caso clÍnico enfermedad inflamatoria intestinal · enfermedad actual •cuadro clínico de un mes...

REUNIÓN INTERINSTITUCIONAL

CHRISTIAN LABRADOR

RESIDENTE GASTROENTEROLOGIA

MARZO DE 2017

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

• Sexo: Femenino

• Edad: 34 años

• Procedente: Topaipi/ Cundinamarca

• Ocupación: Ama de Casa

• Religión: Católica

• Estado civil: Unión libre

• Fecha consulta HUS: 18/02/2017

ENFERMEDAD ACTUAL

• Cuadro clínico de un mes de evolución

• Tinte ictérico en piel y escleras

• Asociado a coluria y acolia

• Prurito generalizado

• Dolor abdominal tipo urente , intermitente, auto limitado,

no irradiado.

REVISIÓN POR SISTEMAS

• No cambios en la deposición

• No fiebre

• No perdida de peso

• No antecedentes Epidemiológicos de relevancia

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos: Hipotiroidismo Diagnosticado hace 5 años

Farmacológicos Levotiroxina 150 mcg ayunas por 5 años. Desde hace 2 mes Metimazol 5 mg TID. Consumo de “metabolite” en agosto de 2016 durante una semana para conseguir reducción de peso.

Quirurgicos herniorrafia umbilical

Alérgicos Metoclopramida Trasfusionales (-)

Tóxicos Niega consumo de alcohol.

Ginecológicos: Ciclos irregulares, FUR desconocida Planificación (-) G2P2V2A0

PARACLINICOS

EXTRAINSTITUCIONALES

Ecografía Tiroides Sep2016: Atrofia Glandular

Gammagrafía de tiroides

Bocio nodular severamente hipocaptante

con masa fría localizada en el polo inferior del lóbulo

tiroideo derecho

BT: 6.45 mg/dl

BD: 4.96 mg/dl

BI 1.49 mg/dl

ALT 639 U/L

AST 688 U/LFA 1800 UI INR 0.9

Valorada en hospital Local

ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL

• Hígado y vía biliar normal. Bazo normal

• Alteración de ecogenicidad del endometrio observando

imagen anecoica con halo ecogenico de 14 mm de

diámetro mayor

• No se puede establecer si se trata de un mioma con

degeneración quística o de un saco gestacional

• BHCG Positiva

EXAMEN FISICO • Buenas condiciones generales

• FC 80 l/ min TA 100/ 60 mm Hg FR 16 RPM

• Peso 65 Kg Talla 1.58 IMC 23.8

• C/C mucosa oral semi seca, conjuntivas normocromicas, escleras ictericas

• C/P no agregados pulmonares, RsCs rítmicos, sin soplos

• Abdomen: No doloroso a la palpación , no megalias, no masas

• Extremidades sin edema

• Neurológico Alerta orientado en tres esferas, fuerza 5/5 en las cuatro extremidades, reflejos musculo tendinosos: ++/++++, no reflejos patológicos, no signos meníngeos.

PARACLINICOS

INGRESO

18/02/2017

VARIABLE REF. ADULTOS ADMISION

Leucocitos 4.000-10.0000 6120

Neutrófilos 54-62 64% (3930)

Hemoglobina 12-16 12.3

Hematocrito 38-48 34

VCM 80-100 82

HCM 27-32 29.4

RDW 11.5-14.5 12.3

Plaquetas 150-450 243000

PCR 0- 10 11

Bun 7-18 8

Creatinina 0.7 – 1.2 1

Uroanálisis PH 7 densidad 1010

Aspecto ligeramente turbio proteínas negativo , sangre y leucocitos negativo Urobilinogeno

normal

PARACLINICOS

INGRESO

18/02/2017


AST 15 -41 U/L 583 U/L

ALT 14 – 54 U/L 675

BILIRRUBINA

TOAL

0-3 – 1.2 mg/ dl 4.64 mg/ dl

B. DIRECTA 0.1 – 0.5 mg/dl 2.38 mg/dl

B. INDIRECTA 0.1 – 0.5 mg / dl 2.26 mg/dl

F. ALCALINA 32-91 ui 651 ui

GGT 7-64 ui/l 909 ui/l

AMILASA 20 100 ui/l 91 ui/l

ALBUMINA 3. 5 – 5 3.59

PT 9.9 11.2/INR 0.9

PTT 32.3 29

GLUCEMIA 70 – 100 mg/ dl 82 mg/ dl

ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL

• El hígado se observa de tamaño, forma , contornos y ecogenicidadnormales, no hay lesiones focales o difusas

• La vía biliar intrahepatica y extrahepatica, es de calibre normal,colédoco menor a 4 mm

• Vesícula es de paredes delgadas, contenido claro, no presentaalteraciones en sus paredes o en su interior

• Páncreas y área peri pancreática de morfología normal

• Bazo y riñones de aspecto normal

• Estudio dentro de limites normales

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

• Saco gestacional dentro de la cavidad endometrial de

localización fundica, tónico, regular, adecuada reacción

decidual en su interior se observa embrión vivo con

embriocardia presente, trofoblasto envolvente, no se

observan hematomas ni desprendimientos

• Embarazo de 7. 2 semanas

PERFIL INFECCIOSO

Hepatitis A

IgM Hepatitis A (No reactivo)

Hepatitis B

• HBsAg: 0. 36 ( NR <0.9)

• Anti HBs : 0

• Anti HBc total 0.33 (NR< 0.9)

• Anti HBc IGM 0.01 (NR <0.9)

Hepatitis C: 0.04 NR <0.9)

Hepatitis E

• VIH: No reactivo

• Serología RPR No reactivo

• Serología CMV Ig (M) e Ig(G) (-)

• Ig (M) Herpes I – 2.05 NR <0.9

• Ig (M) Herpes II 1.15 NR <0.9

PERFIL TIROIDEO

TSH > 100 ui/ml ( VR 0.34 – 5.6)

T 4 Libre 0.38 ng/dl (VR 0.6 – 1.2)

PERFIL TIROIDEO

Anticuerpos Anti tiroideos

Microsomales300 ui/ml ( VR

0 – 91)

Tiroglobulinas1.1 Negativo

ECOGRAFIA DE TIROIDES

• Glándula tiroides de aspecto atrófico , hipoecoica de contornos

lobulados.

• En el lóbulo izquierdo se observa nódulo hipoecoico ovalado , bien

definido sin calcificaciones con diámetro de 4, 5 mm.

• LD 15.8 x 5.8 x 5 mm / LI 12.8 x 3.8 x 8.6 mm

• No se observan adenomegalias cervicales

CONCLUSIÓN:

• Atrofia tiroidea de origen más probablemente post

inflamatorio

• Nódulo tiroideo izquierdo que requiere seguimiento

CONCEPTO

Paciente gestante, 3 embarazo / Primer trimestre

Previamente asintomática (hipotiroidismo)

Estudio de hepatitis aguda colestasica Etiologia no clara

Consumo de metimazol 8 semanas previoa inicio de ictericia y prurito

Consumo hace 5 meses “metabolite” poruna semana

Sin estigmas de hepatopatía crónica al ef

Perfil hepatotropos negativos

Eco abdominal sin lesiones obstructivas

Completar estudios inmunológicos , metabólicos, vasculares

DILI?? DX exclusión

PATRON DE LESIÓN

Hepato celular R

>5

Colestásica R <2

Mixta R 2-5

VALOR R

• ALT / ULN ÷ AP / ULN.

• 675 U/L /54 / 651/91 : 1.74

• Patrón Colestásica

PERFIL INMUNOLÓGICO

ANAS ( -)ASMA(+) Dilución 1/80

(VR < 1/20)

AMA (-) VR ( <1/20)

Inmunoglobulina G

1434 mg/ dl

( VR 800 – 1800 mg/ dl)

ELECTROFORESIS DE PROTEINAS

PERFIIL FERROCINÉTICO


FERRITINA 11 -306 ng/ml 143 ng/ml

HIERRO TOTAL 28 -170 ug/dl 60 ug/dl

TIBC 228 -428 ug/dl 397 ug/dl

SATURACIÓN

TRANSFERRINA

15.2%

Oftalmología: Descarta presencia anillo de Kayser

Fleischer

Ceruloplasmina 40.4

mg/dl VR (15 -60 mg/

dl )

DOPPLER PORTAL

• Permeabilidad de todo el sistema venos portal

• Porta infra hepática : diámetro 1.00 cm con flujo venoso fascico, hepatopeto, respiratorio

que no supera 15 cm/seg

• Venas supra hepáticas presentan flujo acorde al ritmo cardiaco

• Vena cava retro hepática normal

• Flujo venoso en el hilio y en la vena esplénica distal normal

• No hay signos secundarios de HTP

• Dúplex de la circulación portal dentro de limites normales

EVOLUCIÓN

0

100

200

300

400

500

600

700

800

16-feb. 17-feb. 18-feb. 19-feb. 20-feb. 21-feb. 22-feb. 23-feb. 24-feb. 25-feb. 26-feb. 27-feb. 28-feb.

TRANSAMINASAS

ALT AST

FECHA BT mg/dl BD mg/dl

16-feb 6.45 4.96

18-feb 4.64 2.38

20-feb 4.64 2.23

22-feb 4.04 2.06

23-feb 3.55 1.87

25-feb 2.8 1.34

28-feb 2.76 1.15

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

16-feb. 17-feb. 18-feb. 19-feb. 20-feb. 21-feb. 22-feb. 23-feb. 24-feb. 25-feb. 26-feb. 27-feb. 28-feb.

FA GGT

La puntuación del método de evaluación de la

causalidad de Roussel Uclaf (RUCAM)

Excluido Score (0)

Poco probable

(1-2) Posible (3 -5) Probable (6-8)

Altamente Probable (>8)

Council for international Organizations of Medical Sciencies/ Roussel Uclaf Causality Assesment

Method (CIOMS/RUCAM). http://www.rccc.eu/scores/RUCAM.html

PROBABLE: 7

CONDUCTA

Evolución hacia la mejoría

Asintomática

Disminución progresiva de transaminasas y bilirrubinas

Inicio de acido urso desoxicolico 15 mg / kg peso

DILI por metimazol

Control en 15 días con nuevo perfil hepático por hepatología

GENERALIDADES

Algunos resultados que sugieren una disfunción hepática o biliar en la persona no embarazada, pueden ser "normales" en la mujer

embarazada

Incidencia perfil hepático anormal en mujeres embarazadas es 3-5%,

Perfil hepático alterado requiere un estudio estándar como con cualquier individuo no embarazada

Manejo a tiempo se traduce en desenlaces positivos para la madre y el feto.

requiere una determinación acuciosa de la presencia de enfermedad hepática intrínseca o enfermedad hepática específica del embarazo.

Anormalidades en los exámenes hepáticos

Evaluación clínica de la mujer embarazada

PRUEBAS HEPATICAS

FA/ ALFA FETO PROTEINA

ALBUMINA

HEMOGLOBINA

NO SE MODIFICAN

AST / ALT

BILIRRUBINAS

PT/INR

GGT

Lesión hepática inducida por

medicamentos (DILI)

GENERALIDADES

• Condición relativamente Infrecuente

• Representa < 1% de los pacientes hospitalizados por ictericia

• Es una de las principales causas por la cual medicamentos no

llegan al mercado durante la etapa de investigación

• Causa Fc de retiro de medicamentos

Ahmad, J., & Odin, J. A. (2017). Epidemiology and Genetic Risk Factors of

Drug Hepatotoxicity. Clinics in Liver Disease, 21(1), 55-72.



Aproximadamente el 10% de los pacientes conDILI progresan a insuficiencia hepática agudaque conduce a la muerte o trasplante de hígado.

5% a 20% de los pacientes con DILIpresentarán anomalías persistentes a los 6meses.

Es la causa mas común de falla hepática agudaen EU



• Los antimicrobianos son los fármacos mas comúnmente

asociados

• Los suplementos herbales y dietéticos se reconocen cada

vez más como causas de DILI, particularmente en países

asiáticos

GENERALIDADES

• Amplia gama de presentaciones clínicas

• Numerosos agentes etiológicos implicados

• Falta de pruebas objetivas

• Diagnostico y manejo sean particularmente difíciles

Chalasani, N. P.(2014). ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of

idiosyncratic drug-induced liver injury. The American journal of gastroenterology

Presentación

Patrón de lesión

Latencia

Severidad

Difieren entre fármacos e incluso con el mismo

fármaco



GENERALIDADES

Elevación Leve de las transaminasas Aguda /Crónica

Falla hepática Aguda Fulminante

( Transplante o Muerte)

Cirrosis y sus complicaciones

PROCESO DE ADAPTACION / Rta de

células T

Hemamala Saithanyamurthi,, Alison Jazwinski Faust, Drug-Induced Liver Disease

Clinical Course, Clin Liver Dis 21 (2017) 21–34

DILI CRONICO

Fallo en el retorno de las enzimas hepáticas o bilirrubina a la línea de base pre-DILI,

Presencia de signos o síntomas de enfermedad hepática en curso

(ascitis, encefalopatía, hipertensión portal, coagulopatía)

6 meses después del inicio del DILI

F. Riesgo Patrón colestásica + exposcion de larga duración al agente implicadoo

EPIDEMIOLOGÍA

GENERALIDADES

Evaluación precisa de la FC

DILI es compleja

Sub registro > Casos son

idiosincráticos



• La > parte de la información proviene de DILI

• Red de Lesiones Hepáticas Inducidas por Drogas en los

Estados Unidos (DILIN)

• Grupo Español para el Estudio de Lesiones Hepáticas

Inducidas por Drogas en Europa.

• Redes recogen prospectivamente datos sobre la historia

natural de DILI.

Hemamala Saithanyamurthi, Drug-Induced Liver DiseaseClinical Course, Clin Liver Dis 21

(2017) 21–34

Ahmad, J., & Odin, J. A. (2017). Epidemiology and Genetic Risk Factors of Drug

Hepatotoxicity. Clinics in Liver Disease, 21(1), 55-72.

EPIDEMIOLOGÍA

Islandia

tasa incidencia de 19.1 casos por 100.000 / año

Amplio rango dependiendo del medicamento

752/ 100.000 Azatioprina

675/100.000 Infliximab

43/ 100.000 Amoxa Clavulanato

11 / 100.000 Diclofenac



EPIDEMIOLOGÍA

EU./ Reporte Instituto nacional de salud 2004

45% representaban Antimicrobianos

16% suplementos dietarios / herbales

17% desarrollaron DILI cornico

Países Asiáticos

70% representaban productos herbales

Singapur hasta el 50% por medicinas chinas tradicionales



Medicamentos SNC

Actúan a nivel CV

Suplementos nutricionales/ herbales

Antimicrobianos



Asociación entre productos herbales yDILI se esta reconociendo cada vezmas

Evaluación de la causalidad esproblemática

Ingesta de productos herbales quecontienen múltiples ingredientes

Ausencia de regulaciones (Contenidoreal de cada producto no siempre esseguro)

Ahmad, J., & Odin, J. A. (2017). Epidemiology and Genetic Risk Factors

of Drug Hepatotoxicity. Clinics in Liver Disease, 21(1), 55-72.

¿Y EN LATINO AMERICA?

Hernandez N. Et al. Ann Hepatolol. 2014; 13 (2): 231-9

LIMITANTES ESTUDIOS

EPIDEMIOLÓGICOS

• Heterogeneidad de los estudios

•

• Exclusión de otras etiologías

• Relación temporal con el medicamento

• Uso de sistemas de puntuación validados (RUCAM)

DILI intrínseco

• Medicamentos que son capaces de causar lesión hepática de forma PREDECIBLE

• Dependiente de la dosis

• Puede afectar a todos los individuos y en grados variables

• Acetaminofen

DILI idiosincrática

• Susceptibilidad individual

• Relación menos consistente con la dosis

• > Variado en su presentación



Terminología

• Tiempo para iniciar la lesión hepática

• Corta 3-30 días, Moderada 30-90 días, Larga >90 días

• Tiempo latencia de 1 a 3 años (estatinas –nitrofurantoina /amiodarona)

Latencia

• Tiempo

• Inicio DILI hasta que las enzimas regresen a su línea de base

Resolución

Chalasani, N. P., Hayashi, P. H., Bonkovsky, H. L., Navarro, V. J., Lee, W. M., & Fontana, R. J. (2014). ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic

drug-induced liver injury. The American journal of gastroenterology, 109(7), 950-966.

FACTORES ASOCIADOS

> FC

Ancianos

Mujeres

OBESOS

VIH

DM

Enfermedad Hepática

Crónica

Predisposición a DILI

Dependientes del huésped Factores ambientales Relacionados con el medicamento

Edad

Género

Embarazo

Desnutrición

Obesidad

Diabetes mellitus

Comorbilidades

Indicaciones

terapéuticas

Tabaquismo

Consumo de alcohol

Infección e inflamación

Dosis diaria

Perfil metabólico

Sensibilización cruzada

Interacciones

medicamentosas

Polifarmacia



DILI Y EMBARAZO

No hay evidencia que sugiera que el embarazo por sí mismo aumenta la susceptibilidad a DILI

Asociado clásicamente al uso de tetraciclina IV

Las causas comunes de DILI en embarazadas son los agentesantihipertensivos como la metildopa y la hidralazina, losantimicrobianos, incluidos los agentes antirretrovirales, y elpropiltiouracil.

Terminología

Ley de Hy

• Hymman Zimmerman: SI SE CUMPLEN LOS 3 SIGUIENTES

• ALT o AST mayor 3 veces al límite superior

• Bilirrubina sérica mayor a 2 veces el límite superior, sin hallazgos iniciales de colestasis (FA elevada)

• Otras causas descartadas

Valor R

• ALT / ULN ÷ AP / ULN.

• Utilizado para patrones de lesiones hepatocelulares definidas:

• hepatocelular (R> 5), mixto (R = 2 - 5) y colestático (R <2)



DIFICULTADES AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO

Exclusión

Amplio Espectro presentación clínica

Ausencia de pruebas objetivas para realizar el Dx

Dificultad para encontrar la asociación entre injuria hepática y unagente especifico (POLIFARMACIA)

10% a 20% de los casos, se sospecha que más de un fármaco esresponsable de DILI



DIAGNOSTICO

Historia clinica

detallada

Uso de quimica

sanguinea

Imagenes hepatobiliares

Biopsia hepatica

Lesión Hepática de origen toxico

ALT > 5 veces LSN

FA > 2 Veces LSN

o

ALT > 3 veces LSN

BT > 2 veces LSN

ALGORTIMO DIAGNOSTICO

Medicamentos asociados a DILIChalasani, N. P., Hayashi, P. H., Bonkovsky, H. L., Navarro, V. J., Lee, W. M., & Fontana, R. J. (2014). ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic


• Anti tiroideo

• Bien tolerado

• Efectos adversos son Infrecuentes (>10% pacientes)

• Principalmente hematológicos

DILI POR METIMAZOL

Hepatoxicidad - Rara- ( > Fc Mujeres?) 30 casos reportados a la fecha

> Propiltiuracilo

Hepatitis colestásica - Independiente de la dosis

Tiempo entre la exposición y desarrollo de lo síntomas:

3 días y 12 semanas

Mecanismo de Injuria : Desconocido - Reacción de hipersensibilidad - Idiosincrático

Bx Colestasis intrahepatica es el hallazgo px > fc

Pronostico Bueno. Normalizacion perfil hepatico 5 dias a 6 meses

Tiempo de resolución Patrón colestásico : 6 meses a 1 año

Hai Zou, Methimazole-induced cholestatic hepatitis: two cases report and literature

review, Oncotarget, Vol. 7, No. 4

MECANISMO DE LESION

No ha sido completamente dilucidado

Mecanismos posibles

• Hipoxia relativa del sistema portal puede producir degeneración y necrosis de las células del hígado

• Trastornos metabólicos (S. de Gilbert / S. de Dubin-Johnson, se manifiestan después de la medicación)

• Sustancias activas producidas durante el metabolismo del metimazol pueden lesionar las organelas hepáticas y el estroma (alt individuales citocromo P450)

• Una reacción alérgica

Hemamala, Drug-Induced Liver Disease, Clinical Course, Clin Liver Dis 21 (2017) 21–34

Biopsia hepática

NO

es requerida para hacer el diagnostico

Cuándo realizar biopsiaChalasani, N. P., Hayashi, P. H., Bonkovsky, H. L., Navarro, V. J., Lee, W. M., & Fontana, R. J. (2014). ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic


• Persiste el incremento de las enzimas hepáticas o empeoramiento de

la función a pesar de suspender el agente (Fuerte, muy baja evidencia)

• DILI hepatocelular: Pico del nivel de ALT no ha disminuido>

50% a los 30 - 60 días.

• DILI colestásico: Pico FA no ha disminuido> 50% a los 180 días

(Condicional, muy baja evidencia)

• En los casos de DILI en los que se espera un uso continuo o una

reexposición al agente implicado (Fuerte, muy baja evidencia)

• >180 días para evaluar DILI crónica o enfermedades hepáticas

crónicas (condicional, muy baja evidencia)

• Fuerte sospecha de compromiso autoinmune que requiere

inmunosupresión (Fuerte, baja evidencia)

HISTOLOGIA

No hay un solo patrón histológico clásico de lesión que confirme DILI

Puede ser útil para determinar la gravedad de la lesión hepática

Puede determinar si los cambios crónicos tales como fibrosis significativa están presentes

PRONOSTICO

La retirada de los agentes implicados conduce a la resolución de la lesión en la mayoría de los paciente

Lesion hepatocelular con niveles marcadamente elevados de AST y ictericia están en mayor riesgo de desarrollar ALF

Lesión colestásica pueden desarrollar un curso prolongado y son más propensos a desarrollar DILI crónica.

Recomendaciones del

manejo

Suspender el medicamento implicado

Re exposición desaconseja, especialmente si la lesión hepática inicial se asoció con una elevación significativa de las aminotransferasas (Fuerte, baja evidencia)

Antihistaminicos?

Acido urso desoxicolico ?

Uso de esteroides en falla hepática por DILI?

NAC en pacientes adultos

Falla hepatica aguda - Ptes con encefalopatia grado I - II



GRACIAS

caso clÍnico enfermedad inflamatoria intestinal · enfermedad actual •cuadro clínico de un mes...

Documents