Estrategias Organizacionales para la

implementación de la Calidad

en Sanatorio del Oeste.

Autor: Marcelo José Molina

Director: Ernesto Báscolo Lugar: San Martín

Año: 2011

Índice

03

05

09

Resumen

Introducción

Marco Conceptual Recordando el presente, la experiencia con la CIDCAM Recorriendo La Historia De lo macro a lo micro Acercándonos al comité

Situación Problemática

Objetivos de la Investigación

Diseño Metodológico

Método de recolección de la información Análisis de la información Cronograma Inicial

57 Resultados Encuesta Diagramas

Analisis de los resultados Discusión Conclusiones

Propuestas para la gestión Recomendaciones

Referencias Bibliográficas

40

51

53

71

79

81

Indice 2

RESUMEN

RESUMEN

RESUMEN

El Sanatorio del Oeste es una institución de salud privada, polivalente de

categoría III del Ministerio de Salud provincial, con 50 camas, de mediana complejidad,

ubicada en la localidad de Libertad, Pdo. de Merlo, Provincia de Buenos Aires.

El objetivo principal de este trabajo de investigación, es analizar los factores necesarios

para la formulación de estrategias de Garantía de Calidad del Sanatorio del Oeste

(Libertad-Merlo, Pcia. de Bs. As.).

Se exponen distintas definiciones de calidad para introducirnos en tema, siguiendo

fundamentalmente los trabajos del Dr. Avedis Donabedian y su enfoque sistémico.

Recorremos parte de la historia, y lo realizado en distintas instituciones, públicas y

privadas, viendo algunas experiencias en lograr la institucionalización de la calidad, y

garantía de calidad, que puedan servir como ejemplo o base para poder desarrollar un

sistema adaptado al sanatorio.

En base a la situación problemática, que muestra un déficit en la calidad de la atención

médica, se investiga, mediante entrevistas a los distintos referentes, encuestas al

personal y observación directa, cual es la opinión de los probables caminos a seguir.

Del análisis de los resultados, vemos que un 71% de los encuestados cree necesario la

implementación de un sistema de calidad, con una mayoría opinando que debe ser

liderada por la Dirección Médica y con una participación de todos los sectores.

Por último en base a los datos obtenidos, tratamos de formular alguna recomendación

en base al análisis de los factores investigados.

SANATORIO

DEL OESTE

Resumen 4

INTRODUCCION

INTRODUCCION

INTRODUCCION

Definir calidad en la atención médica, comprende establecer inicialmente

conceptos que puedan ser comprendidos por todo el personal de salud de la

institución y por los directivos que dicten las ordenes para ello.

¿Qué es calidad?

La Calidad es una herramienta básica para una propiedad inherente de cualquier cosa,

que permite que esta sea comparada con cualquier otra de su misma especie. También:

conjunto de cualidades o propiedades que caracterizan a una cosa o a una persona,

definiciones de cualquier enciclopedia familiar.

Ahora siguiendo a la OPS (20): “La calidad es el conjunto de características de los

bienes y servicios que logran satisfacer las necesidades y expectativas, tanto del

usuario como de la comunidad y también del trabajador en salud, que presta sus

servicios dentro del equipo de atención”. En un sin número de definiciones, otros

conceptos expresan distintas visiones sobre un mismo tópico, relacionados en este

caso con la atención médica :

“La calidad de la atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y

tecnología médicas en una forma que maximice sus beneficios para la

salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de

calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención

suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios”.

-Dr. Avedis Donabedian, 1980

“. . .el desempeño apropiado (acorde con las normas) de las

intervenciones que se sabe que son seguras, que la sociedad en

cuestión puede costear y que tienen la capacidad de producir un

impacto sobre la mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la

desnutrición”.

-M. I. Roemer y C. Montoya Aguilar, OMS, 1988

Introducción 6

INTRODUCCION

Quizas la más sencilla sea la de W. Edwards Deming donde expresa:

“hacer lo correcto en la forma correcta, de inmediato”.

Siguiendo a Nélida Fernández Busso (15)(16), vemos que la calidad es un concepto

relativo, no un valor absoluto y que incluye muchos atributos o elementos básicos,

resultado de ello, la imposibilidad de tener una sola definición, una sola mirada,

imposible de describir en otros términos, encerrando muchos significados, que en un

contexto dado o momento histórico particular adquiere una relevancia distinta.

Vemos en estas definiciones generales dos elementos: uno que es objeto, y otro

que permite su comparación como un estándar consensuado.

Entonces ¿para qué sirve la calidad? Podemos contestar, suponiendo que le agrega

valor a un producto, en nuestro caso la atención médica.

También implica cuestiones de seguridad y satisfacción tanto para el cliente interno

como externo.

Por lo tanto brindar una atención de calidad significa un esfuerzo, ya que no es lo

mismo, que este presente a que no lo esté, en la percepción del paciente/cliente

externo/usuario y sus familiares, y del trabajador de salud/cliente interno de la

institución. ¿Este esfuerzo es solo del prestador de un determinado servicio (por ej:

cirugía)?, de los directivos de la institución?, del área administrativa?, de mantener una

buena hotelería? Está claro que no, siguiendo a A. Donabedian donde en la evaluación

de estructuras, procesos y resultados, todos los integrantes de la institución son

participes, a través de políticas claras, con objetivos determinados, en base a la misión

y visión institucional (10)(11)(12)(13)(14).

El objetivo de las acciones a emprender en cuestiones de calidad no es la evaluación o

medición sino, producir cambios, logrando una mejora continua.

Debemos tener en cuenta, ademas, que la atención médica se desempeña en un

determinado contexto social, donde priman normas éticas y principios morales que

regulan la actividad. Por lo tanto los cambios de valores que la sociedad acepte influyen

en las cualidades de la propia atención médica.

Introducción 7

INTRODUCCION

¿El Sanatorio del Oeste tiene problemas de Calidad?

Sin duda.

La falta de normativas, la falta de protocolos y guías, distintos problemas operativos,

con escasos indicadores y poca utilización de estos, un embrionario plan estratégico de

la calidad, que nadie motoriza, etc. son una muestra de ello. Además de un sistema,

casi inexistente, de captación, proceso y respuesta, a quejas y reclamos del usuario, no

pudiendose también, medir el clima interno o la satisfacción del paciente, con una casi

nula capacitación continua del personal.

Todo esto es solo un ejemplo, y nos dice que sí tenemos un problema de calidad en la

institución.

Este trabajo tiene como pretensión describir una institución de salud del conurbano

bonaerense y en ella analizar los factores necesarios para la formulación de

estrategias, para la institucionalización de la calidad de la atención médica.

Luego de haber tomado la iniciativa de ingresar a un programa de autoevaluación

orientada a la calidad en salud, como es la de la CIDCAM (Comisión Interinstitucional

para el Desarrollo de la Calidad de la Atención Médica), no se han organizado

actividades, estructuras o identificado responsables para proseguir ese camino. Para

esto abordaremos la descripción del SANATORIO DEL OESTE desde un enfoque

cualitativo, evaluando lo realizado, en base a la documentación producida por el GEI

(Grupo de Evaluación Interna), realizando encuestas al personal de salud de la

institución para conocer que interés hay sobre trabajar en calidad, ademas que forma

de organización debería tener la misma, y la opinión de directivos y referentes de área,

tratando, desde una mirada retrospectiva, de ensayar algunas sugerencias para

continuar con el camino emprendido, justificado por la necesidad de brindar una

atención de excelencia, eficiente y segura para el personal de salud, pacientes y

familiares. Revisando, ademas, la literatura sobre iniciativas similares.

Introducción 8

MARCO CONCEPTUAL

MARCO CONCEPTUAL

MARCO CONCEPTUAL

Si bien existen numerosos trabajos que inician el recorrido para entender la calidad de la

atención médica y nos hablan de conceptos de aseguramiento, mejoramiento, garantía

de la calidad, etc. es evidente que sobre esta institución objeto de nuestra

investigación, tenemos que ser novedosos y buscar respuestas inéditas. Las

estrategias para solucionar problemas evitables, dentro de un sistema de garantía de

calidad, que muestra como herramienta, un diseño de sistema de evaluación-mejoría, y

la del mejoramiento continuo de la calidad, con la búsqueda de oportunidad de cambios,

propiciando un desarrollo de la cultura por la calidad, deben ser la base del desarrollo

del área de calidad.

Al abordar la bibliografía existente no podemos dejar de referirnos a los autores

“clásicos” sobre calidad como Deming, Juran, Shewhart, Ishikawa, pero el enfoque

sistémico del Dr. Avedis Donabedian es quién más nos seduce, con sus trabajos

pioneros como “Evaluating the Quality of Medical Care” y este abordaje clásico (trilogía)

de estructura, procesos y resultados (11), que nos ha dado una forma particular de

analizar y encarar esta temática, dentro del modelo médico o de la

atención a la salud. En el universo de la búsqueda en la literatura, los autores mexicanos

marcan esta misma tendencia (1)(2)(3)(23)(25)(26)(28), y a nivel nacional enfocamos

más que la búsqueda de un autor, las experiencias de propuestas organizativas, que

nos den ideas y ejemplos a imitar, para adaptar a la realidad particular del sanatorio,

(4)(15)(16)(22)(29).

Por eso no hay probablemente una línea autoral o bibliográfica, sino que se tiende más a

qué y cómo, que al quien, en la búsqueda. Este capítulo “Marco Conceptual”, sigue un curso de aproximación a la problemática

institucional, en 1) RECORDANDO EL PRESENTE, intentaremos explicar desde lo

teórico y desde lo hecho, cuál fue la experiencia con la autoevaluación propuesta por la

CIDCAM (Comisión Interinstitucional para el Desarrollo de la Calidad de la

Atención Médica) en el sanatorio, que marco el inicio de un replanteo de la calidad

interna, sesgando de alguna forma la forma probable de organizarse. En 2)

RECORRIENDO LA HISTORIA vamos a tratar, con algunos ejemplos, como se inicio la

Marco Conceptual 10

MARCO CONCEPTUAL

calidad institucional a través del tiempo y en algunos lugares del mundo que fueron

dejando escuela. En 3) DE LO MACRO A LO MICRO, hacemos una mirada, no

exhaustiva, de cómo distintas entidades gubernamentales y no gubernamentales

propiciaron la garantía de la calidad. Y en 4) ACERCÁNDONOS AL COMITÉ hacemos

foco sobre unos pocos trabajos, que entendemos nos acerca a la idea, de cómo podría

ser la organización del sanatorio para la garantía de calidad.

Navegar sobre un sinfín de información, significa que necesariamente limitamos la

búsqueda y la lectura de estos artículos, relacionandolos permanentemente con la

realidad institucional, y como ya dijimos, con un preconcepto previo que fue la

estructura impuesta por la CIDCAM. De esta forma ponemos el foco en las distintas

formas de organización, institucionalización y garantía de calidad, que puedan ser

útiles a nuestro objeto de estudio.

También haremos una breve mención sobre los diferentes modos de gobernanza que

podemos observar en la construcción institucional.

Estos ser definidos como “los arreglos por los cuales el nivel de poder y autoridad es

ejercido, involucrando en forma variada sistemas formales e informales, auspicios

públicos y privados, mecanismos regulatorios y normativos” (4). Pueden ser

clasificados como Jerárquicos, Incentivos (Mercado) o Clan, donde vemos como

elementos constitutivos los valores, los recursos, los actores influyentes y las normas

que regulan esta pugna para conformar un mecanismo de hacer y conducir

preponderante.

El primer modo está regido por reglas y normas burocráticas de la organización, donde

la autoridad formal tiene el comando y control, sustentado en herramientas de gestión

de fortaleza técnica. En el segundo, vemos un interés en potenciar ciertas conductas de

los actores que tienden a alinear los intereses particulares a los de la organización a

través de determinadas mejoras, incentivos correctos en la oportunidad adecuada.

Este modo puede generar asimetrías que ocasionan disconformidades, planteos éticos

y está ligado necesariamente a la disponibilidad de recursos. El modo de gobernanza

basada en valores, usa mecanismos más transversales, con mayor comunicación y

socialización, embanderados por una concordancia de valores compartidos,

compromiso y objetivos comunes, siendo el desvío de esta comunión de valores su

Marco Conceptual 11

MARCO CONCEPTUAL

debilidad, ya que afectan a la esencia del grupo y de la necesariedad de contar con

líderes que resuman los mismos.

Esta forma de enfocar los modos de gobernanza podría hacernos creer en su mutua

exclusión, pero por el contrario, coexisten y en forma dinámica pueden expresarse uno

u otro, dependiendo del predominio de determinados actores (influyentes) y del

contexto.

¿Qué relación hay entre el modo de gobernanza y la calidad de la atención médica?

Hablamos de normas, valores, objetivos, actores, etc. entendiendo que establecer una

adecuada calidad de la atención médica comprende a estos, donde en un sistema de

calidad, el compromiso político de los directivos en llevar adelante acciones tendientes

a la calidad y del personal de la organización para sostenerla, quedan inmersos en la

regulación de las normas, de la construcción de la institución, siendo una herramienta

más para entender cómo se desarrollan las actividades y cuál es el camino propuesto.

Ver quien conduce y de qué forma lo hace, nos aclara el panorama para poder proponer

estrategias de búsqueda de la calidad.

El interés por satisfacer al cliente/paciente, muestra un camino que vamos a seguir y

compartimos, en algunos conceptos que expresamos a continuación:

“La verdadera calidad es la que cumple con los requisitos de los consumidores”

(Kaouru Ishikawa).

"Calidad es superar las necesidades y requisitos del consumidor a lo largo de la vida del

producto" (W. Edwards Deming).

"La calidad es adecuación al uso" (Joseph M. Juran).

“Calidad es... dar satisfacción al cliente". "La calidad no es estática es continua y se

debe hacer a través de grupos de trabajo" (Joseph M. Juran).

Marco Conceptual 12

MARCO CONCEPTUAL

1)“Recordando el presente”. La experiencia con la CIDCAM

La experiencia con la CIDCAM nos posicionó con cuatro estrategias orientadas a la

calidad y la eficiencia: capacitación, autoevaluación, gestión estratégica integral y

participación. El inicio de la implementación del APEC (Autoevaluación Participativa

Estructurada) propuesta por la CIDCAM, está basada en ciertas premisas que

comparte con el programa G-CAM (Garantía de Calidad de la Atención Médica) que

son,(22):

a) el reconocimiento de la necesidad de mejorar la calidad de la atención médica en

todos los niveles de complejidad de la misma, desde la atención ambulatoria a la de

mayor complejidad de internación tanto en el sector público como privado.

b) el de una visión sistémica de la calidad en donde se incorporan de manera integral

tanto a las características estructurales y de organización como a los procesos y los

resultados obtenidos, incorporando de esta manera a todos los enfoques, métodos y

técnicas disponibles.

c) el convencimiento de que si bien el estado y los financiadores son actores con

responsabilidad y derecho a evaluar la calidad; el avance genuino y permanente se

logrará con la activa participación de los prestadores, los usuarios y la población.

d) la utilización de la capacitación en servicio y la investigación operativa como

estrategias fundamentales para la introducción de cambios para la calidad Institucional.

e) una concepción de gerencia estratégica en el desarrollo de las instituciones de salud

en donde el cambio hacia la calidad debe ser participativo, paulatino e incremental.

f) el reconocimiento de que los estándares de comparación para evaluar la calidad

deben tener una producción y evolución paulatina a partir de la realidad sanitaria, hasta

llegar a lograr a alcanzar los niveles de calidad óptimos reconocidos.

De estas premisas reconocemos términos como actores, participación, gerencia,

capacitación, que nos da una idea medular del proceso realizado. Ahora, ¿Por qué es

importante este análisis? Porque sin duda la participación del programa APEC de la

CIDCAM dejo un marcado sesgo en la forma de ver y entender los cambios y la

operatoria para mejorar la calidad de la atención médica, con acento en el trabajo del

GEI, que bien podría ser la estrategia para garantizar la calidad de la institución

Marco Conceptual 13

MARCO CONCEPTUAL

analizada. Pero existe un problema: este grupo se reunió con un fin específico, y de

corto alcance y duración. Los integrantes del GEI (los mismos que trabajan, hacen

guardias, lideran sectores, etc.) sienten que no pueden trabajar en un largo aliento

sobre la dirección del mantenimiento de la calidad. ¿Y la gerencia estratégica? Apoya,

comparte, acompaña pero no lidera el proceso.

Sería fácil tomar el modelo del camino trazado, pero en la literatura vemos distintos

esfuerzos por lograr y mantener la calidad, que pueden servir de ejemplo para decidir

qué es lo mejor para el sanatorio, aunque a priori se ve un común denominador, que es

la organización de algún tipo de estructura funcional que se ocupa de la temática.

Entendiendo este proceso, como parte de la institucionalización de la garantía de

calidad, vemos en la bibliografía y haciéndonos la misma pregunta “¿cómo realizar

actividades de Garantía de calidad?” compartimos el mismo pensamiento: todos

sabemos implícitamente que queremos, donde queremos llegar, pero se debe hacer un

cambio cultural, que perdure en el tiempo y pueda ser mejorado. Cuando

decimos todos, nos estamos refiriendo a todo el personal de salud de la institución,

profesionales o no, con función directiva o sin ella. Respecto a este ambiente habilitador

interno, quedó demostrado en el accionar del GEI, la presencia del liderazgo de algunos

referentes, la clara política de los directivos de llevar adelante todo este proceso,

facilitando los recursos y delineando entre todos, estos valores básicos que nos definen

como comunidad institucional. El desafío se inicia cuando queremos consolidar la

organización para la calidad, entendiendo que la etapa de concientización parecería

estar superada, donde nos queda por encarar la fase experimental y de expansión de

las actividades para la garantía de calidad. Volvemos entonces al ¿Cómo?.

Debido a que el Sanatorio del Oeste es una entidad privada con un matiz verticalista

para la toma de decisiones, y si parte de nuestro objetivo es incorporar a la cultura

institucional en forma continua, cambios para la definición, medición y mejoría de la

calidad de la atención médica, debemos evaluar que experiencias han tenido otras

entidades en este sentido. En referencia a la monografía de la garantía de calidad de

Miller Franco (20) este trabajo habla de la importancia que la “Organización para la

calidad no debe entenderse como el equivalente a la creación de un programa vertical

de garantía de calidad” y “la estructura no se refiere al sentido físico de una oficina o

Marco Conceptual 14

MARCO CONCEPTUAL

departamento, sino más bien al mapeo de roles y responsabilidades….”, donde

estamos de acuerdo, pero en esta estructura vertical dada por su condición

inmodificable de sanatorio privado, esta situación no deja de ser una oportunidad, más

allá de las acciones iniciadas para el cambio cultural, donde los mismos actores piden

que, entrevistas mediante, alguien coordine el proceso, específicamente un grupo de

trabajo dedicado a ello con forma de unidad especializada, comité con roles definidos y

con responsabilidad en la dirección, supervisión y coordinación de las actividades para

la garantía de calidad. La función de este grupo, no es cerrada sino delegando,

consensuando, dando apoyo, comprometiendo a todo el personal y evaluando la

marcha, brindando vigilancia. Algunos trabajos consultados se refieren a círculos de

calidad como estrategia de implementación de programas de garantía de calidad,

también a unidades de garantía de calidad de la atención médica para desarrollar y

fomentar la calidad en distintas instituciones, dando idea de los distintos niveles tanto

macro, mezo y micro para la organización e institucionalización de esta temática.

Una experiencia interesante es la expresada en la organización de los comités

hospitalarios en la CABA (6).” El programa define la calidad de la atención

como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional

adecuado, que tenga en cuenta los recursos disponibles y logre la adhesión y

satisfacción del usuario y del personal de salud a través de un proceso de planificación,

evaluación y mejora de la gestión. Su propósito es promover un cambio cultural que

permita acompañar el proceso de fortalecimiento del sistema público de atención de la

salud”. Se encaro la puesta en marcha de un programa marco de gestión de calidad,de

diversos instrumentos de gestión y de un manual de herramientas, se plantearon

actividades de capacitación asistencia y sensibilización buscando una adhesión

voluntaria queriendo lograr una masa crítica de personal involucrados, pero comprome-

tiendo a los directivos con el objeto de conformar comites de calidad.

Esto se logra a traves de una clara política gubernamental con un departamento

central regulador y comites subsidiarios en los hospitales, con equipos

multidisciplinarios y representativos del quehacer de la institución. Tal vez un espejo

donde pueda reflejarse el Sanatorio para decidir como sostener el proyecto de calidad

de la atención médica ya iniciado. La idea que parece tomar forma no es la que expresa

Marco Conceptual 15

MARCO CONCEPTUAL

Donavedian en la comparación entre el modelo industrial y el de atención a la salud,

donde en el primero, se menciona una oficina de control de calidad del producto

terminado, sino la de una oficina transversal, que reciba y genere información en

sintonía con los directivos del sanatorio y pueda asistir a todo el proceso y al personal

involucrado, resaltando los atributos de seguridad, eficiencia, legitimación y

aceptabilidad entre otros.

2) Recorriendo la Historia

La necesidad de tener parámetros de calidad para poder evaluar y tener patrones de

control hizo que durante el siglo XX se crearan distintas organizaciones e instituciones

para la evaluación de la calidad (1). Ya en la época de la guerra de Crimea, fines del

siglo XIX, se iniciaron algunas acciones para evaluar la calidad de la atención médica.

Desde 1918 el American College of Surgeons ya contaba con estándares. En 1951 se

crea la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, como instancia externa para el

Marco Conceptual 16

MARCO CONCEPTUAL

control de estándares de calidad hospitalaria, posteriormente se inicia la evaluación no

solo de la estructura sino también de los procesos de atención medica propiamente

dicho, siendo su denominación actual, Joint Commission on Accreditacion of Health

Care Organization.

En México, experiencias similares se inician en 1956, con trabajos referidos a conocer

la calidad de atención y un programa de revisión de historias clínicas, produciéndose en

1962 un documento: Auditoría médica, que daba bases sobre estándares de calidad de

las historias clínicas y la atención médica.

El sistema ISO (International Organization for Standarization) creado en 1947,

proveniente del sector industrial, sirvió como base en la evaluación y control de

servicios de salud, aunque estas normas se refieren a aspectos formales y

estructurales, produciendo cierto desajuste, ya que no evalúan la calidad de los

servicios en sí mismo, sobre todo cuando son aplicados u orientados por

profesionales ajenos al sector salud, con experiencia en atención médica.

Canadá en 1983 inicio desde los hospitales, programas de garantía de calidad, siendo

señera en Europa la experiencia de Holanda con la creación del Consejo de Garantía

de Calidad Hospitalaria.

También en Europa iniciativas como la de la International Society for Quality in Health

Care con la creación en 1994 del programa ALPHA (Agenda for Leadership in

Programmes for Health Care) trabajo en criterios de acreditación y mejora continua, con

la creación en 1999 del Accreditation Federation Council. También la European

Foundation for Quality Management, creó su sistema propio de evaluación de calidad.

Este sistema sirve como base para otorgar el Premio Europeo de Calidad. Todas estas

iniciativas comparten bases filosóficas, políticas y de procedimientos similares.

En 1984 se funda la Sociedad Española de Calidad Asistencial (29). En uno de sus

debates fundacionales se discutió si era necesario crear una especialidad nueva,

“Calidad” o brindar herramientas al resto de las especialidades, optándose por esta

segunda opción, que parece muy atinada dada la transversalidad de los aspectos de

calidad en la atención médica. Anteriormente, en 1981, se había creado un programa

Marco Conceptual 17

MARCO CONCEPTUAL

de calidad en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, que fue el primero

organizado como tal.

Posteriormente el sistema de acreditación MIR de 1987, un hito muy importante, fue la

aparición de una legislación en 1986 que daba carácter obligatorio a la comisiones

clínicas, también la creación del Programa Ibérico que involucraba también a Portugal.

Respecto a la situación de los hospitales, en la década del 90 se progreso de un control

por parte de los médicos, con comisiones Ad Hoc a una mayor participación de los

directivos que llevaron a la formulación de programas específicos, con coordinadores

de calidad designados, dando el puntapié inicial para crear una infraestructura

hospitalaria que se ocupe de las cuestiones de calidad, con un impacto positivo en

cambios en la atención médica. Sin embargo estos cambios son acogidos de diversa

forma por los actores institucionales. Desde los profesionales, superada la barrera del

sentirse limitados en su libre actividad profesional, van incorporando la metodología de

la calidad, como herramienta de su cotidianeidad. En cambio en los gestores, y en los

administradores, en base a una visión economicista, generan mayor resistencia al

suponer un incremento en los costos, que genera pedidos de mayores recursos,

cuando el verdadero éxito está, en mejorar la eficiencia institucional.

En el desarrollo de la historia uno puede ver la creciente necesidad de organizar, definir,

consensuar términos, procedimientos, estándares de calidad para su evaluación y

acreditación que asegure una optima atención médica.

Esto, visto desde lo general a lo particular, nos hace reflexionar que la organización

interna, la institucionalización de la calidad en una institución de salud, sería transpolar

lo macro a lo micro. La pregunta es ¿cómo?, ¿sería útil? Si existe a nivel mundial e

histórico, esfuerzos para regular la atención médica y que esta sea satisfactoria, es

dable suponer que una organización interna, como un comité de calidad en una

institución de salud sería necesaria y útil, para el control, evaluación y aseguramiento de

la calidad, en las estructuras, procesos y resultados, como en el Sanatorio del Oeste.

Marco Conceptual 18

MARCO CONCEPTUAL

3) De lo macro a lo micro

Dos grandes dominios de la investigación sobre la calidad de la atención médica,

aparecen en el horizonte (14):

1) Clínico

2) Socio-organizativo

Desde lo organizativo de la atención de la salud podemos ver 3 componentes (13):

1) Atención técnica

2) Manejo de las relaciones interpersonales

3) Ambiente

Por lo tanto hay que adecuar, en la evaluación de la atención médica, características

culturales propias de cada lugar, institución, también la disponibilidad de recursos, para

Marco Conceptual 19

MARCO CONCEPTUAL

poder tener un diseño conforme para garantizar la calidad y el monitoreo eficiente del

desempeño del sistema.

J, Juran (18) habla de la introducción de la calidad en las empresas y la planificación

como pre requisito del éxito, con distintas metas, planeamiento de la calidad en

procesos multifuncionales y desarrollo de bases de datos.

No solo instituciones privadas o gubernamentales abordan la temática, sino

organizaciones mundiales como la OMS o la OPS también lo hacen (21) (26).

Calidad según OPS es el conjunto de características de un bien o servicio que logran

satisfacer las necesidades y expectativas del cliente o usuario. Desde un servicio

cualquiera vemos dos dimensiones relacionadas 1) la calidad técnica que busca

garantizar seguridad, efectividad, utilidad de las acciones para la salud y también la

atención oportuna, eficaz y segura para los usuarios. 2) la calidad percibida por los

usuarios con condicionantes materiales, éticos, psicológicos, administrativos, etc.

En la reforma del sector de la salud en América Latina y Caribe (26), el énfasis en la

estructura se puso sobre la regulación, acreditación, certificación, licenciamiento y la

estructura propiamente dicha. El mayor interés actual es sobre los procesos: seguridad

de intervenciones médicas y quirúrgicas, evaluación de tecnología, intervenciones

médicas basadas en pruebas confirmatorias, protocolización, indicadores de

rendimiento de los servicios. De los resultados, vemos aspectos como prolongar y

mejorar la calidad de vida, disminuyendo el dolor, secuelas y disfunciones. No se deja

de lado los efectos económicos directos o indirectos de todo el proceso.

En la garantía de calidad de los servicios de salud, se propone para la salud pública la

inclusión de algunos elementos, que pueden ser extrapolados de este sistema a uno

privado como un sanatorio, haciendo los ajustes necesarios donde se tienen como

objetivos 1) fomentar la existencia de sistemas permanentes de garantía y crear un

sistema para que los resultados de las evaluaciones, se puedan monitorear

continuamente. 2) facilitar la normalización del sistema y su cumplimiento. 3) fomentar

la evaluación de las tecnologías. 4) utilizar el método científico (medicina basada en la

evidencia) para evaluar las intervenciones en salud y 5) usar un sistema para mejorar la

calidad de la provisión directa de los servicios de salud.

Marco Conceptual 20

MARCO CONCEPTUAL

Las instituciones de salud tienen un interés creciente por evaluar aspectos relativos a la

calidad de la atención médica, creando comités de distinta índole, como los de

mortalidad, grupos de consenso de optimización de técnicas, círculos de calidad,

sistemas de monitoreo, etc. (25). Estos trabajan con un insumo primordial que es la

opinión de los pacientes y familiares a través de encuestas que redirigen acciones

hacia la satisfacción del usuario. Estas acciones facilitan con un bajo costo, la

identificación de servicios inadecuados, para su mejoría y ofrecer nuevos servicios,

además, se pueden identificar situaciones y pacientes de alto riesgo, planeamiento de

los servicios e incluso ante el descontento expresado en una queja, prevenir acciones

legales. No es muy claro el valor sobre la evaluación estrictamente técnica del servicio

brindado, ya que el usuario en una institución con internación como Sanatorio del Oeste

prioriza cuestiones de hotelería, alimentación, trato del personal, información y tiempos

de espera, sin profundizar sobre cuestiones como idoneidad y capacidad técnica del

profesional.

Distintos estudios (10) (24) (25) basados en encuestas a usuarios en relación a

aspectos de estructuras, procesos y resultados muestran que la satisfacción no es total,

que siempre hay elementos para mejorar y que este debe ser un proceso continuo.

Por lo tanto deben existir otras fuentes de opinión para la evaluación de estos aspectos,

que podrían ser el personal de la institución o una comisión evaluadora ad hoc. De

hecho organizar y procesar estas opiniones, requiere de una estructura funcional, que

produzca observaciones, conclusiones para poder ser presentadas a

los decisores en cuestiones de calidad.

Donabedian en un artículo de 1986 (14) (2), aboga por un enfoque de la teoría de los

sistemas, con un análisis de estructura, procesos y resultados (entrada, procesos y

salida), con la significativa incorporación de la satisfacción del usuario para la dirección

de las acciones y tomas de decisión. Llegamos aquí, a otra definición de

calidad: “otorgar atención médica conforme a las normas de calidad, conocimientos de

la medicina y tecnología vigentes, con oportunidad, amabilidad, trato personalizado,

comunicación permanente entre los participantes en el acto médico o paramédico y en

un ambiente confortable, que permita mejorar el nivel de salud y la satisfacción del

usuario y del trabajador, y que contribuyan a mejorar su calidad de vida”.

Marco Conceptual 21

MARCO CONCEPTUAL

La utilización en la evaluación de la calidad del sistema ESINI (clasificación de la

estructura, procesos y resultados, evaluando la satisfacción del usuario, del prestador

del servicio, tomando como principal dimensión la eficiencia, calificados como

Excelente, Suficiente, Insuficiente, No realizado e Inadecuado) lleva a las siguientes

acciones:

Identificar como problemas a elementos de la atención médica

calificados negativamente (I, N, I).

Designar un responsable en la resolución.

Discutir con este, las alternativas de solución y fijar plazos para la misma.

Realizar un seguimiento de las acciones correctivas implementadas,

en base a la información brindada por el responsable del área.

Evaluación final de la resolución del problema y seguimiento periódico.

Estas acciones son la base de la garantía de calidad o aseguramiento de la misma, pero

volvemos a una de las preguntas iniciales: ¿Quién, o que estructura se ocupará de

llevarlas a cabo?, ¿quién tiene la iniciativa y la responsabilidad de implementarlas?

¿ quién hará la evaluación durante el proceso, en el final o propondrá correcciones? En

el Sanatorio del Oeste estas preguntas aún no tienen respuestas, pero bien podrían

cumplir esas funciones un coordinador de calidad como se implementó en España (29)

inicialmente o la creación de un circulo de calidad como ocurrió en México (28), o

tomando el ejemplo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires creando un comité de

calidad como en los hospitales porteños (6).

La Unidad de garantía de Calidad de la atención médica (27), programa creado en 1989,

un ejemplo en México: se describen 4 objetivos, enseñanza, investigación, asesoría e

información, y como áreas metodológicas; la monitoria, la evaluación, el diseño, el

desarrollo y el cambio organizacional. La organización incluye un consejo directivo, un

comité ejecutivo, una coordinación general y los programas. Están dirigidos a disminuir

los costos en salud y los riesgos en la prestación de los servicios. Las ventajas estan

dadas por el ahorro de recursos al detectar problemas oportunamente, su análisis

Marco Conceptual 22

MARCO CONCEPTUAL

objetivo, proponer soluciones, seguimiento a las acciones implementadas, y otorgar un

trabajo más eficiente en beneficio de los pacientes.

Donabedian dice sobre la garantía de calidad, que son “ aquellas actividades que

periódica o continuamente se dirigen a revisar las condiciones bajo las cuales se

proporciona atención médica monitorizada y sus resultados son seguidos, de tal

manera que se identifiquen las deficiencias y se lleven a cabo las correcciones

necesarias que conduzcan a un mejoramiento en la salud y el bienestar de los

individuos”. Ruelas y Frenk lo definen como “ un proceso sistemático que se dirige a

cerrar la brecha entre el desempeño actual y los resultados esperados de la atención

proporcionada de acuerdo con la frontera tecnológica de un sistema especifico”. La

garantía de calidad incluye conceptos como monitoria, evaluación, diseño, desarrollo y

cambio. Todos estos conceptos, sobre todo el diagnóstico de los problemas y las

acciones correctivas no se pueden llevar a cabo sin una estructura organizacional,

adecuada a la institución en la que es parte. Por lo tanto existe la necesidad de crear un

programa para la garantía de calidad que defina en forma sistemática acciones para

detectar y resolver problemas oportunamente, con un análisis objetivo, proponer las

acciones correctivas y hacer un seguimiento de las mismas y de sus resultados.

De esto se desprende que las características de la organización interna, sea cuál sea su

formato debe cumplir con conceptos, objetivos y roles definidos, que se según nuestra

visión, no puede ser llevado sin identificación clara, de una estructura para ello y sin un

liderazgo reconocido, visible, que resuma lo expresado anteriormente.

MODELO DE RUELAS Y FRENK

Monitoria

+

Evaluación

Diseño Organizacional

+ Desarrollo organizacional

+ Cambio

=

Corrección oportuna

ó

Prevención oportuna

Marco Conceptual 23

MARCO CONCEPTUAL

Este esquema apunta a lograr los cambios culturales individuales e institucionales para

la mejora de la calidad y el logro de los objetivos propuestos. No solo nos referimos a los

cambios de índole cuantitativa, vista desde las administraciones como datos duros de

producción y rendimiento económico, ahorro de insumos o menor costo, sino que el

desafío pasa por reconocer lo intangible, lo conocido por todos pero mal definido, que

incluye fundamentalmente cambios cualitativos, que deben ser orientados para lograr

no solo eficiencia, sino legitimidad, satisfacción del cliente interno y externo y mejorar en

definitiva todas las dimensiones de la calidad de la atención médica.

Los círculos de calidad (28), son una opción como un grupo de trabajo, idealmente

integrados entre 6 y 10 personas, reunidos periódicamente, de un mismo sector o área

(semanalmente, por lo menos una hora) para tratar temas de calidad del sector, servicio

o atención.

Estos círculos fueron ideados por Deming a partir de los años 30 y aplicados

inicialmente al campo industrial. De los resultados expresados en este artículo sobre la

implementación de círculos de calidad, se vieron los efectos sobre la estructura

organizacional, en la optimización de recursos, en la propia atención médica y cambios

tanto en la satisfacción de los pacientes, en el aprendizaje y cultura institucional. Estos

círculos fueron la técnica utilizada dentro del programa de garantía de calidad, con

participación del personal de salud, con siete pasos definidos:

1) Elaboración de un documento con delineamiento de los

propósitos y protocolo de trabajo.

2)

3)

4)

5)

6)

7)

Negociación

Confección de guías para la elaboración de un manual de calidad.

Tareas iniciales

Confección del manual de calidad por áreas o servicios

Metodología operativa de los propios círculos y

Evaluación de lo actuado.

Marco Conceptual 24

MARCO CONCEPTUAL

Los resultados fueron positivos y mostraron su utilidad para llevar adelante un

programa de calidad en un servicio de salud.

“un programa de garantía de calidad puede definirse como un conjunto de actividades

sistematizadas con objeto de que tanto los recursos como el proceso de atención

permitan asegurar una atención de elevada calidad” dicen los autores. La necesidad de

llevar a cabo estos programas es la de trascender la mera evaluación de los efectos de

la atención, sino también, producir correcciones de los hallazgos y asegurar las

condiciones de las organizaciones, para brindar una adecuada atención médica de

calidad, con participación del personal, elevando la calidad en la dimensión

interpersonal y técnica.

Este artículo define a estos programas en varias categorías:

a) Centralizados, donde los indicadores, estándares, información y acciones

se toman en un solo departamento, interno o externo a la institución. b) Descentralizados no participativos, serían aquellos que pueden procesar o no

la información, pero en el resto de las definiciones quedan excluidos. c) Descentralizados participativos, donde los prestadores de servicios

participan en todos los procesos de garantía de calidad, siendo ejemplo de

estos los círculos de calidad o modalidades similares.

Los principios para la implementación de un programa de calidad, según esta

perspectiva serían:

1) Participación, de todo el personal, para facilitar las acciones y disminuir la

resistencia al cambio. 2) Sistematización, involucrando todas las áreas de la institución.

3) Implementación secuencial, donde los cambios deben realizarse por

sectores, debido a la complejidad de los cambios. 4) Multiplicación, de la experiencia acumulada a medida que avancen las

acciones. 5) Simplificación de manuales, para que sean instrumento de ayuda.

Marco Conceptual 25

MARCO CONCEPTUAL

6) Incentivos, no necesariamente financieros, sino de apoyo al trabajo de equipo.

Dentro de las conclusiones de este trabajo, expresa, que produjo modificaciones en el

diseño organizacional, donde los círculos de calidad, constituyeron una estructura

paralela funcional que brindo mayor coordinación y comunicación entre las distintas

áreas. Se estandarizó diversos procesos con aceptable impacto, permitió un registro

adecuado de los procesos organizacionales, no sobrecargando el trabajo habitual, el

control favoreció la detección y solución de errores, disminuyó los conflictos al delinear

claramente las responsabilidades y autoridades y dio un perfil para los aspirantes a

ocupar el área, descentralización de la autoridad tomándose decisiones en consenso.

También produjo efectos en el proceso de atención médica con mayor optimización de

estudios, mejoría en las relaciones interpersonales, mayor motivación, resolución de

problemas de larga data, etc.

Se observó que inicialmente el tiempo entre el diagnóstico del problema y su

resolución tiende a acortarse a medida que avanza el trabajo del círculo de calidad,

probablemente debido a que podrían tratarse los problemas más graves primero, y

además se va adquiriendo experiencia en el diagnóstico y solución. Los registros,

siempre con dificultades, tienden a mejorar, producto de la monitoría. Mejoran también

los tiempos de internación, así como la satisfacción de los pacientes, influenciada

mayoritariamente por la mayor y mejor información a los mismos. No puede

descartarse que en la creación de los círculos de calidad y sus efectos positivos, un

efecto tipo “Hawtorne”, responsable también de los resultados obtenidos.

En el artículo, “Percepción de la calidad de la atención de los servicios de salud en

México” (25), se hace referencia a las distintas estrategias para mejorar la calidad

institucional, con acciones como organización de comités de mortalidad, grupos de

consenso para optimizar técnicas, comités y círculos de calidad, sistemas de monitoría,

encuestas sobre opinión de usuarios, proveedores, etc. La evaluación sistémica que

propuso Donabedian, tiene su complementariedad en la evaluación desde la

perspectiva del usuario. En las dimensiones de análisis de estructura, procesos y

resultados que permite un orden en la evaluación de los sistemas de salud,

Marco Conceptual 26

MARCO CONCEPTUAL

la satisfacción del usuario se convierte en un indicador, una herramienta que desde la

óptica del que demanda servicios y los utiliza nos informa con un bajo costo aspectos

positivos y negativos de la atención médica brindada en general y en las tres

dimensiones mencionadas.

En la propuesta de formación de Grupos de Análisis y Solución de Problemas

Institucionales (GESPI), vemos otro ejemplo (24).

Este grupo definió operacionalmente a la calidad de la atención médica como “Obtener

el máximo beneficio con el mínimo de riesgos, a través de la utilización adecuada del

recurso y la tecnología vigente, para lograr la satisfacción de las expectativas del

paciente, del proveedor del servicio y de los directivos, en un marco de democracia,

humanismo y equidad”. Esta definición parece bastante idealista, ya que cumplir con

todos estos objetivos requiere de múltiples circunstancias y variables. La

democratización de una institución privada como Sanatorio del Oeste no es viable dado

que siendo una empresa privada, se rige por imperativos de lucro impuestos por sus

directivos. Esto no contradice la búsqueda del consenso, y la opinión del personal como

fuente de información, participación e ideas en la mejora continua de la calidad. Es más,

la transversalidad del proceso es necesaria para involucrar a todos los actores, no

significando esto una transferencia del poder de decisión del rumbo o perfil institucional

a todo el personal de salud de la institución o pacientes.

Respecto a la estrategia GESPI, se conformó como círculos de calidad, grupos de 3 a

10 personas, que a través de técnicas como lluvia de ideas, gráficos de Pareto,

esquemas de causa-efecto (espina de pescado de Ishikawa) llegaron a los objetivos

planteados. La propuesta metodológica de este estudio incluye como novedad la

incorporación de los directivos en un trípode, conformado también con la satisfacción

del paciente y del personal de salud, como son pregonados por muchos autores.

Para Donabedian existen 2 elementos centrales para la garantía de calidad: monitoría y

un adecuado diseño del sistema de salud (15)(23).

Donabedian agrega también sobre garantía de calidad: son “”aquellas actividades que

periódica o continuamente se dirigen a revisar las condiciones bajo las cuales se

Marco Conceptual 27

MARCO CONCEPTUAL

proporciona atención médica, esta es monitorizada y los resultados son seguidos de

manera que las diferencias sean descubiertas y se hagan las correcciones

necesarias”.

Según Ruelas-Barajas y Reyes-Zapata es un ”conjunto de acciones sistematizadas y

continuas tendientes a prevenir y/o resolver oportunamente problemas o situaciones

que impidan el mayor beneficio o que incrementen los riesgos a los pacientes, a través

de cinco elementos fundamentales: evaluación, monitoreo, diseño, desarrollo y cambio

organizacional.”

Estas definiciones nos hablan de monitoreo, seguimiento, evaluación. En la búsqueda

de la mejor estrategia organizacional para asegurar la calidad en Sanatorio del Oeste,

estas acciones no tienen “dueño” en la actualidad y a la vista de la importancia

descripta por los autores consultados resulta casi obvio, que la necesidad de crear un

estructura para esos fines es indiscutible. Círculos de calidad, GESPI, comité de

calidad, etc., casi sinonimias de esta estructura necesaria para la garantía de calidad.

Tratando de extrapolar la referencia de un artículo sobre la mejora de calidad en países

en desarrollo (8), uno puede imaginar que algunas premisas son aplicables también a

una institución en particular cuando se expresa que la calidad puede verse como un

lujo, valiendo oro y que en muchos casos cuesta nada, donde los administradores de

salud no pueden hacer caso omiso a esto, dado que una cobertura o atención ineficaz

no es mejor que su falta total.

La garantía de calidad es un enfoque sistemático para que las personas y los equipos

se den cuenta de la importancia de la excelencia. Además con la activa participación de

los directivos, el personal de salud satisface mejor las normas de desempeño,

resuelven problemas y se atienden mejor las necesidades de los pacientes.

Se mencionan las diferentes dimensiones de la calidad resumidas en competencia

profesional, acceso a los servicios, eficacia, satisfacción del cliente, eficiencia,

continuidad, seguridad y comodidades.

Para entender que es la garantía de calidad vemos que el Dr. Avedis Donabedian, la

define en términos amplios como el “conjunto de arreglos y actividades que tienen por

fin salvaguardar, mantener y promover la calidad de atención”.

Marco Conceptual 28

MARCO CONCEPTUAL

Los doctores Ruelas y Frenk que han trabajado extensamente en el campo de la

garantía de calidad en México la definen como “un proceso sistemático de cubrir la

brecha entre el desempeño real y los resultados ideales de acuerdo con un conjunto de

límites tecnológicos en cualquier sistema en particular”, autores que repetitivamente

redefinen conceptos que miran lo mismo desde ópticas diversas.De acuerdo a la Dra.

Heather Palmer, experta en garantía de calidad de atención ambulatoria de los Estados

Unidos, la garantía de calidad es “un proceso para determinar la calidad que analiza las

deficiencias encontradas y la adopción de medidas a fin de mejorar el desempeño,

seguidos de una nueva medición de la calidad para determinar si se ha logrado una

mejora. Se trata de una actividad cíclica y sistemática que utiliza normas de medición.”

Resumiendo: “la garantía de calidad es el conjunto de actividades que se llevan a cabo

para fijar normas, vigilar y mejorar el desempeño de tal manera que la atención

prestada sea lo más eficaz y segura posible”. Respecto al Sanatorio del Oeste,

seguimos construyendo el que, pero el cómo y el quién es la tarea a culminar.

Los cuatro principios de garantía de calidad

La garantía de calidad se orienta hacia la satisfacción de las necesidades y

expectativas del paciente y de la comunidad a la que sirve.

La garantía de calidad se concentra en los sistemas y procesos de prestación de

servicios.

La garantía de calidad utiliza información para analizar los procesos de

prestación de servicios.

La garantía de calidad alienta un enfoque de trabajo en equipo para la solución

de problemas y la mejora de la calidad.

Una condición indispensable para llevar adelante este tipo de programas es la

participación del personal de salud, en forma transversal, donde se puedan dar

conocimientos efectivos sobre las áreas en las que se desempeñan y favorece la

aceptación a los cambios, el consenso y disminución de la resistencia a las

modificaciones implementadas al ser participes de ellas.

Marco Conceptual 29

MARCO CONCEPTUAL

En distintas organizaciones y programas como el PRICOR de la AID, la OMS con un

modelo promovido por Hannu Vuori, los EE.UU con los ciclos de garantía de calidad

utilizados por Palmer, el proceso de 10 pasos de la Comisión Conjunta de Acreditación

de Organizaciones de Atención en Salud y el MMC (modelo de mejora

de calidad), sintetizan, proponen, definen pasos expresados en procesos similares,

que podemos resumir en el siguiente cuadro y que podría integrarse sin dificultad a

la organización probable de la institucionalización de la calidad del Sanatorio, regidos

por un comité, oficina, etc.

El proceso de garantía de calidad del Proyecto de Garantía de Calidad

1. Planificación de la garantía de calidad 2. Fijación de normas y especificaciones 3. Comunicación de normas y especificaciones 4. Vigilancia de la calidad 5. Identificación de problemas y oportunidades de mejora 6. Definición del problema operacional 7. Selección del equipo 8. Análisis y estudio del problema para identificar causas de fondo 9. Elaboración de soluciones y medidas de mejora de calidad 10. Ejecución y evaluación de actividades de mejora de calidad

Dentro de la planificación, cuando se toma la decisión política de iniciar un programa de

calidad, encontramos la indispensable asignación de funciones para las actividades a

realizar y las responsabilidades con sus ejecutores, por ende la conformación de un

equipo ad hoc, donde un comité de calidad, termina siendo un resultado ineludible para

que sea responsable, de por lo menos, las actividades iniciales y seguramente el

mantenimiento del programa. Dentro de las estrategias para avanzar en un programa

de garantía de calidad podemos plantear un enfoque integral de calidad, que se moviliza

desde los directivos hacia el personal o un enfoque orientado en la resolución de

problemas que sigue un camino inverso produciendo una generalización posterior de

los avances hacia toda la institución (deductivo – inductivo), siguiendo un proceso

gradual en fases preferentemente. La realidad es que cada estrategia tomada debe

Marco Conceptual 30

MARCO CONCEPTUAL

adaptarse al contexto y circunstancia de cada institución ya que lo pensado para

Sanatorio del Oeste puede no ser aplicable a otra institución de salud y viceversa.

En la organización de la calidad a nivel institucional se mencionan distintas tareas para

elaborar un programa de calidad, cuyos pasos están esbozados en el siguiente listado:

Actividades clave en la elaboración de un programa de garantía de

calidad (GC)

Promover el compromiso con la calidad

Realizar una revisión preliminar de actividades relacionadas con la GC

Definir el propósito y la visión del esfuerzo de GC

Determinar el nivel y el alcance de las actividades iniciales de GC

Asignar responsabilidades de GC

Asignar recursos para la GC

Redactar un plan de GC

Reforzar las técnicas de GC y los sistemas críticas de administración

Divulgar las experiencias de GC

Administrar el cambio

En la asignación de las responsabilidades, alguien debe asumir la autoridad para

asegurar la continuidad del proceso, rendir cuentas de los avances de las actividades,

etc., que puede recaer en una o un grupo de personas de la institución conformando un

comité, oficina, coordinación de calidad, etc., pero que indudablemente asuman el

control de las actividades, vigilancia, asesoría, con un rol de facilitación más que de

dirección, estableciendo nexos entre los distintos extractos jerárquicos de la entidad.

Marco Conceptual 31

MARCO CONCEPTUAL

4) Acercándonos al Comité

Una experiencia de Mendoza (30), nos acerca de alguna manera a como se puede

iniciar los cambios institucionales para implantar la calidad. Se tomaron 4 ejes

a partir de la capacitación del personal, cuyos objetivos fueron:

1)

2)

3)

4)

Comunicación organizacional

Comités o comisiones hospitalarias

Dirección participativa por pactos de metas con los servicios

Docencia continua de la misión del hospital

Un concepto al que adherimos fue que “ La hipótesis referida a que introducir la calidad

es buena idea para contrarrestar el economicismo a outrance no es suficiente si no se

cambian los resultados de la acción colectiva”. La propuesta era realizar una

combinación de gestión estratégica y gestión de calidad, con tres ejes de acción:

Marco Conceptual 32

MARCO CONCEPTUAL

1)

2)

3)

practicas participativas de gestión o dirección participativa por objetivos

trabajo en equipo desde los círculos de calidad, comisiones o comités hospitalarios

gestión de calidad, con acento en la garantía de calidad desde los procesos y

comunicación hospitalarios

Dentro del diseño, se creó un área de calidad, nombrándose a un coordinador para

que lleve a cabo los objetivos propuestos en las etapas necesarias. La primera,

fundamentalmente de comunicación, compromiso y reclutamiento del personal que

adhiera al proyecto, la segunda, puesta en marcha de las comisiones y dirección

participativa por objetivos, y una tercera, de evaluación y ajuste. Además la creación

de un comité central de calidad, conformada por los presidentes de las comisiones,

coordinador de calidad y director asistencial. De alguna forma similar al GEI de

Sanatorio del Oeste.

Las funciones del coordinador de calidad (esta es mi función en el sanatorio) eran en

este trabajo:

a) asesorar al equipo directivo en el diseño del programa de calidad y su implementación

b) reformular las comisiones hospitalarias, con apertura a todos los actores interesados

c) determinar la misión de las comisiones hospitalarias d) dinamizar el funcionamiento de los comités y fomentar la participación con

incentivos concretos e) colaborar en la formulación de objetivos de calidad de cada servicio f) elaborar un programa de comunicación transversal y ascendente dentro de la

institución y abierta a la comunidad g) diseñar indicadores de seguimiento y evaluación de los objetivos h) promover la participación de todo el personal en actividades de mejora de calidad

desarrollar actividades docentes y de capacitación de la visión y misión hacia una a) excelencia de la organización

El área de calidad depende de la dirección asistencial, organizando y presidiendo el

comité central de calidad.

Respecto a las comisiones, los valores más importantes serían:

Marco Conceptual 33

MARCO CONCEPTUAL

1) 2) 3) 4) 5)

permitir participar en la mejora de procesos y resultados internos de la institución ser una excelente herramienta de calidad y mejora continua ser herramienta de implicación profesional ser moderadoras entre la estrategia de la dirección y la cultura organizacional ser asesoras de la dirección en la resolución de problemas

Dentro de las conclusiones se menciona que “La organización dispone de recursos humanos para iniciar el cambio organizacional que requiere el hospital reinventado, la dificultad se concentra en que no son procesos instantáneos ni se compran de otras experiencias. Si bien insisten algunos consultores que está todo inventado, hace falta formar recursos propios para unir teoría con práctica”. En nuestra unidad de análisis es evidente, que hay que crear o con mucho trabajo adaptar experiencias foráneas, para poder reinventar la organización con un enfoque de calidad orientada al paciente y familiares, haciendo participar al personal de salud de la institución en este emprendimiento y quizás poder conformar un comité de calidad (oficina) que sea coordinadora de las distintas acciones y actividades. La publicación de la experiencia de los responsables de la calidad en el GCBA (4), nos ayuda mucho parar entender la historia de los procesos y mirar cómo fueron trabajando en la organización de los distintos comités hospitalarios. La creación de un programa abocado a la mejora continua de la calidad es contada desde el esfuerzo de sus participantes y fundadores como necesidad de un momento de la administración de la Ciudad de entonces. La concreción en distintas etapas del proyecto desemboca en el “Programa de Gestión de Calidad” generando su propio reglamento, validando los comités hospitalarios componentes del programa también. La Resolución N° 1069-SS-2004 da seguridad jurídica al funcionamiento de los comités mediante un estatuto que contempla la misión, función y el procedimiento para su accionar. Las primeras tareas encaradas en esta etapa formativa fueron la elaboración del Programa Marco de la Gestión de Calidad; de diversos instrumentos de gestión; y el Manual de Herramientas de la Calidad. Entre las primeras definiciones adoptadas por el grupo merece señalarse:

Marco Conceptual 34

MARCO CONCEPTUAL

Se consideró la gestión de calidad como una estrategia para lograr un cambio cultural

en cuanto al enfoque de la atención del paciente, tanto en lo técnico científico como en lo

administrativo y social.

·Se planteó el desarrollo de actividades de capacitación, sensibilización y asistencia en

el ámbito de cada hospital incorporado mediante la colaboración voluntaria de sus

miembros y el compromiso de la Dirección, con el objetivo de conformar comités de

calidad.

Se impulsó el aprendizaje previo como manera de generar una masa crítica de

personas incorporadas como sujetos activos en los procesos de atención, mediante

instancias organizativas que crearan una red de comunicación y aprendizaje.

El diseño de gestión y de aprendizaje priorizó el enfoque científico y la capacitación en

servicio.

Los aspectos destacados en este emprendimiento de la gestión de calidad

fueron: La calidad como construcción colectiva de los actores del sistema con valores y principios compartidos. El liderazgo participativo en todos los niveles de la organización. La confianza como valor central en el fortalecimiento de los grupos, organizaciones y redes de aprendizaje y de producción. La educación permanente en todos los espacios de la acción. La importancia de la práctica conjuntamente con la coordinación y reflexión. La búsqueda permanente del equilibrio entre la excelencia y la producción colectiva. La descripción de la experiencia en el momento en que emerge una nueva estrategia superadora de la anterior.

Se destacan principios relacionados con la capacitación y educación continua, un

enfoque centrado en las expectativas y necesidades de la personas. Mejora continua a

través de comités, ateneos, normas, etc., con un compromiso de todo el personal de

salud, y establecer una red social para compartir experiencias. Se creó un nivel central y

uno descentralizado con los comités hospitalarios. Los Comités de Gestión de Calidad

Hospitalarios se constituyeron como efectores de la calidad en su ámbito. Son grupos

Marco Conceptual 35

MARCO CONCEPTUAL

integrados por personas provenientes de diferentes áreas del hospital y de la,

comunidad. Se generaron paulatinamente desde 1997 por la propuesta, y modelan el

programa operativo de calidad a la medida de su hospital, detectan requerimientos de

los usuarios y del personal y apoyan actividades de mejora de la calidad en la

institución a la que pertenecen. Dentro de las tareas de normalización se describieron

normas éticas (el cómo debe ser) y técnicas (como se llega). Se realizaron cursos de

formación de facilitadores, jornadas de Gestión de Calidad para Directores.

La realización inicial de plenarios ampliados que sirvieron para el intercambio y

capacitación, fue continuada por equipos de asistencia que colaboraron desde el nivel

central para la creación de los comités de calidad locales (hospitalarios). Se realizaron

tareas de monitoreo de los mismos, con talleres que continuaban la formación en

autoevaluación y creación de indicadores, siguiendo un plan de actividades. Se

presentaron informes periódicamente sobre la marcha de los procesos.

El liderazgo participativo se manifestó en la etapa mencionada en varias dimensiones:

responsabilidad continua, satisfacción en las facultades, identidad en la variación,

saber integral, comunicación, motivación, reconocimiento, y expresión.

Otra forma de trabajo fue las Comisiones Interhospitalarias Temáticas, en las que se

reunían en forma interdisciplinaria integrantes de los comités hospitalarios con

miembros de la Comisión Central. Estos últimos actuaban como coordinadores o como

promotores de las Comisiones Temáticas. Se sumaban temporariamente personas

que por su profesión, especialidad u oficio aportaban conocimiento específico para una

temática dada. Los Comités de Calidad hospitalarios trabajaron en actividades

enfocadas en el usuario, realizaron encuestas, emplearon el buzón de sugerencias y

observaciones, y alcanzaron a aplicar técnicas de resolución de problemas y mejora de

procesos.

Así fue como se conformó la red comités de gestión de calidad hospitalaria y se

iniciaron los plenarios ampliados con la finalidad de coordinar esfuerzos en la mejora

de la calidad. Se consolidaron ideas de los integrantes de la comisión central acerca del

liderazgo participativo, construidas sobre la base de la experiencia del trabajo en red y

con el modelo organizacional de ese momento.

Marco Conceptual 36

MARCO CONCEPTUAL

El modelo del Premio a la Gestión de Calidad en Salud (PGCS) contiene

seis criterios interrelacionados entre sí que fueron diseñados tanto para evaluar

como para implementar la calidad. Se pensaron articulados entre sí siguiendo

un:

1. Enfoque en el usuario. Este criterio se refiere a la prioridad e importancia

que la UG (Unidad de Gestión) les da a los usuarios, siendo el principio

fundamental ofrecerle bienes o servicios que igualen o superen el valor

esperado.

2. Liderazgo. Se refiere a la participación directa del máximo nivel de la UG y es a quién

o a quienes todos les reportan directamente como responsables principales del

proceso de mejora y continuidad de la calidad. El liderazgo participativo transversaliza

toda la organización impulsando al personal en el proceso de mejora institucional.

3. La participación del personal busca lograr un comportamiento. Ese es el valor que se

agrega al servicio prestado (medidas humanas: una sonrisa, un gesto, una explicación

detallada, un "por favor", una ayuda). La motivación del personal tiene ese impacto en

las prestaciones y el liderazgo debe promoverla.

4. De la conjunción del liderazgo y el personal surge la planificación. De esta relación

dinámica entre el liderazgo y el personal en la vida institucional surgen los planes,

productos concretos que representan la amalgama de los valores, la visión y la misión.

5. La mejora de procesos es esa modalidad de pensar y hacer mejoras de la forma más

provechosa. La mejora más importante tiene lugar cuando se articula en un proceso.

Desde los procesos principales que tienen al usuario como directo beneficiario de sus

productos, hasta los de apoyo indirectamente relacionados con él. La mejora de

procesos obra desde la revisión de los procesos hasta la reingeniería de los mismos.

Se abarca la mejora de procesos administrativos, técnico-científicos, y de registros.

6. Los resultados son la expresión del accionar institucional. La acción es más el aquí y

ahora; la expresión tiene que ver más con el ayer o el mañana. Los indicadores son la

expresión del antes y después de la mejora.

Este modelo intenta recrear la denominada influencia recíproca. La aplicación del

mismo produce una relación entre la institución y su entorno. El modelo está orientado

Marco Conceptual 37

MARCO CONCEPTUAL

a ordenar las actividades de gestión e implementar las mejoras en ella. No es un

premio a la excelencia, es un modelo para la mejora continua.

Se diseñó e implementó el proceso de validación de los comités hospitalarios y se

difundió el modelo de gestión del programa. Los hospitales que adhirieron al enfoque

de la gestión de calidad y se comprometieron a cumplir con los requisitos básicos de

desempeño en calidad validaron sus comités. El mecanismo de validación, en tanto

requisito de la gestión de calidad hospitalaria, resultó ser un indicador para la medición

de los cambios de la cultura a través del desempeño institucional.

ACTIVIDADES CONCURRENTES DEL COMITÉ DE CALIDAD HOSPITALARIO

CURSOS PREMIO

RECLAMOS COMITE HOSPITAL

VALIDACION

ENCUESTAS GUARDIA

Resumiendo la información obtenida, vemos el ejemplo de una decisión política que

genera cambios tendientes a la calidad de la atención médica, creando un nivel central

que comanda las acciones e invita a la conformación y adhesión de comités locales en

los hospitales para que trabajen en red, con asesoría, capacitación y apoyo, facilitando

espacios para el intercambio de experiencias, resolución de temas comunes y

específicos, y la posterior creación del premio a la calidad, más la validación de los

comités hospitalarios.

Marco Conceptual 38

MARCO CONCEPTUAL

La organización de jornadas de calidad, con presentación de posters y comunicaciones

libres fue otra forma de estimulo e integración.

Metodológicamente, es asimilable en el ámbito del comité hospitalario a la probable

creación de una unidad similar local, en el sanatorio de estudio. Esta experiencia de la

Ciudad de Buenos Aires, de más de 10 años de trayectoria, nos sirve como espejo

donde reflejarnos y tomar aquellas iniciativas particulares, de la organización no tanto

de la red, sino de sus unidades hospitalarias, con sus acciones e iniciativas.

Modelo usado por el GCBA para la inscripción de los comités de calidad de los distintos hospitales.

Marco Conceptual 39

SITUACION PROBLEMATICA

SITUACION PROBLEMATICA

SITUACION PROBLEMATICA

¿Qué es el SANATORIO DEL OESTE?

Es un Sanatorio Privado con 52 camas de internación general clínico-quirúrgica,

discriminadas en 11 camas de terapia intensiva, 4 de pediatría, 4 de neonatología y 33

de internación general no diferenciada, en habitaciones de 2 y 3 camas. Presta

servicios dentro de una categoría III del Ministerio de Salud, con cirugías generales,

gineco-obstétricas, plásticas y traumatológicas. Servicio de guardia de 24 hs. para

medicina general, pediatría, obstétricas, terapia intensiva y neonatología. Servicio

activo de radiología y laboratorio 12 hs, y pasivo el resto.

El personal no profesional se encuentra bajo relación de dependencia, en un número

de 40 aproximadamente. El plantel profesional es variable, entre profesionales de

guardia activa alrededor de 20 y los especialistas alrededor de 28, que realizan

atención ambulatoria e interconsultas. Algunos de ellos, coordinan servicios del área de

internación. Ademas cuenta con el área de atención ambulatoria en especialidades

médicas y prácticas de baja complejidad.

Situación Problemática 41

SITUACION PROBLEMATICA

Geográficamente situada en una pequeña ciudad del conurbano bonaerense, 1er

cordón, con una población de clase media a baja en su mayoría, de ubicación céntrica,

con fácil acceso, a 2 cuadras de la estación del ferrocarril y varias líneas de colectivos.

Trabaja fundamentalmente con obras sociales cautivas como prestador y otras en

competencia con otras instituciones de la misma localidad y similar complejidad. Se

ubica en un nivel meso de gestión, debido a que se encuentra circunscripta a un grupo

de empresas de salud, que tienen un directorio que dictan las estrategias generales de

la misma, controla su producción y sostiene económicamente a las mismas. La

dirección del sanatorio diseña tácticas, puede establecer contratos y convenios, y con

limitada libertad, definir los servicios nuevos a prestar y cambios de estructura.

SANATORIO DEL OESTE

Orgánicamente se encuentra dirigida por un Director Médico que tiene la

responsabilidad global de la institución. Secundando a este, presenta un Administrador

que cumple también el rol de jefe de recursos humanos.

Situación Problemática 42

SITUACION PROBLEMATICA

Un escalón por debajo tiene un facturista que desarrolla, además algún poder en

ausencia de los anteriores y luego coordinadores de área ya sean profesionales como

jefes de servicio, áreas técnicas o auxiliares. Los intereses de todos los actores están

regidos por el trabajo y su ingreso económico. Estos intereses estan divididos, en aquel

general de la institución, que predomina en el directorio y administración, del de los

grupos prestacionales o profesionales con una actitud más individualista. El valor de la

responsabilidad profesional se encuentra en casi todos los niveles así como el de llevar

adelante la institución por una cuestión de prestigio.

Es difícil establecer un modo de gobernanza único. Predomina una estructura

burocrática profesional, pero que en algunos niveles pueden observarse rasgos de

estructura tipo clan y de incentivo. Primero debemos establecer, que el poder real se

encuentra en manos del Administrador, aunque la mayor responsabilidad sea del

Director Médico, siendo estos los actores estratégicos. En este juego de regulación de

normas sociales y administrativas dentro del sanatorio, podemos identificar una forma

de relación de fuerzas, según las circunstancias y el grupo de trabajadores en cuestión.

Desde la administración, un modo tipo incentivo es claramente visible cuando es

dirigido hacia los profesionales que con su mejor producción, mejoran la producción

económica del sanatorio, dandose en este interjuego de objetivos de

mercado, asociación de valores. En cambio hacia el personal en general ( que trabajan

en relación de dependencia), una forma jerarquica de conducción predomina desde

ambas direcciones médica y administrativa. La comunión de valores y sentido de

pertenencia predomina también en este grupo que es el que tiene “puesta la camiseta”,

donde mecanismos de coordinación intrinsecos, en epocas de crisis, se ven en la

creación de espacios de discusión, donde el de arriba (el responsable institucional) no

puede exigir tanto y el de abajo (el trabajador de salud), reclama más espacio para ser

oído. La toma de decisiones por lo tanto si bien y generalmente, es de las autoridades

con responsabilidades, en diversos momentos los actores con un rol simbólico de ser

referentes para sus pares, contribuyen a la conducción.

Situación Problemática 43

SITUACION PROBLEMATICA

La normalización de las actividades es lo que predomina, con una fuerte influencia de

los profesionales en las prestaciones que se brindan, con la especialización respectiva,

incluso en el área administrativa, donde si bien no hay tareas excluyentes, sí,

especialización en algunas de ellas que no pueden ser resueltas por otro personal.

En algunos niveles la compenetración de algunos valores, con una organización

informal que supera la norma, produce un efecto positivo, con sentido de pertenencia,

que se expresa, en épocas de dificultad económica. Este tipo de manejo de las

responsabilidades dirigido a valores superiores a los económicos, que refuerzan la

unión del grupo, se logra, a veces, por la mejoras de la comunicación dentro de la

institución que disminuye las barreras y accesibilidad de cualquier personal a los

directivos y problemas de la institución, denotando una gobernanza tipo clan.

Esta comunión de valores, hace que en oportunidades, se allanen las jerarquías y se

discutan nuevas normas con resultados variables.

Por otro lado, el uso de incentivos, habitualmente económicos usados discrecio-

nalmente, trata de mejorar algunos aspectos cuando se trata de la producción

sanatorial de algunas especialidades, generando asimetrías y reclamos de otros

sectores no favorecidos, que no estén orientados en la línea política circunstancial de

la institución. Esta gobernanza tipo incentivo no es la predominante, pero su uso

frecuente produce cierto malestar en el personal.

Las dificultades observadas tienen relación con la observancia de las normas

establecidas, dificultad en la comunicación entre los distintos sectores y niveles, a

veces la poca difusión de los objetivos generales de la dirección y cambios de rumbo. El

uso de incentivos no bien explicados genera roces en el personal y profesionales. Si

bien en circunstancias especiales una estructura tipo clan mejora los resultados, volver

a una estructura de tipo burocrático profesional, que es la predominante y la que los

directivos proponen habitualmente, no es fácil y demanda tiempo de readaptación, e

incumplimiento de ciertos procesos. El impacto, sobre la calidad de la atención médica,

es notorio. Los valores que aúnan al personal mejoran las prestaciones y sostienen el

trabajo en tiempos difíciles. Las asimetrías producidas por una política de incentivos,

tienen corto alcance y se trasluce en la caída de servicios o condiciones adecuadas de

Situación Problemática 44

SITUACION PROBLEMATICA

atención, cuando alguna de las partes incumple con lo pactado (Sanatorio-

Profesionales), donde el paciente, la familia y el personal de salud queda atrapada,

generando insatisfacción, inseguridad, y otras dimensiones de la calidad involucradas,

llevando a condiciones frecuentes de no-calidad.

Analizando las politicas o programas implementados en la organización y que

pudieran tener efecto sobre el modelo de financiamiento, tenemos que agregar

que corresponden al nivel micro para la iniciativa de los mismos. El Sanatorio del

Oeste pertenece a la empresa Red Argentina de Salud S.A cuyo órgano directivo

administra este Sanatorio, siendo su presidente el maximo referente de esta S.A.

La denominación de dueños es un término doméstico, con que se identifica entre

los accionistas, dejando claro que existen canales juridicos y procesos especificos

para aportar fondos a la organización, respecto al financiamiento. En ocaciones

existen subsidios con dinero desde los accionistas o pagando algunas

obligaciones de la Institucion por fuera de las fuentes habituales de recursos

financieros. Estos son principalmente el resultado de la produccion del Sanatorio

que ingresa como pago por las prestaciones brindadas, desde las obras sociales

con las cuales tiene convenios. Otra fuentes serian pagos de particulares por

atencion ambulatoria, internacion o estudios de diagnostico. La Administracion de

la Institucion organiza nuevos convenios, actualiza valores de los ya existentes,

campañas de promocion del Sanatorio, etc. Las politicas de adhesión a los

programas de calidad tienden a la eficiencia.

Por lo tanto, los destinatarios de estas políticas son todos los actores involucrados

como OS, directivos en general, personal de salud de la institución y pacientes y

familiares legitimando la atención brindada.

Las relaciones afectadas se inscriben entre las OS (Obras Sociales) como asegurador

y el Sanatorio como proveedor de servicios. También en un sentido amplio participan

pacientes que consulten de la comunidad, por fuera de las OS con convenio y los

trabajadores de salud en la mejora de la calidad.

Al ser una institución privada, con fines de lucro, la venta de servicios se realiza bajo

reglas convenidas con las OS y en general con la oferta y demanda de servicios, y en

competencia con otras instituciones de la zona. Expresarlos en forma de equidad

vertical u horizontal va a estar ligado a la mirada de quien paga y por que servicio paga.

Situación Problemática 45

SITUACION PROBLEMATICA

Agregar una certificación de calidad en salud le daría a la institución un nuevo posicionamiento ante las OS, visto solo desde un aspecto economicista, donde le otorgaría alguna ventaja respecto a sus competidores locales y quizás volcaría la preferencia de pacientes sin cobertura social. A partir del año 2008 se inició el camino hacia la búsqueda de la calidad de la atención medica al suscribir la institucion el convenio del programa de autoevaluación de la CIDCAM (Comisión Interdisciplinaria para la Calidad de la Atención Medica), dependiente del INUS y de La Universidad de La Plata. Se conformó el GEI (Grupo de Evaluación Interna) donde había representantes, en general referentes de área, de la Dirección Medica, administración, facturación, enfermería, quirófanos, cocina, mucamas, mantenimiento, laboratorio, radiología, recepción, farmacia, terapia intensiva, guardia y mi persona como coordinador y moderador del grupo. Se realizarón avances en cuanto al diagnostico de situación basados en el manual de autoevaluación, produciendo una clara mejora en la comunicación interna dado que se creo un espacio de discusión transversal, ordenó prioridades para el arreglo y/o compra de equipamiento, instrumental o estructura y se inició el camino de reformulación de procesos técnicos y administrativos, circuitos, etc. Se obtuvo el V certificado que cierra esta parte del proceso habiendo cumplimentado las consignas propuestas por el programa. Circunstancias posteriores limitan los efectos de este programa, debido a cambios de personal, incluido la Dirección Medica, que hace que muchos avances conseguidos sufran un retroceso o bien queden inmovilizados, perdiendose esa comunicación lograda en el espacio deliberativo del GEI. Tras el proceso emprendido por SANATORIO del OESTE, en la autoevaluación de la CIDCAM, se comprende la brecha existente entre el estado de la atención médica actual y la posibilidad de brindar una atención médica de calidad, acorde a estándares aportados por esta evaluación. Tanto para el directorio dueño de la institución, como para los directivos y para esta coordinación, donde participo colaborando con los directivos y coordinando acciones, este escenario se visualiza como una situación problemática, dado que se deberían emprender acciones para corregir procedimientos, estructuras y resultados y no hay una estructura organizativa rectora de estos cambios. La calidad de la atención médica, afecta a todos los que conforman dicha atención ya sean receptores de la misma o generadores de ella. El impacto sobre el paciente y su

Situación Problemática 46

SITUACION PROBLEMATICA

familia es evidente y no requiere demasiada explicación. En cambio la referencia al

trabajador de salud de la institución, al cliente interno, no es tan clara y a veces queda

postergado por satisfacer únicamente las necesidades del cliente externo. Atributos

como eficiencia, optimización, seguridad, accesibilidad, etc., comprenden en distinta

medida a todos los actores, pero ninguno queda fuera de sus influencias.

Desempeñarse en un lugar seguro (bioseguridad), accesible, cómodo, etc. darán su

fruto en la eficiencia de la atención médica.

El personal de salud del sanatorio participó activamente del proceso de autoevaluación

de la CIDCAM, por lo tanto experimentaron junto a los directivos la necesidad de

trabajar para el cambio y mejorar la calidad del sanatorio en todas sus dimensiones. El

usuario externo/paciente y familia, quizás evalúa la no calidad, expresada en grados

diferentes de satisfacción, pero sin duda están involucrados en la problemática.

Este caso particular de planteamiento de institucionalización de la calidad, está

circunscripto a una institución privada, pero la calidad de la atención médica, y el

aseguramiento de la misma es oportuno a cualquier sistema de salud, público o privado,

de cualquier nivel de complejidad y sin estar relacionado con el área geográfica a la que

pertenezca. Podríamos decir que es universal, ya que tanto pacientes, trabajadores de

salud o familiares merecen una atención, que se acerque lo más posible a los

estandares propuestos como ideales, alcanzando el status de derecho adquirido.

El elemento central de la problemática planteada es la calidad y sus dimensiones. Más

específicamente cuestiones como garantía de calidad, aseguramiento de la calidad,

dado que se inicia un despertar en el conocimiento de los actores sobre estándares de

calidad, pero no surge una persona o grupo de personas con capacidad de llevar

adelante un proyecto integral en ese sentido. Esto se explica no solo por exigencia del

contexto institucional, sino también del ámbito de salud en general, con presión de los

sindicatos de salud, de la justicia por los juicios de mala praxis, de las obras sociales,

etc., pero más importante aún las exigencias de los pacientes y del personal del

sanatorio de sentirse satisfechos con la atención brindada. Los ejemplos abundan en el

sanatorio, sin tratar de ser exaustivo en este análisis, se observa falta de registros

adecuados, déficit de información al personal y al público, demoras en turnos y

Situación Problemática 47

SITUACION PROBLEMATICA

cancelación, falta de normativas adecuadas, así como protocolos y guías diagnóstico-

terapeúticas, etc. Podríamos confeccionar una larga lista de problemas, pero una vez

hecho el diagnostico, ¿ Quién o qué se ocupará de resolverlos?

La posibilidad cierta de iniciar el proceso de acreditación de calidad en salud por

medio del CENAS (Centro Especializado en Normalización y Acreditación en Salud),

plantea un doble desafío: por un lado el cumplimiento efectivo de los criterios

impuestos por el CENAS y por el otro recrear el ambiente de trabajo logrado con sus

reuniones y lideres.

De la evaluación del Sanatorio se ve que existe un esfuerzo medianamente

sistematizado en responder a un programa de mejora continua. La decisión política

para avanzar sobre este terreno fue tomada por el directorio, pero respecto a las

tácticas a seguir, quedo a cargo del administrador y del director médico, con la

colaboración externa de una asesoría. En reglas generales se vio que la falta

de normalización de la mayoría de los sectores o la falta de cumplimiento de las

mismas, sumado a las pocas guías diagnostico- terapéuticas, mostró un difícil

seguimiento de los procesos, y evaluación de los resultados. La adherencia al

programa de autoevaluación de la CIDCAM, inició un camino de organización interna,

en poner a los aspectos de la calidad como tema de discusión de las distintas áreas.

Ahora si bien se hicieron avances significativos, no existe actualmente una oficina

rectora del control, evaluación y corrección de las acciones iniciadas.

De las entrevistas realizadas a los directivos del sanatorio, surge la preocupación por

el control y seguimiento de las normativas realizadas, tareas de las cuales se

autoexcluyen debido a las responsabilidades que les impone la administración de la

institución. En el mismo sentido los referentes de los distintos sectores, en mayor o

menor medida, exponen argumentos similares referidos al tiempo que insume el

control de las acciones implementadas aunque lo vean también como responsabilidad

propia. Entonces parecería ser que vencer la inercia del trabajo cotidiano, tratar de

ordenarlo acorde a estándares y llevar los procesos y resultados a una atención

médica de calidad, moriría apenas nacido. Cuestiones como estructura,

prácticamente no son consideradas debido a que se cuenta con un edificio nuevo, que

Situación Problemática 48

SITUACION PROBLEMATICA

fue pensado como institución de salud con internación, y que respecto al equipamiento

y aparatología son necesarios en su renovación y buen funcionamiento para el normal

desarrollo de las prestaciones, no siendo vistas como algo separado en su aspecto de

calidad.

Podemos resumir que se evidencian dos dimensiones problemáticas: una relacionada

con los procesos y otro relacionado con los resultados, y un común denominador: la

sensación de los distintos componentes del GEI (grupo de evaluación interna) que el

seguimiento de estas dimensiones escapan a sus posibilidades por sus ocupaciones

diarias y que debería existir una oficina que se ocupe específicamente de ello, oficina

que no existe en la actualidad, con personal que no se identifica a simple vista, se pueda

ocupar de esa función.

Parte de la producción del GEI se plasmó en el PEC (Plan Estrategico para la

Calidad), documento institucional que pone en un plan los problemas detectados,

designando responsables para su ejecución así como metas tentativas, acompañado

de propuestas para resolver esas dificultades. Este documento fue

elaborado por cada referente de sector, recopilando información y opiniones del

resto de los trabajadores de cada sector y discutidos posteriormente en el GEI. Mas

allá de ser una orden de trabajo en si mismo el PEC muestra la necesidad de una

politica sostenida para asegurar la calidad y la mejora continua, pero es ahí donde

se evidencia la falta de ese organismo rector o lider que se ocupe especificamente

de promover acciones tendientes a la garantía de calidad.

Entonces, ¿Cual serían las estrategias organizacionales para la mejora de la calidad en

el SANATORIO DEL OESTE?, sin duda que el trabajo realizado dentro del programa de

la CIDCAM marcó una probable línea de trabajo, que fue efectiva en parte, aunque no

sostenida en el tiempo.¿Se debería recrear esa forma de trabajo o existen otras para

asegurar la calidad institucional? La politica institucional es clara: adherir a un proyecto

de calidad de la salud que otorgue una acreditación en la misma, pero no esta muy claro

cuál sería la metodología a seguir, ni quienes deben liderarlas, y si hay un ambiente

habilitador interno actual para este proceso, de aquí nace entonces, la investigación

para este trabajo.

Situación Problemática 49

SITUACION PROBLEMATICA

Tratar de fundamentar porque elegimos está temática, para investigar en el Sanatorio

del Oeste, tiene la condición y pretensión que, para hacer las cosas bien, debemos

conocer las causas, circunstancias (contexto), y consecuencias, para el logro de

cambios significativos. Calidad es un concepto vacío si no se lo aplica a la modificación

de determinados procesos, en busca de estandares cada vez menos ideales, pero

siempre teniendo en cuenta al paciente y su familia, al trabajador de la salud y la

institución en su conjunto. Pretender ser mejor, obliga a brindar un mejor servicio, en

nuestro caso, atención médica de calidad, donde la oportunidad de mejora producida

por el trabajo con la CIDCAM, nos abrió los ojos sobre, que es posible mejorar y que

debemos aprender como. Tan importante es abordar cambios tendientes a la calidad

que no solo planteamos iniciar acciones, sino también pensar en crear una nueva

estructura para su desarrollo interno.

Investigar que piensa el personal, en que punto estamos, que interes hay en generar

cambios, en que medida las experiencias de otras instituciones nos pueden ayudar en

emprender un camino dificultoso, pero con una clara visión y determinación de donde

se quiere llegar.

Situación Problemática 50

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

Objetivo General:

Analizar los factores necesarios para la formulación de estrategias de Garantía de

Calidad del Sanatorio del Oeste (Libertad-Merlo, Pcia. De Bs. As.)

Objetivos Específicos:

I. Analizar antecedentes o la referencia de otras instituciones de salud sobre la

formulación de estrategias de calidad.

II. Analizar la necesidad de crear una oficina de garantía de calidad, a partir de la

opinión del personal del sanatorio.

III. Establecer los componentes de estas estrategias de Garantía de Calidad.

Objetivos de la Investigación 52

DISEÑO METODOLOGICO

DISEÑO METODOLOGICO

DISEÑO METODOLOGICO

Se trata de un estudio descriptivo exploratorio, con utilización de herramientas

cualitativas.

La investigación ha iniciar, se circunscribe al ámbito de la unidad de análisis, no se

evaluará el nivel macro, conformado por el directorio dueño del sanatorio, ni las

entidades gubernamentales, colegios u otras instituciones intermedias que versan

sobre cuestiones legales, reglamentarias o de la garantía de calidad. Los

actores involucrados son aquellos que conforman el personal de salud del sanatorio,

incluyéndome como parte de ellos y excluyendo a proveedores externos y pacientes,

que aunque con su opinión, son un insumo importantísimo de este sistema, no

participan directamente en las decisiones organizacionales de la institución privada.

Diseño Metodológico 54

DISEÑO METODOLOGICO

METODO DE RECOLECCION DE LA INFORMACION

La información fue obtenida a través de la observación directa, encuestas a los

directores, referentes de área y resto del personal profesional o no, además de

entrevistas al personal y directivos, y fuentes secundarias como los registros de

actividad del Grupo de Evaluación Interna, dentro del programa de la CIDCAM, que son

las actas de las reuniones del grupo y documentos producidos como juicio valorativo

interno y externo, fundamentalmente como recurso de búsqueda de opinión y consenso

sobre estrategias a seguir. Se emplearon técnicas cualitativas de evaluación como las

mencionadas entrevistas a informantes claves, talleres de confrontación y círculos de

calidad. El GEI funcionó como un verdarero grupo focal.

Las entrevistas se realizaron en el propio edificio de la institución entre los meses de

octubre de 2010 y mayo de 2011. La selección de los entrevistados se realizó sobre la

base de las responsabilidades de conducción o representatividad de algún sector. Se

preguntó fundamentalmente sobre la idea de calidad, su prioridad en la

incorporación a la institución, como la organizaría y con quién. El fundamento de esta

búsqueda de información fue, no solo conocer la opinión de aquellos referentes, sino

también conocer qué importancia le daban al tema y exponer distintas ideas para llevar

a cabo la garantía de calidad. La realización de encuestas a todo el personal,

profesional o no, haya participado en la autoevaluación de la CIDCAM o no,

complementa las entrevistas y nos arroja algunos datos sobre el pensamiento del

personal de salud del Sanatorio del Oeste, respecto a la institucionalización y la

garantía de calidad.

ANALISIS DE LA INFORMACION

El análisis se realiza contextualizando la información obtenida, contraponiéndola con la

existente en parte en las publicaciones sobre el tema, evaluando comparativamente los

emprendimientos, modelos, formas de organización de distintos entes que puedan

servir de ejemplo para implementar en un sanatorio de las características descriptas.

Diseño Metodológico 55

DISEÑO METODOLOGICO

Cronograma inicial

1)

2)

3)

4)

5)

Relevar definiciones sobre calidad, garantía de calidad, aseguramiento,

mejoramiento de la calidad, calidad de la atención medica.

Relevar antecedentes de instituciones que hayan diagramado, propuesto e

iniciado estrategias de organización e institucionalización de la calidad.

Describir los antecedentes históricos de la institución relacionados con la

institucionalización de la calidad.

Evaluar los resultados obtenidos que sean de utilidad para aplicar en la

unidad de estudio.

Formular las propuestas de cambio para la garantía de calidad.

Diseño Metodológico 56

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

Los resultados de las entrevistas realizadas a los distintos referentes del

Sanatorio del Oeste, arrojan una variedad limitada de respuestas que pueden

resumirse en pocas líneas:

Interés manifiesto de prolongar las acciones de calidad iniciadas. Ej: “tiene que

haber un control sobre lo que se hace, como cuando estaba el GEI”, “deberíamos tener

reuniones periódicas para tratar mejoras del sanatorio”, extractado de la entrevista a la

administradora, marzo 2011.

La calidad institucional como tema prioritario. Ej: “la calidad es muy importante y

debería ser de interés de los dueños”, “todos debemos estar preocupados por la

calidad”, extractado de la entrevista realizada a la jefa de personal, marzo 2011.

Responsabilidad limitada a su área o lugar de referencia. Ej: “la calidad es

importante, pero tengo que resolver problemas de mi sector”, “no me puedo ocupar

porque me falta personal en el área”, extractado de la entrevista a la Jefa de enfermería,

febrero 2011.

Tarea de todos, que comprende a todo el personal y todos los sectores. “Ej: “la

calidad es tarea de todos”, “nos debemos involucrar más en este tema”, extractado de la

entrevista a la responsable de recepción, diciembre 2010.

Involucrar el tema económico (sueldos, gastos en mejoras, etc.) dentro de la

discusión de calidad. Ej: “es difícil pensar en calidad con los sueldos que tenemos”,

“primero mejoren lo que pagan y después hablamos del resto”, extractado de la

entrevista realizada a la responsable de cocina, diciembre 2010.

Mayor liderazgo de los directivos, como guía del proceso. Ej: “la dirección tiene

que ocuparse de esto”, “si nos dicen que hacer, con gusto vamos a colaborar”,

extractado de la entrevista realizada a personal de enfermería, marzo 2011.

Las entrevistas fueron abiertas, repitiéndose los conceptos expresados, donde se

extractó, algunas declaraciones que resumieron el pensar general.

Resultados 58

RESULTADOS

La observación directa de la institución, nos hace concordar con lo expresado en las

entrevistas, que con diversos matices, exponen la necesidad de cambios en general,

para una mayor satisfacción de todos los usuarios involucrados.

Los documentos del proceso de autoevaluación de la CIDCAM, conformados por el

acta de reuniones del GEI, y otros producidos por los sectores, como Juicio Valorativo

Interno y la devolución de la CIDCAM, como Juicio Valorativo Externo, no responden a

la pregunta de cuál es la mejor estrategia organizativa para mantener la calidad, sino

que muestra los pasos seguidos en el auto diagnóstico del estado de la calidad

institucional y se vierte alguna opinión sobre algunas mejoras. La principal virtud fue

haber convencido al personal que se puede mejorar e iniciar un camino en ese sentido.

Visto de este modo, parecería ser que se hubiera alcanzado el solo objetivo de saber

que existen necesidades, pero no quién debe satisfacerlas y como.

Respecto a las encuestas se realizó a 66 personas de la institución, en forma anónima,

solicitándoles que completaran el cuestionario entregado por recursos humanos y lo

devolvieran. La oficina de recursos humanos, confeccionó un listado para evitar

repeticiones y omisiones. Se excluyó de las encuestas a personal eventual,

contratistas, profesionales de consulta externa (baja carga horaria y poca adherencia a

la institución) y personal de licencia. Se incluyó a directivos, profesionales de planta y

guardia, de distintas especialidades y demás personal activo.

Se entiende como un sesgo haber participado en el proceso de la CIDCAM y dirigir la

encuesta al personal de mayor actividad (compromiso), dependencia y carga horaria en

la institución. No se les explicó el objetivo de la encuesta, se argumento que

inicialmente era para conocer el pensamiento respecto a lo que se preguntaba, para no

generar falsas expectativas ni dirigir las respuestas. El periodo de tiempo fue arbitrario y

es el que demando realizar la acción.

Al final se les solicitó opinaran sobre cuál sería la mejor estrategia organizacional para

la implementación de la calidad, pero hubo pocas respuestas, redundantes con lo

preguntado anteriormente.

Resultados 59

RESULTADOS

ENCUESTA CALIDAD SANATORIO DEL OESTE Total 66 encuestados

Profesional 45 No Profesional 21

1 Ud. Participo del programa de la CIDCAM? Si 13 No 52 NO RESP 1

2 Ud. Cree que el Sanatorio necesita establecer un sistema de Gestión de la Calidad?

Si 47 No 19 3 Ud. Cree que sea necesario la incorporacion de una persona externa para la implementación de este sistema?

Si 28 No 36 NO RESP 2 4 Si cree que el personal de salud del sanatorio puede implementar un sistema de Gestión de la Calidad quien piensa que debe tener esa tarea?

Director Médico

Administrador

Jefes de Servicio

Personal Administrativo

Enfermería Todos

Otros, cuales?

3 14

NO RESP 5

33

3

8

5 Ud. Cree que se requiere un grupo especial para esta implementación? Si 41 No 25

6 Si cree que es tarea de un grupo que estructura debería tener?

Comité de directivos

Comité de referentes

Grupo con representantes de todos los sectores

Especialistas en calidad

9

9

23

7

Otros, cuales? NO RESP 18

Resultados 60

RESULTADOS

ENCUESTA CALIDAD SANATORIO DEL OESTE Total 66 encuestados

Profesional 45 No Profesional 21

7 Con que frecuencia deberían reunirse para tratar temas del sistema de gestión de la calidad?

Semanalmente Quincenalmente Mensualmente

A demanda

26 12

8

15 NO RESP 5

8 Organicamente, de quien deberían depender?

Directorio Director Médico Administración Asesoría independiente

Otros, cuales?

18 22

7 11

NO RESP. 8

9 Describa cual cree que sería la mejor estrategia organizacional par la implementación de la calidad en Sanatorio del Oeste

Resultados 61

RESULTADOS

ENCUESTA CALIDAD SANATORIO DEL OESTE

Encuesta realizada al personal del Sanatorio:

Total de encuestados: 66 personas. 100% personal activo.

Tipo de muestreo: Se encuestó al total del personal activo, sin discriminación

de edad, sexo o tipo de ocupación dentro de la institución.

Total de profesionales encuestados: 45

Total de no profesionales encuestados: 21

A.Categoría: Antecedentes

Definición: Se definió como profesionales a todo el personal médico, bioquímico,

enfermeros, técnicos, instrumentadoras y obstétricas, y como no profesionales al

personal de cocina, limpieza, mantenimiento, administrativos.

¿Usted es personal profesional o no profesional? PROFESIONAL (45) NO PROFESIONAL (21)

NO PROFESIONAL (21) 32%

PROFESIONAL (45) 68% Total encuetados: 66 personas

Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

Resultados 62

RESULTADOS

B. Categoría: Antecedentes

Definición: se tomó como participantes de las reuniones del programa de la CIDCAM,

a aquel personal que participo en dos o más reuniones del GEI.

Pregunta 1

¿Ud. Participó del programa CIDCAM?

SI (13) NO (52) NO RESP (1)

NO RESP (1) 2% SI (13)

18%

NO (52) 80%

Total encuetados: 66 personas Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

C. Categoría: Opinión

Definición: se definió como sistema de gestión de calidad al conjunto de acciones,

normativas y áreas, que entiendan, coordinen y regulen la calidad institucional.

Pregunta 2

¿Ud. cree que el sanatorio necesita establecer un sistema de gestión de calidad?

SI (47) NO (19)

NO RESP 0%

NO RESP

NO (19) 29%

Total encuetados: 66 personas Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

SI (47) 71%

Resultados 63

RESULTADOS

D. Categoría: Opinión

Definición: Se definió como personal externo a aquel personal que no forma parte

activa de la institución, excepto personal licenciado, sin relación de dependencia o con

una carga horaria menor a 10 hs. Semanales.

Pregunta 3

¿Ud. Cree que sea necesario la incorporación de una persona externa para la implementación de este sistema?

SI (28) NO (36) NO RESP (2)

NO RESP (2) 3%

SI (28) 42%

Total encuetados: 66 personas Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

NO (36) 55%

Resultados 64

RESULTADOS

E. Categoría: Opinión

Definición: se preguntó sobre quién debe liderar y coordinar la implementación del

sistema de calidad institucional.

Pregunta 4

Si cree que el personal de salud del sanatorio puede implementar un sistema de gestión de la calidad. ¿Quien piensa que debe tener esta tarea?

DIRECTOR MEDICO (33) PERS. ADM (0) OTROS

ADMINISTRADOR (3) ENFERMERIA (3) NO RESP (5)

JEFES DE SERVICIO(8) TODOS (14)

35

30 25

20 15

10 5

0

33

Total encuetados: 66 personas Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

14

8

3 0

Responsable de la tarea

3 5

Resultados 65

RESULTADOS

F. Categoría: Opinión

Definición: se definió como grupo especial a la persona o grupo de personas para

atender específicamente temas de calidad en la institución.

Pregunta 5

¿Ud. cree que se requiere un grupo especial para esta implementación?

SI (25) NO (41)

SI (25) 38%

NO (41) 62% Total encuetados: 66 personas

Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

G. Categoría: Modalidad de trabajo

Definición: Tomando ejemplos de la bibliografía sobre formas de grupos de trabajo, se

preguntó sobre algunas opciones de estas.

Pregunta 6

Si cree que es tarea de un grupo ¿Qué estructura debería tener?

Comité de directivos (9) Grupo de todos los sectores (23) Otros

30

20

10

0

9 9 7

23 18

Total encuetados: 66 personas Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

Comité de referentes (9) Especialistas en calidad (7) No responde (18)

Resultados 66

RESULTADOS

H. Categoría: Modalidad de trabajo

Definición: se tomaron como ejemplos las frecuencias de reuniones utilizadas

alternativamente por el GEI.

Pregunta 7

¿Con frecuencia debería reunirse para tratar temas del sistema de gestión de la calidad?

Semanalmente (26) Quincenalmente (12) Mensualmente (8) A demanda (15) No responde (5)

30

25 20

15 10

5

0

26

15 12

8 5

Frecuencia de las reuniones Total encuetados: 66 personas Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

Resultados 67

RESULTADOS

I.Categoría: Modalidad de trabajo

Definición: Se preguntó sobre la dependencia administrativa o jerárquica. Se buscó

establecer grado de autonomía.

Pregunta 8

¿Orgánicamente, de quién debería depender? Directorios (18) Administración (7) Otros

25

20

15

10

5

Director Médico (22) Asesoria independiente (11) No Resp. (8)

22 18

11 7

0

8 Total encuetados: 66 personas Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

0 Dependencia

Resultados 68

RESULTADOS

Participantes del CIDCAM

De 13 que participaron en la capacitación del CIDCAM, las respuestas ante la pregunta

Nº6 Si cree que es tarea de un grupo ¿Qué estructura debería tener?

Si cree que es tarea de un grupo ¿Qué estructura debería tener?

Grupo de representante de todos los sectores Especialista de Calidad No responde

14 12 10

8 6 4 2 0

13

7

3 3

TOTAL Si CIDCAM

Grupo de representantes de sector Especialsita de calidad No reponde

No reponde| 3| 23%

Especialsita de calidad| 3| 23%

Grupo de representantes de sector| 7| 54%

Total encuetados: 13 personas Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

Resultados 69

RESULTADOS

Personal que no participo de CIDCAM

De 53 que NO participaron del CIDCAM, las respuestas ante la pregunta Nº6 Si cree

que es tarea de un grupo ¿Qué estructura debería tener?

Si cree que es tarea de un grupo ¿Qué estructura debería tener?

Comité de directivos Comité de referentes Grupo de representantes de sectores

60

50 40

30

20 10

0

7

53

Especialista de calidad No responde

16 10 8

12 Total encuetados: 53 personas Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

TOTAL Si CIDCAM

Comité de directivo Grupo de representantes de sector

No reponde

No reponde; 12; 23%

Comté de referentes Especialista de calidad

Comité de directivo; 7; 13%

Comté de referentes; 10; 19%

Especialista de calidad; 8; 15%

Grupo de representantes de sector; 16; 30%

Total encuetados: 53 personas Fecha: Mayo 2011 Fuente: encuesta al personal

Resultados 70

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

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DISCUSIÓN

Se desprende del análisis de las encuestas que hay un importante predominio del

plantel profesional, que incluye médicos de varias especialidades, enfermeros

(licenciados y profesionales) obstétricas, psicólogos, técnicos de laboratorio y

radiología. Casi una quinta parte del personal participó del programa de la CIDCAM,

algunos de los que participaron en su momento ya no trabajan en la institución y todos

los participantes son referentes de sus respectivas áreas.

Un 71 % opina que se debe establecer un sistema de gestión de calidad lo que muestra

la preocupación y el interés por esta temática, tal vez expresión de la concientización

sobre los problemas que aquejan a la institución. Las opiniones sobre la necesidad de

traer personal externo para la implementación del sistema de calidad tiene varias

lecturas posibles, dada la casi paridad de estas opiniones. Una, acorde a lo expresado

en las entrevistas y en dichos anteriores, donde el personal del sanatorio interpreta la

importancia de la calidad pero no se siente capacitada, por sus tareas habituales, a

emprender acciones por si solos. En contradicción con esto, la experiencia del GEI

(Grupo de Evaluación Interna), reforzó el compromiso con la institución y trajo a un

plano de discusión, la calidad de la atención médica, en todos los niveles del personal.

Algo así como “queremos, lo tenemos que hacer nosotros mismos, pero si nos ayudan

de afuera mejor”.

Ahora bien, del 55% que opino que era tarea del personal de la institución implementar

un sistema de calidad, 33 encuestados (50%) opinan que es responsabilidad del

Director Médico y luego 14 (21,10%) que es responsabilidad de todos, llama la atención

la exclusión del personal administrativo y sobre el Director Administrativo, que en este

Sanatorio tiene un importante poder, no recaigan opiniones que lo hagan asumir un rol

más protagónico.

Está claro que el líder natural debe ser el Director Médico y así opina un alto porcentaje

de los encuestados.

Análisis de los resultados 72

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Siguiendo con esta evaluación que impresiona ser no lineal, al preguntar si un grupo

especial debería ocuparse de ello la mayoría (62%) opina que no. Recapitulando hasta

aquí las opiniones dicen: que es tarea del personal de la institución, que debe ocuparse

el Director Médico en implementarla, que no hace falta un grupo especial y que

inicialmente es necesario un sistema de calidad para el Sanatorio del Oeste.

Preguntado sobre sí es tarea de un grupo, y que estructura debería tener, vemos como una paradoja, donde las opiniones se dividen pero mayoritariamente expresan que debe haber representantes de todos los sectores y solo 9 (13,63%) cree que debe ser un comité de directivos. Solo 7 (10,60%) cree necesario especialistas en calidad (que no hay en el sanatorio) y sería concordante con la opinión sobre el apoyo externo en la cuestión de calidad. En este punto, hicimos una diferencia respecto a las respuestas de los que habían participado o no en la CIDCAM, al entender que de alguna forma esa experiencia, condicionó la forma de pensar la organización. Efectivamente, si bien no es una gran muestra, los que SI participaron, se inclinaron por una organización con representantes de todos los sectores tal cuál funcionó el GEI. En cambio el personal que NO participó, que fue una mayoría, dispersan sus respuestas respecto a la organización. Cuando preguntamos con qué frecuencia debería reunirse vimos que 26 (39,39%) opinaban que semanalmente y 12 (18,18%) quincenalmente, también expresión de la necesidad de tocar temas de calidad con frecuencia. 15 personas (22,72%) dijeron que solo debería reunirse a demanda, en contrapartida a esto, el 69,69% opina que debe haber una regularidad en la resolución de problemas que atañen a la calidad institucional. Al preguntar, cuál sería la dependencia orgánica, quedo claro que debe tener una fuerte raigambre política para sus decisiones, al responsabilizar al Directorio (dueño del sanatorio) y al Director Médico como máxima autoridad dentro de la institución.

Análisis de los resultados 73

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Si interpretamos las opiniones del personal, y queremos entender que tipo de

gobernanza se transluce, observamos que por un lado, al depositar la responsabilidad

respecto a la guía del proceso de calidad, en la Dirección Médica, que un modo

jerárquico sería el indicado, pero el interés manifiesto del personal podría tener en

ocasiones un modo tipo clan. La exclusión por parte del personal de responsabilizar a la

Dirección Administrativa, limitarían un modo tipo incentivos, dado que esta

administración regula los recursos, y está dirigida esta modalidad, fundamentalmente a

prestadores. Si bien parecería ser que el modo de gobernanza sería el descripto en la

situación problemática, la diferencia radica en el cambio de actores donde el poder real

es de la administración y el personal reclama un protagonismo mayor del director

médico.

En el marco conceptual vimos que la CIDCAM nos posicionaba en cuatro estrategias:

capacitación, autoevaluación, gestión estratégica integral y participación. La

capacitación y la autoevaluación fueron iniciadas y concluidas parcialmente con la

obtención del V certificado. Los resultados de la encuesta muestran la necesidad de

implementar una gestión estratégica integral y el interés en una participación de todos

los integrantes de la institución.

En la historia de la “Calidad” vimos que del interés, se pasó a la necesidad de la

evaluación de estructuras, y luego progresó a estructuras, procesos y resultados,

enseñanza que dejo el APEC a la institución. En la fundación de la Sociedad Española

de Calidad Asistencial (29) se discutió si era necesario crear una especialidad nueva,

“Calidad” o brindar herramientas al resto de las especialidades, optándose por esta

segunda opción, que parece muy atinada dada la transversalidad de los aspectos de

calidad en la atención médica y esto sería concordante con lo expresado por el personal

del sanatorio que opina el interés de tener un programa de calidad, pero no la necesidad

de contar con especialistas externos en ella.

Hemos visto también una corriente del enfoque de la calidad, orientada a la

satisfacción del usuario. Este trabajo busca incorporar con su opinión al usuario

interno que es el personal del sanatorio, no es que se desdeña la opinión del

Análisis de los resultados 74

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paciente y su familia como cliente externo, sino que entendemos que va a ser uno de los

beneficiarios futuros de una organización previa, respecto a la institucionalización de la

calidad.

Respecto a las acciones de la garantía de calidad o aseguramiento de la misma,

¿Quién, o que estructura se ocupará de llevarlas a cabo?, ¿quién tiene la iniciativa y la

responsabilidad de implementarlas? ¿Quién hará la evaluación durante el proceso, en

el final o propondrá correcciones? En el Sanatorio del Oeste estas preguntas aún no

tienen respuestas, pero bien podrían cumplir esas funciones un coordinador de calidad

como se implementó en España (29) inicialmente o la creación de un circulo de calidad

como ocurrió en México (28), o tomando el ejemplo de la Ciudad Autónoma de Buenos

Aires creando un comité de calidad como en los hospitales porteños (6).

Los círculos de calidad (28), son una opción como un grupo de trabajo, idealmente

integrados entre 6 y 10 personas, reunidos periódicamente, de un mismo sector o área

(semanalmente, por lo menos una hora) para tratar temas de calidad del sector, servicio

o atención. El grupo de Evaluación Interna (GEI), funcionó en ese sentido, pero más

como “poder legislativo” que como “poder ejecutivo”. Ahora, recrear esta estructura

sería una solución conocida, que junto al Coordinador de calidad (director médico,

como alternativa), más un responsable de calidad puede ser una opción a evaluar.

Discutir si el programa tiene una forma centralizada o descentralizada participativa, es

solo una cuestión conceptual, dado que el número limitado del personal que trabaja en

el sanatorio, y su participación necesaria, en acciones de calidad, haría irrelevante este

tipo de categorización.

Las dos experiencias nacionales que presentamos, si bien referidas a instituciones

públicas, y en el caso de la CABA, nos sirven para reafirmar lo que vemos en toda la

literatura consultada: una organización rectora de las acciones de calidad (comité local

de calidad). Este común denominador nos alienta a pensar, que ese es el camino a

seguir. Hemos discutido responsabilidades, funciones de estos grupos de trabajo en el

marco conceptual, con distintos ejemplos.

Análisis de los resultados 75

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En el marco teórico, hemos descripto la preocupación histórica por desarrollar

estándares que sirvan como norma, para una atención médica de calidad. Calidad que

tiene múltiples definiciones, con una constante: hacer las cosas bien, en forma segura,

acorde a determinadas normas, dejando satisfecho al usuario. La implementación de

programas de calidad como en España (29) y otros países no solo nos dan un “listado del

debe ser”, sino que avanzan en su organización para la implementación de la calidad,

mostrándonos que esta organización, es parte importante de la vida institucional y que

en Sanatorio del Oeste no puede eludir estos preceptos para institucionalizar la calidad.

Vimos (14) que se debe trabajar en el dictado de guías clínicas en general, pero el

aspecto socio-organizativo debe tomar una forma sólida para asegurar la calidad y está

claro como nos muestra Juran (18), que tenemos que planificar, y como serian las

responsabilidades de una estructura a crear, que se atribuya funciones como se muestra

en (26) los trabajos de la reforma latinoamericana. Ejemplos de organización e

implementación de programas vemos en México (27), CABA (6), los grupos GESPI (24),

Mendoza (30), etc. Sin ser reiterativos con lo descripto en el marco conceptual, y sin

profundizar en cuestiones técnicas, dijimos oportunamente, que la organización final

debía ser inédita y producto de la discusión interna de la institución. Todos los modelos y

experiencias expuestas dan lineamientos particulares. Dar una receta única es

imposible, ya que las realidades son distintas. Ahora, extraer conceptos, líneas de

trabajo, tipo de organización, es de suma utilidad para la creación de la estructura

necesaria, propuesta por todos los autores, pero exclusiva para el Sanatorio del Oeste.

Análisis de los resultados 76

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Solo un punto queda sin resolver: ¿quién capacita a los coordinadores de calidad,

comité, GEI o a los propios directivos del sanatorio?

Esa es mi responsabilidad en la institución. La experiencia de haber liderado proyectos

de acreditación en calidad, me habilita, inicial y parcialmente, para trasladar esa

experiencia a quienes todavía, no han participado en programas similares. Todo está por

escribirse y por hacer, la decisión ya fue tomada. Evaluado lo expuesto, ya sabemos

cómo, ahora hay que transmitirlo y ponernos a trabajar.

CONCLUSIONES

En el Marco Conceptual, pudimos comentar una cantidad significativa de trabajos y

experiencias, que van desde la visión, creación e implementación de programas

mundiales, regionales, de diversos países e instituciones en particular, lógicamente,

ninguna semejante a Sanatorio del Oeste, pero igual se puede inferir algunas

conclusiones válidas.

Está demostrado que la CALIDAD, fue (a través de la historia) y es, un tema preocupante

para el sector salud; más que un deseo, hoy es una obligación de las instituciones de

salud, de brindar una atención médica de calidad, acorde a normas y procedimientos

aceptados internacionalmente.

También vemos que el común denominador de los trabajos comentados, es la

organización de la gestión de la calidad para garantizarla y asegurarla en el quehacer

cotidiano. Organización que se presenta de muchas formas, pero la institucionalización

de la calidad no se discute, y parecería ser que debe existir un ente regulador dentro de la

institución misma.

Comité de calidad, círculos de calidad, oficina de calidad, etc. Son distintas

denominaciones que con modalidades parecidas, invitan a impulsar acciones de calidad

con participación de todo el personal, dirigidos por directivos o en otros casos

profesionales ad hoc para esa tarea. No puede haber acciones de calidad sin respetar el

círculo de Deming y sin quién lo promueva y vehiculice.

Análisis de los resultados 77

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Plan Do

A ct C heck

Sin querer ser repetitivo ni absoluto, no puede haber Institucionalización de la Calidad,

sin un líder (equipo) que la garantice, sobre todo cuando el personal lo manifiesta como

de su necesidad e interés, cuando el directorio ha tomado la decisión política de

avanzar en ese sentido, siendo la Dirección Médica en donde esta puesta la

responsabilidad por el directorio y posada su mirada por el personal, según se expresa

en las encuestas.

Recrear una forma semejante al GEI, con participación de todos los sectores, liderado

por el Director Médico, con la responsabilidad de llevar adelante un programa de

calidad, contando con la asesoría del coordinador de calidad, que recae en mi persona,

parecería ser el resultado de esta investigación.

Análisis de los resultados 78

PROPUESTA DE LA GESTION

PROPUESTA DE LA GESTION

PROPUESTA PARA LA GESTION

RECOMENDACIONES

Establecer cuál es la mejor propuesta para la implementación de un sistema de

calidad no tiene una fácil respuesta. Pero luego de haber evaluado cual es la

experiencia en otras latitudes, en otras instituciones, y conociendo la opinión de gran

parte del personal del sanatorio, quedan claros varios aspectos.

1) Necesariamente debe existir una estructura que coordine y oriente las

acciones para la implementación de un sistema de calidad.

2) Esta organización debe estar liderada por la Dirección Médica.

3) La participación de todos los sectores involucrados (servicios profesionales,

auxiliares, de apoyo, administrativos, etc.), es absolutamente necesaria,

además de un reclamo de participación de estos sectores.

4) La estrategia organizacional debería ser la creación de un Comité de Calidad,

con funciones de ejecución, evaluación, control y medición de las actividades y

acciones, discutidas en su seno, acordes a estándares de algún ente acreditador

(Ej. CENAS, Centro Especializado en Normalización y Acreditación en Salud,

Programa Argentino de Acreditación de Calidad en Salud).

5) El apoyo de una consejería externa, que tenga experiencia en implementar

estos proyectos, sería de ayuda en la capacitación y acompañamiento del

mismo.

Por lo tanto, nuestra recomendación, a modo de propuesta de gestión, en la

estrategia organizacional, para la implementación de un sistema de calidad en

Sanatorio del Oeste es la creación de una Oficina de Calidad, compuesta con

personal Ad Hoc, que trabaje en el ámbito de un Comité de Calidad, este comité

compuesto por representantes de los distintos sectores, con reuniones

semanales o quincenales, liderada por el Director Médico a modo de

presidente de la misma, que funcione con un estatuto definido y produzca

recomendaciones para ser coordinadas, en su ejecución y control por esta

oficina, generando informes de su gestión a los directivos y todo el personal.

Propuesta para la gestión 80

A modo de Anexo aclaratorio: En el Marco conceptual admitimos claramente como un sesgo, que “enfocamos más

que la búsqueda de un autor, las experiencias de propuestas organizativas, que nos

den ideas y ejemplos a imitar, para adaptar a la realidad particular del sanatorio”.

“Por eso no hay probablemente una línea autoral o bibliográfica, sino que se

tiende más a qué y cómo, que al quien, en la búsqueda”. Es cierto que no hay un

abordaje de cómo corregir los desvíos, porque nos pareció más procedente a un

sistema ya establecido, que a la propuesta de nuestra hipótesis de trabajo, donde

aún no se veía con claridad como llegar al objetivo, de ahí la omisión.

Respecto al planteo de estrategias alternativas de intervención debemos tener en

cuenta que:

1 - El objeto de estudio, como institución sanatorial es única, por sus características

y particularidades: “es evidente que sobre esta institución objeto de

nuestra investigación, tenemos que ser novedosos y buscar respuestas

inéditas” Pág. 10

2 - El proceso previo a la adhesión de la CIDCAM modifica un territorio virgen

,“sesgando de alguna forma la forma probable de organizarse”. Pág.10,

“…un preconcepto previo que fue la estructura impuesta por la CIDCAM” Pág.

11.

3 - Durante el relato en el Marco conceptual se expresas distintas alternativas por

Ej.:“…cumplir esas funciones un coordinador de calidad como se implementó en

España (29) inicialmente o la creación de un circulo de calidad como ocurrió

en México (28), o tomando el ejemplo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

creando un comité de calidad como en los hospitales porteños (6)”. Pág. 22.

“…descripta por los autores consultados resulta casi obvio, que la necesidad de

crear un estructura para esos fines es indiscutible. Círculos de calidad,

GESPI, comité de calidad, etc., casi sinonimias de esta estructura necesaria para

la garantía de calidad”. Pág. 28, etc.

Si bien no están identificados los potenciales obstáculos a la implementación de la

propuesta, están esbozados en el texto de Pág. 80. La resistencia natural a los

cambios por parte del personal, la contratación de una consultoría externa con sus

costos, la sustentabilidad de estas acciones por parte de la empresa, etc.

Otras recomendaciones, que no se sustentan en la bibliografía, pueden ser además

de las formas descriptas, consultorías externas, o bien trabajo en calidad, sin

personal Ad Hoc, comprometiendo a todo el personal institucional, responsabilizando

a jefes de área exclusivamente, limitaciones que parten de las condiciones políticas

o económicas que puedan prevalecer.

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