea la misma, el diagnóstico de TB pulmonar implica contagiosidad que

obliga a la realización de estudios de contactos.


CAULE

REGÍMENES DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

REGÍMENES DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS


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sesiÓn clÍnico-radiolÓgica clÍnico • mi: −mujer de 34 ... pancreatitis. enfermedad...

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