errores comunes en el diagnóstico del paciente con vértigo agudo · 2019. 11. 6. · errores...

Errores comunes en el diagnóstico del paciente con

vértigo AGUDODra. Mónica Dávila Rojas

ORL-Especialista en vértigo y trastornos del equilibrio CENTRO EQUILIBRA

[email protected]

www.centroequilibra.com

Introducción

• Regla general: los desórdenes vestibulares periféricos son usualmentemal diagnosticados y mal manejados en los servicios de emergencias.

• El error diagnóstico se estima entre un 74% y un 81% *• VPPB y Neuronitis son confundidos entre ellos y con causas centrales

como AVC• Por lo general el manejo no se basa en la evidencia en la atención

primaria de los mareos y vértigos

*Royl G, Ploner CJ, Leithner C. Dizziness in the emergency room: diagnoses and misdiagnoses. Eur Neurol 2011;66:256–63.

Dra. Mónica Dávila Rojas

Identificar los Desórdenes Vestibulares Periféricos es prioridad porque

Son muy comunes (VPPB prevalencia a lo largo de la vida 2%)

Existe tx basado en la evidencia (guías clínicas y revisiones)!!!

El médico que puede identificar con precisión los trastornos vestibulares periféricosprobablemente están mejor preparados para identificar trastornos vestibulares centralespeligrosos, ya que la probabilidad de un trastorno central aumenta sustancialmente cuando sedescartan trastornos vestibulares periféricos

Un retraso en el Dx puede conllevar a un daño o a una tórpida evolución (VPPB diagnosticadotardíamente: mayor recidiva y aumenta riesgo de caídas en el Adulto mayor) (AVC: pérdida deoportunidad de trombólisis, aumenta riesgo de secuelas o muerte)



Identificación óptima de trastornos

vestibulares periféricos

Atención más eficiente

No son necesarias pruebas de laboratorio

o de imágenes adicionales

Identificar los Desórdenes Vestibulares Centrales también es importante porque

Causas vasculares (ICT y AVC) son los DVC que con más frecuencia se presentan con vértigo

Existen Tx agudos o crónicos basados en la evidencia para mejorar

la recuperación funcional y prevenir

futuros eventos

35% de ICT y AVC no tuvieron el Dx correcto

en el servicio de urgencias

El vértigo es el stx más ligado a AVC´s

subsecuentes en Urgencias


Trampa o error #1: Excesiva confianza en el tipo de mareo para guiar el diagnóstico

• Abordaje tradicional de los libros de texto otorga suma importancia al tipo de síntoma.

• Tipo de síntoma posible diagnóstico.• Estudios demuestran que ese abordaje es el más usado en servicios

de urgencias.


Tipo Tipo de mareo

Caus

a Causa más probable Es

pec Interconsulta o

seguimiento

Vértigo Vestibular ORL

Presíncope Cardiovascular Cardiólogo

Desequilibrio Neurológica NeurólogoMareo inespecífico Psiquiátrico o metabólico Psiquiatría o atención primaria

Trampa o error #1: Excesiva confianza en el tipo de mareo para guiar el diagnóstico



Las descripciones de los pacientes del tipo de síntoma

no son confiables

Los tipos de mareos no son

discriminadores válidos

El tipo de mareo debe ser

menospreciado al tomar decisiones de diagnóstico y

manejo.

Trampa o error #2: Duración del síntoma y factores desencadenantes para clasificar a los pacientes para el

diagnóstico

• Usualmente no se le da importancia a la duración del síntoma ni a los factores desencadenantes.

• Son datos reportados de manera más confiable por los pacientes. (en contraste con la descripción del tipo de síntoma)

• Permiten categorizar presentaciones clínicas más eficientemente.• Duración del stx 81% de consistencia • Detonantes 91-100% de consistencia



diagnóstico

• Se debe tener cuidado en diferenciar los desencadenantes de las características exacerbantes

tienen diferentes implicaciones para el diagnóstico• Las principales causas de mareos tienen duración y desencadenantes

característicos Se deben enfatizar estos atributos



diagnóstico

• Error común en cuanto a detonantes: Stx posicional trastorno de tipo benigno (piensan en VPPB)

• Debe hacerse la diferencia entre un stx detonado por posición (VPPB xej) o exacerbado por cambios de posición (cualquier causa, benigno-maligno, central-periférico).

• 80% de los médicos piensan equivocadamente que si mover la cabeza aumenta los stx indicador de condición benigna


Trampa o error #3: Subutilización, mal uso y concepto erróneo vinculado a los hallazgos distintivos del examen ocular

• En el contexto AGUDO:Examen ocular Elemento fundamentalPatrón de movimientos oculares Características distintiva de los

diversos trastornos.• Los médicos de primera línea, los otorrinos y los neurólogos deberían

estar mejor capacitados en la búsqueda de estos hallazgos distintivosdel examen ocular.



Kerber, K. A., & Newman-Toker, D. E. (2015). Misdiagnosing Dizzy Patients. Neurologic Clinics, 33(3), 565–575.

Dix Hallpike Derecho Paciente 1 Dix Hallpike Derecho Paciente 2


Trampa o error #4: Sobrestimar edad, factores de riesgo vascular y examen neurológico general para detectar un accidente cerebrovascular

• Debido a que los hallazgos distintivos del examen ocular estáninfrautilizados en la evaluación clínica, los médicos de primera líneaprobablemente se apoyan más en los factores de riesgo vascular y elexamen neurológico general al considerar la posibilidad de unaccidente cerebrovascular



• Los pacientes mayores con factores de riesgo vascular Tienen más probabilidades de sufrir un AVC como causa de mareos o vértigo

• Los pacientes jóvenes con AVC Son mucho más propensos a pasar desapercibidos, y con consecuencias potencialmente graves.



• Hallazgo de movimientos oculares anormales con características de centralidad

Probabilidad sustancial de accidente cerebrovascular incluso sino hay factores de riesgo vascular o anormalidades neurológicasgenerales



“Basado en datos de una serie de 190 casos de mareos continuosagudos, Médicos que se basan en el ABCD2 (edad, presión arterial,clínica características de debilidad unilateral o cambio de habla,duración de los síntomas, diabetes) puntaje de riesgo vascular (unpuntaje agregado basado en factores tradicionales de riesgo vascular ycomponentes del examen neurológico general) para identificarapoplejía dejarían pasar casi el 40% de los casos AVC y tambiénsobrevaloraría casi un 40% de casos como vestibulares periféricos.”Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med

2013;20:986–96.


Hallazgos de centralidad en movimientos oculares: Alto

riesgo de AVC aunque no haya factores de riesgo vascular ni anormalidades neurológicas

Confiar en escalas de riesgo vascular conlleva a fallar Dx de

AVC en pacientes jóvenes


Trampa o error #4: Sobrestimar edad, factores de riesgo vascular y examen neurológico general para detectar un accidente

cerebrovascular

Mareo o vértigo con presencia de signos neurológicos es un fuerte PREDICTOR de un AVC típico

Mareo o vértigo aislado es la manifestación inicial más frecuente de ISQUEMIA DE LA CIRCULACIÓN POSTERIOR

80% de los AVC con mareo o vértigo agudo continuo como síntoma principal NO TIENEN STX NEURO !!


Trampa o error #5: Exceso de uso y dependencia del TAC para descartar causas centrales

• Las neuroimágenes pueden ser útiles en pacientes con mareosagudos o vértigo para diagnosticar (o descartar) las causas del sistemanervioso central, particularmente el accidente cerebrovascular.

• Pero los patrones de práctica actuales no coinciden con la mejorevidencia.

• Existe una gran dependencia del TAC de cerebro a pesar de la ampliaevidencia de su falta de utilidad en este escenario clínico.



Kerber KA, Zahuranec DB, Brown DL, et al. Stroke risk after nonstroke emergency department dizziness presentations: a population-based cohort study. Ann Neurol 2014;75:899–907.

Saber Tehrani AS, Coughlan D, Hsieh YH, et al. Rising annual costs of dizziness presentations to U.S. emergency departments. Acad Emerg Med 2013;20:689–96.


199510%

200425%

Hoy50% de pacientes en urgencias con mareo o vértigo son sometidos a TAC de cerebro

.


TAC de cerebro

Usado prácticamente como prueba “para descartar” AVC en

mareos agudos

Tiene una sensibilidad muy baja

(

.


TAC de cerebro

Usado prácticamente como prueba “para descartar” AVC en

mareos agudos

Tiene una sensibilidad muy baja (

Trampa o error #5Inconvenientes graves del uso excesivo

de TAC

Prueba diagnóstica muy limitada

Mayor estancia en Urgencias

Radiación innecesaria

Costos adicionales

Falsa seguridad para el paciente




Tomografías computarizadas son necesarias para descartar una hemorragia cerebral en caso de• Paciente con vértigo agudo, hemiparético, letárgico o neurológicamente deteriorado• Para excluir hemorragia cerebral si un paciente está siendo considerado para terapia

trombolítica.

Pero realizar un examen de detección de hemorragia intracraneal en pacientes de Urgenciascon mareos como el síntoma dominante, es muy poco probable que se produzca un resultadopositivo.Esto no explica el número tan alto de TAC en Urgencias

En cambio:• conceptos erróneos arraigados• miedos médico-legales • Solicitud de paciente u otros factores pueden conducir al uso excesivo de pruebas de neuroimagen en la práctica clínica.

La resonancia magnética es una prueba más precisa para el accidente cerebrovascular isquémico y otras causas centrales de mareos.

Sin embargo puede pasar por alto el infarto agudo, particularmente con lesiones en la fosa posterior (la ubicación típica para accidentes cerebrovasculares que causan mareos o vértigo) y cuando se realiza

dentro de las 48 horas de inicio de síntomas


Subestimado• Características de

movimientos oculares• Factores detonantes• Duración del síntoma

Sobrestimado• Uso de TAC para

descartar centralidad• Examen neurológico

general• Edad/Riesgo vascular• Tipo de mareo


Subestimado•Características de movimientos oculares

•Factores detonantes•Duración del síntoma

Sobrestimado•Uso de TAC para descartar centralidad

•Examen neurológico general•Edad/Riesgo vascular•Tipo de mareo


Medicina Tradicional

Medicina basada en la evidencia

Conclusiones

• El enfoque tradicional ha sido determinar un tipo específico de mareo y luego formular un diagnóstico o medidas adicionales, pero este enfoque no es una práctica basada en la evidencia.

• No se debe confiar en la ausencia de síntomas neurológicos típicos o de signos que sugieran compromiso del SNC para excluir la presenciade un AVC en un vertigo agudo.


Conclusiones

• Para optimizar la precisión y eficiencia del diagnóstico en mareos y vértigos agudos, los médicos:

• Deben restar importancia al tipo de mareo, la demografía del paciente y el uso rutinario de neuroimagen con TAC (o MRI)

• En su lugar, deben enfatizar sobre la duración y los desencadenantes de losmareos, y reforzar las evaluaciones de los movimientos oculares

• Todo lo anterior para diagnosticar y tratar de manera efectiva y eficientelos trastornos vestibulares periféricos comunes, y simultáneamente paradeterminar si la neuroimagen por resonancia magnética está indicada parabuscar causas centrales peligrosas.


Referencias• Newman-Toker, D. E., Cannon, L. M., Stofferahn, M. E., Rothman, R. E., Hsieh, Y.-H., & Zee, D. S.

(2007). Imprecision in Patient Reports of Dizziness Symptom Quality: A Cross-sectional Study Conducted in an Acute Care Setting. Mayo Clinic Proceedings, 82(11), 1329–1340.

• Stanton, V. A., Hsieh, Y.-H., Camargo, C. A., Edlow, J. A., Lovett, P., Goldstein, J. N., … Newman-Toker, D. E. (2007). Overreliance on Symptom Quality in Diagnosing Dizziness: Results of a Multicenter Survey of Emergency Physicians. Mayo Clinic Proceedings, 82(11), 1319–1328.

• Newman-Toker, D. E. (2007). Charted Records of Dizzy Patients Suggest Emergency Physicians Emphasize Symptom Quality in Diagnostic Assessment. Annals of Emergency Medicine, 50(2), 204–205.

• Kerber KA, Zahuranec DB, Brown DL, et al. Stroke risk after nonstroke emergency department dizziness presentations: a population-based cohort study. Ann Neurol 2014;75:899–907.

• Saber Tehrani AS, Coughlan D, Hsieh YH, et al. Rising annual costs of dizziness presentations to U.S. emergency departments. Acad Emerg Med 2013;20:689–96.


Errores comunes en el diagnóstico del paciente con vértigo AGUDOIntroducciónNúmero de diapositiva 3Número de diapositiva 4Número de diapositiva 5Trampa o error #1: Excesiva confianza en el tipo de mareo para guiar el diagnóstico�Trampa o error #1: Excesiva confianza en el tipo de mareo para guiar el diagnóstico�Número de diapositiva 8Trampa o error #2: Duración del síntoma y factores desencadenantes para clasificar a los pacientes para el diagnósticoTrampa o error #2: Duración del síntoma y factores desencadenantes para clasificar a los pacientes para el diagnósticoTrampa o error #2: Duración del síntoma y factores desencadenantes para clasificar a los pacientes para el diagnósticoTrampa o error #3: Subutilización, mal uso y concepto erróneo vinculado a los hallazgos distintivos del examen ocularNúmero de diapositiva 13Número de diapositiva 14Trampa o error #4: Sobrestimar edad, factores de riesgo vascular y examen neurológico general para detectar un accidente cerebrovascularTrampa o error #4: Sobrestimar edad, factores de riesgo vascular y examen neurológico general para detectar un accidente cerebrovascularTrampa o error #4: Sobrestimar edad, factores de riesgo vascular y examen neurológico general para detectar un accidente cerebrovascularTrampa o error #4: Sobrestimar edad, factores de riesgo vascular y examen neurológico general para detectar un accidente cerebrovascularTrampa o error #4: Sobrestimar edad, factores de riesgo vascular y examen neurológico general para detectar un accidente cerebrovascularNúmero de diapositiva 20Trampa o error #5: Exceso de uso y dependencia del TAC para descartar causas centralesTrampa o error #5: Exceso de uso y dependencia del TAC para descartar causas centralesNúmero de diapositiva 23Número de diapositiva 24Trampa o error #5Trampa o error #5: Exceso de uso y dependencia del TAC para descartar causas centralesNúmero de diapositiva 27Número de diapositiva 29Número de diapositiva 30ConclusionesConclusionesReferencias

errores comunes en el diagnóstico del paciente con vértigo agudo · 2019. 11. 6. · errores...

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