Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano2 Ministerio de la Proteccin Social - COLCIENCIASGua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano ISBN: 978-958-8361-81-9Bogot, ColombiaMayo de 2010Este documento se ha elaborado en el marco de la convocatoria 469 de 2008 de Colciencias, bajo la direccin del Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot y la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard, cuyo propsito fue la elaboracin de una Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, evaluaciones econmicas de Guas de Prctica Clnica y del impacto de la implementacin de las Guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, para el Ministerio de la Proteccin Social, Direccin Generalde Gestin de la Demanda en Salud. Ao 2008. Financiacin: Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud - Colciencias, Convocatoria 469/2008, Contrato 378-2008, Cdigo de proyecto: 6221-469-21821Este documento debe citarse: Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Bogot, Colombia 2010. Ms:vuo ov n Puo:vcc SocnDireccin General de Gestin de la Demanda en SaludDireccin General de Calidad de Servicios. Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de las Redes de Prestacin de Servicios de Salud. Contrato de prstamo BID 1742/OC-CO. Dvvnu:nmv:o noms:un:vo ov cvcn, :vcoooIn v ovnc - cocvcnsDireccin de Fomento a la InvestigacinPrograma de Ciencia y Tecnologa de la SaludDiego Palacio BetancourtMinistro de la Proteccin SocialCarlos Jorge Rodrguez RestrepoViceministro TcnicoCarlos Ignacio Cuervo ValenciaViceministro de Salud y BienestarRicardo Andrs Echeverri LpezViceministro de Relaciones LaboralesMery Concepcin Bolvar VargasDirectora General de Gestin de la Demanda en SaludLeonardo Cubillos TurriagoDirector General de Gestin de la Demanda en Salud -Hasta noviembre de 2009-Luis Fernando CorreaDirector General de Calidad de los Servicios (e) Marcela Giraldo SurezDirectora General de Calidad de los Servicios-Hasta octubre de 2009- 4Juan Francisco Miranda MirandaDirector GeneralAlexis Hjalmar Alberto De GreiSubdirector General de Programas EstratgicosCarlos H. Fonseca ZrateDirector de Fomento a la InvestigacinMara Margarita Ronderos TorresGestora del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud5Cosvio ovi Pvoovr Ncioi ov Civci v TvcoiooI ov i SiuoGilberto lvarez UribeDirector General de Salud PblicaDelegado del Ministro de la Proteccin Social -Hasta octubre de 2009-Lenis Urquijo Velsquez Director General de Salud Pblica (E) Delegado del Ministro de la Proteccin Social Luisa Fernanda BelliniDirectora General de FinanciamientoMinisterio de la Proteccin SocialNstor Armando vilaDelegado de la Direccin de Planeacin y Anlisis de PolticaMinisterio de la Proteccin SocialJuan Francisco Miranda Miranda Director General de COLCIENCIAS Mara Patricia ArbelezCarolina IsazaRodolfo DennisEduardo Alberto EgeaMiembros representantes de los investigadoresVctor Ral CastilloEfran OteroMiembros representantes del sector privado Flix Nates Solano Delegado permanente por la Direccin General de Planeacin Nacional Gerardo Arturo Medina Rosas Delegado Permanente por la Direccin General del SENA6Autores Gabriel Carrasquilla GutirrezDirector del ProyectoMdico, Magister en Salud Pblica, Mster en Ciencias, Doctor en Salud PblicaDirector Centro de Estudios e Investigacin en Salud - CEIS. Fundacin Santa Fe de Bogot- ColombiaTomas BossertCodirector del ProyectoDoctor en Ciencia PolticaDirector International Health System Program de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de HarvardJuliana Quintero EspinosaCoordinadora generalMdica, Magster en EpidemiologaEpidemiloga Centro de Estudios e Investigacin en Salud-CEIS. Fundacin Santa Fe de Bogot- Colombia Klaus Mieth Alviar Coordinador del componente Guas de Prctica ClnicaMdico Cirujano de Rodilla, Magster en Epidemiologa ClnicaMiembro Institucional, Departamento de Ortopedia y Traumatologa de la Fundacin Santa Fe de BogotDirector de Investigaciones, Banco de Huesos y Tejidos Fundacin Cosme y Damian de BogotRamiro Guerrero CarvajalCoordinador del componente de Evaluacin Econmica y Actuarial Economista, Magster en Economa del Medio Ambiente y Recursos Naturales Magster en Gestin de la Poltica EconmicaDirector de Investigacin, Harvard Global Equity Initiative, Universidad de HarvardRicardo Snchez PedrazaConsultor del componente Guas de Prctica ClnicaMdico Psiquiatra, Magster en Epidemiologa ClnicaProfesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.Mdico Especialista, Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de CancerologaJuan Diego Misas AvellaConsultor del componente de Evaluacin EconmicaMagster en Ciencias Econmicas lvaro Riascos VillegasConsultor del Componente ActuarialMatemtico, Doctor en Economa MatemticaWilliam C HsiaoConsultor Internacional Componente ActuarialDoctor en Economa,Magister en Administracin Pblica, Doctor en Ciencias actuarialesProfesor de Economa del International Health System Program de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard7Consultores Internacionales Norman DanielsMaestro en Filosof a y Psicologa, Doctor en Filosof aProfesor dePopulation Ethics y Ethics and Population Health del Departmento deGlobal Health and Population de la Universidad de HarvardAntonio Infante BarriosMdico, Especialista en Salud PblicaEx - Presidente del Consejo Consultivo del Plan AUGE de ChileJaime CaroMdico Internista, Doctor en EpidemiologaVicepresidente de Economa de Salud de la Corporacin BioSourcePresidente del Panel internacional Expertos que dirige el Gobierno Alemn sobre Mtodos para la evaluacin econmica en tecnologas de saludRevisin Externa Francis RuizMaster en Ciencias en Poltica, Planeacin y Finanzas en Salud del London School of Hygiene - London School of Economics. Asesor en Economa de la Salud del InstitutoNICE del Reino Unido (National Institute for Health and Clinical Excellence). Revisin de los componentes de Guas de Prctica Clnica y Evaluacin Econmica,en el marco del convenio entre el InstitutoNICE del Reino Unido y el Ministerio de la Proteccin Social de ColombiaDiana Margarita Pinto MasisMdica Cirujana Ponticia Universidad Javeriana, Magistra en Administracin de Salud, Facultad de estudios interdisciplinarios Ponticia Universidad Javeriana, Doctor of Science in Population and International Health Harvard School of Public Health. Profesora de la Facultad de Medicina , Departamento de Epidemiologa Clnicay Bioestadstica de la Ponticia Universidad Javeriana. Revisin de borradores de la Gua MetodolgicaJoan RoviraDoctor en Economa, Institut Universitari de Salut PublicaDepartamento de Teora Econmica, Universitat de Barcelona, Espaa. Contratado por Colciencias para la revisin externa del componente de Evaluacin EconmicaJuan Fernando JaramilloActuario, Gerente de Tecnologa MIB Internacional, Contratado por Colciencias para la revisin externa del componente de Evaluacin del Impacto en la UPC8Direccin Tcnica e Interventora Miis:vvio ov i Pvo:vcci Socii Direccin TcnicaLeonardo Cubillos Turriago Director General de Gestin de la Demanda en Salud Comitde Seguimiento e InterventoraAdriana Pulido lvarez Johanna Castrilln Correa Eduardo Alfonso Sierra Consultores de la Direccin General de Gestin de la Demanda en SaludContribuciones institucionalesGuillermo Crdoba Ordez Profesional Especializado Direccin General de Gestin de la Demanda en SaludAxel Arcila Caravali Giovanni Hurtado Crdenas Mery Concepcin Bolvar Vargas Consultores de la Direccin General de Gestin de la Demandaen SaludCoicivcisComit de Seguimiento e Interventora Margarita Ronderos Torres Deyanira Duque OrtzDireccin de Fomento a la Investigacin Programa de Ciencia y Tecnologa de la Salud Edicin TcnicaAdriana Pulido lvarez Johanna Castrilln Correa Consultoras Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud Ministerio de la Proteccin Social Coordinacin Editorial Janette Bonilla Torres Consultora Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud Ministerio de la Proteccin Social Diseo, diagramacin e impresinBuenos & Creativos S.A.S. Marcela Robles Prez Wilmar CarreoGUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO9AGRADECIMIENTOSEl Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, el Centro de Estudios e Investigacin en Salud de laFundacin Santa Fe de Bogot y la Escuela de Salud Publica de la Universidad de Har-vard, agradecen sinceramente a todas las personas que realizaron aportes al desarrollo de la presente Gua Metodolgica, quienes se mencionan en los listados de participantes. As mismo, agradecen a las instituciones que brindaron su apoyo para la realizacin de los eventos de socializacin: en Bogot al postgrado en Gestin de Servicios de Salud y Seguridad Social de la Universidad Jorge Tadeo Lozano. En Cali a la Secretaria Municipal de Salud y a Comfenalco Valle. En Medelln a la Universidad de Antioquia y en Barranquilla a la Universidad del Norte.Merecen un reconocimiento especial Sir. Michael Rawlins,Kalipso Chalkidou y Francis Ruiz del Instituto NICE del Reino Unido, quienes aportaron a la realizacin de este proyecto en su visita a Colombia y desde el Reino Unido, en el marco del convenio entre el Instituto NICE y el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia.Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-GAI10 10A continuacin se presenta la lista de las 39 personas que participaron en, por lo menos, uno de los cinco ejercicios de validacin presencial de la Gua Metodolgica en cada uno de sus componentes. La lista se presenta por orden alfabtico de las entidades o los datos registrados por los asistentes.Andrs MontazActuarioSandra CamachoAsociacin Colombiana de Empresas de MedicinaIntegral ACEMILuis Fernando CortzarAsociacin Colombiana de ActuariosCarlos Alberto NaranjoAsociacin Colombiana de ActuariosCarlos RodrguezClnica ColsubsidioRamn Abel CastaoColsubsidioArmando Zarruk RiveraFasecoldaFlix MartnezFedesaludJuan Carlos GonzlezFundacin Santa Fe de BogotEdgar CelisFundacin Santa Fe de BogotMnica BallesterosInstituto Nacional de CancerologaOscar GamboaInstituto Nacional de CancerologaCarolina WiesnerInstituto Nacional de CancerologaLuis Guillermo GutirrezInversura Marcela JimnezInversura Gabriel MesaInversura Luisa Fernanda RodrguezInversura Mauricio VlezMedicarteLoredana HelmsdorMinisterio de Hacienda. Ricardo EspinosaMinisterio de Hacienda. AlexanderGmezMinisterio de la Proteccin SocialAmanda VegaMinisterio de la Proteccin SocialHumberto Alfonso Navarro Nueva EPSJuan Manuel LozanoPonticia Universidad Javerianalvaro RuizPonticia Universidad JaverianaJuan Gabriel RuizPonticia Universidad JaverianaDiana PintoPonticia Universidad JaverianaFernando RuizPonticia Universidad Javeriana, CendexLiliana AmayaPonticia Universidad Javeriana, CendexMara Patricia ArbelezUniversidad de AntioquiaJairo Humberto Restrepo Universidad de AntioquiaNelson AlvisUniversidad de CartagenaMnica OrtegnUniversidad del RosarioRodrigo PardoUniversidad Nacional de ColombiaPaola MosqueraUniversidad Nacional de ColombiaDiana TllezUniversidad Nacional de ColombiaLiliana ChicazaUniversidad Nacional de ColombiaMario GarcaUniversidad Nacional de ColombiaLeonardo Duarte VergaraUniversidad Nacional de ColombiaPARTICIPANTES EN LAS VALIDACIONES DE LA GUA METODOLGICAGUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO11A continuacin se presenta la lista de las 288 personas y los dos grupos de investigacin que participaron demanerapresencialen,porlomenos,unadelascincoreunionesdesocializacinoenlosespacios virtuales en los que se discutieron los borradores de la Gua Metodolgica. Los nombres y las instituciones se presentan de la forma como quedaron registradas en las listas de asistencia de las reuniones y en los espacios virtuales.Jenny SarmientoAbbottAlma GonzlezAbbottManuel UribeAbbottAna MontaoAGS ColombiaAlfonso DazAlfamedEsperanza Pelez Asistencia Tcnica en SaludGustavo CuadrosAsociacin Alergia e InmunologaOswaldo BorrezAsociacin Colombiana de CirugaStevenson MarulandaAsociacin Colombiana de CirugaLaura CharryAsociacin Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMINelcy Paredes Asociacin de Empresas de Medicina Integral- ACEMIJuan Manuel Daz GranadosAsociacin de Empresas de Medicina Integral- ACEMISandra CamachoAsociacin de Empresas de Medicina Integral- ACEMIVictoria Eugenia MolinaAsociacin Colombiana de Fisioterapia ASCOFIKonniev RodrguezAsociacin Colombiana de NefrologaEnrique ArdilaAsociacin Colombiana de Sociedades CientcasJavier PrezAsociacin Colombiana de Sociedades CientcasJulio GuzmnAsociacin Colombiana de Sociedades CientcasSandra GuzmnAsociacin Colombiana de Sociedades CientcasRoberto Baquero Asociacin Colombiana de Sociedades CientcasNatalia LondooAsociacin Colombiana de Sociedades Cientcas -AsociacinColombiana de Medicina InternaOido NovosAsociacin Colombiana de Terapia OcupacionalSandra FlrezAsociacin Colombiana para estudio del DolorJuanFernando Muoz Asociacin de Angiologa y VascularIns Elvira OrdezAsociacin de Laboratorios Farmacuticos de Investigacin yDesarrollo AFIDROGilberto MarrugoAsociacin de OtorrinolaringologaLuz ngela PardoAsociacin de OtorrinolaringologaNestor lvarezAsociacin de pacientes Nueva EPSPaola CoralAsociacin de ReumatologaMara del Socorro ValderramaAsociacin Medicina Fsica y RehabilitacinJorge Arturo DazAsociacin Medicina Fsica y RehabilitacinOtto Delgado Asociacin Medicina Fsica y RehabilitacinCarlos JuradoAsociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDICarlos Mario MottaAsociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDIEdgar GuerreroAsociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDILucia Izquierdo Asociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDIMarisol SnchezAsociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDIRodrigo ArcilaAsociacin Nacional de Empresarios de Colombia ANDIMarcela CalleAsociacin Colombiana de Neumologa Peditrica Universidad el BosqueAida NavasAssosaludAlfredo Protilla Audifarma SAlvaro VallejosAudifarma SAKindar AstudilloBaxter RTSPatricia LpezBaxter RTSAndrs ZigaBayerCarlos MaldonadoBayerSantiago PardoBayerWalter ToroBayerPARTICIPANTES EN LAS SOCIALIZACIONES DE LA GUA METODOLGICA12Jos CobaBristol Myers Squibb Carlos CorreaCAFABA EPSJohn Rojas SanabriaCafam EPS-SLiliana Guevara Cafam EPS-SPrograma de Rgimen Subsidiado Caja de Compensacin Familiar CaquetDeisy GiraldoCalisalud EPS-SFanny HerreraCalisalud EPS-SJorge Alberto RamrezCalisalud EPS-SMallerly GmezCalisalud EPS-SMara del Pilar GlvisCalisalud EPS-SMara Mercedes DCostaCalisalud EPS-SXimena SeplvedaCalisalud EPS-SElas RaadCmara de RepresentantesOrlando DomingoCmara de RepresentantesCarlos CarrilloCaprecomDiego RomeroCaprecomRoberto WalterosCCSCEnrique PealozaCendexAugusto GalnCentro de Gestin HospitalariaTeresa TonoCentro de Gestin HospitalariaDora CasasCentro Integral de FisioterapiaEliana MoraCentro Integral de FisioterapiaOlga Lucia AcostaCepalUrsula GiedionCepalOswaldo Rico AlarcnCiudadanoMartha Liliana BaronaClinica ComfandiIvn TamayoClnica los RemediosAugusto RodrguezClnica Rey David de CaliNelly GngoraClnica Santiago de CaliCarlos CardonaClnica ShaioGilberto MejaClnica ShaioCarlos RoldanClnica Universitaria TeletnLeonardo PereaClnica Universitaria TeletnJuan Carlos CardonaClub NoelPatricia Morales Colegio Colombiano de FonoaudiologaRoco Molina Colegio Colombiano de FonoaudiologaAndrea ReyesColegio Nacional de Qumicos Farmacuticosngela AcostaColegio Nacional de Qumicos FarmacuticosJulio Alejandro VeladaColegio Nacional de Qumicos FarmacuticosEduardo de ZubiraColegio de AlergiaAnglica MonsalveColegio Mayor Universidad Nuestra Seora del RosarioClaudia CortsColegio Mayor Universidad Nuestra Seora del RosarioDiana AmarteguColegio Mayor Universidad Nuestra Seora del RosarioMartha Roco TorresColegio Mayor Universidad Nuestra Seora del RosarioMnica GarcaColegio Mayor Universidad Nuestra Seora del RosarioJuvenny OrganistaColmdicaClaudia M Rojas ColmdicaDavid VelsquezColmdicaLuisa MonsalveColmdicaPiedad CarrilloColsanitasAndrs Caballero ColsnitasCarlos lvarezColsnitasDiana Acosta ColsubsidioEdison RivasComfenalco AntioquiaEsperanza GiraldoComisin de Regulacin en Salud CRESGustavo Adolfo BravoComisin de Regulacin en Salud CRESHeriberto PimientoComisin de Regulacin en Salud CRESMartha GualteroComisin de Regulacin en Salud CRESRamiro Vergara TmaraComisin de Regulacin en Salud CRESAdriana Esquinas lvarezCompensarAdriana Lucia AriasCompensar13Adriana RiverosCompensarDaniel MartnezCompensarMauricio BurbanoCompensarCarolina VillalbaCompensar EPSFrancisco MartnezCompensar EPSMartha VargasComprolab Adriana AlteroComultesaMauricio SerraComfenalco ValleEdison RivasComfenalco AntioquiaAmanda Ricardo de PezCongreso de la Republica Claudia GiraldoCongreso de la Republica Edwin TrujilloCongreso de la Republica Giovanni JimenzCongreso de la Republica Rodrigo RomeroCongreso de la Republica Eduardo BentezCongreso de la Repblica Catalina Quintero RojasCoomevaNicols VillegasCoomeva EPSSandra Patricia OspinaCoomeva EPS MPAura Nelly VinuezaCoosalud CaliAstrid MarnCorpaulMara DuqueCorpaulLorena RojasCosesamMartha OspinaCuenta de Alto CostoLuis E MejaDelta A SaludAndrea FrancoDepartamento de Planeacin NacionalRicardo MorenoESE Ladera CaliJuan Carlos FerreroFamisanarMara del Pilar ChvezFamisanar EPSArturo SnchezFamisanar-EPS Olga GiraldoFedoptoMarlon CorredorFenalcoMartha GaitnFLADAdriana SarmientoFundacin CardioinfantilAlejandra MolanoFundacin CardioinfantilAna Mara BarragnFundacin CardioinfantilCamilo CabreraFundacin CardioinfantilSantiago Garnica Fundacin CardioinfantilMara Elvira AldecoFundacin Cardioinfantil Instituto de CardiologaElsa Victoria HenaoFundacin CoronaElizabeth GarcaFundacin Santa Fe de BogotGladys ZambranoFundacin Santa Fe de BogotMarcela CorrealFundacin Santa Fe de BogotPatricia FariasFundacin Santa Fe de BogotSandra MartnezFundacin Santa Fe de BogotSantiago TorresFundacin Santa Fe de BogotSaskia Prasca Fundacin Santa Fe de BogotSonia EcheverriFundacin Santa Fe de BogotJos David PeuelaFundacin Universitaria San Martn CaliVarinia RozoGenzyme de ColombiaArleth Cristina MercadoGestarsaludElisa TorrenegraGestarsaludClaudia Liliana NezGlaxoSmithKlineJuan Carlos BerbeseGlaxoSmithKlineLuz Adriana JmenezGlaxoSmithKlineLyda Roco GngoraGlaxoSmithKlineFrancisco MinestroseGrunenthalMauricio MolinaGrupo FergusonAlejandro ByronHealth Economics and OutcomesResearch Team HEORTNorton PerzHospital Departamental de Villavicencio E.S.EHenry OliverosHospital MilitarEduardo Serna AgudeloHospital Pablo Tobn Uribe, MedellnSof a Gonzlez BorreroHospital Pablo Tobn Uribe, MedellnMauricio TribnHospital San BlasJulio Cesar CastellanosHospital San IgnacioMary BermdezHospital San IgnacioGuillermo ArcilaHospital San Vicente de Paul, MedellnSandra LpezHospital Universitario Clinica San RafaelJorge Ceballos Hospital Universitario Mayor-MederiMilton CardonaHumanavivir EPSWilliam Ortz Incolmedica S.A. Angela Mara GmezIndependiente Catherim GalvisIndependiente Sayra GodoyIndependiente Francisco Ramrez DuqueIndependiente, Mdico InternistaSubdireccin de InvestigacionesInstituto Nacional de CancerologaDimelza Osorio Instituto Nacional de CancerologaErika LenInstituto Nacional de CancerologaGiancarlo BuitragoInstituto Nacional de CancerologaJaime ArdilaInstituto Nacional de CancerologaNicols PerzInstituto Nacional de CancerologaRal MurilloInstituto Nacional de CancerologaSamuel Andrs AriasInstituto Nacional de CancerologaCarlos Vicente Rada Instituto Nacional de CancerologaViviana Viscaino Instituto Referencia Andino S.A.Soraya VillalbaIRAFederico BoteroJohnson & JohnsonGustavo CristanchoJohnson & JohnsonJuan Carlos BecerraJohnson & JohnsonLina MndezJohnson & JohnsonMargarita GmezJohnson & JohnsonZillah QuionezJohnson & JohnsonJuan Carlos AlandeteJohnson & JohnsonCamilo UrdanetaKimeberly Clark Giovanna ManrriqueLiga Contra el CncerJulio CastellanosMdicoClaudia Mercedes ChvezMdicos AsociadosCiro PinznMinisterio de la Proteccin SocialClaudia GuevaraMinisterio de la Proteccin SocialEdwin CrdenasMinisterio de la Proteccin SocialFernando RestrepoMinisterio de la Proteccin SocialFraney RestrepoMinisterio de la Proteccin SocialGiovanni TorresMinisterio de la Proteccin SocialHernn GarcaMinisterio de la Proteccin SocialJorge OrdezMinisterio de la Proteccin SocialNapolen OrtzMinisterio de la Proteccin SocialEdith PuertoMovimiento Nacional Por El Derecho A La Salud y La Seguridad Social MNSSSFernando PinznNovartisGuillermo PinznNovartisYolanda AlarcnNovartisSimon ParraNovo NordiskYuli BuitragoNueva EPSMara Cristina LatorreOrganizacin Panamericana de la SaludHeydi CceresPhizerPaulina RamrezPhizerAna Mara Pachn Phizer Gilberto BarnPonticia Universidad JaverianaJaime RamrezPonticia Universidad JaverianaJulin VelzquezPonticia Universidad JaverianaAstrid MantillaPremisaludVolmar JaimePremisaludMartha LpezProcuraduria General de la NacinLuis JaimesPromotora Mdica las Amricas15Esperanza Nathalie AlonsoReclusin Mujeres de BogotLina Marcela Patio Reclusin Mujeres de BogotClemente CaicedoRed Salud Norte ESEMario SantacruzSalud TotalPatricia SnchezSalud TotalClaudia SterlingSalud Total EPSClaudia Cristina OteroSalud Total ESE CaliCarlos E. NioSanitas S.A.Daniel CastroSano AventisPatricia ClavijoSchering Colombiana S.AAlejandro VarelaSecretaria de Salud Municipal de CaliLuz Mara GmezSecretaria de Salud Municipal de CaliFernando RojasSecretaria Distrital de Salud BogotLuis H Alfonso Secretaria Distrital de Salud-BogotIvn CortesSenado de la RepblicaJairo TapiasSenado de la RepblicaJorge Enrique GmezSenado de la RepblicaMara Esther CastilloSociedad Colombiana de Ciruga Plstica, Esttica y ReconstructivaBlancaElena CasasSociedad Colombiana de Ciruga Plstica, Esttica y ReconstructivaBertha Elena FonsecaSociedad Colombiana de PsicoanlisisHernn AponteSociedad Colombiana de UrologaJuan Manuel PezSociedad Colombiana de UrologaAna Matilde MndezUniandinosNora LaespriellaUniandinosCarlos Andrs RUniversidad Jorge Tadeo LozanoJohana Garzn Universidad Antonio NarioJorge Eduardo RestrepoUniversidad Autnoma de ManizalesDaniel PatioUniversidad de AntioquiaLuz Helena LugoUniversidad de AntioquiaGrupo de Epidemiologa Clnica, Universidad de AntioquiaEconoma de la Salud y Rehabilitacin en Salud Liliana AriasUniversidad del ValleSigifredo MuozUniversidad del ValleCarlos Lpez Vias Universidad El BosqueJeannette TorresUniversidad El BosqueMagda RodrguezUniversidad Externado de ColombiaAna VelozaUniversidad Manuela BeltrnClaudia HurtadoUniversidad Nacional de ColombiaGerardo QuintanaUniversidad Nacional de ColombiaGermn PrezUniversidad Nacional de ColombiaJeannette ParradoUniversidad Nacional de ColombiaJorge A DazUniversidad Nacional de ColombiaJorge CondeUniversidad Nacional de ColombiaJorge CortsUniversidad Nacional de ColombiaMyriam ParraUniversidad Nacional de ColombiaNatividad PintoUniversidad Nacional de ColombiaOlga Jeannette GmezUniversidad Nacional de ColombiaOscar Garca Universidad Nacional de ColombiaRosa Yolanda MneraUniversidad Nacional de ColombiaSandra GuquetaUniversidad Nacional de ColombiaVirgina Ines SotoUniversidad Nacional de ColombiaLiliana ChicazaUniversidad Nacional de ColombiaMario GarcaUniversidad Nacional de ColombiaJos Gerardo AlbanUniversidad San Martn CaliPaola RomeroUTL Patricia Gonzlez TrivioVericador en SaludJorge LarottaWyeth16AMEDAllied and Complementary Medicine DatabaseADOLECSalud en la AdolescenciaAEZQ/AQuMedGerman Agency for Quality in MedicineAGREEAppraisal of Guidelines Research and EvaluationAHRQAgency for Health Care Research and QualityAQoLAssessment of Quality of Life AVACAos de Vida Ajustados por CalidadAVADAos de Vida Ajustados por DiscapacidadAVSAos de Vida SalvadosARPAseguradora de Riesgos ProfesionalesBDENFBase de Datos de EnfermeraBNIBenecio Neto IncrementalCASPCritical Appraisal Skills ProgramCASPeCritical Appraisal Skills Program, EspaaCEISCentro de Estudios e Investigacin en SaludCEICosto Efectividad IncrementalCINAHLCumulative Index to Nursing and Allied Health LiteratureCISMeFCatalogage et LIndexation des Sites MdicauxDALYDisability Adjusted Life YearsDELBIDeutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-BewertungDMDiabetes MellitusEMBASEExperta Medica data BaseEPSEntidad Promotora de SaludGAIGua de Atencin IntegralGAI-P Gua de Atencin Integral - PacientesGINGuidelines International NetworkGLIAGuideLine Implementability AppraisalGRADEGrading of Recommendations Assessment, Development and EvaluationGDGGrupo Desarrollador de GuaGPCGua de Prctica ClnicaHAHiperglucemia de ayunoSIGLAS17HTAHealth Technology Assessment databaseICSIInsitute for Clinical Systems ImprovementIHCIntoleranciaa los Hidratos de CarbonoIPDASInternational Patient Decision Aids Standards IPSInstitucin Prestadora de Servicios de SaludIQWiGInstitut fur and Wirtschaftlichkeit im GesundheitswesenLEYESLegislacin Bsica de Salud de la Amrica Latina y del CaribeLILACSLiteratura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la SaludMBEMedicina Basada en la EvidenciaMEDCARIBLiteratura del Caribe en Ciencias de la SaludMERGEMethod for Evaluating Research Guideline EvidenceMeSHMedical Subject HeadingMPSMinisterio de la Proteccin SocialNeLHNational Electronic Library for HealthNHMRCNational Health and Medical Research CouncilNICENational Institute for Clinical ExcellenceNZGGNew Zeland Guidelines GroupOMSOrganizacin Mundial de la SaludOPSOrganizacin Panamericana de la SaludOSTEBABasque Oce for Health Technology AssessmentPECOTParticipante, Exposicin, Comparacin, Outcome, TiempoPECOT + RParticipante, Exposicin, Comparacin, Outcome, Tiempo, RecursosPOSPlan Obligatorio de SaludPOS - CPlan Obligatorio de Salud- ContributivoPOS - SPlan Obligatorio de Salud- SubsidiadoQALYQuality Adjusted Life YearsQoLQuality of LifeRCERazn de Costo EfectividadRCEIRazn de Costo Efectividad IncrementalRCUIRazn de Costo Utilidad IncrementalRSLRevisin Sistemtica de la LiteraturaSIGNScottish Intercollegiate NetworkSGSSSSistema General de Seguridad Social en SaludSISMEDSistema de Informacin de Precios de MedicamentosTNONetherlands Organization for Applied Scientic ResearchUPCUnidad de Pago por CapitacinWHOLISSistema de Informacin de la Biblioteca de la OMS1819ContenidoPuvsv:ntIovs MIIs:vuIo ov In Puo:vttI SotInI............................................................................................25CoItIvtIns ................................................................................................................................................29CEIS ov In FuontI Sn:n Fv ov Booo:K v UIvvusIono ov Hnuvnuo .....................31Rvsumv ................................................................................................................................................. 33Co:vx:o v ovsnuuoIIo ov In GuIn Mv:oooIoItn ................................................................ 37 Pnu:v I DvvIItIovs totvv:unIvsCnvI:uIo 1. Guas de Prctica Clnica .................................................................................................................55CnvI:uIo z. Evaluacin Econmica en Salud .....................................................................................................59CnvI:uIo . Anlisis de impacto presupuestal en la Unidad de Pago por Capitacin -UPC- ......................77 Pnu:v II Fnsvs vnun In vInsountI ov un GuIn ov A:vtI I:vounI - onIFnsv vuvvnun:ouIn ........................................................................................................................... 8Paso 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral...................86 Paso 2. Identicacin de conictos de intereses ..........................................................................91 PuImvun vnsv ...................................................................................................................................... 95EvnIuntI nonv:ntI v ovsnuuoIIo ov GuIns ov PuKt:Itn CIIItnEtapa 1.Formulacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia ................................97 Paso 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia ......................................................................................................................98Paso 4.Denicin de alcance y objetivos de una Gua de Prctica Clnica ..........................104 Paso 5.Socializacin del documento de alcance y los objetivos de una Gua de PrcticaClnica ...................................................................................................................................107Paso 6.Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica 108 Paso 7.Identicacin y graduacin de desenlaces de una Gua de Prctica Clnica ...............115 Paso 8.Socializacin de las preguntas y desenlaces de una Gua de Prctica Clnica ........118Etapa 2.Desarrollo o adaptacin de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia ...........119Paso 9. Bsqueda sistemtica de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia .............120Paso 10.Evaluacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia ................................123Paso 11.Adaptacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia ..............................128Paso 12.Desarrollo de novo de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia .................133Paso 13.Revisin sistemtica de la literatura -RSL- ......................................................................134Paso 14.Formulacin de las recomendaciones clnicas ................................................................146Etapa 3.Preparacin del borrador de la Gua de Prctica Clnica ......................................................151Paso 15.Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Prctica Clnica .............................152Paso 16.Evaluacin externa del borrador de la versin preliminar de la Gua de Practica Clnica 15320Svouon vnsv ........................................................................................................................................155 DvvIItI v toouttI ov In vvnIuntI vtomItn ov I:vuvvtIovs v snIuo to:vIons v un GuIn ov PuKt:Itn CIIItn snsnon v In vvIovtInEtapa 4. Denicin de la evaluacin econmica ......................................................................................159 Paso 17.Priorizacin de las evaluaciones econmicas de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia .........................................................................................................160Paso 18.Enmarcar la evaluacin econmica ..................................................................................163 Etapa 5. Adaptacin o desarrollo de novo de la evaluacin econmica .............................................175 Paso 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientca176 Paso 20.Denicin de la realizacin de una evaluacin econmica de novo ...........................183Paso 21. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin.....econmica .............................................................................................................................185Paso 22.Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento..............................189Paso 23.Actualizacin de los efectos en salud y los costos: aplicacin de la tasa de descuento .199Paso 24.Medicin dela relacin entre efectos en salud y costos ...............................................201Paso 25.Realizacin de anlisis de sensibilidad .............................................................................204Tvutvun vnsv ........................................................................................................................................209PuvvnuntI ov In vvusI vuvIImInu ov In GuIn ov A:vtI I:vounIPaso 26.Redaccin de la versin preliminar de la Gua de Atencin Integral .............................210Paso 27.Evaluacin externa de la versin preliminar de la Gua de Atencin Integral ..............215Cunu:n vnsv.........................................................................................................................................217EvnIuntI ovI Imvnt:o v In uvtEtapa 6. Formulacin de la evaluacin de impacto en la Unidad de Pago por Capitacin de la ... cobertura integral en el POS de una patologa cuya atencin se ajusta a una GAI ..........................221 Paso 28.Denicin de escenarios de atencin ...............................................................................222Paso 29.Enmarcar la evaluacin de impacto en la UPC ..............................................................225Paso 30.Estimacin del impacto presupuestal en la UPC...........................................................234Fnsv vInI ..............................................................................................................................................253 PuvvnuntI vInI ov In GuIn ov A:vtI I:vounI vnun vI SIs:vmn GvvunI ov SvouuIono SotInI v SnIuo toIomsIno - SGSSSPaso 31.Denicin de indicadores de la Gua de Atencin Integral ..........................................254Paso 32.Redaccin de la versin nal de la Gua de Atencin Integral .....................................258Paso 33.Evaluacin externa de la versin nal de la Gua de Atencin Integral ......................259Paso 34.Socializacin de la Gua de Atencin Integral ................................................................261Paso 35.Presentacin y diseminacin de la Gua de Atencin Integral .....................................264Paso 36.Implementacin de la Gua de Atencin Integral ..........................................................266Fnsv ov nt:unIIzntI ov In GuIn ov A:vtI I:vounI .....................................................273GIosnuIo ............................................................................................................................275HvuunmIv:ns............................................................................................................................299Avxos ............................................................................................................................34521ndice general de tablas Tabla 1.Caractersticas de los mtodos para la elaboracin de las GPC ..................................................56Tabla 2.Principales diferencias entre los tipos de Guas de Prctica Clnica ..........................................57Tabla 3.Tipos de evaluacin econmica .........................................................................................................63Tabla 4.Tabla 4. Ejemplo de minimizacin de costos.................................................................................63Tabla 5.Ejemplo: Costo Efectividad .................................................................................................................64Tabla 6.Tipos de evaluacin econmica: ventajas y desventajas ...............................................................66Tabla 7.Pros y contras de los enfoques IQWIG y NICE..............................................................................74Tabla 8.Funciones y roles del lder del grupo ................................................................................................88Tabla 9.Funciones y roles del profesional clnico ..........................................................................................88Tabla 10.Funciones y roles de los expertos en economa de la salud ..........................................................89Tabla 11.Funciones de los pacientes y/ o cuidadores .....................................................................................89Tabla 12.Matriz de priorizacin de temas para GPC ..................................................................................... 102Tabla 13.Componentes de la Metodologa PECOT ....................................................................................... 111Tabla 14.Desenlaces en salud .............................................................................................................................. 115Tabla 15.Clasicacin de la importancia de los desenlaces .......................................................................... 116Tabla 16.Fuentes de Guas de Prctica Clnica ................................................................................................ 120Tabla 17.Dimensiones del Instrumento DELBI .............................................................................................. 124Tabla 18.Ejemplo: Dominio 1: Foco y alcance-Instrumento DELBI ........................................................... 125Tabla 19.Dominios del Instrumento GLIA ...................................................................................................... 126Tabla 20.Matriz de decisin: adaptacin o desarrollo de novo de GPC ..................................................... 129Tabla 21.Valoracin general de un estudio ...................................................................................................... 141Tabla 22.Evaluacin de la calidad de la evidencia segn el tipo de estudio ............................................... 143Tabla 23.Aspectos que pueden disminuir la calidad de la evidencia cientca ........................................ 143Tabla 24.Aspectos que pueden aumentar la calicacin de calidad de los estudios observacionales . 143Tabla 25.Traduccin de la evidencia en recomendaciones: reto y estrategias de solucin .................... 148Tabla 26.Graduacin de recomendaciones, GRADE ..................................................................................... 148Tabla 27.Implicaciones de las recomendaciones fuertes o dbiles para los actores del SGSSS ............ 149Tabla 28.Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones .................. 149Tabla 29.Etapas y pasos de laevaluacin econmica de una GPC ............................................................. 157Tabla 30.Deniciones de costos ......................................................................................................................... 170Tabla 31.Ejemplo de Costo incremental ........................................................................................................... 171Tabla 32.Interpretacin de categoras de costos en el contexto del SGSSS ............................................... 172Tabla 33.Principales bases de datos internacionales sobre Evaluacin Econmica en Salud ................ 178Tabla 34.Ejemplo hipottico estrategias diagnosticas en pacientes con sospecha de X ......................... 202Tabla 35.Ejemplo hipottico estrategias diagnosticas en pacientes con sospecha de cncer de mama .. 202Tabla 36.Lista de chequeo de criterios IDPAS ................................................................................................ 213Tabla 37.Niveles de glucosa plasmtica para el diagnstico de Hipoglicemia en ayuno (HA) e Intoleranciaa los Hidratos de Carbono (IHC) .............................................................................. 226Tabla 38.Ejemplo impacto en la UPC de inclusin de ayudas tcnicas al POS sin implante coclear ... 230Tabla 39.Anatoma de un indicador .................................................................................................................. 256Tabla 40.Criterios de calidad de un indicador ................................................................................................. 257Tabla 41.Efectividad de las estrategias de implementacin de una GPC ................................................... 264Tabla 42.Aspectos de la evaluacin de una GAI ............................................................................................. 27022ndice de gurasndice de herramientas de aplicacin de la Gua MetodolgicaFigura 1. Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo de una Gua de Atencin Integral ................48Figura 2. Representacin del concepto de costo utilidad medido en AVAC .............................................65Figura 3. Concepto de razn de costo efectividad ..........................................................................................68Figura 4. Anlisis comparado entre costos y efectividad ...............................................................................71Figura 5. Representacin del concepto Frontera de Eciencia ....................................................................72Figura 6. Ejemplo grco del Concepto de Frontera de Eciencia ..............................................................73Figura 7. Proceso general de adaptacin o desarrollo de novo una GPC ..................................................96Figura 8. Jerarqua de los desenlaces de acuerdo con la importancia para los pacientes en la evaluacin del tratamiento con bisfosfonatos ................................................................................ 117Figura 9. Proceso de adaptacin de GPC. ADAPTE ...................................................................................... 131Figura 10.Aspectos de la planeacin de la revisin de la literatura .............................................................. 136Figura 11.Plano de costo efectividad .................................................................................................................. 202Figura 12. Cuadrante I del plano de costo efectividad: Intervencin ms efectiva y ms costosa que A .203Figura 13.Enfoque de diagnstico y tratamiento para hipertensin arterial .............................................. 228Figura 14.Modelo de demanda genrico para un patologa ........................................................................... 241Figura 15.Variacin del modelo de demanda .................................................................................................... 242Figura 16.Modelo de demanda para actividades en salud preventivas ........................................................ 242Herramienta 1.Declaracin de conictos de intereses ................................................................................ 300Herramienta 2.Formato de anlisis de conictos de intereses ................................................................... 301Herramienta 3.Instrumento para priorizar propuestas para elaboracin de Guas de Prctica Clnica302Herramienta 4.Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos ............ 303Herramienta 5.Matriz de clasicacin de desenlaces .................................................................................. 305Herramienta 6.DELBI (versin corta) ............................................................................................................ 306Herramienta 7.Instrumento GLIA (Guideline Implementability Appraisal) ......................................... 308Herramienta 8.Plan de trabajo ......................................................................................................................... 311Herramienta 9.Tabla para resumir las caractersticas generales de la gua ............................................. 313Herramienta 10.Evaluacin de la actualidad de la GPC ................................................................................ 314Herramienta 11.Tabla para resumir contenido clnico de las guas ............................................................ 315Herramienta 12.Ejemplo matriz de recomendaciones .................................................................................. 316Herramienta 13.Bsqueda y seleccin de la evidencia .................................................................................. 317Herramienta 14.Validez cientca de las guas............................................................................................... 318Herramienta 15.Evaluacin de aceptabilidad \ aplicabilidad ....................................................................... 319Herramienta 16.Lista de chequeo del contenido de la gua adaptada ........................................................ 320Herramienta 17.Tabla para reportar los resultados del proceso de adaptacin ....................................... 321Herramienta 18.Ejemplo de un proceso externo de revisin ....................................................................... 322Herramienta 19.Plantillas de lectura critica de la literatura cientca (CASPe) ...................................... 324Herramienta 20.Matriz para el GDG. Priorizacin de recomendaciones para evaluaciones econmicas335Herramienta 21.Matriz para el grupo gestor. Priorizacin de recomendaciones para evaluaciones. econmicas ............................................................................................................................... 336Herramienta 22.Matriz de consenso priorizacin de recomendaciones para la evaluacin econmica337Herramienta 23.Matriz de decisin de realizacin de evaluacin econmica ......................................... 338Herramienta 24.Matriz de dominios de la informacin de revisin y evaluacin sistemtica de....... evaluaciones econmicas ....................................................................................................... 339Herramienta 25.Reporte estimacin de costos ............................................................................................... 340Herramienta 26.Consenso: frecuencia de uso de servicios por opcin de manejo clnico .................... 34123AnexosAnexo 1.Revisin y anlisis de metodologas para el clculo de primas en salud y UPC ...................... 346Anexo 2.Metodologas de Consenso ................................................................................................................ 363Anexo 3.Ejemplo de un documento de alcance para la Gua de Atencin Integral para Diabetes Mellitus tipo 2 ....................................................................................................................................... 378Anexo 4.Mapa marco general de preguntas clnicas Angor Inestable ....................................................... 382Anexo 5.Metodologa de socializacin ............................................................................................................ 383Anexo 6.Fuentes de datos empleadas para la revisin sistemtica de la literatura cientca ................ 386Anexo 7.Valoracin de la calidad de los distintos tipos de estudios .......................................................... 383Anexo 8.Ejemplo de indicadores de una GPC de Diabetes Mellitus tipo 2 .............................................. 393Herramienta 27.Matriz de agregacin de opiniones ...................................................................................... 342Herramienta 28.Matriz de calicacin de opiniones por el GDG .............................................................. 343Herramienta 29.Formato de opinin ................................................................................................................ 344GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO25 25 25MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL Es para el Ministerio de la Proteccin Social muy graticante presentar y entregar alacomunidadmdicacolombianayaquieneshacenpartedelsectordela saludenelpas,laprimeraGuaMetodolgicaparalaelaboracindeGuas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, elaborada por el gobierno nacional. EstaGuaMetodolgica,resultadodeunrigurosoyextensotrabajoqueconvoca expertos nacionales e internacionales, busca en primer lugar, sintetizar las diferentes metodologas para el desarrollo de guas y de estudios de evaluacin econmica en salud que hoy se utilizan en el mundo, y concretarlos en una metodologa para Co-lombia, y en segundo lugar, establecer unas pautas metodolgicas precisas para la realizacin de estudios del impacto en el presupuesto, en este caso, en la Unidad de Pago por Capitacin UPC, para las tecnologas en salud que se consideren puedan ser incluidas el Plan Obligatorio de Salud POS. Laintegracindelostrescomponentes:clnico,econmicoydeimpactoenelpresu-puesto,diferenciastaGuaMetodolgicadeotrosmanualesoguaspublicados,y aporta al desarrollo cientco y tecnolgico colombiano.El desarrollo, la adopcin y la utilizacin de Guas de Atencin Integral - GAI son ele-mentos necesarios para la prestacin de servicios y la denicin de los medicamentos que deben ser incluidos en los planes de benecios POS-C y POS-S en el Sistema Ge-neral de Seguridad en Salud, SGSSS, tal como lo denieron en su momento, Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS y normas del Ministerio Salud, hoy Ministerio de la Proteccin Social.Adicionalmente,elPlanNacionaldeSaludPblica2007-2010establecicomoes-trategiasacargodelaNacinparaeldesarrollodelaspolticasdeprevencinde losriesgosyrecuperacinysuperacindelosdaosdelasaludladenicindelas PRESENTACIONES25Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-GAI26normas tcnicas y Guas de Atencin Integral basadas en la evidencia con el propsito deestandarizarlosprocesosdeatencinenelPOSdelosregmenescontributivoy subsidiado. Enestesentido,elMinisteriodelaProteccinSocialdesarrollentre2006y2007y como parte de los proyectos adelantados por el Programa de Apoyo a la Reforma de SaludPARS,GuasdePrcticaClnicaqueorientaronlaactualizacindelPOSen temasprioritariosparaelpascomoelVIH-SIDA,laEnfermedadRenalCrnica,y posteriormente,laHipertensinArterial,ladiabetesylaplanicacinfamiliar.Sin embargo, se utilizaron metodologas distintas, se presentaron divergencias conceptua-les entre los actores del SGSSS e importantes retos tcnicos en el proceso de construccin de las guas y en la evaluacin del impacto en la UPC para las propuestas de inclusin alPOS.Estomostrlanecesidaddecontarconunametodologaqueincluyeralos componentes de evaluacin econmica y de impacto en la UPC y que fuera una me-todologa,nica, robusta, consultada y consensuada adaptada a las necesidades del pas y del SGSSS.Enestecontexto,elMinisteriodelaProteccinSocialyColcienciasdenieronla contratacindeldesarrollodelapresenteGuaMetodolgica.Comoresultadode unaconvocatoriapblicarealizadaen2008porColciencias,sepresentaroncinco proponentes nacionales con alianzas internacionales, obteniendo el mejor puntaje la Fundacin Santaf de Bogot Centro de Estudios e Investigacin en Salud en alianza con la Facultad de Salud Publica de la Universidad de Harvard. Elequipotcnicoseleccionadoimplementesteproyectoconelacompaamiento continuodelMinisteriodelaProteccinSocialydeColcienciasyconlapartici-pacin de representantes de las diferentes instituciones que hacen parte del SGSSS colombiano incluyendo la academia y las asociaciones de profesionales de la salud. Igualmente se cont con la colaboracin del Instituto NICE del Reino Unido (Natio-nal Institute for Health and Clinical Excellence).En este proceso, se alcanzaron acuerdos muy importantes alrededor de trminos tc-nicosymetodologasaplicablesalSGSSSScolombiano,setomaroncomoreferencia experiencias nacionales e internacionales en los temas que trata la Gua Metodolgica 2627yserecomiendacomoejeprincipal,lautilizacindemecanismosparticipativosque incluyanpacientes y cuidadores. Adicionalmente,conestedocumentotcnicoseestructuraunprocesoquetieneen cuenta la informacin, los recursos humanos y los recursos tcnicos disponibles en el pas, comoherramientas esenciales para la toma de decisiones sobre los contenidos del Plan Obligatorio de Salud - POS, el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud y la racionalizacin de los recursos en el POS y en otros planes de atencin del Sistema General de Seguridad Social en Salud: salud publica yriesgos profesionales. LasGuasdeAtencinIntegral-GAIquesediseenconbaseenlapresenteGua Metodolgica, estarn compuestas por recomendaciones clnicas a partir de guas de prcticabasadasenlaevidencia,evaluacioneseconmicasdelasrecomendaciones clnicas y estudios del impacto en la UPC de las tecnologas en salud evaluadas. Las guas de prctica clnica basadas en la evidencia son la base sobre la cual se construyen las GAI, en el marco del SGSSS y en especial del POS.LaGuaMetodolgicatambinpuedeserutilizadaporInstitucionesPrestadorasde Servicios de Salud - IPS o por Administradores de Planes de Benecios para la evalua-cin, desarrollo, adaptacin, actualizacin o promocin de la implementacin de guas clnicas; para la construccin de indicadores de gestin con base en las guas y para el desarrollo de evaluaciones econmicas de tecnologas en Salud. Todas las aplicaciones posiblesdelaGuaMetodolgicapermitenlaoptimizacindelosrecursosensaludy fomentan el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud.Entregamos al pas y a la Comisin de Regulacin en Salud - CRES una herramienta fundamental para la toma de decisiones informada en la mejor evidencia cientca y en mecanismos participativos e incluyentes.Diego Palacio BetancourtMinistro de la Proteccin Social2729 29COLCIENCIASLa Gua Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, es elresultado de avanzar en nuevo conocimiento explicito a partir de conocimiento explicito. El grupo que elabor la Gua ha logrado sintetizar y ordenar de manera didctica los mtodos y herramientas que se han desarrollado para elaborar, adaptar, adoptar y evaluar guas de prctica clnica, la evaluacin econmica de stas y el anlisis de suimpactoenelpresupuesto,conduciendoallector,pasoapaso,ensuaplicacin metdica.Elcrecimientoexponencialquehasufridolaproduccincientcaeninvestigacin clnica y la proliferacin de nuevas tecnologas y medicamentos,hace muy dif cil a los trabajadores de la salud, a los pacientes y a sus familias y a las organizaciones presta-dores de servicios de salud, tener un juicio claro sobre cules son las intervenciones, los procedimientos, los medicamentos las pruebas diagnsticas que han demostrado ser, mediante investigaciones rigurosas, los que arrojan mejores resultados para el paciente con el menor riesgo para su salud y la salud colectiva. Por ello, en las ltimas dos dcadas diversos grupos de investigacin, a nivel mundial, han desarrollado mtodos e instrumentos que guan el anlisis e interpretacin de la literaturacientcaypermitenemitirrecomendacionescalicadasporsucalidady solidez. Esto que se ha acuado con el trmino medicina basada en evidencia se ha trasladado tambin a la poltica pblica para tener polticas basadas en evidencia. Esta Gua estimula y facilita el uso de la evidencia cientca no slo a todos los involu-crados en la prestacin de servicios de salud sino tambin a los tomadores de decisio-nes, en la medida en que permite abordar los problemas de salud desde la ptica de lo que es mejor para el individuo sin perder de vista lo que ello signica para el Sistema de Salud, que debe ser solidario y sostenible. PRESENTACIONES29En buena hora el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud, por solicitud del Ministerio de la Proteccin Social, aprob la asignacin de recursos del Fondo de Investigaciones en Salud, para realizar convocatorias tendientes a propiciar la utilizacin del conocimiento cientco como insumo en la toma de decisiones clni-cas y del nanciamiento de las prestaciones de salud. Esta Gua es el primerproducto, fundamentalpordems,puestoquesinellanoseraposiblecontinuarelprocesode elaboracin de Guas para los problemas de salud priorizados por el Ministerio de la Proteccin Social en forma estandarizada y comparable.ColcienciasregistracomplacidolapublicacindeestaGuapuestoqueconellose propicia la apropiacin social del conocimiento, uno de los ejes estratgicos de la Pol-tica Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, en un tema tan importante para la sociedad colombiana como lo es el de la salud. Juan Francisco Miranda MirandaDirector - Colciencias30CENTRO DE ESTUDIOS E INVESTIGACIN EN SALUD CEIS DE LA FUNDACIN SANTA FE DE BOGOTY UNIVERSIDAD DE HARVARDEl Centro de Estudios e Investigacin en Salud CEIS de la Fundacin Santa Fe de Bogot y la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard se complacen en presentar este documento que fue elaborado como respuesta a laconvocatoriarealizadaporColcienciasyelMinisteriodelaProteccinSocial deColombiaparaelaborarunaGuaMetodolgicaquepuedaserutilizadaenel pas para la elaboracin de guas de prctica clnica con componentes de evaluacin econmica e impacto en la Unidad de Pago por Capitacin. Elobjetivodeestetrabajo,deacuerdoconlaconvocatoriadeColcienciashasido ElaboraryvalidarunaGuaMetodolgicaconlossiguientescomponentes:gua paraeldesarrollo,actualizacinyevaluacindeguasdeprcticaclnica(GPC) basadas en la evidencia; gua para conducir y reportar evaluaciones econmicas de guas clnicas en el contexto colombiano y lineamientos tcnicos para la elaboracin de estudios sobre el impacto de la aplicacin de una GPC en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y la Unidad de Pago por Capitacin (UPC) contributiva y subsidiada.Para la realizacin de este trabajo, el CEIS de la Fundacin Santa Fe de Bogot junto conlaEscueladeSaludPblicadelaUniversidaddeHarvard,conformaronun equipo tcnico multidisciplinario e internacional de las ms altas calidades cient-cas y de gran trayectoria en los temas a tratar, quienes lideraron no slo la revisin de la literatura sino tambin las discusiones tcnicas necesarias para el desarrollo de la presente Gua Metodolgica.Adicionalmente, la elaboracin de esta Gua ha llevado a la socializacin y valida-cin con un grupo muy importante de actores del sector, cuya participacin debemos agradecer y resaltar. Ha sido el esfuerzo de un grupo grande de mdicos especialistas yepidemilogos,otrosprofesionalesdelasalud,economistas,actuarios,repre-sentantesdelosdiferentesgremiosyasociacionesquehanparticipadodemanera PRESENTACIONES31constructivabuscandocmorealizarlosmejoresaportesaltrabajorealizadopara que le pas cuente con la mejor Gua que pueda utilizarse en la construccin de guas de practica clnica con componente de evaluacin econmica e impacto en la UPC y, de esta manera, cumplan con el propsito de contribuir de manera relevante a la denicin de un nuevo POS en Colombia.EsperamosqueestaGuaMetodolgicaorientelarealizacindeGuasdePrctica Clnica, estudios econmicos y nancieros necesarios para el ajuste del Plan Obligato-rio de Salud, de acuerdo con las convocatorias que el Ministerio de la Proteccin Social realice segn la denicin de las prioridades que este mismo Ministerio establezca.Adems la presente Gua procura responder adecuadamente a las preguntas de in-vestigacin incurriendo en el menor nivel posible de complejidad tcnica y haciendo el menor nmero posible de supuestos o juicios de valor.Los supuestos, limitaciones y juicios de valor que se hacen en las diferentes etapas del anlisis son explcitos para el usuario de la presente Gua Metodolgica, y debern serlo tambin para el tomador de decisiones que utilice los estudios realizados con sta.Gabriel Carrasquilla GutirrezDirector Centro de Estudios e Investigacin en Salud - CEISFundacin Santa Fe de Bogotomas BossertDirector International Health System Programa de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard32RESUMEN LaGuaMetodolgicaparalaelaboracindeGuade AtencinIntegralenelSistemaGeneraldeSeguridad SocialenSalud,sintetiza,analizayestructuraenpa-sosorganizados,lasmetodologasinternacionalespara el desarrollo, adaptacin y evaluacin de GPC y para la realizacindeestudiosdeevaluacineconmicaensa-lud aplicables para Colombia. Tambin establece pautas metodolgicas precisas para adelantar estudios del im-pacto en el presupuesto, en este caso, en la Unidad de Pago por Capitacin UPC, para las tecnologas en salud queseconsiderenpuedanserincluidasenunPlande Benecios en salud.33Resumen34Introduccin A partir de experiencias previas de actualizacin del plan debenecioscolombiano-PlanObligatoriodeSalud, POS-conlautilizacindeGuasdePrcticaClnicaBa-sadas en la Evidencia (GPC) y luego de revisar otros ejer-cicios internacionales exitosos en la aplicacin de las GPC comoinstrumentosparadeniryaclararmedicamentos, procedimientos e intervenciones cubiertos en los planes de benecios en saludde pases como Chile, el Reino Unido, Canad, Espaa, Holanda y Nueva Zelanda, el Ministerio delaProteccinSocialdeColombiadetermincomo estrategia, la actualizacin del POS basada en la literatura cientca y en funcin de criterios como costo-efectividad y viabilidad nanciera en el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-. Para lo anterior, se propuso desarrollar Guas de Atencin Integral -GAI- las cuales incluyen adems de recomenda-ciones clnicas basadas en la evidencia, la evaluacin eco-nmica y el estudio del impacto en la Unidad de Pago por Capitacin-UPC-dedeterminadastecnologasensalud recomendadas por las guas. Para el desarrollo de estas GAI era necesario construir una metodologa nica, robusta, consultada y consensuada que se adaptara a las necesidades del pas y del SGSSS bajo los principiosdeaccesibilidad,calidadyecienciaconsigna-dos en la Ley 100 de 1993.ObjetivosEstandarizaratravsdeunaGuaMetodolgicat(GM), las diferentes metodologas para el desarrollo deGPCydeestudiosdeevaluacineconmicaen salud para Colombia yEstablecer pautas precisas para la realizacin de es- ttudiosdelimpactoenelpresupuesto,enestecaso en la UPC, para las tecnologas en salud que se con-sideren puedan ser incluidas en el POS. Materiales y mtodos LarealizacindelaGMestuvoacargodeunequipo multidisciplinariointegradoporprofesionalesclnicos, profesionales de la salud expertos en epidemiologa clnica y salud pblica, economistas de la salud y actuarios, con la orientacin y acompaamiento contnuo del Ministerio de la Proteccin Social y de Colciencias. El desarrollo de la GM se estructur en tres componentes:i)RecomendacionesparalaelaboracindeGuasde Prctica Clnica Basadas en la Evidencia ii)Recomendaciones para la elaboracin de evaluaciones econmicas de intervenciones contenidas en las GPCiii)Recomendacionesparalaelaboracindelanlisisde impacto presupuestal en la UPC para la cobertura en el POS de las recomendaciones costo-efectivas de la GPC. Para cada componente, se sigui la siguiente metodologa: 1.EnlafaseinicialseaplicelprocesodelaMedicina BasadaenlaEvidencia,especcamentelaRevisin SistemticadelaLiteratura,paralaidenticacinde metodologasaplicadasanivelmundialparaeldesa-rrollo de GPC, evaluaciones econmicas y de impacto presupuestal(BudgetImpactAnalysiseningls).Esto fue complementado con revisiones no sistemticas para elsoportedocumentalrelacionadocondeniciones conceptuales de los tres componentes.2.Posteriormente, se analiz la evidencia encontrada, que fue extractada,sintetizadayorganizadaendiferentesdocu-mentos tcnicos que se validaron con expertos nacionales einternacionalesatravsdemetodologasdeconsenso, permitiendo identicar aquellos aspectos metodolgicos factibles de aplicar en Colombia de acuerdo con las carac-tersticas del SGSSS, la disponibilidad de informacin en salud y las implicaciones sociales y de equidad que resulten de la aplicacin de las recomendaciones propuestas. 3.Losresultadosobtenidosseintegraronenunslo documentoquesedifundientresmomentosdife-rentes a los actores del sistema de salud (asociaciones cientcas,academia,prestadoresdeservicios,ase-guradores,usuariosylostomadoresdedecisiones relacionadasconelSGSSSanivelnacional,depar-tamentalymunicipal).Seutilizaronmetodologas participativaspresencialesyseestablecieroncanales decomunicacinvirtualpormediodesitiosWeby correos electrnicos.Para el desarrollo de estas GAI era necesario construir una metodologia nica, robusta, consultada y consensuada quese adaptara a las necesidades del pas y del SGSSS bajo losprincipios de accesibilidad, calidad y eciencia.GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO354.Finalmente,serealizunprocesodeedicintcnica deldocumentorevisadoydiscutidoconlosactores del sistema para la publicacin nal.ResultadosSe desarroll la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de Segu-ridad Social en Salud colombiano, la cual se estructura en cinco fases, que agrupan seis etapas que incluyen 36 pasos, que comprenden:Componente para GPC basadas en la evidenciaSerecomiendaadaptarGPCantesquedesarrollarlastde novo para no duplicar esfuerzos y ahorrar recursos.Sedescribeelprocesosistemticoparalaadapta- tcin,aplicandolametodologaADAPTE,desde labsquedadeguasnacionaleseinternacionales existenteshastalaformulacindelasrecomenda-ciones clnicas.Cuando la opcin sea el desarrollot de novo, se reco-miendan las herramientas de SIGN para la sntesis de la evidencia y la escala de GRADE para la evalua-cin de la evidencia.Para la evaluacin de GPC se recomienda la meto- tdologa DELBI y para la evaluacin de la posibilidad de implementacin de recomendaciones especicas se recomienda GLIASedanrecomendacionesparalaparticipacindetpacientes y cuidadores.Componente para la evaluacin econmica de la GPCSerecomiendaelanlisisdecosto-efectividadt(ACE) para las evaluaciones econmicas intrapato-loga y se indican las pautas generales para realizar este tipo de evaluacin econmica.Se recomienda el anlisis costo-utilidad (ACU) paratlasevaluacioneseconmicasinterpatologautili-zando la escala AVAC.SerecomiendaadoptarlaperspectivadelSistematGeneral de Seguridad Social en Salud - SGSSS. Componente para el anlisisdel impacto en el presupuesto en la UPCSe retoman, estandarizan y mejoran los mtodos aplicados anteriormenteporelMinisteriodelaProteccinSocial, teniendo en cuenta la metodologa del Anlisis del Impacto Presupuestario en Salud. Componentes adicionales:Sedanrecomendacionesparalaconstruccindetindicadores de gestin y de resultados para seguir la implementacin de las GAI.Se dan pautas para la redaccin de las GAI en ver- tsiones completa, resumida, rpida y para pacientes.Se presentan estrategias de difusin e implementa- tcin de las GAI.ConclusionesLa Gua Metodolgica para la elaboracin de Gua de Aten-cin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, sintetiza, analiza y estructura en pasos organizados, las metodologas internacionales para el desa-rrollo, adaptacin y evaluacin de GPC y para la realizacin deestudiosdeevaluacineconmicaensaludaplicables paraColombia.Tambinestablecepautasmetodolgicas precisasparaadelantarestudiosdelimpactoenelpresu-puesto, en este caso, en la Unidad de Pago por Capitacin UPC, para las tecnologas en salud que se consideren pue-dan ser incluidasel Plan Obligatorio de Salud POS.En el proceso de desarrollo de la GAI, se alcanzaron acuer-dos muy importantes alrededor de trminos tcnicos y me-todologasaplicablesenColombiayserecomiendacomo ejeprincipal,lautilizacindemecanismosparticipativos queincluyanpacientesycuidadores.Adicionalmente,se estructura un proceso que tiene en cuenta la informacin, losrecursoshumanosylosrecursostcnicosdisponibles enelpas,comoherramientasesencialesparalatomade decisiones sobre los contenidos de Planes de Benecios en Salud, para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud y para la racionalizacin de los recursos que pueden seraplicablesenlosdiferentesplanesdebeneciosdel SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludcomoson elPlanObligatoriodeSalud,elPlanNacionaldeSalud Pblica y el Sistema General de Riesgos Profesionales. Palabras clavesGuasdePrcticaClnica,evaluacineconmicaensalud, anlisis del impacto en el presupuesto, Gua Metodolgica.36Contexto y desarrollo de la Gua MetodolgicaLasGPCsonunconjuntoderecomendacionesdesarrolladasde forma sistemtica para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada y a seleccionar las opciones diagnsticas y teraputicas ms adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condicin clnica especica [1]. En efecto, las guas que se elaboren a partir de esta Gua Metodolgica estarn orientadas a tener la mejor evidencia disponible para el manejo delospacientes,peroteniendoencuentalarealidadcolombianay losprincipiosdeaccesibilidad,calidadyecienciaconsagradosenel SGSSS de Colombia.3738Contexto y desarrollo de la Gua MetodolgicaGUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO39 39LasGPCdebencumplirconlassiguientescaractersticas generales:servalidasyreproducibles,suaplicacindebe ser fcil, el mensaje claro y sin ambigedades, exibles, de origen multidisciplinario, la documentacin debe ser slida y prever procesos de revisin. Las GPC con recomendacio-nesvagas,pocoespecicas,controvertidas,queseanin-compatibles con los valores del momento y que demanden cambios en la rutina actual de los mdicos, instituciones o el sistema tendrn menor posibilidad de aceptacin. El he-cho de que la recomendacin se base en evidencia aumenta laposibilidaddeuso[2].Adicionalmentedebentenerla capacidad de actualizarse de acuerdo con las necesidades, el avance tecnolgico, los descubrimientos cientcos y las recomendaciones recientes. Desdehacevariosaos,enlospasesmsdesarrollados, sehanimplementadolasGuasdePrcticaClnicacomo una estrategia para disminuir la variabilidad en la atencin, mejorarlacalidadyhacermsracionallaprestacinde servicios de salud [3]. Ms recientemente se ha introduci-do, en las guas, el componente de evaluacin econmica, que permite no solo orientar a los mdicos, prestadores de servicios y pacientes, sobre cul es el mejor manejo de una condicin de salud, de acuerdo con la evidencia cientca, sino adems permite evaluar el costo que la intervencin, procedimientootratamientotieneysisejusticaono dada la efectividad que tiene. Pases como el Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia, Alemania o Espaa, entre otros, han desarrollado guas que, adems, de la prctica clnica incluyen evaluaciones econmicas.ElMinisteriodelaProteccinSocialdeColombia-MPS- sehapropuestoquelaactualizacindelPlanObligatorio deSaludsehagaconbaseenlaevidenciacientca,que escomoseadelantaenpasesdesarrolladoscomoReino Unido y Alemania, para citar slo estos dos. Para ello ha de-sarrollado una serie de actividades, discusiones, reuniones y consensos de expertos yha solicitado el desarrollo de una 40Contexto y desarrollo de la Gua MetodolgicaGua Metodologa que pueda ser utilizada para la elabora-cindeGPCquetenganloscomponentesdeevaluacin econmica e impacto en la UPC.La Corte Constitucional de Colombia mediante la Senten-cia T760 de julio de 2008 [4] orden al MPS y a la Comisin de Regulacin en Salud -CRES- hacer una revisin y actua-lizacin de los planes de benecios de los regmenes con-tributivoysubsidiadoytambinordenqueestosplanes deberanunicarseenunplazorelativamentecorto.An cuando esto estaba establecido desde la promulgacin de la Ley 100 de 1993 [5] y, raticado en la Ley 1122 de 2007 [6], esto an no se ha logrado.Debido a la mencionada orden de la Sentencia T760, esta Gua Metodolgica cobra mayor relevancia dado que ser de utilidad para que los contenidos del POS estn actua-lizados de acuerdo con la mejor evidencia cientca, con base en una seria y bien realizada evaluacin econmica que permita, adems, denir el impacto que la interven-cin o tratamiento tenga sobre el valor de la UPC.1. Quv co:vv n GuIn Mv:oooocnLa Gua Metodolgica contiene los lineamientos para ela-borar guas de prctica clnica, evaluaciones econmicas y del impacto de la aplicacin de estas GPC en la Unidad dePagoporCapitacincolombiana.Sepresentanlos trescomponentesdeunamaneraintegradaycontinua, demaneraqueellectory,losgruposquevayanaser usuariosdeestaGuaMetodolgica,puedandesarrollar un proceso por etapas y progresivo que le permita incluir lostrescomponentescualquieravayaaserlapatologa o condicin de salud para la cual se est elaborando una Gua de Atencin Integral en Salud(GAI) de acuerdo con los siguientes objetivos;1. Objetivo clnico: procurar que, para problemas de sa-lud especcos, las decisiones clnicas tengan en cuen-ta la evidencia cientca sobre la ecacia, efectividad, seguridad y factibilidad tcnica de las intervenciones.2. Objetivo socioeconmico: procurar que el grupo de intervenciones nanciado con recursos pblicos pro-duzcalamayorgananciaensaludparalapoblacin ensuconjunto,encondicionesdeequidad,dadoun presupuesto con limites.3. Objetivodeimpactoenelpresupuesto:procurar que el diseo y contenido del plan de benecios tenga encuentademaneraadecuadalasconsideraciones clnicas(Objetivo1)ysocioeconmicas(Objetivo2). Procurarquehayaunequilibrionancieroentreel monto de la Unidad de Pago por Capitacin y el costo esperado de las intervenciones incluidas en las guas y en el plan de benecios.El proceso comprende la elaboracin de la GPC y poste-riormenteeldesarrollodelasevaluacioneseconmicas (EE) que anteceden conceptualmente a la evaluacin del impacto en la UPC. Las EE conducen al anlisis de impac-to presupuestal (AIP) en la UPC, que a su vez, re-alimenta el proceso de desarrollo de GPC. El componente de evaluacin econmica est en completa coordinacin con el de GPC, de hecho, la gua recomienda quedesdeelcomienzosedebanintegrarlosequiposde profesionales de forma multidisciplinaria para que desde el planteamiento de las preguntas se haga en forma armnica y coordinada. La evaluacin econmica se plantea en esta Gua como un enfoque de evaluacin de costo efectividad, teniendo en cuenta las intervenciones o tratamientos sus-tentados en la mejor evidencia cientca.EltercercomponentedelaGuaMetodolgicaesel deanlisisdelimpactopresupuestal,queenelcaso colombianocorrespondealaevaluacindeimpactoen laUPC.TeniendoencuentaqueenelSGSSSsedene anualmenteelvalordelaUPCesimperativoparaquien tome decisiones conocer qu implicaciones va a tener en elpresupuestoasignadounaintervencinpropuesta,un tratamiento denido. Esto, desde luego, debe considerar, siesunreemplazodetecnologa,sivaatenerunmayor omenorimpactoteniendoenmentediferentesconside-racionesparasuimplementabilidadyaplicacinconlos principiosantesmencionadosdeaccesibilidad,equidady eciencia.En los pases ms desarrollados, se han implementado las Guas de Prctica Clnica como una estrategia para disminuir la variabilidad en la atencin, mejorar la calidad y hacer ms racional la prestacin de servicios de salud.GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO41Estas guas son integrales para la elaboracin de una GPC con su evaluacin econmica e impacto en la UPC y con-gurar una Gua de Atencin Integral- GAI. No obstante, se pueden utilizar cada una de las metodologas de forma aislada,porejemploparaevaluar,desarrollaroadaptar guasclnicasoparaadelantarlaevaluacineconmica denuevastecnologassanitarias,sinquenecesariamente deba estar en una GPC. Adicionalmente, se puede usar la metodologaparaevaluaraisladamenteelimpactopresu-puestal de una intervencin o tratamientoy de esta forma darinformacinalostomadoresdedecisionessobreel impacto que en la UPC tendra esta nueva intervencin o tratamiento.LaGuaMetodolgicaplanteaquelaelaboracindela GPC,incluyendolaevaluacineconmicaysuimpacto presupuestal,debeserunejercicioamplioqueincluyaa losprotagonistasyactoresdelSGSSSdemaneraquelos interesadosdealgunamaneratenganparticipacinenla elaboracin.Noobstante,estaparticipacinplanteacon-ictos de intereses claros que deben tenerse en cuenta para evitarqueinteresesajenosalasolaevidenciacientca ysuevaluacineconmicavayanainuirenlatomade decisiones. Es decir, de acuerdo con Daniels [7]debe tener racionalidad, equidad y legitimidad.LasGPCpermitirnqueantediferentespatologaso condicionessanitariassepuedadisminuirlavariabilidad desumanejo,loquellevaramejorcalidad,yestablecer claramente los procedimientos, intervenciones y tratamien-tos que deben estar incluidos en un paquete de benecios. Teniendoencuentalaevaluacineconmicayelimpacto presupuestalquetendrn,permitirtambincontarcon informacin basada en la evidencia cientca para los toma-dores de decisiones sobre los contenidos del POS. La sntesis de la evidencia clnica, la evaluacin econmica y el anlisis de impacto en el presupuesto proveen al tomador de deci-siones de un conjunto completo y coherente de indicadores para soportar sus determinaciones.Un aspecto bien importante en los paquetes de benecios paradenirqusecubreyqunosecubreeseldela legitimidad,lacualsereereaquientomalasdecisiones y con qu autoridad para que sean aceptadas por la socie-dad frente a la denicin de un paquete de benecios [7]. Mxime teniendo en cuenta que los recursos estn limita-dosporunpresupuestoasignadoalacoberturadesalud. Lasdecisionesmsimportantesdebentenerencuenta losavancesdelanuevatecnologa(diagnstico,insumos, medicamentos,procedimientos)conlosrecursosdispo-nibles y con prioridades que deben ser establecidas en un marco de prestacin de servicios con equidad, solidaridad, eciencia y universalidad.EstaGuaMetodolgicaproponeunaestrategiaabierta para la elaboracin de las GPC incluyendo evaluacin eco-nmica y de impacto presupuestal de tal manera que haya la mayor participacin de expertos, profesionales, pacientes y el pblico en general, de manera que las decisiones que se tomen para incluir alternativas tecnolgicas sea validadas y socializadas por los diferentes participantes, lo cual le da legitimidad al proceso.2. CuK vs v ncncv ov n GuIn Mv:oooocnEstaGuaMetodolgicaorientarlarealizacindeGuas de Atencin Integral - GAI , las cuales incluyen GPC, estu-dios econmicos y del impacto en el presupuesto UPC que se proponen para el ajuste del plan de benecios POS en el SGSSS colombiano.Esta Gua Metodolgica orientar a grupos e investigado-res para elaborar Guas de Atencin Integral, y de acuerdo conlasconvocatoriasqueelMinisteriodelaProteccin Socialrealice,segnladenicindelasprioridadesque este mismo Ministerio establezca.LasGAIqueserealicenconlapresenteGuaMetodolgica, puedeninclurrecomendacionesenmateriadeprevencin, educacin o control de factores de riesgo, basadas en la eviden-cia. As mismo, pueden contener recomendaciones respecto de la atencin mdica individual de los pacientes, que comprende diagnstico, tratamiento y dems intervenciones necesarias. CorrespondealtomadordedecisionesfrentealPOS, actualmente la Comisin de Regulacin en Salud - CRES, denirculesdelosserviciosincluidosenlasGAIson susceptiblesdeprestarseatravsdelPOSyporlotanto nanciarpormediodelaUPC.Aldenirquservicios La evaluacin econmica se plantea en esta Gua como un enfoque de evaluacin de costo efectividad, teniendo en cuenta las intervenciones o tratamientos sustentados en la mejor evidencia cientca.42Contexto y desarrollo de la Gua MetodolgicadebenincluirseenelPOShayqueconsiderarelcontexto legal del SGSSS y, en particular, lo siguiente:Laleyestablecequelasactividadeseintervencio- tnes de salud pblica colectiva, o aquellas atencio-nesindividualesconaltasexternalidades,deben prestarse a travs de planes de atencin bsica. La ley establece que la atencin de los accidentestdetrabajo(ysussecuelas),ascomodelas enfermedadesdeorigenprofesional,sedebe prestar y financiar a travs del sistema de riesgos profesionales. Existenprogramaseinstitucionespblicascuyatmisinseenfocaenlaatencindeproblemasde salud especcos (e.g. nutricin),o en el control de determinados factores de riesgo.Aquellos servicios no incluidos en ninguno de lostplanes de benecios debern ser asumidos directa-mente por los ciudadanos1. Ademsdelasconsideracionesanteriores,alhacerpro-puestasdeajustealPOSsedebentenerencuentalos criterios de equidad, eciencia, proteccin nanciera, as como algunas consideraciones prcticas: Laequidad t2hacealusinalhechoquetodoslos colombianos, sin importar su condicin socioeco-nmica o su capacidad de pago, puedan acceder a un mismo paquete de servicios en caso de llegar a necesitarlo. El propsito del anlisis de impacto en laUPCes,precisamente,evaluarlaviabilidadde ofreceralatotalidaddelosaliadosalSGSSSun paquete que les garantice a todos, sin discrimina-cin, el mismo estndar bsico de atencin. Laeficiencia t consisteenseleccionaraquellas opcionesquegenerenlasmayoresgananciasen salud dados los recursos disponibles. Este criterio es sumamente importante dada la imposibilidad, enColombiayencualquierpasdelmundo,de financiarconimpuestosycontribucionestodos los tratamientos clnicamente efectivos a toda la poblacin,esprecisoseleccionarelsubconjunto quegenerelamayorgananciaensaludporpeso invertido. 1.Laposibilidaddedemandarserviciosenlaredpblicaconcargoa recursosdeofertaseagotagradualmenteamedidaqueavanzala transformacindesubsidiosdeofertademandayseuniversalizala aliacin al SGSSS.2.Estadenicindeequidadsediscutienelcontextodeldesarrollo de la presente Gua Metodolgica y por lo tanto est aplicada al caso colombiano.La proteccin nanciera thace alusin al riesgo de tenerqueincurrirengastoscatastrcosoempo-brecedores por problemas de salud. No corresponde a esta Gua establecer los contenidos del POS,niestablecerlasprioridadesdeatencin.Ambos correspondenaorganismoscompetentescomolaCRES oelMinisteriodelaProteccinSocial.Sicorrespondea esta Gua orientar de la manera ms tcnica y con base en laevidenciasobrecmodesarrollaroadaptarGPCque recomienden cuales atenciones se deben dar a un paciente con una condicin especica.Nosepretenderecomendarlarealizacindeprotoco-losclnicosodesaludpblica,sinoguasquecomosu denicinindicasonrecomendaciones,perodebenser protocolizablesparaqueenciertascircunstanciasse haganlasadaptacionesnecesariasysepuedanconvertir en protocolos de aplicacin en las diferentes Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).Debemos tener en cuenta que el cuidado de la salud cu-bretodoelespectrodeintervencionesensaluddesdela prevencin,eldiagnostico,eltratamientoocuracin,la rehabilitacinolapaliacin.Estasguasabarcantodoel espectro y buscan que el cuidado sea integral pero dentro de la racionalidad del Sistema General de Seguridad So-cial en Salud. La decisin de cubrir todo el espectro o so-lamente una parte, corresponde a quien debe armar todo el paquete de benecios: y sta decisin debe tomarse no sloconlainformacinclnicabasadaenlaevidencia cientca sino tambin con la evaluacin econmica y de impactopresupuestalparatenerlossucientescriterios que permitan la decisin ms justa para toda la poblacin colombiana.Corresponde al tomador de decisiones frente al POS, la Comisin de Regulacin en Salud - CRES, denir cules de los servicios incluidos en las GAI son susceptibles de prestarse a travs del POS y por lo tanto nanciar por medio de la UPC.GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO433. Cmo sv cos:uuv n GuIn Mv:oooocnEl proceso metodolgico que se sigui para la elaboracin de la presente Gua Metodolgica se describe brevemente, peroseencuentraendetalleenlosarchivosdelproyecto que reposanenelCentrodeEstudioseInvestigacinen Salud y en Colciencias. LaGuaMetodolgicaseelaborrespondiendoalos lineamientosdelaconvocatoriadeColciencias,loque incluyprocesostransparentesyparticipativosconlos siguientes pasos bsicos:1.Conformacindelequipotcnicoparaeldesarrollo de la Gua Metodolgica2.Bsqueda sistemtica y evaluacin crtica de la litera-tura publicada sobre cada uno de los componentesde laGuaMetodolgica(GPC,evaluacineconmica, anlisis del impacto presupuestal)3.Redaccin de un borrador sobre cada uno de los com-ponentes de la Gua Metodolgica4.Validacinpresencialyvirtualdelosborradorespor parte de expertos en cada uno de los temas 5.Elaboracin de un borrador unicado de la Gua Me-todolgica teniendo en cuenta la validacin6.Socializacin presencial y virtual del borrador unica-do de la Gua Metodolgica con los diferentes actores interesados del SGSSS7.Redaccin y difusin del documento nal3.1. Conformacin del equipo tcnico para eldesarrollo de la Gua MetodolgicaEn respuesta a la convocatoria de Colciencias, el Centro de Estudios e Investigacin en Saludde la Fundacin Santa Fe de Bogot y la Escuela de Salud Publica de la Universidad de Harvard, conformaron el siguiente equipo tcnico para elaborar la Gua Metodolgica, quienes se declararon libres de conicto de intereses:Director del Proyecto: Dr. Gabriel Carrasquilla tCodirector: Dr.Tomas Bossert tCoordinadora del Proyecto: Dra. Juliana Quintero tMdicos Epidemilogos clnicos: Dr. Klaus Mieth ytDr. Ricardo SnchezExpertos en Economa de la Salud: Juan Diego Mi- tsas y Ramiro GuerreroExpertos en Evaluacin del Impacto presupuestarioty de la UPC: Ramiro Guerrero y lvaro Riascos Vi-llegas.ConsultoresInternacionales:Dr.JaimeCaro,Dr.tAntonio Infante, Dr. William Hsiao3.2. Bsqueda sistemtica y evaluacin crtica de la literatura publicada sobre cada uno de los componentes de la Gua Metodolgicaa. Literatura sobre desarrollo, actualizacin, adaptacin y evaluacin de Guas de Prctica Clnica:Enprimerlugar,losepidemilogosclnicosdelequipo revisaron, en forma preliminar, algunas metodologas para desarrolloyactualizacindeGuasdePrcticaClnica comolasdelNICE[8]ySIGN[9]ylametodologade evaluacin de AGREE [10] con el n de elaborar un primer listado de dominios o de contenidos de una GPC:-Priorizacin y seleccin del tpico-Adaptacin de guas de prctica existentes-Grupo de desarrollo de la gua-Formulacin de la pregunta-Revisin sistemtica-Formulacin de las recomendaciones-Redaccin del borrador inicial-Validacin del borrador inicial (grupo de validacin de la gua), redaccin de la GPC, revisin externa.-Presentacin y diseminacin-Implementacin-Evaluacin del impacto de la gua (indicadores)-Proceso de actualizacinUnavezdenidoslosdominiosseprogramunarevisin sistemtica para identicar guas metodolgicas y se denie-ron las preguntas, la metodologa y las bases de datos a con-sultar tanto internacionales (MEDLINE [11], LILACS [12], COCHRANE [13] entre otras, como colombianas (COLOPS [14], INFCON [15], LEGISALUD [16]) y otras fuentes como Colciencias,OrganizacinMundialdelaSalud(OMS)y Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Seincluyeronlossiguientestiposdeestudios:guasde prcticaclnica,consensosformalesdeexpertos,evalua-cioneseconmicasensalud,estudiosprimariosysecun-darios. No se emplearon lmites de idioma o tiempo en las bsquedas. Seubicaron10.635ttulosyseaplicaronlossiguientes criterios de elegibilidad:Quedescribieranprocesosdeelaboracinydesa- trrollodeguasdeprcticaclnicabasadasenevi-dencia o en consensos. Quepresentaranprocesoscompletosynosloas- tpectospuntualesdepasosdeldesarrollodeuna Gua de Prctica Clnica.44Contexto y desarrollo de la Gua MetodolgicaSe encontraron 22 ttulos compatibles con los criterios de elegibilidadpropuestos,queserevisaronlosresmenes por dos epidemilogos clnicos de manera independiente. De dicha revisin se descartaron cinco por no cumplir con los criterios de elegibilidad.En relacin con los procesos de adaptacin y adopcin, la bsqueda exploratoria ubic 130fuentes elegibles. De es-tos, 71 cumplieron con criterios de elegibilidad. Siguiendo el mismo proceso, se seleccionan para evaluacin, sntesis y anlisis tres fuentes. De acuerdo con los resultados de esta revisin,yteniendoencuentaloscriteriosdeevaluacin propuestos(Presentacindeunprocesosistemticode adaptacin o adopcin y suministro de herramientas para dichoproceso)elmaterialdelgrupodetrabajoADAPTE [17] y el de laAlta Autoridad de Salud de Francia [18] son losquedemaneramscompleta,rigurosaysistemtica, abordanelprocesodeadaptacindeguasdeprctica clnica.ElmaterialaportadoporelgrupoADAPTE[17] es ms completo y detallado que el presentado en el docu-mento francs.Las17guasparaguasseleccionadasfueronsometidasa un proceso de evaluacin utilizando un instrumento dise-ado para este propsito. De acuerdo con las calicaciones consignadasenlaestructuradematrizdedesempeose considera que los documentos de NICE [8], Instituto Ara-gons de Ciencias de la Salud [19], NZGG [20] y SIGN [9] (eneseorden),sonlasquepresentanunaestructurams completa y detallada como metodologa para enfrentar un proceso de desarrollo de guas de prctica clnica Adicionalmente,sehizocontactocongruposcolombia-nosconexperienciaendesarrollodeguasodesarrollo demetodologasparaGPC.Enlarevisinrealizadano se encontr una metodologa colombiana para desarrollo, actualizacin, adaptacin o evaluacin de guas de prc-ticaclnica.Sinembargosereconocilaexistenciade diversos grupos con experiencia en el desarrollo de GPC.Tambinserealizunabsquedasistemticademeto-dologas para evaluar GPC. Se realiz una revisin de los ttulos para seleccionar artculos con base en los siguientes criterios de elegibilidad:Quedescribieranprocesosdeevaluacindeguastdeprcticaclnicabasadasenevidenciaoen consensos. Quepresentaranprocesoscompletosynosoloas- tpectospuntualesdepasosdelaevaluacindeuna Gua de Prctica Clnica.De dicha revisin slo se encontraron cinco instrumentos que cumplieron con los criterios de elegibilidad: GLIA (GuideLine Implementability Appraisal) [21] tAGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Eva- tluation) [10]CLUZEAU [22] tDELBI (Instrument for the Methodological Apprai- tsal of Guidelines) [23]SHANEYFELTS GUIDELINE QUALITY APPRAI- tSAL QUESTIONNAIRE [24]Paraelcomponentedeevaluacindeguassegener uninstrumentoquetuvoencuentalaestructurade dominios,elmbitodeevaluacin(generaloespec-co)yelformatodeexploracinempleado.Paraesto seconstruyunamatrizdedesempeoquemidieraen unaescalaordinaldetreslossiguientescomponentes: Nmerodedominios,pertinenciadelosdominiospre-sentados (relacionada con la composicin de criterios) y utilizacindefacilitadoresdemedicin(anclajes).Con baseenestoscriterios,seconsiderqueelinstrumento DELBI [23] es el que podra tener mejor desempeo para efectuarlaevaluacindeguas.Dadalaparticularidad delcomponentedeimplementacin,seplantealautili-zacin adicional del instrumento GLIA [21], dado que el instrumento DELBI [23] explora este dominio de manera menos exhaustiva.b. Literatura sobre evaluaciones econmicas en salud yen el contexto de Guas ClnicasEnlascienciassociales,porfueradelainvestigacin clnica,sehanhechoalgunosesfuerzosporestandarizar losprocedimientosderevisindel