manejo del vértigo

Manejo del

vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos

El vértigo. Conceptos generales

Material de divulgación científica patrocinado por:

CoordinadorHerminio Pérez Garrigues

AutoresAndrés Soto Varela

Sofía Santos Pérez

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CoordinadorHerminio Pérez GarriguesJefe de Sección de Otoneurología del Hospital Universitario y Politécnico La Fe. ValenciaProfesor Asociado de la Universidad de Valencia

AutoresAndrés Soto VarelaProfesor Asociado y Adjunto Clínico

Sofía Santos PérezProfesora Titular y Adjunto Clínico

Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de CompostelaDepartamento de Dermatología y Otorrinolaringología de la Universidad de Santiago de Compostela

SumarioConcepto de vértigo y diferencia con otras alteraciones del equilibrio ....................................... 4

Etiología del vértigo y de otras alteraciones del equilibrio ............................................................ 5

Sintomatología .....................................................................................................................................6

Exploración en Atención Primaria de estos pacientes ...................................................................8

Derivación a Atención Especializada: ¿cuándo y a quién? .............................................................16

Posibilidades terapéuticas en Atención Primaria ............................................................................19

¿Es posible establecer un algoritmo diagnóstico basado exclusivamente

en la sintomatología? ..........................................................................................................................20

Bibliografía recomendada ...................................................................................................................21

Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos4 5El vértigo. Conceptos generales

y de las características idiomáticas de su lugar de residencia. En la Tabla 1 se muestra un ejemplo de algunas expresiones empleadas por el pacien-te para referir su sintomatología, junto con una “traducción” probable en terminología clínica.

Etiología del vértigo y de otras alteraciones del equilibrio

¿Cuáles son los sistemas corporales implicados en el mantenimiento del equilibrio?

El equilibrio se mantiene gracias a la interacción de varios sistemas corporales. Básicamente constituyen el llamado trípode del equilibrio, in-tegrado por:

� El sistema visual: de hecho, posteriormente veremos qué alteraciones visuales pueden ocasionar lo que se denomina como mareo ocular.

� El sistema propioceptivo: de forma especial, los receptores sensoriales de la musculatura del cuello y de las articulaciones de las ex-tremidades inferiores (tobillos, rodillas y ca-deras).

� El sistema vestibular.

Por tanto, la disfunción en uno o varios de es-tos sistemas pueden dar lugar a alteraciones del equilibrio (aunque no necesariamente vértigo).

En base a las características clínicas, ¿podemos saber cuál es la etiología del cuadro?

Aunque no de modo absoluto, el tipo de mani-festaciones clínicas nos puede orientar de un modo bastante preciso hacia el posible origen de la alteración del equilibrio. De entrada, es importante que podamos diferenciar entre pa-tología de origen vestibular (bien periférica, por lesión laberíntica, bien central, por afectación en

Concepto de vértigo y diferen-cia con otras alteraciones del equilibrio

¿Cuándo podemos afirmar que el pa-ciente presenta un vértigo?

El “vértigo” es una ilusión de movimiento de uno mismo respecto al espacio, o bien del espacio respecto a uno mismo. Habitualmente, se trata de una sensación de movimiento rotatorio, de giro de objetos; no obstante, algunos pacientes la describen como desplazamiento lineal o balan-ceo. Pero existe siempre una falsa sensación de movimiento.

¿Existen otros trastornos del equili-brio distintos del vértigo?

Sí. El vértigo se refiere a una alteración en la per-cepción de las relaciones espaciales del individuo, pero estando esta percepción conservada, puede sin embargo haber dificultades para el manteni-miento del equilibrio. Estas dificultades pueden constituir el síntoma fundamental en sí mismas o aparecer como secuela de un cuadro de vértigo no completamente compensado.

Además del vértigo, las alteraciones del equilibrio más frecuentes podrían incluirse dentro de los si-guientes tipos:

• Mareo: es un término amplio y poco preci-so, que incluye todo aquello que el paciente percibe como “mal equilibrio” (incluso situa-ciones fisiológicas, como la cinetosis o el vértigo de las alturas). Debe ser siempre el punto de partida de la anamnesis (un pacien-te, de entrada, no consulta por “vértigo”, sino

por “mareo”) y la descripción del síntoma nos llevará a averiguar si estamos ante un vér-tigo u otro tipo de alteración del equilibrio. Restringiendo más el significado del término, se denomina “mareo inespecífico” a aquellas sensaciones que no son vértigo, ni desequili-brio, ni presíncope, y que se pueden describir como inseguridad, inestabilidad, giros dentro de la cabeza, pérdida de control, tener rara la cabeza, no ser uno mismo, etc.

• Desequilibrio: es la incapacidad para man-tener estable el centro de gravedad, aún no teniendo una sensación falsa de movimiento y sin sensación cefálica primaria de inestabili-dad. Es una alteración del equilibrio, no de la orientación espacial. Se acompaña a menudo de lateralizaciones. Aparece sólo andando o de pie, y cede cuando el paciente se sienta o se acuesta. Puede presentarse de forma aislada o bien acompañando a un episodio agudo de vértigo.

• Presíncope o mareo presincopal: es un epi-sodio de pérdida brusca del tono muscular, con falta de fuerza y sensación de desmayo inminente, de poca duración y recuperación completa posterior. Si se llega a producir el desmayo, se trata de un síncope. Ambos (presíncope y síncope) se deben a una dis-minución generalizada y transitoria del flujo sanguíneo cerebral.

¿Qué otros términos pueden emplear los pacientes para definir su sintoma-tología en relación con las alteracio-nes de su equilibrio?

La variedad de términos con los cuales un sujeto puede referir lo que nota es muy amplia, y depen-de en gran medida del nivel cultural del enfermo

Expresión verbal Traducción clínica

Vértigo Sensación de giro

Caída en el vacío

Retro y lateropulsión

Levitación

Mareo Balanceo

Marcha vacilante

Inseguridad general

Borrachera

Obnubilación

Ausencias

Trastorno Desorientación súbita

Vista nublada o borrosa

Fotopsias

Sudoración súbita

Disnea y palpitaciones

Diplopia

Fatiga Náusea

Vacío en el estómago

Vahído Colapso o desvanecimiento

Laxitud Flojedad en las piernas

Impotencia corporal

Desfallecimiento

Angustia Terror

Agorafobia y claustrofobia

Miedo al vacío

Tabla 1. Correlación entre la expresión verbal de la al-teración del equilibrio y su significado clínico (Bartual Pastor, 1996).


ello está en condiciones de, al menos, derivar al paciente al especialista pertinente y, en muchos casos, alcanzar un diagnóstico correcto e incluso aplicar el tratamiento adecuado.

En primer lugar, es de suma importancia recoger los antecedentes familiares y personales (alte-raciones autoinmunes, metabólicas, endocrinas, hiperlipemias…) y descartar la presencia de patología otológica; sobre todo, saber si exis-ten o no enfermedades crónicas de oído medio (como colesteatomas), que pudieran ser respon-sables del cuadro vertiginoso. También antece-dentes de haber padecido tanto traumatismos craneoencefálicos previos como haber sido in-tervenido recientemente de cirugía otológica o máxilo-facial.

A continuación hay que indagar cómo se produjo la crisis y, si existe, la posición desencadenante del vértigo (si aparece al girar en la cama, si es al levantarse por las mañanas o con los movimien-tos cefálicos bruscos).

Posteriormente nos centraremos en el cuadro sintomatológico; así, si el vértigo es rotatorio o si se trata más bien de una inestabilidad, cómo se instauró el cuadro y cuál fue su duración. Se debe interrogar también sobre si se acompaña de manifestaciones vegetativas, auditivas, neuroló-gicas (especialmente, cefalea) y cardiológicas.

No es relevante para el diagnóstico, sin embar-go, la presencia de dolor en la columna cervical. Cuando existe, suele ser consecuencia del vérti-go (el paciente tiende a limitar sus movimientos y eso puede llevar a una contractura de la muscu-latura vertebral) y no causa del mismo. No se ha demostrado hasta el momento la existencia de vértigo de origen en la columna cervical.

Por último, es importante recoger de forma mi-nuciosa toda la medicación que está recibiendo el paciente, ya que la mayoría de los enfermos de más de 60 años consumen más de seis medi-camentos simultáneamente.

¿Cuáles son los síntomas más frecuen-tes referidos por estos pacientes?

La ilusión de movimiento, bien rotatoria o con predominio de la inestabilidad, es el síntoma prin-cipal y en la mayoría de las veces responsable de que el enfermo acuda al médico de Atención Primaria.

También es frecuente la presencia de síntomas auditivos (hipoacusia y/o acúfenos uni o bilate-rales) y manifestaciones vegetativas (fundamen-talmente, náuseas, vómitos y sudoración).

En ocasiones los pacientes refieren como sínto-mas asociados al vértigo cefaleas, fonofobia y/o fotofobia. Con menos frecuencia, relatan supura-ción de oído, otros síntomas neurológicos y car-diológicos.

En función de la sintomatología, ¿po-demos distinguir entre una alteración del equilibrio de origen laberíntico o ge-nerada en el sistema nervioso central?

Básicamente sí, aunque es preciso realizar una serie de pruebas de exploración que nos ayuden a establecer el diagnóstico definitivo. No obstan-te, los síntomas que refiere el enfermo nos per-miten orientar el diagnóstico, como puede apre-ciarse en la Tabla 3.

En resumen, los vértigos periféricos suelen ser de inicio brusco, rotatorios, duran poco tiempo

las vías vestibulares en el tronco del encéfalo) y

la alteración del equilibrio de origen no vestibular.

Aunque en el primer caso el paciente puede de-

rivarse a un otoneurólogo el médico de Atención Primaria puede aproximarse al diagnóstico y en ocasiones al tratamiento del paciente. Los cua-

dros no vestibulares, en muchas ocasiones pue-

den resolverse o controlarse a nivel de atención

primaria. A continuación, en la Tabla 2 podemos

ver una clasificación de diferentes trastornos del

equilibrio de origen no vestibular.

Sintomatología

¿Qué papel desempeña la historia clíni-ca en el diagnóstico de estos cuadros?

La realización de una minuciosa historia clíni-ca es fundamental en estos pacientes. Así, para realizarla en óptimas condiciones necesitamos dedicarle tiempo. El médico de Atención Pri-maria es experto en la realización de la historia clínica y es quién mejor conoce al paciente. Con

Cuadro Manifestaciones clínicas Causas

Episodios presincopales Sensación de desmayo inminente Hipotensión ortostática Asociados a inestabilidad o caída Ataques vaso-vagales Por isquemia pancerebral Bajo gasto cardíaco No son síntomas de ACV Hiperventilación

Mareo psicofisiológico Sensaciones raras: flotar, nadar, de peonza,... Mecanismo mal conocido: Asociado siempre a ansiedad Hiperventilación => presíncope Tratamiento de la ansiedad Alteraciones noradrenérgicas

Desequilibrio (sin vértigo) Desequilibrio al andar o estar de pie Posible lesión central No sensación anormal en cabeza Fisiológico en ancianos (“caminar senil”) Mareo ocular Dificultad para fijar la vista al andar o leer En problemas de refracción Movimiento de los objetos de vaivén Parálisis de músculos extraoculares

Mareo multisensorial Fisiopatología múltiple: En ancianos con enfermedades Alteraciones propioceptivas sistémicas (por ej., Diabetes Mellitus). Baja agudeza visual Factor desencadenante frecuente: Mala audición hospitalización Vestibulotoxicidad

Mareo fisiológico Cinetosis Mareo espacial Mareo de las alturas Mal del desembarco

Tabla 2. Tratornos del equilibrio de origen no vestibular (elaborada a partir de Baloh y Honrubia, 2001).


purulento, hemático o mucoso en la caja tim-pánica.

� Exploración neurológica básica: la realiza-remos a continuación, centrándonos fun-damentalmente en explorar las funciones intelectuales, los pares craneales y en la com-probación de que no exista una disminución de la fuerza o sensibilidad en alguno de los miembros. Asimismo, se descartarán altera-ciones en la coordinación, mediante la reali-zación de movimientos repetitivos y coordi-nados, como llevar el dedo índice de la punta de la nariz a la rodilla y dar palmadas alternas (palma-dorso de la mano).

� Exploración del nistagmus a ojo desnudo (nistagmus espontáneo y test de agitación cefálica). La exploración del nistagmo es fun-damental. Este se produce por las conexio-nes de las vías vestibulares con los núcleos oculomotores; se trata de movimientos ocu-lares bilaterales y simultáneos, que constan de una fase lenta (de origen laberíntico) que va en el mismo sentido que las desviaciones corporales o segmentarias, y una fase rápida (de recuperación central) que va en sentido contrario a las mencionadas desviaciones. El nistagmo se denomina derecho o izquierdo según la dirección de la fase rápida, ya que esta es la de más fácil visualización. Debe siempre explorarse tanto el nistagmo espon-táneo como el nistagmo provocado mediante un test de agitación cefálica. Así, en primer lugar el nistagmo espontáneo se observará a ojo desnudo y a continuación (si es posible) con gafas de Frenzel (Figura 1). Son lentes que tienen 20 dioptrías, lo que impide la fi-jación de la mirada; evitaremos así la inhibi-ción que aparece en los nistagmos de origen laberíntico cuando el paciente fija la mirada. De este modo, si existe un nistagmo espon-

táneo en la exploración a ojo desnudo que no disminuye ni se inhibe con las gafas de Frenzel, nos debe de hacer sospechar que estamos ante un nistagmo de origen central. En la Tabla 4 podemos ver las diferencias fundamentales habituales entre el nistagmo de origen central y de origen periférico.

A continuación procederemos a realizar el test de agitación cefálica (head shaking nystag-mus). Para ello, provocaremos oscilaciones rápidas de la cabeza, siguiendo el plano ho-rizontal y durante unos 15 segundos (Figura 2). Una vez cesa el movimiento, la presencia de un nistagmo indica patología periférica, de-biéndose sospechar una hipofunción vestibu-lar coincidiendo con la fase lenta del nistagmo.

y en ocasiones (no siempre) se asocian a hipoa-cusia, acúfenos y manifestaciones vegetativas (siendo estas últimas de intensidad proporcional a la intensidad del vértigo).

Por otro lado, en los cuadros de origen central suele existir una inestabilidad que aparece de for-ma insidiosa y desaparece lentamente. Se pueden asociar síntomas neurológicos, así como manifes-taciones vegetativas, que en líneas generales no son proporcionales a la intensidad de los síntomas.

Un aspecto relevante que se debe tener en cuenta es que, si bien la asociación de síntomas auditivos hace muy probable que se trate de un cuadro de origen laberíntico, su ausencia no excluye esta posi-bilidad. De hecho, en la causa más frecuente de vér-tigo (el vértigo posicional paroxístico benigno), origi-nado en los conductos semicirculares del laberinto posterior, los síntomas auditivos están ausentes.

Exploración en Atención Primaria de estos pacientes

¿Cuál es la exploración básica impres-cindible que debe realizarse en Aten-ción Primaria a un enfermo que refie-re una alteración del equilibrio?

Cuando llega un enfermo a la consulta de Aten-ción Primaria ha de realizársele siempre una ba-tería de pruebas, que debe incluir al menos:

� Otoscopia: tras la anamnesis procederemos a realizarla en primer lugar, para poder des-cartar la existencia de patología otológica aguda o crónica, como pudiera ser una otitis aguda o un colesteatoma. Es fundamental comprobar la integridad de la membrana tim-pánica y descartar la presencia de contenido

Figura 1. Exploración del nistagmo. a) A ojo desnudo. b) Con gafas de Frenzel.

Tabla 4. Diferencias entre el nistagmo de origen cen-tral y el de origen periférico

Periférico Central

Forma Horizonto- Vertical, rotatorio horizontal

Dirección Constante Variable

Periférico Central

Comienzo Brusco Progresivo

Duración Breve Prolongada

Recuperación Rápida Lenta

Síntomas vegetativos Severos Moderados

Sensación de movimiento Rotatorio Inestabilidad

Desequilibrio Leve Severo

Síntomas audiológicos Frecuentes (pero no siempre presentes) Raros

Síntomas neurológicos Ausentes Frecuentes

Tabla 3. Diferencias sintomáticas entre una alteración del equilibrio de origen laberíntico o generada en el sistema nervioso central

Disminuye No disminuyeFijación mirada

a b


laberíntico. Dentro de las pruebas que nos permiten evaluar las desviaciones corporales queremos resaltar:

– Prueba de Romberg (Figura 4a): se co-loca al paciente con los pies juntos y los ojos cerrados, y se observa si existen desviaciones corporales. En un vértigo de origen laberíntico, se producirá una des-viación hacia el lado hipofuncionante (ha-bitualmente, tras un período de latencia), que se corrige al abrir los ojos. En los vér-tigos centrales existe gran variabilidad en la prueba de Romberg, pudiendo haber desequilibrio o caída en diversas direccio-nes, aunque a veces se observa también una constancia en la dirección de la caída. Para diferenciar, en este caso, una pato-logía periférica de una central, se cambia la posición de la cabeza del sujeto. Si se

trata de un problema periférico, se modi-ficará también la dirección de la caída; si el problema es central, la dirección segui-rá siendo la misma.

Una prueba más sensible es la prueba de Romberg sensibilizada (un pie delante del otro). No obstante, esta puede estar al-terada incluso en personas normales, sin patología vestibular.

– Prueba de la marcha a ciegas o de Ba-binski-Weill (Figura 4b): el sujeto debe recorrer una línea recta, hacia delante y hacia atrás, en varias ocasiones. Si existe una alteración laberíntica, se desviará ha-cia el lado hipofuncionante, “dibujando” un recorrido en forma de estrella.

– Prueba de Unterberger (Figura 4c): similar a la de la marcha a ciegas, pero sin despla-

� Maniobra óculo-cefálica o test de Halmagyi: es esencial, sobre todo en los cuadros agu-dos de vértigo, ayudando en gran medida a diferenciar vértigos agudos de origen perifé-rico (neuronitis vestibulares, habitualmente) de los de origen central (accidentes cerebro-vasculares de fosa posterior). La maniobra se realiza del siguiente modo: se pide al paciente que fije la vista en un punto (la nariz del explo-rador, por ejemplo) y se mueve la cabeza brus-camente hacia un lado o hacia otro, pidién-dole que mantenga la vista fija en el punto indicado (Figura 3). En una prueba de Halma-gyi normal, el paciente es capaz de mantener la vista estable, moviendo el ojo al mismo tiempo que la cabeza, pero en sentido con-trario. En un test de Halmagyi patológico, no se realiza este movimiento del ojo simultáneo al de la cabeza, con lo cual una vez finalizado el desplazamiento cefálico, el ojo debe reali-zar un movimiento rápido corrector (sacada) para volver a fijar la vista en el punto indicado. Cuando estas sacadas aparecen al desplazar la cabeza hacia la izquierda, indican con alta probabilidad la existencia de un daño laberín-tico izquierdo agudo; cuando suceden al girar la cabeza a la derecha, el déficit laberíntico es derecho. Por el contrario, cuando durante una crisis aguda de vértigo no aparece nistagmus espontáneo y el test de Halmagyi es nega-

tivo, es muy improbable que se trate de un vértigo de origen laberíntico, debiendo sospe-charse un probable origen central.

� Exploración de las desviaciones corporales y segmentarias: se realiza mediante un con-junto de pruebas de fácil realización, que nos informan de la afectación del los reflejos ves-tíbulo-espinales y nos permiten sospechar si existe una asimetría en el funcionamiento

Figura 2. Test de agitación cefálica (Head shaking nistagmus).

Figura 3. Test de Halmagyi.

Figura 4. Exploración de las desviaciones corporales (siempre, con ojos cerrados). a) Prueba de Romberg. b) Prueba de la marcha a ciegas o de Babinski-Weill. c) Prueba de Unteberger.

a b c


vías aérea y ósea, así como el lado de la hipoa-cusia). Esto, de forma grosera, nos lo permite descubrir la acumetría, que es el estudio de la audición mediante diapasones. Otras pruebas que podemos realizar siempre y cuando el pa-ciente nos relate un vértigo en determinadas posiciones y al girar la cabeza son las pruebas posicionales.

� Dentro de las pruebas acumétricas, las más utilizadas son la prueba de Weber y la de Rinne:

– La prueba de Weber (Figura 6a) compa-ra exclusivamente la vía ósea de ambos oídos; para ello, se coloca el diapasón a

nivel del vértex o en la frente. Si no existe alteración auditiva o se trata de hipoacu-sias simétricas, el sonido se localiza en el centro; sin embargo, si hay una hipoacu-sia de transmisión unilateral, el ruido se lateraliza hacia el lado enfermo, mientras que en la hipoacusia perceptiva la laterali-zación es hacia el lado sano.

– La prueba de Rinne (Figura 6b) compara la audición en un mismo oído por vía aérea y ósea; para ello, se coloca el diapasón sobre la mastoides (vía ósea) y cuando el paciente deja de oírlo se coloca delante del conduc-to auditivo externo (vía aérea). Se habla de Rinne positivo cuando la audición es mejor

zarse del punto de exploración. Si existe

patología laberíntica, existirá una rotación

hacia el lado del laberinto hipofuncionante.

Si la causa del vértigo es central, existirá

desequilibrio, sin desviaciones evidentes.

Para explorar las desviaciones segmentarias destacaremos las pruebas siguientes:

– Prueba de los brazos extendidos (Figura 5a):

el paciente está sentado, con los ojos cerra-

dos y los brazos extendidos. Si existe patolo-

gía laberíntica, habrá una desviación de los bra-

zos hacia el lado del laberinto hipofuncionante.

– Prueba dedo rodilla-nariz (Figura 5b): con los ojos cerrados, el paciente debe extender el brazo y llevar el dedo índice desde la rodilla a la punta de la nariz, de forma repetida. Observamos si existe desviación sistemática hacia algún lado.

Además de esta batería básica, ¿qué otras pruebas de exploración clínica podrían realizarse a estos pacientes?

Además de las pruebas básicas sería importan-te descubrir si existen alteraciones de la audi-ción asociadas (saber si están afectadas las

Figura 5. Exploración de las desviaciones segmentarias (siempre, con ojos cerrados). a) Prueba de los brazos exten-didos. b) Prueba dedo rodilla-nariz.

Figura 6. Exploración acumétrica. a) Prueba de Weber. b) Prueba de Rinne por vía ósea (b1) y por vía aérea (b2).

bb1

b2

a

a


Si existe un vértigo posicional del conducto posterior (el más frecuentemente afectado), aparecerá en la posición desencadenante y tras un breve periodo de latencia un nistag-mus con componente rotatorio (horario con la cabeza girada a la izquierda y antihorario con la cabeza girada a la derecha) y vertical hacia arriba; este nistagmus tiene con un bre-ve período de estado y un periodo refractario (es decir, que si repetimos la prueba de forma inmediata, el nistagmo disminuye o no apa-rece). Si observamos un nistagmus con una dirección diferente (horizontal puro o vertical hacia abajo), probablemente esté afectado alguno de los otros conductos semicircula-res. En ese caso, es aconsejable remitir al pa-ciente a un otoneurólogo.

De entre los datos obtenidos en esta exploración clínica, ¿cuáles considera-mos de mayor trascendencia?

A pesar de que todos los datos clínicos y de ex-ploración son de gran importancia a la hora de poder orientar el diagnóstico, consideraremos de mayor relevancia aquellos que nos permitan descartar la existencia de una patología central o que necesita un tratamiento urgente.

Así, la otoscopia es fundamental para descartar que no exista una patología infecciosa o un co-lesteatoma. Nunca se debe de pasar por alto una otoscopia minuciosa antes de proceder a la realización de las pruebas vestibulares.

Dentro de la exploración, sin dejar de resaltar la exploración neurológica básica, consideramos de gran importancia la observación detallada del nistagmo. El tipo de nistagmo, su dirección, si se agota o no, así como si se inhibe con la fijación de

la mirada, son datos precisos que nos orientarán sobre la topografía de la lesión. Por último, el test de Halmagyi tiene también una importancia capital a la hora de diferenciar un episodio agudo de vértigo de origen central de uno laberíntico.

¿Ante qué datos debemos sospechar que nos encontramos ante una pato-logía potencialmente grave y que po-dría precisar una Atención Especiali-zada urgente?

Hay cuatro circunstancias en las cuales el paciente aquejado de vértigo debe ser remitido de forma ur-gente a un centro hospitalario. Son las siguientes:

� La existencia de una otitis media asociada al cuadro. En este caso, probablemente el origen del vértigo sea una laberintitis. El pro-nóstico de la función laberíntica (fundamen-talmente, de la audición) va a depender en gran medida de la instauración de un trata-miento precoz con antibióticos por vía paren-teral o incluso con cirugía.

� La presencia simultánea y reciente de otras alteraciones neurológicas. Es probable que esta asociación de síntomas se correspon-dan a una patología aguda del sistema ner-vioso central (probablemente, un accidente cerebrovascular), cuyo pronóstico va a de-pender también en gran medida de la preco-cidad en el diagnóstico.

� El antecedente inmediato de traumatismo cráneoencefálico. En esta circunstancia, existe una alta probabilidad de que el paciente sufra una fractura de peñasco, por lo que es preciso descartar la presencia de otras fracturas de la base del cráneo y/o hemorragias intracraneales que puedan poner en peligro la vida del enfermo.

por vía aérea que por vía ósea, lo que suce-

de con audición normal o cuando existe una

hipoacusia de percepción, estando en este

último caso el tiempo de percepción auditi-

va por vía aérea acortado. Se dice que el

Rinne es negativo cuando la audición por

vía aérea es peor que por vía ósea, lo que

sucede en las hipoacusias de conducción.

� En lo que respecta a las pruebas posiciona-les destacaremos el test de Dix y Hallpike

(Figura 7): sentamos al paciente sobre una camilla, con las gafas de Frenzel y con la ca-beza girada 45º hacia uno de los lados. Lue-go lo acostamos bruscamente, conservando la misma posición de la cabeza respecto al tronco; mantenemos esta posición un minu-to o, si aparece nistagmo, hasta que desapa-rezca. A continuación, se sienta de nuevo al paciente y se realiza lo mismo con la cabeza mirando al frente y por último girándola 45º hacia el lado contrario.

Figura 7. Test de Dix y Hallpike. a) Paciente sentada, mirada al frente. b) Sentada, cabeza girada 45º a dcha. c) De-cúbito supino, cabeza girada a dcha. d) Sentada, cabeza girada 45º a dcha. e) Sentada, mirada al frente. f) Decúbito supino, cabeza hiperextendida. g) Sentada, mirada al frente. h) Sentada, cabeza girada 45º a izda. i) Decúbito supino, cabeza girada a izda. j) Sentada, cabeza girada 45º a izda.

a

e f

i

g

j

h

b c d


su exploración, debe ser remitido siempre a una Unidad de Otoneurología.

� Las alteraciones del equilibrio relacionadas con la edad: también denominadas presbivér-tigo, no corresponden en realidad a una enfer-medad, sino que son la consecuencia natural del proceso de envejecimiento que afecta a los órganos responsables del equilibrio. Desde un punto de vista clínico, supone habitualmen-te para el paciente una sensación continua de inestabilidad, con una dificultad aumenta-da para mantener el equilibrio en situaciones sensorialmente difíciles (en la oscuridad, con suelo irregular, ante objetos en movimiento, al bajar escaleras o tras cambios bruscos de po-sición) y con exacerbaciones de vértigo rotato-rio (con una duración menor de cinco minutos) desencadenadas fundamentalmente por mo-vimientos de la cabeza o cambios de posición.Si las repercusiones clínicas no son muy se-veras, el seguimiento de estos pacientes

puede hacerse perfectamente por su médico de Atención Primaria. El enfoque terapéutico debe tener una triple función:

– Evitar en lo posible tratamientos farmaco-lógicos fuera de las reagudizaciones, ya que suelen ser enfermos polimedicados y algu-nos de los fármacos más empleados (los sedantes vestibulares) pueden contribuir a incrementar su inestabilidad e inseguridad.

– Prestar atención psicoafectiva a estos pacientes, mejorando la percepción de sí mismos y de sus utilidades.

– Realizar modificaciones en el entorno físi-co y ambiental, convirtiéndolo en menos agresivo para estos enfermos y reducien-do así el riesgo de caídas y de las lesiones subsiguientes. Algunas estrategias para esto pueden ser:

> El entrenamiento de la marcha.

� La presencia de un episodio de vértigo agu-do en ausencia de nistagmus y/o con un test de Halmagyi negativo. En este caso, existe una alta probabilidad de que se trate de un accidente vascular agudo de fosa posterior.

Derivación a Atención Espe-cializada: ¿cuándo y a quién?

¿En qué circunstancias la atención a estos pacientes puede realizarse ex-clusivamente por el médico de Aten-ción Primaria?

Existen varias situaciones en que el diagnóstico y manejo de los pacientes con vértigo podría rea-lizarse exclusivamente por el médico de Atención Primaria. Serían las siguientes:

� El episodio único autolimitado: en principio, una vez resuelto y si no deja secuelas (por ejemplo, inestabilidad), no precisa ningún tra-

tamiento específico. La repetición de los epi-sodios sí indicaría la conveniencia de remitir al paciente a un otorrinolaringólogo. La ex-cepción sería el episodio único de vértigo de larga duración (al menos, tres días), en cuyo caso podría sospecharse una neuronitis ves-tibular y sería conveniente una evaluación por el especialista.

� El vértigo posicional paroxístico benigno: como se ha visto en los apartados anterio-res, se puede diagnosticar exclusivamente con la exploración clínica (test de Dix y Hallpi-ke). Si el médico de Atención Primaria adquie-re el entrenamiento oportuno, podría tratarlo mediante la realización de una maniobra tera-péutica. Las dos más usuales para el vértigo posicional paroxístico benigno del conducto semicircular posterior (el más frecuente) son la maniobra de Semont (o de desenclava-miento) y la de Epley (o de reconducción de partículas), que se pueden observar en las Figuras 8 y 9, respectivamente. Si un vérti-go posicional no mejora con las maniobras mencionadas o si existen datos atípicos en

Figura 8. Maniobra de Semont, para el VPPB del conducto semicircular posterior izdo. a) Paciente sentada, con la cabeza girada 45º a la dcha. b) Decúbito lateral izdo. (realizado bruscamente), con el mismo giro de la cabeza. Se mantiene así cuatro minutos. c) Decúbito lateral derecho (volteo brusco), con el mismo giro de la cabeza. Se mantie-ne así otros cuatro minutos. d) Incorporación lenta a la posición inicial.

a b c d

Figura 9. Maniobra de la Epley (posición del paciente y recorrido de las otoconias), para VPPB del conducto semicir-cular posterior derecho. a) Decúbito supino, con la cabeza girada 45º a la derecha. b) Decúbito supino, con cabeza girada 45º a la izda. c) Decúbito lateral izquierdo, con la cabeza girada 45º a la izda., con respecto al tronco. d) Pa-ciente sentada (inicialmente, con mirada al frente; luego, con flexión anterior de la cabeza de aproximadamente 20º).

a b c d


al especialista a un paciente con una alteración

del equilibrio, debe escoger a qué especialista le

envía. En la Tabla 5 pueden observarse algunas

sugerencias sobre la Atención Especializada más

adecuada, en función de los datos clínicos.

Posibilidades terapéuticas en Atención Primaria

¿Cuándo hay que tratar un vértigo y cuándo no?No todos los vértigos exigen un tratamiento farmacológico y/o rehabilitador. El prototipo

de paciente que no precisa inicialmente más que

observación, es el ya mencionado que refiere un episodio único autolimitado y que no ha dejado secuelas. El tiempo y la evolución nos dirá si nos encontramos efectivamente ante un cuadro ais-lado, compensado espontáneamente y que no se repite, o bien si se trataba del primer episodio de una enfermedad más compleja (por ejemplo, de una enfermedad de Menière).

¿Cómo podemos tratar un vértigo en su fase aguda?

El tratamiento de un episodio de vértigo en fase aguda es una de las situaciones clínicas que con más frecuencia se plantean sobre esta patología,

> El consejo de utilización de bastón (como punto de apoyo e incremento de la información sensorial) y de evi-tar calzados de tacón alto.

> El entrenamiento de los cambios de posición, que deben hacerse de forma lenta.

> La eliminación de obstáculos que puedan facilitar las caídas (alfombras, peldaños estrechos, etc).

> Cambios arquitectónicos y decorati-vos que aumenten la seguridad y es-tabilidad (buena iluminación, pasama-nos en las escaleras, barras de agarre en los baños, etc).

De todos modos, cuando las repercusiones clínicas sean significativas, es oportuno remi-tir al paciente a una Unidad de Otoneurolo-gía, con un doble propósito:

– Diagnosticar patologías “tratables”, mu-chas veces solapadas y enmascaradas por las alteraciones del equilibrio propias de la edad.

– Incluir al paciente en un programa de re-habilitación vestibular, a fin de mejorar su control voluntario del equilibrio y reducir en lo posible el riesgo de caídas.

Cuando el paciente debe ser remitido a Atención Especializada, ¿qué crite-rios podemos emplear para decidir a qué especialidad se deriva?

No todos los pacientes con alteraciones del equilibrio que se remiten a Atención Especiali-zada tienen que ser evaluados por el otorrinola-

ringólogo, al menos inicialmente. Lo ideal sería que existiesen Unidades Funcionales de estudio del equilibrio, con un enfoque multidisciplinar (otorrinolaringólogos, neurólogos, cardiólogos, fisioterapeutas, psiquiatras,...), pero esto no es lo habitual en nuestro medio. Por tanto, cuando un médico de Atención Primaria decide remitir

Clínica Atención especializada

Vértigo con síntomasauditivos

Vértigo relacionado cambios de posición

Episodio único de vértigo de larga Otorrinolaringologíaduración (más de tres días)

Episodios repetidos de vértigo

Inestabilidad como secuela de un episodioúnico de vértigo

Pérdida de conciencia Cardiología y/o Neurología

Vértigo y/o desequilibrio, asociados a alteraciones neurológicas y/o cefalea

Desequilibrio y dolor en columna vertebral cervical

Mareo en relación con hipertensión (o hipotensión) arterial

Mareo en espaciosabiertos o cerrados

Tabla 5. Criterios clínicos de derivación de pacientes con alteraciones del equilibrio a Atención Especializada

Figura 10. Pauta de tratamiento de la crisis aguda de vértigo.

Tratamiento del vértigo agudo

INGRESO HOSPITALARIO

Diazepan (5 mg por vía parenteral)

El paciente sigue sin tolerarla medicación oral, tras treinta minutos

Sulpiride (100 mg por vía parenteral)



El paciente tolerala medicación oral

El paciente no mejora

El paciente sigue sin tolerar lamedicación oral, tras treinta minutos

SULPIRIDE (100 mg. por vía oral, cada 8 horas, tres días). Luego Sulpiride (50

mg por vía oral cada 8 horas, otros tres días)

El paciente no tolera la medicación oral

El paciente sigue sin tolerarla medicicación oral, tras treinta minutos

El paciente sigue sin tolerar la medicación oral, tras treinta minutos

Neurología

Reumatología y/o Fisioterapia

Medicina Interna

Psiquiatría


en Atención Primaria. Existen múltiples pautas válidas; todas ellas deben tener en común el tra-tar de conseguir un alivio sintomático inmediato y eficaz, pero manteniendo la sedación vestibu-lar el menor tiempo posible. Una posible pauta estaría reflejada en la Figura 10.

Cuando derivamos a un paciente al especialista, ¿cuál debe ser el enfo-que terapéutico durante la espera?

En nuestro medio, habitualmente existe un tiempo de espera más o menos largo desde el momento de la derivación a Atención Especializada. El apoyo far-macológico que podamos dar a nuestros pacientes durante este tiempo debe respetar varios principios:

� Deben restringirse al máximo los sedantes vestibulares, reservándolos sólo para las fases agudas. En cualquier caso, deben sus-penderse los cinco días previos a la consulta en Atención Especializada.

� En lo posible, evitar la inmovilización y el enca-mamiento. La reanudación precoz de la activi-dad normal (levantarse, andar,...) tras una crisis de vértigo acelera la compensación vestibular.

� Es útil la administración de fármacos vasoac-tivos, tales como la beta-histina, la trimeta-zidina o el piracetam, como tratamiento de mantenimiento durante el tiempo de espera.

¿Es posible establecer un al-goritmo diagnóstico basado exclusivamente en la sintoma-tología?

Sí, es posible, aunque la fiabilidad del mismo debe evaluarse con cautela. Aunque simplemen-te la anamnesis nos permite sospechar con un alto índice de probabilidad el diagnóstico en un porcentaje significativo de pacientes, será la exploración clínica y, en ocasiones, las pruebas complementarias las que nos permitan confirmar

o descartar la sospecha diagnóstica inicial. En cualquier caso, al final siempre va a quedar un grupo de pacientes en los cuales no se puede es-tablecer un diagnóstico de certeza. En ellos, los objetivos deben ser descartar con seguridad pa-

tologías graves, conseguir un alivio sintomático lo más eficaz posible y realizar un seguimiento cuidadoso de la evolución de su cuadro. En las Fi-guras 11 y 12 podemos observar este algoritmo de orientación diagnóstica.

Figura 11. Enfoque diagnóstico inicial ante un paciente con vértigo.

¿Hay datos de centralidad?

Sí

Preguntar porNo

Alteraciones neurológicasPérdida de conciencia

Prueba por imagenEvaluación por neurólogoEvaluación por cardiólogo

EdadDuración de los episodiosSensación de movimientoFactores desencadenantesSíntomas auditivosCefalea

Figura 12. Algoritmo diagnóstico basado exclusivamente en la anamnesis.

¿Cuanto dura cada episidio?

Minutos

Antecedentes de enfermedad

de MénièreLa posición

Maniobra de Valsalva

Vértigo posicional paroxístico

Dehiscencia del conducto semicircular

superior

Crisis de Tumarkin

Inestabilidad recurrente

SegundosFactor

desencadenante

Niño

Vértigoparoxístico

infantilMigraña

vestibularEnfermedadde Ménière

Fractura de peñasco

Infartolaberíntico

Neuronitisvestibular

Vértigoespontáneorecurrente

Laberintitis

Cefalea

Edad

Adulto

Síntomas auditivos

Horas

Rotatoria

No síntomasauditivos

Ototóxicos

Ototoxicidad

Presbivértigo

Neurinoma del VIII parSíntomas

auditivosfluctuantes

Traumatismo cráneo-encefálico

e hipoacusiaSupuración

de oídoCardiopatía y/o metabolopatía

Virasis previa

RotatoriaNo rotatoria No rotatoria

Hipoacusia progresiva y/o acúfeno

Edad avanzada e hipoacusia

bilateral

Sensación de movimiento

Sensación de movimiento

Días

Manejo del vértigo en Atención Primaria. Conceptos Básicos22

Bibliografía recomendada

1. Baloh RW, Honrubia V. ²e history of the di-zzy patient. En: Baloh RW, Honrubia V. (Ed.). Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. ²ird Edition. Ps. 111-151. Oxford University Press. New York, 2001.

2. Baloh RW. Approach to the evaluation of the dizzy patient. Otolaryngol Head Neck Surg; 112: 3-7, 1995.

3. Bartual J. Semiología vestibular. Unimed. Cá-diz, 1980.

4. Bartual Pastor J. Semiología Vestibular. En: Grupo de Vértigo de la Sociedad Española de Otorrinolaringología (Ed.). El vértigo. Actua-lización y valoración en España. Grupo Aula Médica S.A. Madrid, 1996.

5. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. (Ed). Vertigo and Dizziness. Second edition. Springer. Mu-nich, 2013.

6. Denia Lafuente A. Vértigo y desequilibrio. Al-teraciones del sistema vestibular. 2ª. Explo-ración clínica del sistema vestibular. Historia clínica y exploración física otoneurológica. Ed. Laboratorios Tecnobío S.A. Barcelona, 1997.

7. Goebel JA. (Ed). Practical mangement of the

dizzy patient. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2000.

8. Pérez Fernández N. Anamnesis y exploración clínica otoneurológica. En: Bartual Pastor J, Pérez Fernández N. (Ed.). El sistema vestibu-lar y sus alteraciones. Tomo I. Fundamentos y semiología. Ps. 83-103. Ed. Masson S.A. Barcelona, 1998.

9. Pérez Fernández N.. (Ed.). Vértigo. Curso de formación para Atención Primaria. Módulo 1. Editorial Profármaco 2. Barcelona, 2002.

10. Roquette J, Sierra G, Bartual J. Semiología del vértigo. Exploración del paciente vertiginoso. En: Ramírez Camacho R. (Ed.). Trastornos del equilibrio. Un abordaje multidisciplinario. Ps. 21-47. Ed. McGraw-Hill-Interamericana. Ma-drid, 2003.

11. Santos Pérez S, Pérez Fernández N, Soto Varela A, Barona de Guzmán, R. Síndrome vestibular periférico. Rev Med Univ Navarra, 47(4):38-50, 2003.

12. Santos S, Soto A, Labella T. Tratamiento del síndrome vestibular agudo. En: Bartual Pas-tor J, Pérez Fernández N. (Ed.). El sistema vestibular y sus alteraciones. Tomo II. Patolo-gía. Ps. 489-493. Ed. Masson S.A. Barcelona, 1999.

manejo del vértigo

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