ESQUISTOSOMIASISBiología, cultura y entorno

de una enfermedad endémica de los trópicos

Jesús Armando HaroCurso Epidemiología

Sociocultural24 de noviembre, 2005

Contenido

• Esquistosomiasis:• Etiología, biología,

clínica y epidemiología de la enfermedad.

• Factores sociales y culturales asociados

• Medidas terapéuticas y de control

¿Qué es la esquistosomiasis?

Enfermedad parasitaria (también conocida como bilharziasis)

Causada por la invasión de un helminto trematodo microscópico del género esquistosoma.

Es causa de una alta tasa de morbilidad y mortalidad en África, América del Sur, el Caribe, Oriente Medio y Asia.

Segunda enfermedad infecciosa con mayor prevalencia en el mundo, calculándose 600 millones de personas en riesgo de adquirirla a nivel mundial.

Sinónimos de esquisostomiasis• Bilharziasis, enfermedad de

Katayama, fiebre Kin Kiang, esplenomegalia egipcia, dermatitis por cercarias, prurito del nadador y del recolector, prurito de Sawah, fiebre de los caracoles, fiebre del Yangtze, Koganbyo, prurito de los degustadores de almejas, Kichocho, distomiasis anémica

• Esquistosomiasis urinaria, hematuria de Egypto, hematuria de los paisos calidos.

• Se presume que la asociación entre esquistosoma y especie humana se desarrolló en comunidades humanas primitivas con baja densidad de población.

• Pueblos con estas características todavía existen en algunas partes del África rural, donde la proporción de infestados jamás supera el 5% y los daños sufridos por los enfermos son apenas evidentes: hombre y parásito parecen convivir en armonía.

• Pero en regiones con gran aumento demográfico -propiciado por los llamados polos de desarrollo- se rompió ese delicado equilibrio y se produjo la diseminación del parásito, la proliferación de elementos que participan en su ciclo de vida, la reinfestación de las personas y la consiguiente intensificación de la endemia, que alcanza a veces al 80% de los niños.

• En la actualidad, la dispersión de la esquistosomiasis está estrechamente asociada con la modificación del régimen de los ríos, en particular su empleo para riego o la construcción de embalses.

HISTORIA DE UNA PLAGA

Numerosas evidencias sobre su prevalencia en la antigüedad:

• Hieroglifos hematúricos en el Papiro de Ebers

• Identificación por paleontólogos de huevos de esquistosoma calcificados en la vejiga urinaria de momias de la XX dinastía egipcia (1250-1000 a. C.)

• Pruebas de reactividad serológica con técnicas ELISA a partir de muestras obtenidas de momias de la época predinástica.

R.L. Miler, G.J. Armelagos et als: “Palaeoepidemiology of Schistosoma infection in mummies” British Medical Journal 1992 Feb 29;304(6826):555-556.

Los nemátodos causales de la esquistosomiasis fueron descubiertos en 1851 por Theodor Bilharz, patólogo alemán, de quien deriva el nombre de bilharziasis, con el cual también se conoce a la enfermedad

Cuando Bilharz trabajaba en el hospital Kasr-el Aini, en El Cairo, realizando una autopsia descubrió una alteración caracterizada por protuberancias blancas de aspecto canceroso en las mucosas de la vejiga, uréteres, glándulas seminales e intestino. Encontró que la causa era un parásito desconocido (un trematodo)

"After my attention had been drawn to the liver, I soon found a white long helminth in the blood of the portal vein in quantity, which I assumed to be a nematode but which I immediately recognised as something new. The microscope revealed a splendid distomum with a flat body and a curving tail which exceeded the body about ten times in length”.

Otros hitos en la investigación de la esquistosomiasis

• En 1847, Yoshinao Fujii reportó una enfermedad letal que encontró en el distrito de Kawanami, también prevalente entre vacas y caballos. Su mayor severidad en el distrito de Katayama (II) tuvo como consecuencia la nomenclatura de una nueva entidad nosológica: la enfermedad de Katayama

• En 1904, Fujiro Katsurada al encontró huevos similares a los del schistosoma haematobium en las heces de 5 de doce pacientes y al parásito en la vena portal de un gato. Al notar las diferencias con el parásito descrito por Bhilarz, lo nombró S. japonicum. Akira Fujinami, ese mismo año planteó que la enfermedad de Katayama era similar a la esquistosomiasis, determinando al nuevo parásito encontrado como causante de enfermedad en humanos.

•S. japonicum ha sido erradicado del Japon, documentándose los últimos casos en 1977; sin embargo, sigue siendo endémico en otras partes de Asia

• En 1907 Luigi Sambon (London School of Tropical Medicine) descubrió otra especie: S. Mansoni, nombrado en honor de Sir Patrick Manson

• Diversos ingeniosos experimentos con terneras llevados a cabo en 1909 por Fujinami y Nakamura en Katayama tuvieron como resultado el descubrimiento la transmisión a través de la piel.

• Descubrimiento del huesped intermedio por Keinosuke Miyairi (1913).

El agente causal

Las principales formas de esquistosomiasis humanas son causadas por 7 especies de tremátodos

• Schistosoma mansoni: responsable de la forma intestinal, prevalente en 52 paises de Africa, el Caribe, Mediterráneo oriental y Sudamérica.

• Schistosoma haematobium forma urinaria. Afecta a 54 paises de África y el Mediterráneano oriental.

• Schistosoma japonicum: intestinal, prevalente en 7 países de Ásia y en el Pacífico

• Schistosoma mekongi: Laos, Camboya, Tailandia; S, malayensi: Malasia

• Schistosoma intercalatum intestinal, en África central y occidental; S. mattheii: sur de África

De las diecisiete especies conocidas del género Schistosoma solo cuatro son parásitos obligados del hombre, siendo siete las especies potencialmente infectantes. Esquistosoma significa etimológicamente "cuerpo hendido.

B88.9Infestación CIE-10

• B65.9 Infestación por esquistosoma• B65.8 Infestación por esquistosoma bovis • B65.3 Infestación por esquistosoma cercarias • B65.0 Infestación por esquistosoma hematobium • B65.8 Infestación por esquistosoma intercalatum• B65.2 Infestación por esquistosoma japonicum• B65.1 Infestación por esquistosoma mansoni• B65.8 Infestación por esquistosoma mattheii • B65.8 Infestación por esquistosoma mekongi• B65.8 Infestación por esquistosoma spindale • B65.8 Infestación por esquistosoma tipo especificado

NCOP

Biología del agente causal

• Los esquistosomas son los únicos miembros de los tremátodos (flukes) que han evolucionado en sexos separados. Hembras y machos se aparean en el hígado y migran en pareja hacia las venas mesentéricas o vesicales. Así aparejados viven décadas, sobreviviendo los ataques del sistema inmune del organismo

• Una de sus peculiaridades más sorprendentes es que este aparejamiento no solamente es mandatorio para la fertilización de sus huevos, sino también para la maduración sexual de la hembra, fenómeno que es único en la naturaleza. La hembra yace dentro del canal ginecóforo del vientre del macho.

LoVerde, P.T. (2002). Sex and schistosomes: an interesting biological interplay with control implications. J. Parasitol. 88, 3-13

• Si se apareja, la hembra inicia una producción masiva de huevos, que implica la generación diaria de más de 10,000 células vitelinas para lograr producir su cuota cotidiana de 300 huevos. Esta eficiencia productiva debe ser inducida y mantenida por el macho.

Kunz, W. (2001). Schistosome male-female interaction: induction of germ-cell differentiation. Trend s Parasitol. 17, 227-231

Schistosoma mansoni adult(male). Ventral sucker is prominent. gonophore is a male genital organ which passes sperm to female schistosome. Caudal to gonophore, gynecophoral canal is seen.

Structure of flukes. (A) Hermaphroditic fluke. (B) Bisexual fluke. (Modified from Hunter GW, Swartzwelder JC, Clyde DF: A Manual of Tropical Medicine. 5th Ed. WB Saunders, Philadelphia, 1976.)

El ciclo de vida del schistosoma

Las interacciones entre huésped y esquistosoma constituyen un sistema único de co-evolución que involucra varias especies y sus conductas dentro de los ecosistemas donde la enfermedad es endémica.

• La persistencia epidemiológica del tremátodo depende de la presencia de un caracol que sirva de huésped intermediario.

• Por esta razón en Brasil se le conoce a la bilharziasis como la “doença do caramujo”.

• Cada tipo de schistosoma tiene su huésped específico: Bulinus para S. Haematobiumm y Biomphalaria para S. mansoni.

• Las relaciones entre caracol y eschistosoma involucran una serie de adaptaciones inmunológicas cambiantes cuya base es genética pero sujeta a cambios ambientales.

• Existe gran variabilidad en las relaciones hospedador - parásito, tanto a nivel del hospedador invertebrado intermediario como a nivel del hospedador vertebrado en las cuales se han definido diferencias de susceptibilidad y de resistencia genética hasta al interior de un mismo país

• La relación alcanzada entre parásito y caracol en cada hábitat es un determinante dinámico de la intensidad de cada foco. China, Jiangsu province: Molluscicide (niclosamide) to

kill intermediate host snails (Oncomelania) involved in the transmission of Schistosoma japonicum, being sprayed over riverbank and flood-prone land using a high-pressure hose (courtesy WHO/TDR).

Los caracoles bilharziácicos viven en casi todos los cuerpos de agua fresca, desde canales y arroyos hasta lagos y ríos. Su distribución es diseminada, variando su densidad de forma estacional. En general, los caracoles que albergan esquistosomas se encuentran cerca de las riberas, en lodo y plantas acuáticas; también en rocas, piedras o el concreto cuando está cubierto de algas o de otros detritus orgánicos, como heces u orina. Peces y pájaros son sus pedradores.

Reservorios

Los humanos son el principal reservorio de S. haematobium, intercalatum y mansoni. Sin embargo, los huéspedes potenciales del esquistosoma incluyen a varios mamíferos, especialmente para S. japonicum.

El ciclo comienza cuando personas parasitadas orinan o defecan en el agua los huevos del parásito

SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM Courtesy of Wanda Sokolowska-Köhler Dr. rer. nat. Institute of Microbiology and Hygiene, Div. Parasitology in Humboldt University-Charité in 10117 Berlin, Dorotheenstraße 96, Germany

Los huevos al entrar en contacto con el agua eclosionan y liberan al miracidium, la forma que infecta a ciertos tipos de caracol, donde los parásitos crecen y se transforman en espiroquistes, los cuales son excretados en miles de nuevos parásitos en forma de cercariae. La cercariae es excretada por el caracol en el agua,

Las cercairas, la forma infectante para los humanos, salen del caracol para entrar en el agua, donde puede sobrevivir hasta 48 horas buscando a su nuevo huésped: el humano.

Las personas se infectan al contacto con el agua, generalmente en actividades cotidianas, como la higiene doméstica o la natación, o por actividades laborales, como la pesca, el cultivo del arroz o la irrigación. Las cercairas pueden penetrar en los humanos en cuestion de segundos, gracias a las proteasas –enzimas altamente especializadas producidas por las glándulas del parásito-para introducirse en los capilares, perdiendo su cola para llamarse esquistosómulas.

Las esquistosómulas migran a través de los pulmones y el sistema portal para alojarse en el hígado, donde se aparejan macho con hembra para migrar a las venas mesentéricas o vesicales. Algunas especies dejan sus huevos cerca del ano y son expulsados con las heces, o por la orina, iniciando nuevamente el ciclo reproductor del schistosoma.

Esquistosoma migrando a través Del hígado de una de sus víctimas

En 30 a 45 días, el parásito se transforma en un gusano largo (1 cm. aprox.) que vive un promedio de cinco años.

Desde la década de los 90, las investigaciones están siendo fomentadas por la formación de la WHO

Schistosoma Genome Network

• Investigadores brasileños del proyecto Genoma Schistosoma mansoni de la red ONSA han determinado recientemente (2000-2004) las secuencias del 92% de los 14 mil genes estimados del parásito.

• Por analogía con el material genético de otros organismos secuenciados, descubrieron la función del 45% de los genes de este helminto.

• El otro 55% representa secuencias totalmente nuevas, ignorándose aun cuáles proteínas derivan de su acción.

• Su genoma es 5 % altamente repetitivo, 35 % medianamente y en un 60 % representa pequeñas familias de genes (de copia simple), algo típico de la mayoria de los eucarióticos, en los que el 30 a 40 % de su genoma es compuesto por repeticiones

Simpson et al., Mol. Biochem. Parasitol. 6: 125-137, 1982).

Cuadro clínico: esquisostomiasis aguda• El parásito entra por la piel y aparece

una erupción en el sitio de entrada. • Rash y prurito cutáneo en los

primeros días después del contagio o infección.

• La mayoría de las personas no manifiestan síntomas/signos clínicos al inicio. La invasión inicial puede causar prurito y una erupción (prurito del nadador).

• Las manifestaciones clínicas dependen de la especie de parásito, la intensidad de la carga parasitaria, la inmunidad de la persona y la exposición previa al parásito.

• No todos los “pruritos del nadador” desarrollan la enfermedad, por tener como causa otras especies de eschistosoma que no infectan al humanoCercarial dermatitis secondary to avian

schistosomes is shown. Photography taken by A. Joseph Bearup and provided by John Walker, MD. http://www.emedicine.com/ped/topic2055.htm#target3

La etapa sub-aguda suele corresponder con el primer ciclo de deposición de los huevos en individuos gravemente infectados (5 semanas después). Irritaciones dérmicas, fiebre, malestar general, tos, diarrea, episodios de tipo asmático y dolores articulares (la “Fiebre de Katayama”), que suele durar entre 1-2 meses y cuyo diagnóstico es difícil

Katayama syndrome, before therapy. CXR with small spotty infiltrates. Acute schistosomiasis. Katayama fever tends to occur in patients who are not previously exposed, although in the case of S. japonicum this syndrome can also occur on re-infection. Note that the eggs usually only appear later in the faeces. Serology is initially still negative in early samples, but will become positive a couple of weeks later.

• Los síntomas de la esquistosomiasis son causados por las reacciones inmunológicas que provocan los huevos, no los gusanos en sí mismos

• Los huevos pueden alojarse en el hígado o pasar al intestino o la vejiga, dependiendo del tipo de schistosoma.

• Se manifiesta varios años después como resultado de una inflamación granulomatosa alrededor de huevos atrapados en los tejidos, con la subsecuente fibrosis. Ataca principalmente al intestino grueso, siendo frecuente en Egipto su asociación con polipos colónicos, cuya causa se desconoce.

• Diarrea mucosanguinolenta crónica, especialmente en infestaciones con S. mansoni and S. japonicum. No se ha documentado aumento en incidencia de cancer intestinal aunque está en debate la posibilidad.

Esquistosomiasis intestinal

Esquisostomiasis hepática y esplénica

Fibrosis hepática alrededor de un huevo de S. mansoni. Arriba, asicitis secundaria a esquistosomiasis. Foto Dr. Van den Enden

Los huevos (S. mansoni) causan obstrucción del sistema venoso portal, ocasionando hipertensión portal, ascitis, hepato-esplenomegalia y várices esofágicas cuya ruptura es la causa más común de muerte.

25 year-old man with advanced schistosomiasis

www.brown.edu/.../ schisto/schistobody.html

Esquistosimiasis urinaria

• Los huevos de S. haematobium viven agrupados en la vejiga y órganos adyacentes (recto, próstata, vagina, cervix, ovarios), ocasionando la formación de pequeños pólipos y ulceraciones, como también “verrugas cutáneas” y calcificaciones.

• Pueden ocasionar hematuria (frecuente en niños), obstrucción urinaria e incluso insuficiencia renal por infecciones agregadas.

• S. mansoni puede ocasionar la formación de depósitos de complejos inmunes en el riñon, llevando a la glomerulonefritis (0.5% de los casos). School children in Niger suffering from

urinary schistosomiasis as shown by blood in the urine (www.imperial.ac.uk/ P4101.htm )

• Los niveles de citokina alcanzan su cima en la infección aguda, declinando con la cronicidad. La reinfección estimula un incremento de interleukinas SEA-específicas de tipo 4 (IL-4), IL-5, IL-10, IL-2, y la producción de un factor transformador de crecimiento b (TGF-b), así como una elevación marcada de inmunoglobulina E e IgG

• Conforme se van formando los gusanos adultos, la reacción inmune va decreciendo en intensidad, a la vez que se recubren externamente de lipoproteínas humanas que les hacen refractarios a los mecanismos de defensa del huésped. Este equilibrio entre huésped y parásito conduce, de facto, a una situación de comensalismo del gusano adulto.

• Raramente, pueden ir al cerebro o el medula espinal y causar convulsiones, parálisis o inflamación.

Histopathology of bladder shows eggs of Schistosoma haematobium surrounded by intense infiltrates of eosinophils CDC/Dr. Edwin P. Ewing,

Inmunopatogenia

La intensidad de la infección esquistsomiática está altamente determinada por la susceptibilidad/resistencia del huesped. Entre los brasileños, algunos estudios han encontrado a un gen, el SM1 que controla la intensidad de la infección hasta en un 66% de los factores covariantes involucrados (niveles de contacto acuático, edad, género). Bajo este modelo se ha encontrado que aproximadamente el 3% de la población es homozigota y predispuesta a altos niveles de infección, 68% es homozigoto resistente y un 29% heterozigoto, con niveles intermedios de resistenciaLaurent Abel y Alain J. Dessein: “Genetic Epidemiology of Infectious Diseases in Humans: Design of Population- Based Studies” Emerging Infectious Diseases 4 (4), 1998:

Diagnóstico de la esquistosomiasis

• examen para detectar huevos de esquistosoma en la orina

• examen para detectar huevos de esquistosoma en las heces

• (método/técnica de Kato) • biopsia del tejido del que se

tiene sospecha está infectado • anemia y eosiniofilia en BH• bajo conteo de plaquetas • análisis de orina (sedimento)• examen para anticuerpos

(ELISA)

Taking blood for serological examination of schistosome infection

Epidemiología de la esquisostomiasis

La carga de la esquistosomiasis

• 200 millones de personas infectadas en el planeta, con la más alta prevalencia entre niños en edad escolar. 120 millones se consideran asintomáticos, con un cálculo de 20 millones con enfermedad severa y 60 millones moderada.

• La mortalidad por esquistosimiasis según la OMS es de aprox. 200,000 muertes al año, con una carga de enfermedad de 1.7 millones de DALYs perdidos por año. Además el costo económico es considerable por la pérdida de días laborables

• Estos cálculos, sin embargo, no consideran las secuelas tardías ni la morbimortalidad secundaria.

• Una décima parte de la población mundial con riesgo de adquirirla (600 millones)

• 74 paises endémicos, la mitad de los cuales son de los más pobres.

http://www.who.int/wormcontrol/statistics/geographical/en/index.html

http://www2.ncid.cdc.gov/travel/yb/utils/images/map4-10_lg.gif

•Africa: Sudeste africano, Africa subsahariana, Lago Malawi, Delta del Nilo en Egipto •Sud-América: Brasil, Surinam y Venezuela •Caribe: Antigua, República Dominicana, Guadalupe, Martinica, Montserrat, Santa Lucia •Medio Oriente: Iran, Iraq, Saudi Arabia, Siria, Yemen •Sur de China (Sichuan)•Sureste de Asia: Filipinas, Laos, Camboya, Indonesia, Delta del Mekong

www.bueger.de/prima/ maps/schisto.htm

El riesgo de esquistosomiasis

Los factores de riesgo para la esquistosomiasis son factores que no son directamente causales de la enfermedad, pero que se encuentran asociados en cierta manera. Tener un factor de riesgo incrementa la posibilidad de adquirirla, pero no siempre implica su desarrollo. A la vez, la ausencia de estos factores, o el poseer un factor protector, no garantiza su no adquisición

A Schistosomiasis warning sign in Puerto Rico

FACTORES DE RIESGO

• Presencia de caracoles acuáticos• Agua de beber contaminada• Bañarse o nadar en aguas

contaminadas• Orina infectada• Heces infectadas• Drenaje• Viajes internacionales• Turismo rural• Prácticas agrícolas• Proyectos de irrigación, acuíferos

y presas• Vivir o viajar a ciertas regiones de

Africa, Medio Oriente, Asia, Sudamérica y el Caribe

Martin J, ENK et al: “Rural tourism as risk factor for the transmission of schistosomiasis in Minas Gerais, Brazil”. Mem. Inst. Oswaldo Cruz .99 suppl.1,2004: 105-108.

La reintroducción del parásito en el agua ocurre también a través de la fertilización de los cultivos con heces humanas o animales.

La construcción de la Presa Three Gorges en el río Yangtze en China es el más grande proyecto de ingeniería en la historia humana, el cual al ser completado en 2009, tendrá como consecuencia cambios en el medio ambiente, los asentamientos humanos y el uso de la tierra. Debido a que el proyecto se sitúa entre dos áreas endémicas de esquistosomiasis, una cuestión importante es evaluar los riesgos que este proyecto para China, donde se calcula que existen 11 millones de infectados

(http://ehs.sph.berkeley.edu/china/)

La sobre pesca en el Lago Malawi también está ligada con un problema similar. La sobre cultivación a llevado a una caída en el número de caracoles que comen los peces, dando pie a un incremento en los caracoles portadores de enfermedades. En algunas poblaciones cercanas al Lago Volta en Ghana, más del 90% sufren la enfermedad

La esquisostomiasis en Egipto

• En Egipto la esquisostomiasis ha sido históricamente un gran problema de salud pública, siendo su prevalencia mayor en la zona del Delta del Nilo, donde el agua estancada para proyectos de irrigigación otorga un habitat ideal para los caracoles y los parásitos

• Los trabajadores agrícolas son particularmente susceptibles, siendo su prevalencia 3 veces mayor que los no agrícolas.

• Según fuentes gubernamentales la incidencia de esquisostomiasis bajó a la mitad entre 1935 y 1966, gracias a los esfuerzos educativos y terapéuticos; sin embargo, desde la construcción de la Presa de Aswan, ha vuelto a incrementarse

El flujo acuífero y los cambios en la química del agua asociados con presas como la Presa Aswan en Egipto, y esquemas de irrigación en el Rió Senegal, se están ligando con el incremento en la población de caracoles y por lo tanto en los casos de esquistosomiasis.

En 1998 se estimaba que casi 6 millones de egipcios- un quinto de la población rural- estaba infectada.

Según un estudio reciente, realizado con encuestas y búsqueda de parásitos en heces y orina, a diferencia del pasado, la prevalencia mayoritaria de S. haematobium se ha modificado, siendo actualmente mayoritaria en 4 gobernaciones del Alto Egipto (de 4.8% a 13.7% de pobladores infestados, con 7.8% de promedio), mientras que en el Bajo Egipto, la prevalencia actual es mayoritaria para S. mansoni, resultando en 5 gobernaciones en el rango de 17.5 a 42.9% de la población infestada (36.4% de promedio).

Health questionnaires and parasitologic examinations of urine and stool were evaluated from a stratified random sample of 89,180 individuals from 17,172 households in 251 rural communities in 9 governorates of Egypt to investigate the prevalence of, risk factors for, and changing pattern of infection with Schistosoma sp. in Egypt.

Los factores de riesgo en ambas regiones (tanto para S. mansoni

como haematobium) fueron:

• Sexo masculino• Edad entre 5 y 20 años

(menos de 10 en mansoni, menos de 20 en haematobium)

• Vivir en pequeñas comunidades rurales

• Exposición a las aguas de canal

• Historia clínica y terapéutica para esquistosimiasis

• Para S. mansoni: sangre en heces, esplenomegalia

• Para S. Haematobium: disuria, hematuria y proteinuria previas.

T El-Khoby et als: “The epidemiology of schistosomiasis in Egypt: summary findings in nine governorates” American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 62 (2) Suppl, 2000: 88-99.

Otro estudio, realizado en la gobernación de Menoufia (Delta, Bajo Egipto) mostró diferencias significativas en los patrones de infección por esquisostomiasis, de acuerdo a las distintas condiciones ambientales en dos poblados:

27.9% infectados con S. mansoni

8.1% infectados S. mansoni

Más caracoles, además infectados

Menos caracoles

Mayor contaminación química y fecal

Menor contaminación de aguas del canal

Canales sin secadoCanales de irrigación con sistema periódico de secado

Sin drenajeDrenaje (50% viviendas)

Salamoniya

(8,181 en 1991)

El-Garda

(7,679 pob.)

Amal E.M. Khairy :“Water contact activities and schistosomiasis infection in Menoufia, Nile Delta, Egypt” Eastern Mediterranean Health Journal 4 (1) 1998: 100-106

Amal A.M. Khairy y Hassan Farag : “Schistosomiasis reinfection and community compliance in a primary health care participatory research project in Menoufia, Egypt “Eastern Mediterranean Health Journal 1 (1) 1995: 215-222.

• Debido al papel humano en la transmision de la enfermedad, numerosos estudios sobre la cultura del agua han sido conducidos en Egipto.

• Uno de los hallazgos es que los musulmanes tienen mayor riesgo que los cristianos debido a la práctica ritual del wudu (abluciones)

Ann Cheesmond demostró en un estudio sudanés que hasta un 70% de las micciones y un 93% de las defecaciones ocurrieron cerca de las fuentes de agua. Solo un 31% se lavaron después, a pesar de las prescripciones islámicas.

A. Cheesmond: “Human excretion behaviour in a schistosomiasis endemic area of the Geizira, Sudan” Journal of Trop. Med. And Hygiene 84, 1981: 101-107.

Egypt's health campaign against schistosomiasis'spread hepatitis'

• Entre 1950 y 1980, equipos de salud fueron de poblado en poblado tomando muestras de orina y heces para detectar esquisostomiasis, administrando inyecciones de tártaro emético para su erradicación (más de 16 inyecciones en 3 meses por persona)

• Nadie sabía que muchas de las personas inyectadas eran portadoras del virus de la hepatitis C, y los reportes de la campaña indican que las agujas fueron raramente esterilizadas lo suficientemente como para eliminar al virus.

• En Egipto, con 67 milliones de habitantes, se estima que entre 15 a 20% de la población ha sido expuesta a la hepatitis C, a comparación del 5% en el vecino Sudán o el 2% en USA

• Solamente hasta 1982 pudo contarse en el Delta con el praziquantel oral.

Arthur Allen: “Hepatitis C sweeps Egypt”(http://dir.salon.com/story/health/log/2000/03/10/hepc/?sid=677403)

Tabaco, esquisostomiasis y riesgo de cáncer vesical en Egipto

• Un estudio de casos y controles efectuado en Alexandria (Egipto), en 1994-6, investigó la asociación entre esquisostomiasis y cancer vesical, siendo la prevalencia de esta ultima enfermedad en Egipto la más alta del mundo

• Se reclutaron 190 adultos con cancer de la vejiga histrológicamente confirmado y 187 controles admitidos en los mismos hospitales por diagnósticos no relacionados con neoplasias urinarias.

• 86 casos (45%) y 69 controles (37%) reportaron una historia previa de esquisostomiasis.

• Después de ajustar por edad, sexo, educación, tabaquismo, ocupaciones de alto riesgo e infecciones urinarias, la razón de momios (odds ratio, OR) para cancer vesical fue de 1.72 (95% de intervalo de confianza, 1.0-2.9).

• El OR para esquisostomiasis intestinal fue de 0.22 (95% de IC, 0.1-0.4) y de 0.32 (con 95% de CI, 0.1-1.9) para otros tipos de esquisostomiasis.

• El riesgo de esquisostomiasis urinaria fue más alto en sujetos que la tuvieron antes de los 15 años (OR, 3.3), sugiriendo una relación de riesgo-duración.

Several eggs of Schistosoma hematobiumare seen embedded in the muscularis propria of this bladder surrounded by granulomatous response

• La OR para cancer vesical fue de 15.8 para hombres fumadores con historia de esquisostomiasis urinaria y de 3.2 para los nunca infectados y sin historia de ocupaciones de alto riesgo para esquisostomiasis.

• Según este estudio, una historia clínica de esquisostomiasis urinaria se encuentra en 16% de los canceres vesicales.

• El tabaquismo es factor agregado de alto riesgo

R. Bedwani et als: “Schistosomiasis and the risk of bladder cancer in Alexandria, Egypt”Br J Cancer 77 (7), 1998:1186-1189.

La bilharziasis en el Brasil

Es endémica en prácticamente todos los estados del Nordeste y en dos estados del Sudeste (Minas Gerais y Espírito Santo).

•Se calcula que en Brasil existen aproximadamente 10 millones de infectados o en riesgo de infección.

•En Minas de Gerais, uno de los estados con mayor endemicidad, diversos estudios han mostrado una prevalencia del 25 al 95% de la población infectada (Gazinelli et als, 1998)

•En las últimas décadas se ha producido en Brasil una continua expansión de la enfermedad en dirección norte-sur, registrándose numerosos focos en las favelas de ciudades grandes.

•No obstante los resultados de estudios regionales y locales específicos, las estadísticas oficiales muestran una disminución progresiva de su prevalencia en las últimas décadas

COURA, JR and AMARAL, RS. Epidemiological and control aspects of schistosomiasis in Brazilian endemic areas. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Aug. 2004, vol.99 suppl.1, p.13-19.

Represas construidas en la cuenca del Plata, al este del eje fluvial Paraguay-Paraná Medio.

Comparando los períodos 1984-1985 y 1990-1994, por localidades se observa que en el primer período, el % de localidades con positividad abajo de 5% (28,6%) es superior al de 1990-1994, a pesar de las acciones de control del PCDEN. Por otro lado, el elevado porcentual de localidades con índices de positividad encima de 30% (un 40,91%, se redujo al 25,8% de las localidades en 1990-1994, a costa de un crecimiento de las llamadas franjas intermedias.

CARVALHO, Eduardo M. Freese de, ACIOLI, Moab D., BRANCO, Maria Alice F. et al. Evolution of schistosomiasis endemicity in the Zona da Mata Sul, Pernambuco State, Brazil. Epidemiology and current situation: under control or out of control?. Cad. Saúde Pública, Oct./Dec. 1998, vol.14, no.4, p.787-795

• A cross-sectional study was carried out in 1988 to measure the prevalence of schistosomiasis in São Lourenço da Mata among individuals aged 10-25 years and to estimate the socioeconomic characteristics of the households of those individuals.

• The estimation of the probability of schistosomiasis for different levels of the socioeconomic variables showed a lower risk (0.072) for individuals whose households were at the top (best) levels of the indicators relative to the risk (0.715) for individuals whose households were at the baseline (lowest) levels of the indicators. Infected individuals whose families had better socioeconomic conditions had lower mean egg count values.

R. Ximenes et al: “Determinantes socioeconómicos de la esquistosomiasis en un área urbana del nordeste de Brasil” Revista Panamericana de Salud Pública 14 (6), 2003: 409-421

Aspectos socioculturales de la esquisostomiasis

en Brasil

• Según un estudio realizado en Boa Uniao (pob. 1,800 en el estado Minas de Gerais) la población estudiada está conciente de la esquisostomiasis y sigue varias medidas preventivas, aunque también sostienen creencias populares erróneas sobre la transmisión de la enfermedad y su patología.

• No relacionan, por ejemplo, la “xistosa” con la presencia de caracoles; y aun con el conocimiento de la enfermedad, esto no altera sus actividades cotidianas, debido en parte a que la esquisostomiasis no es considerada un problema de salud pública por razones variadas.

• Tampoco conocen la forma de interrumpir su transmisión mediante prácticas higiénicas adecuadas (micción y defecación)

• Los resultados son concluyentes de la necesidad de implementar educación para la salud como parte fundamental de las estrategias de control

• A pesar de los riesgos –cuando se conocen- muchas personas no están dispuestas a cambiar sus hábitos acuíferos, tanto por conveniencia como por oportunidades sociales.

• Las creencias tradicionales son también un obstáculo.

• De acordo com o coordenador da Vigilância Epidemiológica, Jânio Alves, "a xistosa em Baldim já virou um hábito. A pessoa pega xistosa e acha que é normal".

• O Projeto Visa-Mobiliza (Vigilância Sanitária), integrado à Prefeitura, à Secretaria de Saúde e ao Projeto Manuelzão, tenta conscientizar a população para que ela se previna. Mas, segundo os estudantes de medicina do Internato Rural, Priscila Ferri e Shinfay Liu, a população resiste à prevenção. "Eles querem médico pra tratar a doença", diz Priscila.

http://www.manuelzao.ufmg.br/jornal/jornal31/aguaengana.htm

MASSARA, Cristiano Lara and SCHALL, Virgínia Torres. A Pedagogical approach of schistosomiasis an experience in health education in Minas Gerais, Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, Aug. 2004, vol.99 suppl.1, p.113-119.

Medidas terapéuticas, de prevención y control

• Praziquantel (Biltricide)

• Metrifonato (S. Haematobium, pero menos efectivo)

• Oxamniquina (S. mansoni)

Three-dimensional graph of mean community level of infection, over time, as a function of the reproductive fitness of resistant parasites during an ongoing control program in which 50% of infected patients are treated each year. Limited fitness of resistant parasites (<0.6) delays or severely limits the reemergence of parasite infection intensity.www.cdc.gov/ncidod/ eid/vol6no6/kingG6.htm

Evidence Against Rapid Emergence of Praziquantel Resistance in Schistosoma haematobium, Kenya

Algunas medidas preventivas y de control utilizadas

• Niclosamida (malaquicida) rociada en criaderos de caracoles intermediarios (es caro, debe ser periódico y es poco ecológico pues mata peces)

• Quimioterapia simultánea y masiva a casos positivos (Japón, Brasil)

• Educación para la salud sobre transmisibilidad

• Letrinización• Encementar y drenar canales de riego

(Japón, Egipto)• Mejorar prácticas agrícolas y de riego• Usar botas de caucho en el agua y

aplicar fricciones y alcohol al 70% para destruir cercarias superficiales

• Sumnistro de agua no contaminada para el uso doméstico

• Notificación obligatoria en algunos países

The control of schistosomiasis. Second report of the WHO Expert Committee. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO Technical Report Series, No. 830).

La esquistosomiasis ha sido controlada en varias regiones donde ya no es actualmente un problema importante de salud pública: Japón, China, Iran, Laos, Mauricio, Marruecos, Arabia Saudi, Túnez, el Caribe y partes de Brasil y Venezuela …..

• Investigadores del Instituto Pasteur en Lille, Francia, han logrado confirman que las citoquinas Th2, junto con los anticuerpos IgE, ofrecen protección contra esta parasitosis.

• La identificación y clonación molecular de una transferasa de la glutationa S (GST), ha permitido demostrar la posibilidad de elaborar una vacuna, cuya eficacia se ha comprobado en roedores, ganado y primates, mediante la producción de anticuerpos neutralizantes (IgA e IgG).

• Estos resultados parecen apuntar a que en un plazo relativamente corto será factible elaborar una vacuna eficaz contra la esquistosomiasis.

(Capron A, Capron M, Dombrowicz D, Riveau G. Vaccine strategies against schistosomiasis: from concepts to clinical trials. Int Arch Allergy Immunol 2001;124(1-3):9-15.)

Una vacuna contra la

esquistosomiasis

• Recientemente, algunos reportes han señalado que las infecciones de esquistosomiasis se correlacionan con un decremento en el desarrollo de alergias en los niños. En particular, las infecciones en la vida temprana parecen reducir el riesgo de alergias posteriormente, hasta 70%. Los investigadores mostraron que los niños infectados tenían niveles más altos de interleukin-10, una proteína del sistema inmunológico, la cual se cree que ayuda a controlar la respuesta alérgica a los estímulos del medio ambiente. Una posible explicación es que los parásitos pueden estimular la producción de substancias químicas en el metabolismo que a su vez activan procesos anti-inflamatorios.

• Muchos expertos creen que existe una relación entre la desaparición de los gusanos parásitos en las sociedades desarrolladas y el fuerte incremento de las alergias a alimentos como los cacahuetes, a las picaduras de insectos, a los ácaros y a los gatos en estas últimas

• El Endod (Phytolacca dodecandra), es conocido en África como “soapberry plant” por sus propiedades saponíferas, que hacen que desde hace siglos se utilice como detergente y shampoo natural en Etiopía y otros países africanos.

• En 1964, el biólogo etiopí Aklilu Lemma observó sus propiedades malaquicidas e inició una investigación, descubriendo que estas moras machadas o secas son letales para los caracoles pero no para animales o humanos, siendo completamente biodegradable.

• Desafortunadamente, los esfuerzos de Lemma han encontrado numerosos obstáculos para su implementación internacional, incluyendo la falta de apoyo de la OMS, instancia que reclama mayor estandarización y rigor en las investigaciones realizadas, a pesar de que seguridad y efectividad han sido evaluadas en varios laboratorios internacionales.

• http://chora.virtualave.net/lema4.htm